C. DE LA SECTION DES BRIDES SOUS- CUTANEES

Différents procédés ont été conseillés pour pratiquer la section des brides qui apparaissent sous la peau, sous forme d’une corde d’arc avec rétraction des parties : l’un appartient à M. Dupuytren; le second, à Goyrand ; et le troisième à Asti. Cooper.

a. Procédé de Dupuytren. — M.

Maudet (1) a fait connaître le procédé suivant, qu’il avait vu pratiquer au chirurgien de l’IIôtel-Dieu. L’opérateur, la main armée d’un instrument convenable, divise en travers la peau et le cordon fibreux anormal dans un ou plusieurs points, suivant qu’il est besoin, pour arriver à un redressement facile et non douloureux de la partie rétractée. Ce qu’il importe surtout est de diviser avec soin la bride principale et celles situées dans le voisinage. — Dupuytren s en était fait un tel precepte que nous l’avons vu disséquer une fois, dans une petite étendue il est vrai , mais néanmoins de chaque côté, les lèvres delà plaie et glisser ensuite la pointe de son bistouri au-dessous afin de détruire les derniers cordons rétractés.

b. Procédé de M. Goyrand. — Dans ce procédé l’opérateur iucise d’abord les téguments dans une direction parallèle à la bride anormale, ayant soin de porter l’instrument dans toute l’étendue de cette dernière: une fois le cordon mis à nu et apparaissant sous la forme d’une cloison fibreuse, l’opérateur fait écarter les lèvres de la plaie, incise la bride en travers , d’espace en espace, ou sur un seul point, suivant qu’il juge nécessairepuis , réunit les lèvres de la division ex-

Thèses delà Faculté de Paris. 1832.

TRAITÉ

térieure de manière à obtenir une guérison par première intention et à conserver à la peau une souplesse qui lui permette de reprendre la mobilité dont elle jouissait primitivement.

c. Procédé d’ Asti. Cooper. — Suivant le chirurgien anglais, c’est par ponction qu’il doit être procédé à cette opération ; ainsi, pour l'exécuter, l’opérateur enfonce la pointe d’un bistouri étroit sur l’un des côtés de la bride, glisse ensuite l’instrument à plat jusque sur le côté opposé, en rasant la face interne de la peau; puis, après avoir retourné le tranchant de son instrument , pratique la section transversale de la bride, de la peau vers l’aponévrose. Il est d’usage, après ces opérations, de ramener les parties, surtout quand elles sont souples et extensibles, à la position qu’elles doivent garder pendant tout le temps du traitement ; et à n’y procéder que lentement au contraire et par degrés alors qu’elles sont roides, afin de ne pas les exposer à des douleurs vives, à une inflammation violente et même à la gangrène. Quant au pansement, il est fait à plat; et dans les cas où, pendant la cicatrisation, il se formerait de nouvelles brides , il est de précepte de les couper si l’on est jaloux d’assurer le succès de l’opération.

d. Appréciation. — Le procédé de Dupuytren offre, on ne saurait le dissimuler, le grave inconvénient de diviser la peau dans une grande étendue et par conséquent d’exposer les extrémités de la bride incisée a se confondre avec les lèvres de la plaie tégumentaire ; ce qui peut donner naissance au retour de la difformité, par suite de la nouvelle cicatrice qui se forme. D’un autre côté, quoique supérieur sous ce rapport à celui de Dupuytren, le procédé île M. Goyrand expose l’opérateur à diviser d’uue manière moins nette et moins complète les lamelles ou cordons fibreux qui avoisinent parfois les côtés de la bride principale.

Quant à celui d’Astl. Cooper, il réunit sans doute à la simplicité l’avantage de ne causer presque aucune douleur au malade : malheureusement il ne saurait être mis à exécution dans les cas où les adhérences sont nombreuses et la peau peu mobile. Ajoutons que, pour peu que la bride ait d'étendue, il est bien, quand on s’en sert, de recourir à plusieurs ponctions. En résumé donc, et pour faire connaître en quelques mots notre opinion sur la valeur de chacun des trois

procédés dont nous venons de parler; nous dirons que celui d’Aslley Cooper est propre surtout aux cas où la plaie conserve sa souplesse et sa mobilité; que celui de Goyrand convient à ceux où il y a difficulté à faire glisser l’instrument entre la bride et les téguments, et que celui de Dupuytren doit être réservé pour ceux où l’irrégularité est le caractère de la bride , où elle a une grande largeur, ceux, enfin, où il existe des adhérences intimes avec la couche égumentaire.

