D. RÈGLES A SUIVRE POUR LE PANSEMENT

Le pansement à la suite de l’opératiou de l’anévrisme varie peu, quelle que

soit d ailleurs la méthode à laquelle on a eu recours pour pratiquer l’opération.

IVous avons déjà dit comment il convenait de se conduire apres I ouverture du sac, cest-à-dire alors qu’on s’est servi de l’ancienne méthode. — Il ne nous reste donc plus qu'à nous occuper de ce qu’il convient de faire à la suite de la méthode de Hunier et en même temps de celle de Ërasdor, puisque dans l’une comme dans l’aulr.e il s’agit de découvrir le vaisseau et d’en pratiquer la ligature. Ce pansement est très-simple; il suffit en effet, une fois le malade placé dans son lit de façon à relâcher un peu le vaisseau où la ligature a été placée, d’entourer le membre opéré de sacbels de sable ou de son chauds, ou de vessies à moitié remplies de fomentations aromatiques, si tant est qu’on ait quelque confiance dans l'emploi de ces moyens : j une potion antispasmodique dans la- I quelle on a soin de faire prédominer 1 opium est ensuile admiuislrée si les douleurs sont vives; puis ou prescrit pour boisson une infusion de fleurs de tilleul jusqu’au moment où Ja chaleur commencera à se rétablir, et on la remplace alors par de la tisane émulsionnée. Bien plu.s, dans le cas où le sujet serait jeune et robuste, et où dès le premier jour il y aurait une tendance à l’irritation générale accompagnée de fièvre, il ne faudrait pas hésiter à lui pratiquer une saignée générale proportionnée à l’intensité des symptômes, ou à recourir en cas d’irritations locales vives à des sangsues ou des ventouses scarifiées.

On se trouve bien aussi en général d’embrocations avec les teintures de safran, de casloréum, d’huile de camomille camphrée, faites sur la région épigastrique, dans le cas où le malade est pris de hoquet ou a le ventre météorisé. Nous avons vu réus-ir dans ces cas les demi -lavements antispasmodiques, et nous nous rappelons avoir vu Dupuytreu introduire dans l’anus d’un individu qu'il avait opéré d’un auévrisme inguinal, une canule en gomme élastique qui fit disparaîlre promptement les douleurs vives qu’il ressentait en lui facilitant la sortie des gaz. Bien entendu que si le malade se trouvait affaibli par des hémorrhagies antérieures ou par tout autre cause débilitante , il faudrait, même en cas d’irritation, être sobre de déplétions sanguines générales ou locales , et s’empresser en outre de soutenir ses forces aussitôt que l’état des

DE MÉDECINE

viscères le permettrait par des bouillons, des gelées de viande et quelques boissons fortifiantes, telles qu*e limonade vineuse, potion de kina camphrée élhérée, etc. Quant au premier pansement, il ne d >it être fait qu’après l’établissement de la suppuration; et il n’est pas nécessaire, je pense, de recommander de ne pas. tirer sur les ligatures : une fois ces dernières tombées spontanément, on a soin alors de mettre en rapport les lèvres de la plaie; et, une fois la cicatrisation obtenue, il importe de prévenir l'opéré qu’il est de son intérêt de s’abstenir pendant quelque temps encore de grands mouvements et d’exercices violents, Béclard ayant vu survenir une déchirure de la cicatrice et de 1 artère chez un malade qu'il’ avait opéré d’un anévrisme fémoral. Quant au régime, il doit èlre celui des grandes opérations ; c’est-à-dire que le malade tenu à la dièlç pendant les premiers jours sera successivement mis à l’usage des bouillons, des polages au riz, au gruau, etc., aussitôt que la fièvre traumatique aura disparu.

ART. VI. — DES ACCIDENTS QUI SURVIENNENT APRES l'operation.

