C. MÉrnODE DE BRASDOR

Ligature de l'artère au-clessous de la tumeur entre le sac et les capillaires.

La tumeur anévrismale est quelquefois située de telle façon qu’il est difficile, pour ne pas dire impossible, à l’opérateur, de mettre un Len entre la tumeur et le sac ; el on conçoit qu'il soit venu à l’esprit de quelques uns de placer alors la ligature entre la tumeur et les capillaires , c’est-à-dire au-dessous du sac. A en croire feu le vénérable Boyer (t), à Vernet, chirurgien militaire, reviendrai! l’idée de cette méthode; mais à s’eu rapporter aux preu-

(1) Malad. chir., t. n, p. 569.

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ves écrites, Desault (l) et Brasdor sont les premiers qui en ont parlé et surtout le dernier. Brasdor en effet est celui qui a le plus insisté pour qu’on pose la ligature enlre la tumeur et les capillaires, afin de déterminer l’oblitération du vaisseau, jusqu’à la première collatérale par la stagnation du sang; aussi cette méthode a-t-elle conservé son nom. Mise à exécution par Deschamps(2) et A. Cooper'(3), elle a été pendant long-temps rejetée et Iraitée d’absurde en théorie et d’une pratique funeste par un praticien de la Grande Bretagne (4). Toutefois, nonobstant cet anathème, un des professeurs les plus distingués de Paris écrivit en 1821 (5) qu’avant d’y renoncer entièrement il serait bien peutêtre d’avoir recours à de nouveaux essais , principalement sur la carotide.

Depuis lors d’autres sont venus en aide à M. Marjolin pour empêcher la proscription dont on voulait frapper l.i méthode de Brasdor, et MM. Pécot (G), Casrfmayor (7), et Dupuytren (8) ont été des premiers k se prononcer en sa faveur. Les observations de Wardrop ;9) , de Lambert (10), d’Evans (il), de Busch (12), de Mott ( 1 3) , de Montgomery (14), Key ( 1 5) , White (16), Jo-

(1) Ouvr. cilé, t. n, p. 5G8.

(2) Recueil de la Soc. méd. de Paris, t. v, p. 188.

(5) Hodgson trad. par Breschet, t. i, p. aa9,

(4) Allan Burns, On thesurg. anatom.

of the head and neck, p. 186.

(5) Marjolin, Dict.de méd. en 21 vol., art. Anévrisme.

(6) De la ligature de l’artère, etc.

Thèse de Paris, n° 155. 1822.

(7) Essai sur l’artère fémorale, etc.

Ibid.; n° 151. 1825.

(8) Répert. d’anal, et de physiol., t. v.

(9) On aneurism and its cureby a new operation. 1828.

(10) The Lancet, vol. xr, p. 801 ; vol. xu, p. 218.

(11) Ibid., vol. xi 1 1 , p. 187.

(12) Ibid., vol. xiv, p. 189.

(15) American Journal of tlie med.

scienc., vol. v, p. 297.

(14) Medico-chirurg. Review. Janvier

(15) Lond. med. gaz. July 1830.

(10) Lettre dcM. Evans à M. Vilurdelo, p. 28. Mai 1 83 1 . — Vilardelo, Thèse de Paris, n“ 158. 1830.

nés (I), Laugier (2), Fearn (3), Morisson (4), Tilanus , Rigen n’ont pas peu contribué à modifier l'opinion qu’on s'était faite d’abord sur l'importance qu’il convient d’attacher à celte méthode. De nos jours, en effet, chacun est à peu près convaincu que quand il n'existe aucune branche artérielle entre le sac et l’endroit où la ligature est placée , les chances de succès sont assez nombreuses, ainsi que l’altestent les faits observés jusqu’ici, puisqu’on a vu non-seulement la tumeur diminuer de volume, mais encore la peau qui recouvre le sac se rider et l’artère s’oblitérer. Lorsque, au contraire, quelque branche artérielle se détache du sac ou du tronc entre la tumeur et la ligature, les chances alors sont moindres, d’après la plupart des écrivains. Il faut en excepter pourtant Dupuytren, qui, dans une leçon reproduite par le Journal hebdomadaire, a émis l’opinion qu’on s’exposait, alors qu’on ne laissait aucune branche entre la ligature et le sac, à voir la poche anévrismale se lai-ser distendre par le sang et se rompre immédiatement après la ligature; événement des plus graves et qu’on n’avait pas à redouter, suivant lui ,' alors qu’il existait dans cet intervalle quelques artères d’un calibre médiocre, leur présence devant fournir un diverliculum au sang et empêcher par conséquent la distension du sac et sa rupture. — Nous le répétons, celle opinion nous semble non-seulement en contradiction avec ce qu'en paraît indiquer la théorie, mais surtout démentie par les faits observés jusqu’ici. U est vrai que le sentiment de Dupuytren est partagé en partie par Wardrop, qui, bien qu’adoptant l'opinion générale à cet égard, est persuadé néanmoins que la présence de quelques branches ne peut être regardée comme un obstacle au succès de l’opération; convaincu qu’il est avec Everard Home « qu’il suffit de diminuée l’impulsion du sang dans un anévrisme pour en obtenir la guérison. » M. Bérard(6), auquel la science est redevable d'un mémoire estimé sur le sujet dont

