F. LIGATURE

Sans contredit le plus sur des moyens employés conlre les anévrismes, la ligature, a suscité parmi les praticiens quelques dissidences touchant la nature du tbsu qui compose le lien dont on sc sert et touchant la manière de l’appliquer. Ainsi , les uns ont voulu substituer aux fils de lin et de chanvre des fils de soie, dont Guy de Cliauliac (l), du reste, avait déjà parlé; d'autres, au contraire, ont recommandé de se servir de ligatures plates formées de six "brins de fil , et de placer en même temps un petit rouleau de toile de douze millimètres de longueur conlre la ligature et l’artère, ainsi que l'avaient déjà indiqué Paré, Platner, Heister, Saviard (2).

Un des plus grands partisans de cette manière de faire a été sans contredit Scarpa, vivement contredit par le docteur Jones (3) qui, loin d’admettre en effet avec le chirurgien de Pavie que c’est par l’inflammation adhésive de leurs membranes internes que les artères se ferment a émis au contraire l’idée que leur oblitération était le résultat d'un épanchement de matières conereseibles ou orgmisabiVs, succédant à la rupture des tuniques interne et moyenne, et a préconisé en conséquence les ligatures étroites et rondes, comme les plus propres à la déterminer.

Est venu ensuite Jam>*son (t), qui, considérant comme erronées les expériences de Joues, soutint que les ligatures fines et rondes ne coupaient pas seulement les membranes interne et moyenne, mais encore divisaient les vmn vasorum de la tunique celluleuse: aussi n'hésita-t-il pas à préconiser les lanières de peau de daim non tannées, lanières qui, à raison de l’élasticité et de la souplesse dont

(t) Tract. 5, chap. m, p. 235.

(2) Obs. de ebir., p. 172.

(5) On the use of lhe ligat. 1800.

(h) Journal des progrès, t. vi, p. 117; t. vu, p. 120; t, îx, p. 150.

elles sont douées, permettent de plisser doucement le vaisseau sans rien rompre et sans déchirer, surtout les vasa vasorum , et peuvent en outre être laissées impunément dans la plaie. Parleronsnous de l’opinion de ceux qui ont songé à remplacer les fils de substance végétale par ceux de matière animale, et des essais de MM. Lawrence, Cawardine (l), Walsori, Hodgson (2), Horman (3), Cumin, A. Cooper (4), Wardrop (6), Caron du Yillards, Physick , elc., à ce sujet? Et alors comment ne pas passer sous silence les tentatives de ceux qui ont préféré essayer les ligatures a\/ec le plomb, l'or, l’argent et le platine, espérant réussir mieux avec ces inétaux?Qui ignore en effet que cette idée a été émise par Physick, et que Levert (G) s’est livré à cet égard à des expériences assez nombreuses sur les différentes artères de plusieurs animaux, mais surtout des chiens?

On sait heureusement aujourd'hui à quoi s'en tenir sur la valeur de chacun de ces moyens, grâce à la persévérance dcM. Roux qui a continué à suivre les errements de Boyer, de Scarpa, de Petranls et qui n’a eu qu’à s’en louer. Il reste démontré en effet aujourd’hui qu’il ne faut attacher qu’une biera faible importance à la nalure et à la forme des ligatures. Si celles préconisées par Scarpa pour les grosses artères irritent souvent beaucoup trop la plaie à raison de leur volume, elles ont au moins l’avantage, en aplatissant l’artère, de ne pas couper les vasa vasorum. On ne Saurait se dissimuler d’ailleurs que, nonobstant ce qu’en a dit Jones, ce n’est pas par l’épanchement de la lymphe organisable dans l'intérieur du vaisseau que son oblitération a lieu. Lors donc que l'opérateur fait usage de ligatures volumineuses composées de plusieurs fils réunis, ronds ou cirés à plat, ou d’un petit ruban, il doit s’attendre à ne pas voir les membranes internes coupées aussi nettement qu’avec des ligatures fines et rondes; bien plus, il peut les mâcher, lesdiviser, en un mot, d’une manière in-

(1) Samuel Cooper, Dict. de^chirurg., p. 451.

(2) On lhe diseases oflheart., xl. 1815. (5) On I lie opérai, for anevrism. 1819. Q) OEuvr. compl., 1828.