Divers accidents peuvent se manifester après l'opération de l’anévrisme , et quelques-uns sont plus spécialement attachés à telle ou telle méthode : ainsi les douleurs violentes, par exemple, se rencontrent plus souvent à la suite de l’opéràtion par l’ouverture du sac, parce qu’il arrive parfois , même aux opérateurs habiles, de comprendre un nerf dans la ligature, et on conçoit que la constriclion de cet organe doit donner Heu non-seulement à des convulsions violentes , mais encore concourir à la production du sphacèle , témoin le fait rapporté par Testa de cet individu opéré par A. Falconetus d’un anévrisme poplité volumineux, et sur lequel l’opérateur, à l’exemple de Molinetli, ne s’était en aucune façon préoccupé des nerfs compris dans la ligature, cl qui fut pris, quelque temps après l oprration, de convulsions horribles et d’un commencement de lividité de la jambe, qui ne larda pas à se sphacéler : la marche de la gangrène fut du reste si rapide qu’au moment où le malade mourut , c’est-à-dire moins de vingt-quatre heures oprès l’opération, elle avait déjà envahi

OPÉRATOIRE. ' Ô9p

l’abdomen. Si de pareils accidenls se présentaient jamais au chirurgien, il devrait, suivant rions, se hâ'er de recourir à la saignée et surlout à l’opium à haute dose, et en supposant que l’état du sujet ne s’améliorât pas sous leur influence, ce qu'il y aurait de mieux h fairi* alors serait ou de diviser le nerf au-dessus du lien où il aurait posé la ligature, ou même de recourir à l’amputation.

.§ Ier. Hémorrhagie consécutive.

Bipn plus frëquenles à la suite de l’opération par l’ouverlure du sac qne par la mélhoile d’Anel, les hémorrhagies constituent un attire accident grave contre lequel le praticien ne saurait trop se mettre en garde. Après l’opération par la méthode ancienne., elles sont dues 1° à ce que, eu égard à la difficulté de l’application de la ligature ,• l’opérateur l’a placée obliquement sur le vaisseau et a ainsi facilité son-relâchement à mesure qu’elle tendait à se mettre dans une direction perpendiculaire au vaisseau, 2° ou à ce que les deux nœuds de la ligature ont été serrés sans qpe le premier ait étreint suffisamment l’artère, 3° ou enfin, et c’est là sans contredit la cause la plus commune, à ce que les portions de membranes artérielles situées au -dessus de la tumeur ont cessé d’être à l’état sain et se surit ou ramollies, ou dilatées, ou ulcérées, ou ossifiées, etc., et qu’elles n’ont pu dès lors être coupées promptement par le fil; n’oublions pas de dire que les ligatures d’attente, alors q Ton y a recours, n’arrêtent souvent l’hémorrhagie que pour quelque temps , et qu’elles fini-sent elles mêmes par diviser l’artère avant que cette dernière ne soit complètement oblitérée. Pour être plus rares à la suite de la méthode d’Anel, les hémorrhagies consécutives n’en constituent pas moins trop souvent encore un des accidents qui l’accompagnent. On les voit apparaître quelquefois dès les premières heures qui suivent l’opération, et alors elles sont dues à la mauvaise application de la ligature sur le vaisseau, ou elles apparaissent beaucoup plus tard, le quarantième jour, et sont produites presque toujours alors par une altération des parois artérielles.

