ART. IV. SOINS CONSÉCUTIFS

L’appareil une fois appliqué, il faut reporter immédiatement le blessé dans son lit; et, d’habitude, le chirurgien ne confie qu’a lui seul ce soin s’il est assez fort et vigoureux : sinon il en surveille le transport, en maintenant lui-même le moignon de manière à le garantir de toute atteinte extérieure.

§ Ier. Position du moignon.

Une fois placé convenablement dans le lit, l’opérateur pose lui-même le membre amputé sur un coussinet, de façon qu’il soit un peu relevé; cette légère inclinaison donnée au moignon a pour but d’éviter de favoriser l'afflux du liquide dansla partie : plus tard et dans l'intention de favoriser au contraire l’écoulement du pus; il est convenable, une fois liu suppuration établie, de mettre le membre dans une situation opposée.

§ IL Traitement médical immédiat.

Les douleurs , et souvent bien plus; encore les préoccupations morales dui malade, l’ont affaibli à un tel point pendant l’opération, que, pour éviter la syncope, on est obligé d’avoir recours

DE MEDËCINE OPERATOIRE.

immédiatement à l’administration de quelques cuillerées de vin. Nous préférons pour notre part quelques gorgées d’une potion antispasmodique que le malade continue à prendre pendant le reste de la journée.

§ III. Régime.

Une modification tend à s’établir à cet égard parmi les médecins français.

Autrefois, et maintenant encore, il était d’usage de prescrire une diète absolue pendant les trois premiers jours, ou au moins pendant les premières "vingl-quatre heures qui suivent les amputations de quelque importance. M.

Aelpeau, se rapprochant en cela de la méthode de Koch , de Bénédict et de quelques chirurgiens anglais et américains, permet quelques bouillons, et le lendemain un potage. Nous pensons cependant qu’il peut y avoir des inconvénients a faire fonctionner l’estomac aussitôt après un trouble aussi grand: et si nous sommes d’avis qu’il ne faut pas abuser de la diète, nous croyons cependant quil y a bien moins d’ accidents à craindre en mettant le malade à une diète absolue qu’à lui prescrire quelques aliments. — Quant à la saignée préventive recommandée par quelques chirurgiens irancais, nous la croyons pour le moins inutile dans la grande majorité des cas : car, qu on ne s’y trompe pas , à la suite meme des accidents traumatiques la réaction inflammatoire est d’habitude de rourte durée et ne tarde pas à fa.re place i une faiblesse à laquelle le système nerveux a une grande part. En principe Jonc , nous désapprouvons ces évacua- ■ions sanguines générales ; et noire opiion oit ctre d autant moins suspecte [U on connaît notre prédilection pour emp 01 énergique des antiphlogistiques

§ IV. Premier pansement.

Il est rare de nos jours de voir (i ■ !er au premier appareil avant le tr ie*ne ou le quatrième jour, et souv, "eme, auc'»‘ suintement abuml, lu ï’ar'"t’ avant le sixième. La le- *eauc:l? Cr a,,p;irdl •ffrayait ai.lref încore'Jtlip6 ma i,de’ cl cc préjugé de que i nï'e ,r7’aMdu Parmi le p, ^ 1 P'upart des opérés s’en pré»

cupent vivement. Depuis, cependant, que l’on a recommandé d’humecler convenablement les différentes pièces qui le composent, et de ne les enlever qu’aulant pour ainsi dire qu’elles cèdent à la traction, ce premier pansement n’est pas plus douloureux que ceux qui suivent.