(5) On anevrism., 1828.

(6) Journal des progrès, 1. xvn, p.65.

complète, et donner lieu à une suppuration plus ou moins étendue et capa*blede produire jusqu’à un certain point une hémorrhagie. Quant aux ligatures avec interposition d’un corps étranger, soit presse-artère, rouleau de diaebylon, etc., il n'est pas tare de voir survenir après leur placement une inflammation suppurative pl.us ou moins fâcheuse ; ce qui n’a pas lieu alors qu on se borne à mettre en contact les parois artérielles, et l’on relire la ligature au bout de quatre ou cinq jours, ainsi que l’a conseillé Scarpa. Le caillot, il est vrai, se forme alors plus lentement au-dessus du point comprimé, parce que l'exsudation plastique est moins abondante; mais, les parois du vaisseau ne commençant à s’ulcérer que vers le cinquième jour, il en résulte qu'en retirant à cette époque la ligilure on fait cesser l'inflammation et que le caillot peut être assez solide pour résister à l’effort du sang. Mais c’est assez nous occuper d’une question qui, nous le répétons, n’offre ni l'intérêt ni l’importance qu’ont voulu y attacher quelques chirurgiens : arrivons maintenant aux divisions des ligatures établies par les auteurs qui ont admis des ligatures mdclialc, immédiate, tempo* aire , permanente, et des ligaturés à! attente.

a. Ligature médiate. — Dans cette ligiture l’opérateur embrasse non-seulement l’arlère, mais encore une partie plus ou moins considérable des tissus avoisinants ; ce qui doit être, à bon droit, considéré comme un grand inconvénient, puisqu'il est facile de comprendre des nerfs dans le lien et de donner lieu nonseulement à des douleurs extrêmement vivis, mais encore «à des accidents nerveux les plus graves et à la paralysie de la portion de nerf située au-dessous de la ligature. Dans le cas oh ce sont des veines que l’opérateur a liées conjointement avec l’artère, il, peut y avoir HQn-seulement gène dans la circulation, mais il peut encore survenir aussi une phlébite. Dans le cas enfin oh on a compris dans ce lien des fibres musculaires ou ligamenteuses, on a à craindre de voir les premières se couper rapidement et de rendre par là la ligature trop lâche pour étendre le vaisseau , tandis que les secondes, pins solides que le dernier , résistent plus long-lemps que lui, et par conséquent retiennent le fil dans la plaie ; d’où il suit qu’en règle géuérale il ne convient de recourir aux

ligatures médiates qu’ exceptionnellement f c'est-à-dire quand on ne peut, par exemple, à cause de la profondeur, saisir le vaisseau. Dans tous les autres cas, c’est à la ligature immédiate qu’il faut avoir recours.

b. Ligature immédiate. — La ligature immédiate est celle qui n’embrasse que l’artère , et' elle a pour avantage 1° de conserver au vaisseau tous ses rapports , 2° de permettre, surtout si lu ligature dont on s’est servi est très-fine, la réunion immédiate de la plaie, celleci ne devant éprouver aucun tiraillement à l’époque de la chute de la ligature, qui se détache alors seule, sans secousses et quelquefois même sans avoir donné naissance à une inflammation sensible.

c. Ligature permanente. — On appelle ainsi celle qui, une fous fixée dans la plaie, y demeure jusqu’à ce que les parties qu’elle entoure soient complètement divisées, et c’est, il faut le dire, à peu près la seule employée de nos jours.

d. Ligature d'attente. — La ligature d’attente est presque généralement, sinon entièrement, abandonnée : c’était du reste un moyen précautiounet dont l’opérateur faisait usage , à l'effet de s’opposer plus sûrement aux hémorrhagies qu’on avait lieu de craindre; malheureusement la seule présence de celle ligature constituait un danger réel, à raison de l’ulcération du vaisseau qu’elle pouvait occasionner , de telle sorte qu’elle devenait ainsi cause des accidents qu’elle avait pour but de prévenir.

c. Ligature temporaire. — Ainsi que son nom l’indique , celte ligature ne reste appliquée qu’un temps plus ou moins court; autrefois elle était d’usage dans les grandes amputations : ainsi on mettait un fil autour des troncs vasculaires et des parties molles environnantes, et on les serrait de manière à interrompre le cours du sang ; puis, une fois l’opération achevée, le lien était enlevé. Aujourd’hui il n’est plus question de ce procédé vicieux, mais d’autres expériences ont été faites dans le but d’oblitérer l’artère sans la diviser, et à cet effet ont été tentées t° \' oblitération brusque , 2° l' oblitération graduée.