Quoi qu’il en soit du reste, quand elle a lieu par le bout supérieur, elle

596 TRAITÉ

est d’habitude violente et précédée de pulsations vives dans la portion du vaisseau située au-dessus de la ligature. Un point de compression exercée sur celte partie l’arrête immédiatement; puis, quand le chirurgien pour s'en assurer a levé l’appareil, il reconnaît d’où le sang jaillit , et si c’est par la partie supérieure tout aussitôt il agrandit l'angle supérieur de la plaie et place une ligature sur l’artère àu-dessus de l’endroit d’où vient l’écoulement, à moins que le vaisseau ne soit enflammé, ce qpi le forcerait alors à mettre plus haut la ligature. Qu’il nous soit permis de rappeler à cette occasion que Desauit, après avoir lié l’artère crurale d’un homme affecté d’un anévrisme faux consécutif de ce vaisseau, fut obligé de le lier à plusieurs fois pour s’opposer à des hémorrhagies consécutives, et qu’un nouvel écoulement de sang étant survenu après (le soixantième jour) il préféra, plutôt que de recourir à une nouvelle ligature, comprimer l'artère entre deux petites lames de bois, ce qui lui réussit parfaitement. Quand l’hémorrhagie se fait par l’extrémité inférieure du vaisseau, c’est-à-dire par celui continu avec la tumeur, on voit quelquefois apparaître de fortes pulsations au-dessous de la ligature et qui se propagent même jusque dans la tumeur anévrismale ; dans ce cas, il n’est pas toujours aussi facile de se rendre maître du sang par la ligature : car il peut se faire, ainsi qu’il est arrivé à Dup'uytren pour l’artère iliaque externe, quelle se trouve trop rapprochée de l'origine de la grosse branche collatérale ou de la tumeur. Ainsi dans le cas du chirurgien en chef de l’Hôtel- Dieu, il s’agissait d’un anévrisme inguinal et, n'osant, à cause de la proximité de l’iliaque interne, placer une ligature au-dessus de celle qu’il avait mise, il préféra recourir au tamponnement.

§ II. Accroissement et rupture de la tumeur anévrismale.

Quand le vaisseau n’a pas été suflisamment élreint par la ligature ou que cetlc dernière a compris dans l’anse îles parties qui lui sont étrangères, on conçoit qu’elle puisse se relâcher et que momentanément au moins la tumeur reprenne plus de volume. Toutefois l’accident dont nous parlons est dû le plus

souvent à la promptitude avec laquelle les artères reportent le sang dans la portion du vaisseau anévrismatique comprise entre la ligature et l’anévrisme, ou dans la portion située au-dessous de celui-ci; et c’est, il faut le dire, à l’incertitude où on est souvent sur la cause réelle de cet accident qu’il faut attribuer le mal que l’on éprouve parfois à y remédier promptement; aussi importe-t-il pour établir le diagnostic d’exercer incontinent un point de compression entre la ligature et l’anévrisme ou au-dessous de ce dernier; alors en effet, suivant qu’on reconnaît que la ligature intercepte ou non complètement le cours du sang, il importe de se souvenir de ces paroles de Iiodgson : « SL dans un anévrisme secondaire la pulsation cessait en comprimant un peu audessus de la tumeur, le chirurgien serait justifié en faisant la ligature aussi près que possible du sac. Il en serait de même pour la ligature de l'artère audessous de la tumeur, si l’impulsion du sang dans l’anévrisme était arrêtée parla compression de la partie inférieure du vaisseau. » Mais quand on ne peut reconnaître exactement la voie par laquelle le sang arrive dans la tumeur et que, nonobstant les saignées, les applications froides, une légère compression, son volume augmente, que faire alors.' Pour notre part, nous n’hésifërions pas à ouvrir immédiatement le sac, à moins que les accidents, marchant avec une grande rapidité, ne nous fissent préférer de recourir à l’amputation. L’ouverture du sac et l’amputation sont aussi les deux moyens auxquels l'homme de Part a recours pour remédier à la rupture du sac et à l’hémorrhagie qui en résulte.

§ III. Suppuration et gangrène du sac ancvrismal.

Les deux accidents dont il nous reste à parler sont d'autant plus à craindre que la tumeur a plus de volume et que les parties qui l'avoisinent sont ellesmêmes plus distendues et plus altérées . elle est surtout plus fréquente à la suite de l’ouvèrlure du sac a cause de lu durée de l'opération, du contact prolongé de Pair sur les chairs, du tiraillement des parties et surtout des nerfs, de la nécessité de remplir pour le pansement lu poche anévrismale de charpie.