Pour le pratiquer, le moignon est maintenu mollement entre les deux mains d un aide; puis les bandes, les compresses , la charpie, le linge fenêtré successivement détachés avec la plus grande précaution : si , comme il arrive quelquefois, ces diverses pièces avaient acquis assez de solidité pour offrir trop de résistance , alors on divise les premières à l’aide de ciseaux, puis, on humecte de nouveau à grande eau celles situées plus profondément jusqu’à ce que l’on soit arrivé enfin aux bandelettes; une fois ces dernières mises à nu, il importe, si on a besoin de les enlever, de détacher de chaque côté la portion adhérente à la partie latérale du membre, sans quoi on s’exposerait a rupturer quelques points de réunion déjà établis peutelre. S il n’existe qu’un peu de pus audessus des bandelettes , il n’est pas nécessaire de fi s remplacer toutes , il suffit alors d’enlever celles qui sont salies ou trop humides et d’en mettre de nouvelles à la place, pour réappliquer ensuite un linge fenêtré frais, de la charpie et des compresses neuves. Ce pan einent est ensuite renouvelé plus ou moins souvent, suivant la quantilé de suppuration rendue par la plaie; mais pour peu qu’elle huinei te les objets de pansement , il est convenab e de panser le blessé au moins tous Us deux jours, et le plus souvent meme tous les malins. — La présence des ligatures demande une attention particulière, il est rare que l’effet qu’on en aliend ne soit pas obtenu dès le troisième ou le quatrième jour; cependant, comme le plus souvent elles sont plus ou moins retenues par le gonflement dont les parties au milieu desquelles elles sont placées sont devenues le siège, ce n’est guère que vers le huitième , dixième ou douzième jour qu’elles tombent entièrement : pour peu, du reste, que leur chute se fasse attendre, il est convenable <1 exercer sur les fils qui 1rs représentent de légères tractions. Ce moyen simple suffit pour obtenir le résultat désiré, et Il n’est pas nécessaire de provoquer leur chute par des tractions répétées, et qui pourraient peut-être être suivies de quelque inconvénient.

TRAITÉ

ART. V. — ACCIDENTS CONSECUTIFS A l’opération.

§ Ier. Syncopes.

Il arrive quelquefois qu’immédiateluent après l’opération le malade, affaibli par des douleurs et plus encore par la crainte du mal, se sent défaillir; l’administration de quelques cuillerées de la potion antispasmodique dont nous avons parlé , ou l’ingestion de quelque boisson aromatique deviennent alors indispensables pour ranimer le blessé.

§ II. Hémorrhagie.

Nous ne parlons pas de ce qu’il convient de faire quand il survient un écoulement de sang sous forme hémorrhagique pendant les opérations; nous l'avons dit ailleurs avec toute l’importance qu’un pareil accident mérite : ici nous ne nous occupons que de celles qui arrivent une fois l’opération commencée. Or, ces hémorrhagies peuvent être artérielles, veineuses ou capillaires, ajoutons de plus qu’elles peuvent avoir lieu immédiatement ou peu de temps après le manuel opératoire ou n’apparaître au contraire qu’à une époque un peu plus éloignée. — Les hémorrhagies qu’on observe peu de temps après l'opération dépendent le plus souvent de l’irritation causée par l'application de l’appareil ou par le gonflement inflammatoire du moignon; elles sont le plus souvent capillaires. Le meilleur remède à leur opposer est la levée immédiate des differentes pièces de linge qui le composent, et l’exposition à l’air frais du moignon :

quelquefois même on est obligé d’avoir recours aux réfrigérants , aux styptiques, mais ces cas sont exceptionnels. Lorsque les hémorrhagies sont artérielles, cela peut provenir du lil placé sur l’artère, qui n’aura pas été lié assez fortement, ou de la section trop prompte du vaisseau par suite de l’état maladif de ses tuniques, ou enfin d’une prédisposition dont nous avons fait mention dans notre thèse de concours (Contre- indications aux opérations chirurgicales, 1830, p.

3G ). Dans tous ces cas, excepté pourtant dans le dernier où il a moins de valeur, le meilleur moyen est sans contredit de réappliquer le fil à un endroit plus élevé du vaisseau afin de lâcher d’obtenir son oblitération. — Sans doute ce moyen échoue quelquefois, mais on ne peut s’empêcher de reconnaître qu’il est pré-

férable à la compression qui a réussi cependant entre les mains de M. Sanson aîné. Dupuytren , lloux, Somné d’Anvers, Delpech , Guthrie ont eu recours en pareille circonstance à la ligature de l’artère principale du membre et s’en sont bien trouvés. Dira-t-on que Blandin, Guthrie, eux-mêmes, dans un autre cas, ont eu, nonobstant l’emploi de ce moyen, la douleur de voir succomber leurs opérés; mais qu’eu conclure, sinon i que dans l’espèce rien ne pouvait contrebalancer efficacement celte tendance:

à l'hémorrhagie, et qu’on aurait mieux fait de ne pas opérer?