(1) Med. cliir. trans., vol xvi. 1830.

(2) Velpeau, Méd. opérât., t. ii, p. 80.

(3) Archiv. gènèr. de médecine, t. u, p. 361-

(4) Ibid., p. 367.

(5) Archiv. génér.. de médec., juillet

DE MÉDECINE

nfcus nous occupons, a émis aussi l’idée qxie la présence d’un vaisseau entre la tumeur et le sac ne devait pas être constamment considérée comme une circonstance fâcheuse. — Lorsque en effet, suivant M. Bérard, ces vaisseaux sont déplacés, c’est-à-dire ont été transportés sur le sac, ils sont presque toujours obstrués par des caillots ou oblitérés par suite d’une véritable inflammation adbésive. Seulement alors, dit M. Béi rard (1), il ne faut pas en conclure que i celte oblitération existe dans une grande étendue, car leurs branches dilatées et anastomosées en haut et en bas avec les autres collatérales , continuent la chaîne vasculaire qui rétablit la circulation dans le membre après l’opération ; d’où il suit par conséquent que le transport dont nous parlons favorise la coagulation du sang dans le sac sans faire perdre le bénéfice des anastomoses (2).

ART. JV. — APPRÉCIATION DES DIVERSES ME- THODES RELATIVES A L’OPERATION DE L’A- NÉVR1SME.

S’il ne s’agissait que de se prononcer d’une manière absolue entre les trois méthodes que nous venons de décrire , le chapitre relatif à leur opération serait d'une brièveté rare, personne ne contestant au point de vue général les i avantages de la méthode d’Anel ; mais le lecteur a droit d’exiger davantage de li nous, car il ne lui suffit pas pour se guider dans la pratique de savoir qu’en liant l’artère au-dessus de la tumeur anévrismatique il agit au milieu des tissus sains, l’isole avec facilité, et n’expose point les parties à la suppuration et aux accidents qu’elle entraîne ; mais qu’il met au contraire les vaisseaux dans les conditions les plus heureuses pour sa transformation en une nodosité fibrineuse, sans compter le grand avantage de n’interrompre en général que momenlanément la circulation qui se rétablit aisément et promptement, ainsi que

11’a démontré Scarpa par les anastomoses. Il ne lui suffit pas, dis-je, de se rappeler que c’est à cette méthode du reste que se rapportent les nombreux procédés de ligature dont nous avons parlé.

Ce qu’il lui faut surtout, c’est de savoir

(1) Dict de médecine en 30 vol., t. in,

(2) Ibid. Bérard, t. ni, p. 21.

quand il convient d’opérer d’après la méthode ancienne ou d'après la méthode de Brasdor, nonobstant les inconvénients que l’une et l’autre présentent.

Or, pour la méthode ancienne, qui ne sait qu'elle est dans certains cas d’une difficulté extrême, surtout lorsqu’au volume de la tumeur se joignent encore d’autres complications? Il est à remarquer en effet que dans cette méthode on place toujours les ligatures dans les points les plus rapprochés de la lésion , par conséquent sur des tissus plus ou moins altérés par la plilogose, et exposés dès lors à se rompre promptement et à donner lieu à des hémorrhagies graves, à des inflammations profondes, à raison de l’incision étendue qu’on est obligé de faire, et par suite aussi à une suppuration abondante, à des cicatrices adhérentes, à des brides capabhsde s’opposer aux mouvements des membres et de déterminer même une ankylosé. Eli bien, nonobstant tous ces désavantages qui ont fait rejeter la méthode ancienne, il n’en convient pas moins cependant d’y avoir recours, alors que l'anévrisme occupe la racine des membres , ainsi que dans les anévrismes' traumatiques. Elle offre d'ailleurs un avantage réel et qu’on ne saurait méconnaître , afin de donner lieu à une évacuation du sang contenu dans la tumeur, ce qui transforme pour ainsi dire l’anévrisme en une plaie qui, après avoir suppuré pendant quelque temps, guérit ensuite dans un temps ordinairement assez court et sans laisser de traces de la maladie.

