B. EXTRACTION

Simple et facile en apparence , celte opération a pourtant donné lieu à des accidents si graves et si souvent mortels que beaucoup de praticiens y ont renoncé. Peut-être est-il vrai de dire cependant que le procédé de M. Goyrand , emprunté à la méthode sous-cutanée, a simplifié le manuel opératoire, de façon à éviter une grande partie des accidents qu'on redoutait Toutefois, comme quelques chirurgiens seraient peut-être jaloux de recourir au procédé ancien, nous commencerons d’abord par décrire ce dernier.

a. Procédé ancien. — Le malade doit être couché sur le bord du lit correspondant au genou qui est le siège du mal , et la jambe étendue et placée sur un oreiller. Les parties ainsi disposées, l’opérateur porte la main sur l’articulation malade, cherche le corps et essaie de l’amener d’abordà la partie supérieure de l’article, au-dessus de la rotule ; puis, au côté interne de cette dernière , et le plus près possible de l’attache de la capsule, au condyle fémoral. Dans le cas où il ne serait pas assez heureux pour y parvenir, il recommande alors au malade d’exécuter les mouvements à la suite desquels il a vu le corps étranger se diriger vers ce point; et s’il y parvient il pratique une incision sur le corps étranger, afin d’en opérer l’extraction.

A cet ellet il fixe le corpsélrangerentre le pouce et l’indicateur gauches, puis il fait tirer la peau en dedans et en dehors par un aide et pratique ensuite, dans la di-

(t) De fungo articulor., p. 27-54.

(2) Practical observ., p. 542.

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rection du membre, une incision de 3 à 4 centimètres qui divise à la fois les téguments et la capsule articulaire et, à supposer que l'ouverture de cette dernière soit trop petite, il l’agrandit de façon que le corps éjtranger puisse la traverser sans conlondre ses bords. Quelquefois le corps étranger s’échappe de lui-même sous l’influence de la pression des doigts ; mais dans le cas où il en est autrement le chirurgien se sert d’une curette ou d’une spatule pour l’extraire, en évitant, bien entendu, défroisser les parties qui composent l’articulation. Dans le cas où le corps étranger adhérerait à la capsule par un prolongement fibreux ou de toute autre nature , l’opérateur attirerait à lui cette espèce de pédicule en dehors et le diviserait avec des ciseaux. S’il y en avait deux ou même davantage, leur extraction se ferait successivement ; et dans le cas où l’on ne pourrait les amener vers l’ouverture qu’avec de grands mouvements, ou à l’aide d'instruments introduits dans l’articulation, il ne faudrait pas à notre avis hésiter un seul instant à les abandonner , sauf à procéder ultérieurement à leur extraction.

Celle-ci, du reste, une fois faite, la peau revient aussitôt, sur elle-même, et de manière à fermer l’ouverture faite à la capsule et à s’opposer à l’entrée de l’air. La plaie est ensuite réunie par des bandelettes agglutinatives, et on applique dessus de la charpie imbibée d’eau blanche qu’on maintient avec des compresses et un bandage circulaire. La jambe doit être ensuite étendue et maintenue au besoin par des attelles, si on craint qu’elle ne se dérange. Les chirurgiens, du reste, sont loin d’être d’accord sur la direction qu’il convient de donner aux téguments, lorsqu’on en détermine l’extension ; ainsi , suivant Bromfield, ils doivent être tirés en bas ; c’est en haut, au contraire, qu’il convient de les diriger suivant B. Bell ; et à en croire Desault , ce serait au-devant de la rotule qu’ils devraient être portés.

b. Procédé de M. Goyrand. — Le malade étant couché ainsi que nous l’avons dit, l’opérateur se place à sa gauche et cherche à refouler le corps étranger dans la partie externe du cnl-de sac supérieur de la rotule, où il le fixe à 4 centimètres au-dessus de cet os, en le pressant de bas en haut, avec le pouce et l'indicateur de la main gauche. Faisant ensu jte soulever par un aide la peau de la cuiss e,

au-dessus du corps étranger, il obtient un large pli transversal , qui lui permet d’amener au voisinage de ce corps une portion de peau fort éloignée. S’armant alors d’un bistouri aigu, dont la lame n’a que7 centimètres de longueur et 4 millimètres seulement de largeur à sa base, il plonge cet instrument de haut en bas, à la base de ce pli , et dirige la pointe vers le corps étranger ; puis il incise sous la peau, parallèlement à l’axe du membre , tous les tissus qui recouvrent le corps étranger. Il n’est, du reste, pas toujours facile d’arriver à ce résultat, et M. Goyrand a été obligé d’y revenir à trois fois pour les diviser tous. L’opérateur sent en uite la concrétion fuir sous ses doigts et il l’extrait tout aussitôt, puis il exécute le pansement ainsi que nous l’avons dit. Lorsque M. Goyrand fit cette opération, il vit, en retirant lebistouri, et lorsqu’il eut cessé de retenir le pli de la peau, il vit, dis-je, s’échapper par la piqûre quelques gouttes de sang mêlées de bulles d’air, et l’endroit de la peau où la piqûre avait été faite, remonter à 8 centimètres au-dessus du point où il l’avait divisé : quelques bulles d’air séjournèrent ensuite dans le tissu cellulaire sous-cutané au-dessous de la piqûre; mais ne tardèrent pas à disparaître. Le corps étranger était d’ailleurs placé entre les portions moyenne et externe du triceps à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l’incision de la synoviale. M. Goyrand, dans l’intention de s’opposer à son retour et de tenir en contact l’incision sous-cutanée, établit au-dessous un point de compression , qu’il enleva le sixième jour. Deux autres nouveaux corps étrangers ayant été constatés quelques jours après dans l’articulation, M. Goyrand se fil un devoir de recourir à la même opération; mais il attendit, avant de rien entreprendre, que plus de quinze jours se fussent écoulés : armant alors de nouveau sa main d'un instrument tranchant, il fit un peu en dedans de la première une seconde incision, ayant soin cette fois d’inciser largement le triceps et l’aponévrose, de manière à faire arriver le corps étranger sous la peau. Toutefois le succès ne couronna pas entièrement son entreprise, car il n’arriva que jusque sous l’aponévrose. Laissant ensuite s’écouler une dizaine de jours, et présumant qu’à cette époque il ne j devait plus exister de communication entre le corps étranger et la synoviale, M. Goyrand en fil l’extraction à l’aide

DE MÉDECINE

d'une incision ordinaire ; mais il n’osa pas y recourir pour le corps resté sous le muscle vaste externe, espérant que, une fois dans le tissu cellulaire de cette région, il s’y enkysterait, si je puis me servir de cette expression, sans causer aucun accident.