Suivant Iley et Hennen, l’hémorrha— gie consécutive dont nous parlons, quandl elle est fournie par les veines, est souvent; occasionnée par l'étranglement circulaire des tissus sous-jacents qui se trouvent ainsi comprimés par la peau; maisil nous semble plus naturel de l’attribuer: dans ces cas à la compression inégale; exercée par le bandage sur le moignon :: cette opinion était celle de Bouleau , et: l’avantage que procurent presque toujours la levée immédiate de l’appareil et soir: application plus méthodique semblent justifier la manière de voir de ce praticien. — On doit à M. Gouraud la connaissance d’une cause nouvelle d’hémor-.j rhagie à la suite des amputations , c’esij celle occasionnée par le travail de la né-’ crose des os amputés. Dans ce cas lfii sang s’échappe à chaque pansement , d rien , sinon la résection des tissus al térés, ne peut en arrêter l’écoulement ; — Ainsi, pour nous résumer sur ce point;

1° l’hémorrhagie est-elle capillaire et dépend elle de l’irritation ou du gonfle, ment inflammatoire du moignon : expo.1 sitîon à l’air de ce dernier, dégagé , a* préalable , de toutes les pièces d'appareil puis, si cela ne suffit pas, emploi des ré’ frigérants ou des antiphlogistiques : 2; en cas d’hémorrhagie artérielle , com a pression à l’aide du tourniquet de J.-Ll Petit ; et, s’il est nécessaire, ligature dl tt l’artère principale ou ligature médiat! ;< après avoir cerné le vaisseau sur place;

3° en cas d’hémorrhagie veineuse pro> duite par la compression inégale de l’aj pareil, application plus méthodique de ce dernier : 1° enfin, en cas d’hémoi < rhagie opérée aux dépens des os nécrosée < résection du tissu malade.

§ III. Conicilé du moignon.

Beaucoup plus à craindre par 1 en

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

ploi de la réunion médiate ; cet accident est bien moins fréquent de nos jours, à cause du soin et du perfectionnement apportés dans les procédés opératoires et dans l’art de panser les plaies. On croit généralement -que le procédé de J.-L. Petit l’occasionne plus souvent que celui de Louis qui divise tout d’un trait la peau et les muscles, mais M. Velpeau dit avec raison que cela n’est rien moins que certain. — Toujours est-il que cet accident n’est pas sans gravité, car il oblige très-souvent à recourir à la résection de la portion d’os laissée à découvert. Je sais que l’on a conseillé d’attendre et de faire usage de quelques substances propres à bâter la séparation spontanée de la portion saillante; mais il est souvent très- di fficile d’en agir ainsi, et la résection nous semble préférable : la cause de la conicilé se trouvant presque exclusivement dans la rétraction des muscles qui entourent l’os amputé, le chirurgien doit donc redoubler d’attention pour que ces organes ne se rétractent pas outre mesure; et sous ce rapport la bande roulée destinée à ramener les cbairs après l’amputation et dont nous avons parlé, offre un avantage incontestable. — D’un autre côté, puisque ce sont surtout les muscles qui occasionnent cet accident, on ne voit pas pourquoi le procédé de J.-L. Petit, qui compose plus particulièrement son lambeau de surface cutanée, pourrait donner lieu plus souvent que le procédé ide Louis à la conicité du moignon. Quoi iqu’il en soit , la résection , nous le répétons, nous paraît, dans la grande majorité les cas , le moyen le plus rationnel pour remédier à cet accident. — Il suffit, du •este, pour la pratiquer, de détacher les ibres musculaires dans une étendue sufisante afin que les cbairs situées dans le /oisinage puissent recouvrir la nouvelle rortion d’os mise à découvert. — Quand a plaie est située dans le voisinage d’une urface articulaire, on pourrait, si on 1e pouvait fixer le moignon convenablenent , se servir de la fourche dont Berrandi a fait usage.

§ IV. Saillie clc l'os.

A l’étude de la conicité du moignon e rattache celle de la saillie de l’os, qui, i elle est peu étendue, ne réclame d’au-

1re s.o*n que le renouvellement de préjaulîons à apporter dans le pansement

§ V. Ex foliation.

Dans le cas au contraire où la portion qui dépasse est trop considérable, il ne reste plus qu'à en opérer la résection ou en attendre l’exfolialion ou la séparation spontanée ; cette dernière, il est vrai, arrive rarement; car presque toujours la dénudation de l’os en entraîne la nécrose et par suite l’exfoliation : dans ces cas, le parti le plus prudent est d’exciser la portion osseuse nen dénudé» ; sans quoi on s’exposerait à des inconvénients dont parle Salmon , ou à ceux rapportés par Verget et Alanson qui font remarquer qu’alors on ne peut avoir recours aux moyens prothétiques. Quant à Y ex foliation considérée autrefois comme une suite nécessaire de toute amputation, et qu’on sait de nos jours n’en être qu’une complication assez rare; elle est d’habitude fort lente à s’établir , trente, quarante ou soixante jours : aussi cherche-t-on à en provoquer la formation, à l’aide d’efforts souvent renouvelés et qui ont pour but d’enlever l’eschare osseuse aussitôt que possible.