Quant à la méthode de Brasdor , les cas où il convient d’en faire usage sont plus rares encore. En observant en effet avec soin comment la guérison est survenue dans les cas heureux, ou en s’en rapportant a ce qui doit arriver théoriquement parlant, cette méthode n’est rien moins que rassurante : aussitôt en effet après l'application de la ligature, l’artère, s’il n’existe aucun vaisseau entre le lien et la tumeur, doit être considérée comme un cul-de-sac où le sanc semble devoir se perdre, puis se coaguler, et finir enfin par déterminer J’obliteration du vaisseau ; mais malheureusement les choses sont loin de se passer toujours ainsi, puisque quelquefois, au lieu du résultat avantageux dont nous parlons, on a vu survenir au contraire, après l’application du lien, la rupture du vaisseau. Qu’espérer, a-t-on dit,

TRAITE

d’ailleurs d’une pareille méthode en présence des faits qui démontrent que certains anévrismes ne se sont trouvés en aucune façon améliorés par l’oblitération des vaisseaux au-dessous du sac ? Sans doute, si les choses^se passaient toujours d’une façon aussi malheureuse, il ne faudrait jamais songer à placer la ligature au-dessous du vaisseau; mais, du moment où on a été assez heureux pour voir la tumeur diminuer, la peau qui la recouvre se rider et le vaisseau qui alimentait la tumeur s’oblitérer , pourquoi ne pas espérer tin bonheur pareil? pourquoi surtout rejeter l’opération d’une manière absolue? Dire avec Guthrie, qui se fonde sur, ce que l’oblitération du vaisseau n’améliore pas toujours la maladie, qu’on ne peut rien espérer de bon d’une méthode qui, alors même qu’elle procure les modifications organiques qu'on désire, n’améiiore cependant pas l’état morbide du malade, est un argument de peu de valeur, puisque l’on a trouvé dans ces cas au-dessous de l’anévrimse quelque branche qui entretenait la circulation dans la tumeur. Et d’ailleurs, les insuccès fussent-ils plus nombreux encore qu’ils ne sauraient détruire ces quelques cas heureux que l’on possède ; qu’on ail recours pour les expliquer à l'inflammation et à la suppuration que suscite dans le sac anévrismal la ligature , comme le fait Guthrie, et non à la coagulation du sang et au retrait du caillot, comme le pense Wardrop.

Si nous ne nous trompons donc, la méthode de Brasdor, à ne la considérer que comme un moyen exlreme, peut néanmoins être mise en usaue Avec succès toutes les fois qu’il n'existe aucune branche artérielle entre le lien où ou pose la ligature et celui où siège la tumeur anévrismale. Dans le cas au contraire où un vaisseau se trouve interposé entre la ligature et le sac anévrismal, le succès est très-douteux, à moins qu’il ne s'agisse d'un cas analogue k celui dont M. Bérard a fait mention (1). — Ainsi, et pour nous résumer, nous dirons que la méthode d Anel est sans contredit celle qui mérite la préférence dans la grande majorité des cas, que la méthode ancienne, au contraire, doit être réservée pour les anévrismes de l’artère brachiale alors qu’ils sont situés