Il importe de se rappeler du reste, relativement à la gangrène, que cet accident peut apparaître avant ou après la 'Chute des ligatures. Bien entendu que lorsqu’elle envahit la poche anévrismale et qu’il en résulte une hémorrhagie, ce qu’il y a de mieux à faire alors est de pratiquer, s’il est possible, l’amputation. — Dans le cas au contraire où le sphacèle ne s'accompagnerait pas d’écoulement de sang, mieux vaut favoriser la chute des eschares et soutenir les forces du sujet. Il ne faut pas du reste se trop préoccuper du phénomène grave dont nous parlons, alors qu'il n’envahit qu’un ou plusieurs doigts, un ou plusieurs orteils. Dans ce cas en effet, le mal n’est pas dangereux : il n’en est pas de même, on le conçoit, alors que toute l’épaisseur du membre est affectée.

■Que faire en effet alors, amputer immédiatement? Mais les avis ici sont partagés; nous avouons pour notre part cependant pencher en faveur de l’amputation immédiate aussitôt que le sphacèle est caractérisé; car en agissant ainsi on peut espérer un bonheur pareil à celui de Hebreard, ancien chirurgien en chef de la Charité, qui eut recours plusieurs fois et avec succès h des amputations de jambes, de cuisses affectées de gangrène sénile, et cette gangrène, on ne pent s’empêcher de le reconnaître, a plus ou moins d’analogie avec celle dont nous parions en ce moment.

ART. VH. — DES CHANGEMENTS QUI SOUVIEN- NENT A LA SUITE DE LA LIGATURE.

Lorsque l’opération a été pratiquée suivant la méthode d'Anel, le plus souvent les pulsations cessent immédiatement dans l’anévrisme aussitôt après l’application de la ligature : quelquefois cependant elles persistent et diminuent -seulement d’intensité. Il n’est pas trèsrare non plus de la voir se renouveler au •bout de quelques jours, pour disparaître ensuite entièrement. Lorsque la persistance de ces pulsations, du reste, ou leur renouvellement, ne dépendent pas de l’application irrégulière de la ligature, elles sont dues à la présence d’une ou de plusieurs artères collatérales qui portent le sang avec trop de rapidité, soit •entre la poche anévrismale et la partie de 1 artère qui a été liée, soit au-dessous de la tumeur. C’est surtout dans les anévrismes de l’artère carotide et dans

ceux de l’artère fémorale et poplitée que ces pulsations ont été observées, et les sujets n’en ont pas moins guéri : à l'avant-bras et à la jambe, ce phénomène, alors qu’il a lieu, doit inspirer des inquiétudes, a raison du nombre et du volume des artères anastomotiques; c’est même pour cela , il faut le dire, que quelques chirurgiens persistent à opérer les anévrismes de cette région par l’ancienne méthode, surtout quand, à raison de la situation de la tumeur, l’opération offre peu de difficulté. La tumeur, quand le succès doit couronner l’opération, au lieu de continuer à battre, perd au contraire peu à peu de son volume et devient habituellement dure.

Parfois pourtant elle se ramollit, et il n’est pas rare île la voir disparaître plus promptement, et on ne sent plus alors à la place qu’elle occupait qu’un noyau celluleux, oVoïde, arrondi, dur et insensible. Relativement aux changements locaux, notiia vous déjà dit que le membre se refroidit immédiatement après l’application du lien, et se réchauffe ensuite au bout d'un temps plus ou moins long, mais qui eu général n’a rien de fixe : seulement, hâtons-nous de le dire, l'apparition d’une haute température est en général d’un heureux augure ; car elle annonce une circulation plus active dans les vaisseaux capillaires. Le phénomène opposé, c’est-à-dire le refroidissement de la partie, se prolonge souvent pendant plusieurs jours, mais il ne faut s’inquiéter qu’aulant que le membre reste engourdi, et qu’autant qu’on n’y sent au bout de quelques jours aucune pulsation artérielle. Relativement aux symptômes généraux, ils varient d’ailleurs eux-mêmes beaucoup, alors surtout que l’opération a porté sur des artères d'un certain volume et voisines du tronc : le plus souvent cependant ils paraissent dus au changement brusque qui survient dans la circulai on immédiatement après l’opération : tels sont la dureté et la fréquence du pouls, la chaleur de la peau , la coloration du visage, la céphalalgie, les vertiges, l’oppression, l’agitation, le délire, etc. Loisq ne au contraire I opéré présente un visage pale , un tremble ment dos lèvres et des membres, un pouls petit et concentre; qu’il éprouve des frissons, du hoquel, des éructations gazeuses, des nausées, des borborygme', du ballonnement du ventre, de l’anxiété, des soubresauts des tendons, des syn-