I. L’ oblitération brusque est basée sur l’opinion émise par Jones sur la rupture des tuniques interne et moyenne,

et sur l’épanchement de lymphe qui y succède; et les résultats de Iiulchinsou ont semblé, il faut le dire, momentanément confirmer les vues de Jones. If n’çn a pas été de même, il est vrai, des essais auxquels se sont livrés D.ilrymple, Hodgson et Travers; aussi ce dernier a-t-it conseillé, au lieu d’enlever immédiatement la ligature, de la laisser appliquée pendant quelques heures ; faisant plus, c’est-à-dire joignant l’exemple à l’appui du précepte, il a lié, dans un cas, l’artère humérale d’un homme,, et a réussi, bien qu’au bout de cinquante heures il eût enlevé la ligature. Scarpa (l), de son côté, prétendit que les expériences auxquelles on s’était livré étaient telles qu’on ne pouvait plus douter du succès, et les faits recueillis sur l’homme et publiés par Paleîla (2), Morigi (31, Græfe (4), Doicini (5), Falcieri(G), Balestra (7) ont semblé un moment confirmer les assertions dn chirurgien dePaviejel comme le point difficile, ainsi que l’a démontré Morigi, est d’enlever le lien sans tirailler le vaisseau et sans désunir les lèvres de la plaie, Scarpa conseilla île recourir au procédé suivant : l’opérateur ayant à sa disposition une sonde cannelée, fendue à son extrémité et portant deux petits anneaux aplatis sur une de ses lèvre9, l’un à un millimètre de la pointe, l’autre à près de trois centimètres de la plaque, s'en sert pour conduire un couteau très-petit jusque sur Je ruban de fil qui enveloppe l’artère. Passant ensuite et successivement dans les deux anneaux le chef de la ligature conservé en dehors, il dirige le bec de la sondesur le coussinet de toile qui l’arrête, et le petit couteau, pénétrant alors sans peine, coupe la ligature en travers, et il ne reste plus qu’a l’enlever. Maiiiti liant, que penser eu définitive de I oblitération brusque ? Irons nous, imitant Scarpa (8) et en présence des insuccès de Hutchinson, de A. Cooper et de Travers lui-même, dont ils avaient adopte

(1) Bull, de Férussac, t. xxi, p. 115.

(2) Arcbiv. gén. de médecine, t. n, p. 82-101.

(5) Voyage en Italie. 1 8 2G.

(4 1 S Bell par Estor, p. 200.

(5) Bull, de Férussac, t.n, p. 534.

(G; Ibid., t.» xix, p. 227.

(7) Ibid., t. il, p. 331.

(8) Ouv. cité.

DE MÉDECINE

le procédé, conseiller d’y avoir recours? 'A Dieu ne plaise! nous repoussons en effet et le procédé de Jones et celui de ITravers et celui de Scarpa : nous craindrions trop en effet, en agissant de la sorte, non de voir s’opérer plus tard la section de l’artère, ainsi que le pensent lYacca (I) et Pécot, mais de voir la circulation se rétablir par suite du liradilement de vaisseaux et de la désunion des lèvres de la plaie lors de la sortie de la ligature : et ce que nous disons pour l’oblitération brusque, nous le répéterons à plus forte raison encore pour l’ oblitération graduelle, après avoir examiné les faits qui s’y rapportent.