très près de l’aisselle et par conséquent pour ceux de l’aisselle elle- même, alors que l’épaule est très-in filtrée ou tellement déformée qu’on ne saurait s’exposer sans danger k la ligature au-devant ou au-dessus de la cia vicule ; pour ceux aussi d’un certain volume qui menacent de tomber en gangrène ou qui existent près d’un vaisseau important ; pour les anévrismes traumatiques, et surtout pour les anévrismes diffus superficiels , et pour quelques anévrismes variqueux qui exigent que l'artère soit liée au-dessus et au-dessous de sou ouverture; que la méthode de Brasdor ne doit , ainsi que nous l’avons dit et nonobstant les efforts qu’a faits pour la relever M. Wardrop , êlre considérée que comme une méthode exceptionnelle, applicable pour ainsi dire aux cas ou il est impossible de jeter la ligature entre le cœur et l’anévrisme ; encore faut-il pour que l’opération ait chance de succès qu’il n’existe aucune branche entre la tumeur et la ligature, ce qui doit rendre l’opération extrêmement rare, puisque l’artère carotide primitive et 1 artère iliaque externe sont presque les seuls vaisseaux qui présentent ces conditions. — Qu’on se gavde de penser cependant que nous proscrivions l’opération dans les cas où il existe quelque vaisseau I entre le sac et l'endroit où doit être j appliqué le lien. Si nous admettons eu ' effet que la présence de ces artères, doive mettre obstacle au succès en ser- I vant de diverliculuin au sang et à lai! coagulation de ce liquide dans le kyste, . nous ne pouvons cependant oublier que:

nous avons vu même dans ces cas la méthode de Brasdor donner lieu à un soulagement extrême chez un Israélite.

d'Alger et parent d'un de nos camarades, et que nous avons opéré d’un anévrisme de l’artère sous-clavière, et chez; lequel depuis quatorze mois le succès le; plus heureux a couronné, l'opération.

Du reste, et nous n’hésitons pas à le déclarer, dussions-nous encourir les reproches les plus vifs des adversaires de* ^ la méthode de Brasdor, noos partageons t, si peu leurs répugnances que nous n’héciterions pas dans certaines circonstances à la préférer k la méthode d’Anel : te serait entre autres celle où il se présen terait k nous un individu atteint d’un t, anévrisme inguinal qui remônterait dan: ’► la fosse iliaque. Dans ce cas, en effet I, nous pourrions sans contredit lier 1 ar- j t| 1ère iliaque externe au-dessus du sac j •

(1) Dict. de mèd. on 30 vol.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

anévrismàl, mais on conçoit cependant que la situation élevée de celui-ci peut être assez grande pour rendre l’opération non-seulement difficile, mais encore périlleuse, et peut-être, si nous nous trouvions dans une circonstance aussi difficile , nous déciderions nous à placer la ligature sur l’artère fémorale, au-dessus de la profonde ou mieux encore sur la terminaison de l'artère iliaque externe. Dans le cas du reste qui nous est propre et dont nous parlions tout à l’heure, la tumeur occupait l'intervalle compris entre les scalènes, et nous avions mieux aimé lier l’artère axillaire que la sous-clavière ou le tronc brachio-céphalique. Plus d’un an, nous le répétons encore, s’est écoulé depuis lors, et rien jusqu’à ce jour ne donne lieu de penser que la maladie se reproduise ou qu’il survienne quelque accident. Toutefois, comme en pareille madère l’observation a appris qu’il ne falait pas trop se hâter, puisque l’on en a >’u apparaître au bout de plusieurs aillées, nous nous bornerons, à ce simple ■enseignement et nous terminerons ce diapitre en rappelant que, suivant War- Irop, il est encore une autre circonitance pathologique qui doit engager le Jraticien a préférer la méthode de Braslor à celle d’Auel, c’est, dit-il, quand e sac menace de se rupture]' prochainement; suivant Wardrop, dont nous ae partageons pas du reste le sentiment i cette occasion , la méthode de Brasior doit être préférée alors, parce que q)rès son emploi I opérateur est plus sûr l’obtenir promptement la diminution de » tumeur.

,8T’ MANUEL OPERATOIRE RELATIF

AUX DIVERSES MÉTHODES DE TRAITEMENT EMPLOYÉES POUR LA GUERISON DES ANE- VRISMES.

A. MÉTHODE ANCIENNE

Nous passons à dessein sous silence ïs diverses modifications qui ont été uccessivement adoptées depuis les emps anciens jusqu’à nous, relativeient à l’opération que nous allons dérire, à raison du petit nombre de parisans qu’elle a conservés et du peu importance qu’attachent en général à elle méthode tes chirurgiens modernes.