TRAITÉ

copcs, etc., ces accidents doivent être considérés comme nerveux et dus au spasme des organes : aussi n’ont-ils qu’une courte durée, car s'ils se prolongeaient ils pourraient devenir inflammatoires. Il n’e-t pus besoin de dire, je pense, qu’il ne faut pas traiter de la même manière ces deux espèces de phénomènes , et que pour combattre les derniers il faut surtout avoir recours aux antispasmodiques.

Il nous reste maintenant à rechercher comment la circulation se rétablit dans la partie du membre comprise au-dessous de la ligature: or, les recherches anatomiques ont appris que c’est 1° par les artères qui commencent à se dilater peu à peu à mesure que la tumeur augmente de volume; 2° par les artères collatérales qui elles-mêmes se sont aussi laissé dilater et dont la dilata lion surtout augmente considérablement après la ligature du tronc principal, qui, s’il est lié à un endroit très- rapproché de l’anévrisme, s’oblitère ordinairement jusqu’à la tumeur, tandis que si la ligature a été placée à une certaine distance il arrive, parfois, ainsi que Dèschamps l’a remarqué, que l’oblitération survient d’abord au-dessous de la ligature, puis qu’un peu plus bas, dans un lieu où elle donne plusieurs branches, elle conserve son volume et y reçoit un peu de sang qui continue à être versé dans la poche anévrismale, mais en si petite quantité qu’elle ne saurait s’opposer a la coagulation de celui qui est contenu dans le sac ni mettre obstacle au resserrement de ce dernier. Une fois du reste le sang amassé dans la poche anévrismale converti en une .niasse solide, l'artère s’oblitère au-dessus de la tumeur, et il ne resle pius qu’une faible portion de ce vaisseau qui ne s’oblitère pas et qui reste ainsi intermédiaire aux deux parties oblitérées. Le sang y pénètre alors par les branches qui s’y ouvrent supérieurement et en ressort par d’autres branches qui naissent plus bas; puis il se rend aux autres vaisseaux situés au-dessous de la tumeur. Qu’on se garde de penser du reste que les choses se passent toujours de cette manière. 11 arrive parfois en ell’et que l’oblitération s’empare de toute la longueur du vaisseau et à une assez grande distance de l’anévrisme, et que néanmoins les collatérales qui aboutissent à ce tronc oblitéré lui-même servent encore à la circulation : les troncs de ces artères, tout

en s oblitérant, laissent leurs divisions perméables , et ces dernières forment avec les artères de la pariie supérieure et inférieure des arcades anastomotiques fort importantes. Quant à l’< tendue de l'oblitération du vaisseau à la partie inférieure, c’est-à-dire au dessous de l’anévrisme, elle se prolonge jusqu’à l’origine des premières collatérales qu’elle fournit.

Une chose digne de remarque au point de vue circulatoire , est de voir dans la circulation collatérale le sang parcourir certaines divisions en sens inverse du cours habituel : témoin, par exemple, les branches qui ramènent le sang dans le tronc principal au-dessous de la ligature, et qui sont traversées par le sang des vai-seaux capillaires vers les minuscules et vers les rameaux, et ainsi de suile jusqu’au tronc principal. Se forin e - 1- 1 1 ou non des artères nouvelles à la suite de l’application des ligatures sur les principaux vaisseaux de l’économie humaine? Ici encore que d’opinions différentes! A en croire Parry (i), le fait n’est pas douteux ; et il faut en dire autant de Ebel (2), de Zhuber (3), de Schœnberg (4), de Forster (5), MayerfC), Salerai de Pa erme, du conseiller d’É:at Seifer, de Manec, etc. Tous les hommes distingués dont nous venons de parler se sont en effet livrés à ce sujet à un plus ou moins grand nombre d’expériences, et sur des animaux différents, et tous disent avoir vu de nouveaux vaisseaux se former : malheureusement les dessins dont ils ont accompagné