Un point très-important , que nous n’avons fait pour ainsi dire que mentionner jusqu’à présent, est relatif à la recommandation déjà faite par Dupuytren , découper pendant le traitement les nouvelles brides qui pourraient se former. M. Amussat attache surtout une importance extrême à ce précepte : ainsi il ne faut jamais hésiter, suivant le praticien dont nous parlons , à rompre les surfaces suppurantes qui tendent à se recouvrir d'une membrane inodulaire dont la rétraction les attire l’une vers l’autre. A cet effet, il importe de rompre la continuité de la membrane de manière à obtenir la cicatrisation isoiée de l’une des deux surfaces ; et il est bien, une fois la suppuration établie, de fendre dans le même but, à diverses reprises, toutes les vingt-quatre heures, l’angle d’union des deux surfaces oit la membrane inodulaire passe de l’une à l’autre. Nous avons vu, en agissant ainsi, l'orifice de l’urètre agrandi par une incision se cicatriser en gardant toute l’ampleur qui lui avait été donnée d’abord par l’instrument,

Cette méthode, comme on le voit, diffère sensiblement de celle qui a été préconisée jusqu’ici , puisque , au lieu de n’agir sur les parties morbides qu’après un certain temps et alors qu’elles sont parfaitement organisées , on peut, à moins de contre-indications spéciales, opérer à toutes les époques. Une autre différence que nous ne devons pas omettre de signaler a trait à l’étendue de la cicatrice : naguère , en effet , il était d’usage de s’assurer avant l’opération que la position et les bandages permettraient d’obtenir une cicatrice plus large. Ce précepte , on le conçoit, perd de sa valeur examiné au point de xTue des idées nouvelles. Restent au contraire , avec la même puissance d’autorité , la recommandation faite aux hommes de l’art de s’assurer, avant l’opération, de

DE MÉDECINE

la possibilité du retour des formes et des fonctions de l'organe ; ainsi que celle de faire l’opération en plusieurs temps, de peur de produire une vaste plaie qui pourrait être suivie d’accidents graves. Reste enfin, avec la même valeur, le précepte d’attendre la guérison de la première section avant de recourir à la seconde. Quant à faire continuer, après l’opération, les moyens de nature à prévenir la rétraction de la cicatrice , et à faire usage par conséquent des appareils à extension , des bains, des douches, des applications huileuses ou émollientes , sans nous prononcer contre leur usage , nous avouerons cependant 'que nous avons peu de confiance dans leur emploi.

tj IV. Des adhérences anormales.

Il est un autre genre de difformités dont nous n’avons pas encore parlé, et qui consiste dans l’union anormale de certaines parties , telle que celle des doigts entre eux , du scrotum à l’abdomen , du bras au tronc, etc. , etc.; difformités pour la guérison desquelles la médecine opératoire emploie trois procédés, savoir : 1° le procédé qu'on peut appeler le procédé ancien ; 2° le procédé de Rudtorffer; et 3° le procédé nouveau ou autoplaslique.

A. Procédé ancien. — Pour y procéder , il convient de détruire avec soin toutes les adhérences jusqu’au delà de leur origine, puis de panser à plat chacune des surfaces saignantes qui en résultent. Bien entendu qu’il faut ensuite exercer, sur la cicatrice qui se forme à l’angle des parties divisées, un point de compression méthodique et continue , afin d’v arrêter la cicatrisation , sans quoi on s’exposerait à voir se reproduire la maladie par la propagation de la cicatrice, qui ne tarderait pas alors à être pourvue sans doute de puissance rétractile : aussi pour éviter un semblable inconvénient, un pareil malheur, il est bien préférable , selon nous, de recourir au procédé préconisé par M.

Amussat et dont nous avons parlé dans l’article précédent. Faire cicatriser isolément l’une des lèvres de la plaie nous paraît devoir être un moyen beaucoup plus efficace qu’une compression souvent illusoire.

B. Procédé de Rudtorffer. — Ce chirurgien a conseillé de se servir d’un trocart et de faire avec cet instrument

Malle.

une ponction à la peau au point où commence, dans l’état normal , la séparation des parties ; ainsi , par exemple , s’il s’agit des doigts , à la base de ces organes : un fil de plomb est ensuite passé dans chacune des ouvertures faites par le trocart, et on l'y laisse jusqu’à ce que la cicatrisation soit parfaite; on le retire ensuite et on achève alors de diviser les brides. Le pansement se fait, du reste, comme à l'ordinaire, c’est-àdire à plat.