J.e mal;‘de doit être placé au grand jour ‘ assujetti par des aides ou des lacs, de namere a rassurer l’opérateur contre

l’écoulement du sang , qti’on se serve à cet effet du garrot, des doigts ou du tourniquet. Quant au chirurgien, placé du côté du membre correspondant à la tumeur, il s’assure qu’il n’y a plus de pulsations dans cette dernière avant d’inciser les téguments et de prolonger son incision au-dessus et au-dessous, en suivant le trajet de l’artère et la direction de ce vaisseau. Divisant ensuite le tissu cellulaire et aponévroiique, il a soin d’éviter les nerfs d’up certain volume situés dans le voisinage de la tumeur et au besoin les fait écarter par l’aide auquel il a accordé sa confiance et qui ne saurait être Irop initié aux habitudes de l’opérateur et à ce qu’il se propose de faire. Une fois donc la poche anévrismale découverte, le chirurgien l’incise de dedans en dehors dans toute son étendue, el, quelque bien faite que puisse être la compression, ii voit néanmoins s’échapper alors et avec plus ou moins de violence du san.g rouge mêlé à des caillots noirâtres el en quantité variable. Abstergeant tout aussitôt ce liquide avec une éponge préalablement mouillée, il enlève ensuite les couches fibrineuses restées dans le sac, puis cherche, celui-ci une fois essuyé, le lien de sa communication avec Tarière : une fois qu'il Ta découvert, il introduit dans le bout supérieur dé ce vaisseau 1 extrémité d une sonde avec laquelle il soulève l’artère, puis il la saisit avec le pouce et l’index, confie ensuite la sonde a un aide , et avec la main restée libre passe avec une aiguille ordinaire ou toute autre une ligature aplatie et composée de plusieurs fi i s cirés , en s’assurant qu il n’a pris aucune autre partie avec elle et que cette ligature se trouve en rapport avec une partie saine de ce vaisseau ; ce qui indique qu’elle ne doit pas etre placée trop près de la crevasse. Bien plus, afin de s’assurer que le lien a réellement embrassé Tarière, l’opérateur en saisit les deux extrémités rapprochées du ruban de fil et appuie ensuite le doigt sur l'anse de la ligature Le sang ne sort-il que par le pavillon de la sonde au moment où on cesse de comprimer Tarière, et, dans le cas où on s est servi d un stylet mousse, le sarmcesse- 1- il de couler , le chirurgien eu conclut que le vaisseau a été bien saisi Malheureusement, il ne faut pas se le dissimuler, la découverte du vaisseau une fois la poche incisée, est parfois mî des temps les plus difficiles de l’opéra-

592 TRAITE

lion, surtout quand le sang s’échappant des veines divisées des parois du kyste continue à suinter dans l’anévrisme , sans compter les difficultés qui peuvent naître des variétés de forme, d’étendue et de situation offertes par l’ouverture du vaisseau elle-même. L)u reste, quand l’opérateur n’est point assez heureux pour découvrir cette ouverture avec l’extrémité du doigt ou une sonde cylindrique et mousse, il ordonne de cesser momentanément la compression et, à l’aide du sang qui s’en échappe, il tâche de faire cesser les incertitudes et de placer la ligature ainsi que nous venons de le dire plus lnut. — Naguère il était d’usage de placer un peu plus haut et de la même manière que la première une seconde ligature à laquelle on donnait généralement le nom de ligature d’attente , mais aujourd’hui on y a généralement renoncé, comme nous l'avons déjà dit, et de nos jours on se borne à en placer et de la même manière une seconde au-dessous de l’ouverture de communication de la poche anévrismale avec l’artère. Qu’il nous soit permis seulement de faire remarquer avant d'abandonner ce qui a trait à la ligature que, dans le cas où l’opérateur trouverait au-dessus du sac 1 artère très-dilalée et ayant perdu de sa souplesse avec un commencement d ossification, il devrait alors chercher à l’aplatir avec le presse-artère et la lier sur un cylindre de linge. Nous ajoutons que si, pour placer la ligature inférieure, l’opérateur se trouvait dans la nécessité de diviser plusieurs nerfs , plusieurs veines importantes ou même des artères musculaires d’un certain volume, nous conseillerions au lecteur de n en rien fane et d'agir dans ce cas comme Mazolti, c’est-à-dire de tamponner légèrement la partie inférieure de lu plaie, tamponnement auquel d ailleurs on est obligé d’avoir recours alors que du sang s’échappe entre les ligatures supérieure et inférieure, fourni qu’il est par une artère collatérale ou récurrente.