II. Oblitération graduée. — Deschamps (2), sans songer aucunement à -la ligature temporaire, imagina en 1793 son presse— artère dans l’intention d’interrompre momentanément le cours du sang dans le vaisseau en l’aplatissant, ne pensant pas sans doute que son application irriterait la plaie et donnerait lieu à des accidents qui y feraient renoncer, comme on a renoncé au petit barillet d’Assalini (3), aux compressions de Ayzer (4), de Crampton (.s), de Ristelhueber (G), de Jacobson (7), de Chiari (8), qui tous se rapprochent plus ou moins de l’instrument de Deschamps ou de la pince de SchmuVker (9). Feronsnous mention ici d’un procédé dont parle M. Velpeau (10), et que nous retrouverons quand nous nous occupei ons des varices, ainsi que du procédé de M. Dubo s (il) qui, après avoir placé le ruban de fil autour du vaisseau, en passait les deux extrémités dans le serre-nœud de Desault (12), de manière à n intercepter le cours du sang que peu à peu et à n'opérer l’oblitération complète

(1) Réflexions sur la ligature temporaire. 1825.

(2) Mém. de la Soc. méd. d’émul., t.

viii, p. 689.

(3) Rail . de Férussac, t. n, p. 84.

(-4) Mém. de la Soc. d’ém.,t. vin, p. 692.

(5) Med. chir. trans., vol. vu, p. 341.

(6) Mérn. delà Soc. d’éinulat., t. vu i, p. 085, planch. 7, fig. 9, 10.

(7) Bull, de Férussac, t. n, p. 84.

(8) Th. Portai, Clin, cliir., t. i, p. 154.

(9) Bull, de Férussac, t. ir, p. 84.

(40) Méd. opérât., t. n, p. 70.

(11) Soc. méd. d’ém., t. vm, p. 766, pl. 7, lig. 5; g.

(12) Bulletin de la Facilité, 6* année , p. 40.

qu’au bout de six ou huit jours, espérant en agissant ainsi de voir les canaux supplémentaires se dilater insensiblement et s'opposer à l’apparition de la gangrène? Mais qui ignore qu une hémorrhagie grave survint chez des malades opérés de la sorte et donna lieu à des accidents tels que le malade succomba? Aussi depuis lors personne, excepté M. Viricel et feu notre vénérable maître, Larrey (l), à ce que nous sachions au moins, n’y a-t-il eu recours. Notre avis est donc qu’il faut abandonner l’oblitération graduelle, dût-on avoir recours pour son application aux procédés dont se sont servis Dubois , Larrey et Viricel , c'est-à-dire en ne serrant que successivement les fils qui les embrassent, quel que soit l'instrument dont on se sert; et quant aux ligatures temporaires, nous le répétons, malgré ce qu’en dit M. Velpeau (2), nous croyons qu’il est bien de s’en abstenir.

f. Double ligature avec division de l'artère. — Cette manière de faire était celle de Celse (3), d’Aélius, de Guy de Chauliac (4), de Severin (5), de Purmann (G). Aétius dit en effet « (Tctrab ., îv, serai. 3, cap. 10.) (il s’agit de l’anévrisme du pli du bras), qu’on marque le trajet de l’artère à la partie interne du bras, depuis l’aisselle jusqu’au coude, et qu’on fait une incision simple sur ce trajet à trois ou quatre doigts au-dessous de l'aisselle, à l’endroit où l’artère est plus sensible au toucher ; qu’on découvre ensuite le vaisseau dans une petite étendue : qu’on l’isole, qu’on le soulève*avec une érigne mousse; qu’on yappliquedeux ligatures, et qu’on coupe enfin le vaisseau dans leur intervalle.

Reste à remplir la plaie de substances astringentes et à panser convenablement. » Mais celte méthode que Pelletan (7) fut sur le point d’imiter, qu’Abernethy adopta d’abord e‘t dont Mau-

(1) Clin, chir., t. m, p. 246.

(2) Méd. opérât., t. u, p. 7],

(5) De re med., trad. de Trimin, t. 1 1, p. 17.

(4) Grande chirurg., trad. de Joubcrt, p. 173.

(5) Méd. efficace, Bibliotfi. de Bonnet, p.* 98.

(6) Collect. de Haller, trad. franc,, t. iv. p. 15.