(1) On experim. inquirv iuio the nature, cause and roughness ofilie puise, and certain otlier properties of ilie larges arteries, etc. London, 1816, in-S°. — Additionnai experimenis on the arteries of xv arm blooted animais. London, 1819.

in-8°.

(2) Journ. des prog., t. xn.

(5) Noue versuclie an Tlireren and decren resublale über die xviederer zengung der ArterieS, mit beigefiigien Bemcrkuogèn darüber. Vienne, 1827, i:i-8", p. 5.

(4) Mcmorie sul reslabilimento délia circolazionc nella legatura so anche recisionc dei tronclii delle art crie, cou le couchiusione immediaie. Napoli , 182o.

(5) Journ. des progr., t. xir.

(fl)'Progr. disquisilio de arferiarum

régénéra tione. Bonn, 182o, in-4".

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

leurs mémoires no se ressemblent en aucune façon ; r[u’on jette les jeux pour s’en convaincre sur les planches que l’on doit à M. .Manec et sur celles de Parry, et on verra qu’elles diffèrent extrêmement. Aussi beaucoup de praticiens sont-ils loin d’admettre comine réelle cette formation nouvelle de vaisseaux, au moins telle que l’« ntend Parry, c’est-à-dire l’abouchement de ces vaisseaux avec un gros tronc artériel, comme si ces vaisseaux eussent bourgeonné à la manière des rameaux qui se détachent d’une tige-mère. La plupart des chirurgiens pensent en effet que ces vaisseaux soi-disant créés de toutes pièces, existaient auparavant et i.'ont fait que se dilater. Cependant, nous l’avouons, s’il est permis de penser ainsi à l'égard des faits rapportés par Zhuber ou pour ceux dont Manec a entretenu l’Académie des sciences, il est beaucoup plus difficile de l’admettre pour les faits que l’on doit à Parry et à Schœnberg. Le premier de ces écrivains nous paraît en effet avoir réfuté on 11e peut plus victorieusement les diverses objections qui lui o:>t été faites ; car à coup sûr ce ne sont pas, a-t il dit, les vasa vasorum contenus dans les parois du vaisseau qui se sont développés, car ils ont été (à supposer que la carotide se les envoie elle-même) compris dans la ligature et par conséquent divisés, lors de la section du vaisseau. Ne suffit-il pas d’ailleurs pour s’en convaincre d’examiner attentivement fes planches dont Parry, Scbœnberg, etc., ont accompagné leurs travaux ! Qu’on y réfléchisse sérieusement et o- verra qu'il n’existe dans aucune économie vertébrée une pareille disposition du système vasculaire. Aussi, pour notre part, après avoir lu attentivement tout ce qui a été écrit à ce sujet, sommes-nous disposé à croire à cette régénération d’artérioles abouchées à un gros tronc ; que leur inosculation avec les bouts du vaisseau divisé ait lieu parce que la matière organisable interposée aux deux extrémités de l'artère se prolonge dans chacune de ses extrémités ; les vaisseaux accidentels s’y développant d’habitude, avec facilité; que ce soit par toute autre caq.se : la première ne pouvant s’appliquer aux vaisseaux qui semblent avoir pris naissance des parties latérales des artères carotides.

Quoi qu’il en soit, ces vaisseaux, si tant est qu'ils se forment ainsi, n’onf que bien peu d’influence sur le rélablisse-

ment de la circulation Après l’oblitération des gros troncs. — Ribes cependant croit avoir vu sur un membre opéré de l’anévrisme poplité des artères de nouvelle formation ; mais leur (orme était différente de celles représentées dans les planches de Parry , Schœnberg et Foersler.