Le pouls ayant cessé de se faire sentir dans la partie inférieure du membre , l'opérateur s'occupe alors du pansement ; à cet effet il absterge de nouveau la plaie, puis enveloppe séparément la ligature dans de petits linges qu’il renverse sur la peau près des angles de la plaie, introduit mollement entre les lèvres de celle dernière des bourdonnets de charpie fine ou des morceaux

d’agaric très-souples , des compresses imbibées de fomentations aromatiques, et maintient le tout à l’aide d’un bandage à bandelettes séparées médiocrement serrées. Reste ensuite à placer le membre légèrement fléchi sur un coussin rempli de halles d’avoine ou de compresses aromatiques, à le couvrir de linges chauds et secs, ou de tissus de laine imbibés de fomentations toniques, et à les remplacer souvent , et enfin à pousser le garrot en place sur le vaisseau sans le serrer, et à confier la garde du malade à un aide intelligent qui le secoure promptement dans le cas où il surviendrait une hémorrhagie.

B. METHODE d’aNEL.

L’opération, alors qu’on a recours à la méthode d’Anel, ne se pratique pas toujours à la même distance du sac anévrismal : un certain nombre de cireon-i stances influent en effet sur le choix de l’opérateur à ce sujet. Ainsi, 1° le trajet plus ou moins long existant entre la tumeur et le point où le vaisseau ne peut plus être embrassé par la ligature, 2* lt situation plus ou moins superficielle d( l’artère dans les différents points de sor étendue, 3° la disposition des branche!

collatérales qu'elle fournit au-dessus d< l’anévrisme; toutes ces circonstance:

peuvent influer sur le choix de l’opéra teur, aussi ne pourrions-nous rien éta , blir de précis à cet égard. Ce qu’il importe pour le succès de l’opération d’ail leurs, est de choisir pour placer le lier un endroit où le vaisseau est sain et oi il est facile de l’isoler des veines et de nerfs avec lesquels il est en rapport- Rappelons-nous avant de nous occupe des règles générales relatives à l’opértri tion de l’anévrisme, que dans ces der niers temps M. Tavignot a proposé <L lier les artères sans diviser la peau, et t décrit à cet effet sous le nonx de l'Aa> turcs sous-cutanées un certain nombr de procédés restés jusqu’à ce jour d*n l’oubli, au point de vue pratique. Ma à quoi bon! ne vaut-il’ pas mieux nou borner à décrire avec précision les dit férents procédés à l’aide desquels o parvient 1° à découvrir l’artère, 2°

Y isoler , 3» et à Y entourer d’une lig< lure !

A. REGLES A SUIVRE rol’R DECOUVRIR L artère.

Le chirurgien , niellant à contrib1

DE MEDECINE

lion ses connaissances anatomiques , cherche à reconnaître d’abord la direction du vaisseau; puis, une fois les pulsations senties, il doit, si 1 on en croit RI. Lisfranc, à l’aide des quatre doigts de la main gauchie placés perpendiculairement sur la peau, déterminer et la direction et l'étendue de 1 incision 5 mais nous en appelons à cet égard à ceux qui ont souvent pratiqué celte opération , et nous leur demandons si la tension que l’on invoque comme moyen adjuvant ne produit pas souvent un effet contraire.

La tension des téguments en effet donne lieu presque toujours au déplacement de l’organe cutané et change les rapports des téguments avec 1 artère : aussi vaut-il mieux, comme nous l’enseignons depuis 1836 , tendre la peau par les procédés ordinaires , c est-à-dire de façon à 11e changer en rien les rapports avec la direction de l’artère. Quand le vaisseau du reste est superficiel et que le doigt le touche, aisément, rien n’est plus facile que de faire une incision parallèle à sa direction. Lorsqu'elle est au contraire profonde, mieux vaut peutêtre que l’incision soit oblique : on est plus sûr en effet alors de tomber à côté. Une fois la peau divisée, 1’opéraleur, si le vaisseau se trouve immédiatement au-dessous de l’aponévrose, trouve cette dernière à l’aide d’une incision qu’il pratique à côté, afin de ne pas léser l’artère.