(7) Clin. chir.. t. i, p. 192,

TRAITE

noir (I) s’est déclaré partisan, doit être rejetée, nonobstant les succès qu'elle paraît avoir procurés d’abord à Blacke, Cooper , Dalrymple , Gutlirie , Roux, Larrey. — Il s’en faut de beaucoup d’ailleurs que la réiractililé des artères, à laquelle on a fait jouer un si grand rôle pour exalter les bienfaits de celte méthode, soit aussi grande, aussi réelle que l’ont dit Morand, Maunoir, Bonfils (?j, Taxil (à), Guthrie (4), ainsi qu’on peut s’en convaincre en lisant ce qu’en dit Béclard (5). Il suffit d’ailleurs d’observer un peu attentivement ce qui se passe à la suite des amputations pour s’en convaincre : en y regardant de près en effet, on voit, après les grandes opérations dont nous parlons, les vaisseaux se retirer sous l’influence des contractions musculaires , et non par suite d’une contraction inhérente à leur tissu. Voyez d’ailleurs à quels accidents graves n’expose pas une semtdable manière de faire! Supposez que la ligature du bout supérieur, ainsi qu'il est arrivé à A. Cooper (6) et à G I i n î (7), se relâche ou vienne à être .chassée, et il en résultera nécessairement une hémorrhagie alarmante et qui pourra devenir funeste : aussi le chirurgien ne doit-il jamais, à notre avis, songer à suivie le conseil d’Ahernetliy, (8J ou de Maunoir (9), c’est-à-dire à placer deux ligatures pour couper ensuite le vaisseau.

g. Ligature à travers l’artère. — Richter a décrit un procédé dont Dionis avait déjà parlé et que Pline a recommandé. « L artère tirée au dehors doit être embrassée deux fois par une ligature ordinaire; celle-ci doit élue serrée d’un nœud, et, quand l’artère est considérable, un des bonis de la ligature doit être passé au travers à l’aide d’une aiguille. » Mais, bien que A. Cooper ait mis ce procédé en usage pou r un anévrisme de l'espace poplité, il* n’en

(1) Thèses de Paris, n° 528. Paris, an

(2) Thèse de Slrnsbourg. 1819.

(5) Journal universel des sciences médicales.

(4) On the diseases and injuries of arleries. London; 1850.

(5) Soc. mécl. d’émul., t. vu r. p. 569.

(6) Med. cliir. irans., t. n, 1811.

(7) Dorsey, Rlemenls of surgery, l.’u,

(8) Ibid., t. n, p. 215.

(9) Thèse de Paris, an xtn, n® 528.

a pas encore été rejeté. Il nous reste maintenant à rappeler pour en finir avec ce qui se rattache à la ligature, au point de vue notre œuvre, les tentatives de Jatneson, qui a songé à oblitérer les gros vaisseaux sanguins en les traversant ayec un séton de quatre à six millimètres de largeur, tentatives qui du reste ont réussi dans les expériences qu’il a entreprises à cet effet sur le3 animaux. J'en dis autant d’un de mes honorables amis, M. Chomel de Bordeaux, auquel je suis heureux de i trouver l’occasion de pouvoir rendre I justice; et j’ajoute que M. Caron du Vil- • lards n’a pas été moins heureux en se : Il servant d’un lil de lin, d’une tige de fer, || d’acier, d’argent, pour traverser les ar- || tères ; mais, malgré ces tentatives heu- j reuses, loin de, dire avec M. Velpeau al que c’est une nouvelle question à exa- Il miner , nous répéterons au contraire 1 qu'à nos yeux aucune de ces nombreu- I ses modifications ne vaut la ligature iinmédiate.

h. Double ligature. — Quelques chi--[ rurgiens se sont demandé s’il ne serait I pas convenable, quand on opère sur les J gros vaisseaux, d’appl'quer alors deux II ligatures à quelque distance l’une de, i l’autre sur ces artères. Vacca a pré- d tendu que cette manière de faire, loin j d’être avantageuse, devait produire la gangrène de la portion du vaisseau in- - 1 lermédiaire aux deux ligatures ; mais, en j crtie circonstance, le professeur Je Pise jj ne paraît pas avoir suffisamment exa — Il miné les faits; car il est prouvé qu’un | segment d’artère séparé entièrement dui tronc peut continuer à vivre. Qu’on se; garde d’en conclure toutefois que la double ligature a prévalu : elle a éiéi rejetée au contraire pour des raisonsdifférentes et que le lecteur comprendra sans qu'il soit besoin de les examiner.