Le fer rouge , les caustiques chimiques, le nitrate de mercure, recommandés par quelques chirurgiens, et souvent mis en usage par Sabatier, n’ont d’autre avantage que d’irriter quelquefois les parties voisines. Une particularité que les gens de l’art doivent avoir toujours présente à l’esprit , c'est que les os dénudés ne doivent pas nécessairement subir d’exfoliation. Un amputé de la jambe , à l’hôpital Saint-Antoine, dit M. Velpeau, était atteint d’une nécrose de l’angle du tibia constatée par le stylet ; la plaie , malgré cela , s’oblitéra et il survint , un mois plus tard , un petit abcès qui laissa s’écouler, à l’ouverture, un peu de fluide roussâtre, après quoi la cicatrisation survint définitivement.

§ VI. Inflammation du moignon.

Quelquefois, par suite de causes difficiles à préciser, le moignon s’enflamme et devient le siégé d’une phlegmasie érysipélateuse; il faut alors enlever les bandelettes qui provoquent souvent l’apparition de cette maladie cutanée, et se conduire suivant l’occurrence et comme pour les érysipèles traumatiques. Le cas est plus grave quand la maladie revêt le caractère plilegmoneux, à cause des suites fâcheuses qui peuvent en résulter : aussi ne saurait-on

TRAITÉ

attaquer avec trop de vigueur, et dès le début , ces affections qui se terminent si vile par des loyers purulents énormes.

Les saignées générales; les applications de sangsues en grand nombre ne doivent pas être épargnées , et si , nonobstant un traitement antiphlogistique énergique, la maladie continue ses progrès, il ne faut pas hésiter à pratiquer une ou plusieurs incisions pour s'opposer aux fusres purulentes et aux suites funestes qu’elles entraînent. Je me rappelle avoir vu en Espagne, en 1823, celle médication suivie des plus heureux succès au siège de Pampelune. — Deux militaires du 19e léger, auxquels on avait pratiqu 1 l'amputation, furent l’un et l'autre pris, quelques jours après , d’un phlegmon érysipélateux énorme; le mal paraissait désespéré; mais , grâce à huit incisions pratiquées sur le sicge du mal , une amélioration ne larda pas à survenir, et les deux militaires guérirent sans conicité du moignon. Si, contre tonte attente , l’inflammation faisait des progrès et qu’il survînt des trajets listuleux, on serait peut-être obligé d’avoir recours à un moyen extrême, et, dans ces cas, d'après l’avis de M. Gouraud, l'amputation du moignon serait préférable à celle du membre.

§ VIT. Pourriture d'hôpital.

Percy, MVI.Willaume , Desruelles et M. Gouraud ont opposé avec avantage à cetle cruelle affection l’amputation audessus de l’articulation voisine. Nous nous sommes déjà expliqué sur l’opportunité de celte opération et sur les chances qu’elle offrait à l’homme de l’art.

Nous n’y reviendrons pas.

§ VIII. Phlébite.

Cet accident, dont nous avons déjà parlé, est très-grave et demande à être combattu de la manière la plus énergique, afin de s’opposer, si faire se peut, au développement des accidents généraux, toujours si difficiles à guérir quand une fois ils se sont manifestés. Nous avons dit ailleurs àl’aide de quels moyens on pouvait espérer s’en rendre maître.

§ IX. llêsorption purulente.

Autre accident grave observé à la suite des amputations et dont nous avons également déjà fait mention.

§ X. Cystite.

Une remarque qui paraît avoir échappé à nos prédécesseurs, est la nécessité où l’on se trouve de sonder souvent les opérés. Cette observation , que nous empruntons à M. Gouraud, est loin d’avoir l’importance qu’on a voulu lui donner.

Les cas, en effet, dans lesquels on est obl gé de surveiller les voies urinaires des opérés, sont pour ainsi dire exceptionnels; néanmoins, il suffit que le fait ait été signalé plusieurs fois pour que nous nous soyons fait un devoir d’en prévenir les praticiens.