Lorsque au contraire elle est située profondément, le praticien recommande au malade de contracter les muscles , afin de faire saillir leurs interstices: puis après il les sépare avec le doigt ou la sonde cannelée ou le manche du bistouri, et les relève ensuite du côté le moins déclive de la peau pour diminuer la profondeur de l’autre côlé : ainsi, par exemple , quand on lie l’artère de la cuisse à la partie moyenne, il faut relever le bord interne du couturier; et dans le cas ou on s’égarerait, il faudrait tout aussitôt demander à l’anatomie des points de ralliement.

Ainsi encore, en supposant qu’on n’ait pu découvrir l’artère fémorale, il conviendrait de la chercher à mi -cuisse sous le muscle couturier qui la cache sous son bord interne ; ainsi l’opérateur, momentanément égaré en recouvrant à la ligalure,de la sous-clavière, !» trouverait au côté externe du tuber- Irulc de la première côte; et enfin arrivé sur l’artère, il la reconnaît à sa

Malle .

couleur d'un blanc mat, a son opaisseui plus grande que celle des veines, à ses rapports anatomiques, à son aplatissement quand elle est comprimée du côté du cœur, ou à ses battements alors que la compression n’ existe pas.

En résumé donc l’opérateur , pour découvrir l’artère, doit recourir nécessairement à deux incisions : une preniièrc qui intéresse la peau, une seconde qui divise l’aponévrose. Qu’on s’en pénètre bien : en agir autrement, c’est vouloir une chose impossible.

L’opérateur doit avant tout rechercher le premier point de ralliement, puis le second, puis le troisième, etc., jusqu’au vaisseau.

B. RÈGLES A SUIVRE. POUR l’isOLKMKNT’ DE l’artère.

L’artèrë est-elle petite , jaunâtre , il faut se garder d’ouvrir la gaine du vaisseau; on doit au contraire laver immédiatement avec une éponge imbibée d’eau froide, et l’y laisser quelque temps pour s’opposer à tout écoulement. L’ouverture de la gaine artérielle se pratique aisément : il suffit en effet de se servir d’une pince à disséquer et d’en réséquer une portion avec le bistouri, qu’on porte en dédolant sur la partie.

Un moyen plus sûr et que nous conseillons est de déchirer les fibres du vaisseau à l’aide de la sonde cannelée ou de l’ongle, et tout cela dans le moins d’étendue possible. Reste ensuiie à passer sous le vaisseau la sonde cannelée, que l’opérateur tient comme une plume à écrire: c’est-à-dire de manière que le médius soit l’organe qui borne la portion de l’instrument qui doit pénétrer; seulement, pour les artères un peu profondes, le chirurgien a soin de courber le bec de la sonde et de se servir au besoin de l’àiguille de Deschamps. En général, pour les vaisseaux d’un petit calibre, il convient, s’il existe un nerf collatéral, de commencer par inlroduiie la sonde entre l’artère et le nerf, et s’il n’y a qu’une veine entre celle-ci et le vaisseau artériel. Il est à remarquer en effet que c’est au point où doit sortir la sonde que se trouve la plus grande résistance ; et si on ne suil pas le précepte que nous venons d’établir , on s’expose à heurter le nerf ou à rupturer la veine. Si cependant celte dernière avait un volume considérable, mieux vaut sans contredit alors passer la sonde entre elle

TRAITE

et l’artère. Si l’artère est- trèa-développée et. a le volume de la crurale, par exemple, elle tend à fuir devant la sonde ou à s’aplatir devant cet instrument, et on conçoit même qu'elle puisse au besoin en être traversée ; aussi convientil, pour éviter un danger pareil , de fixer le vaisseau avec le pouce et l'indicajeur .gauches à un centimètre au dessus et au-dessous du point où la sonde pénètre; et si cette dernière a soulevé en même temps que l’artère des parties importantes, l’opérateur se hâte d’isoler le vaisseau avec une autre sonde avant de retii-er la première. S'il ne s’agit au contraire que de veinules ou de filets nerveux très-déliés, pas n’çst nécessaire de les séparer. Enfin , une fois l’artère saisie et mise à cheval sur la sonde, l’opéraleur , pour prévenir toute méprise, placé le doigt sur le vaisseau, afin de s’assurer de ses battements; et s’il reste quelque doute dans son esprit, il incise légèrement le vaisseau et tâche- de le reconnaître à sa texture, et à le distinguer ainsi des nerfs, car telle est la couleur des veines qu’il est difficile d’admettre qu’on puisse les confondre avec les artères.