C. Procédé autoplastique. — INous nous sommes assez étendu sur l’autoplastie et sur les différents procédés qui s’y rapportent pour nous dispenser de décrire longuement la manière de faire dans les cas dont nous parlons. L’opérateur du reste , dans des cas semblables, doit commencer par détruire les adhérences dans toute leur étendue ; puis disséquer ensuite à droite et à gauche , ou seulement d’un côté, la peau dans l’intention de réunir par première intention. Dieffenbacli a employé ce procédé avec succès daus un cas analogue: il s’agissait d’une restauration du prépuce.

L). Appréciation. — S’il était toujours possible de recourir à l’autoplastie, l’article destiné à l’appréciation se bornerait à en recommander l’usage constant ; malheureusement on ne peut toujours avoir recours à cette méthode. Dans le cas où l’adhérence anormale consiste dans une membrane mince, un coup de ciseaux suffit pour en faire justice et la reproduction est peu à craindre. Pour les cas plus compliqués , il y a lieu d’espérer que la modification proposée par M. Amussat permettra peutêtre d’étendre à quelques-uns d’entre eux les bienfaits de l’ii*.cision simple. Le procédé de Rudtorffer se trouvera donc réservé pour les cas exceptionnels. M. Pétrequin dit, du reste, avoir eu peu à s’en louer dans un cas d’adhérence des paupières avec le globe de l’œil.

§ Y. Oblitérations contre nature.

Les ouvertures naturelles , telles que celles de la bouche, de la vulve, de l’anus, etc., peuvent s’oblitérer entièrement ou simplement se rétrécir ; et pour remédier à ces différents états morbides, l’art possède plusieurs moyens que nous allons indiquer d’une manière succincte.

A. Dilatation . — Cette opération se

TRAITÉ DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

pratique à l’aide de divers moyens mécaniques tels que : éponges préparées, plaques de métal , bougies, etc., dont nous aurons occasion de nous entretenir plus longuement dans le cours de cet ouvrage, et que nous n’indiquons ici que pour qu’il en soit pris note.

B. Incision. — Un bistouri , une sonde cannelée , des ciseaux mousses et un trocart , tels sont les instruments nécessaires pour pratiquer cette opération , soit qu’il s’agisse de perforer une ouverture oblitérée ou d’agrandir seulement un orifice rétréci. Dans l’un comme dans l’autre cas il convient, une fois l’ouverture ramenée à ses dimensions naturelles, d’y introduire des mèches ou des tubes d’ivoire préparés à cet effet, et d'un volume plus gros que celui de l’orifice normal. Ces tubes une fois introduits doivent y rester à demeure jusqu’à la cicatrisation complète des bords de l’ouverture , car on ne saurait se faire une idée de la tendance de ces orifices à se rétrécir , une fois que la dilatation n’intervient plus.

C. Incision et compression. — Ce procédé complexe réclame de la part de l’opérateur, outre l’incision dont il a été parlé au paragraphe précédent , une compression exercée aux deux extrémités de l’orifice à l’aide de deux crochets tirés en sens contraire; d’où l’on voit que cette manière de faire n’offre pas de différence avec celle du procédé employé ordinairement pour les adhéren-

ces. Il a , du reste , parfaitement réussi entre les mains de M. Boyer, qui a eu beaucoup à s’en louer dans un cas d’oblitération incomplète de la bouche.

D. Procédé de Rudtorffer. — U n’est autre que celui que nous avons décrit dans le paragraphe précédent. Il importerait seulement de pratiquer deux trous pour les deux commissures de l’orifice.

E. Procédé de Diejfenbach. — Le procédé du chirurgien de Berlin appartient à l’autoplastie. U s’agit en effet , pour l’exécuter, d’enlever une languette des téguments et des tissus sous-jacents dans toute l’étendue que doit avoir l’orifice naturel, et cela sans toucher à la muqueuse; puis d’inciser cette dernière de façon à en obtenir deux lambeaux qu’on renverse après de chaque côté de la plaie, et qu’on réunit à la peau par suture extérieure, ainsi que nous l’avons dit à l’occasion des difformités de la bouche.

F. Appréciation. — Lorsqu’il s’agit de petites ouvertures, telles que celles des narines , du conduit auditif, etc. , la dilatation suffit souvent, et on doit y avoir recours; mais quand on a affaire, au contraire, aux oblitérations des grandes cavités, les avantages de procédés autoplastiques sont alors si grands qu’il ne saurait y avoir aucun doute sur le choix : alors, en effet, c’est au procédé de Dieffenbach ou aux autres procédés autoplasliques qu’il faut avoir recours.

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