ART. II. ARTÈRE TIBIALE ANTERIEURE

I. Anatomie chirurgicale. — L’artère tibiale antérieure naît de la poplitée un peu au-dessus de l'anneau fibreux du soléaire, puis traverse horizontalement la partie supérieure du ligament inter-osseux plus près du péroné que du tibia , descend ensuite obliquement en bas vers le milieu du cou-de-pied en croisant diagonalement la face antérieure du ligament ou de la toile fibreuse qui réunit les deux os de la jambe. Elle repose immédiatement sur ce ligament dans ses deux tiers supérieurs, et sur la face externe et le devant du tibia dans le reste de son étendue : elle est donc d’aufant plus superficielle qu’on la cherc he dans un point plus rapproché du ligament antérieur du tarse. Deux veines, communiquant souvent entre elles par des anaslomoses transversales, passent au-devant d’elle ; le nerf tibial antérieur vient la rencontrer en dehors à un pouce environ de son apparition au-devant du membre, puis la croise dans son milieu pour la côtoyer en dedans jusque sur le pied : le tissu cellulaire qui unit ces différentes parties, mince, peu abondant et jamais chargé de graisse, ne leur fournit pas d’enveloppe proprement dite. — Le muscle jambier antérieur , triangulaire, charnu et volumineux en haut, remplissant tout l’espace inter-osseux , est constamment en dedans; au dehors est l’extenseur commun des orteils en haut, et l’extenseur propre du gros orteil en bas. L’interstice de ces muscles est indiqué par une ligne qui partirait de l’articulation péronéo-tibiale supérieure pour aller vers le milieu du cou-de-pied. — Les artères qui naissent de la tibiale antérieure n’ont point d importance dans la pratique des opérations chirurgicales; la plus volumineuse de toutes, la récurrente tibiale, se trouve dans le même cas.

11. Anomalies (1). — Sur plusieurs sujets, j'ai fait avec M. Milliot des recherches à l’effet de savoir exactement la position de la tibiale dans le bas de la jambe, et nous sommes arrivés à constater que le tibial antérieur est le seul

muscle satellite en dedans; que le muscle extenseur commun des orteils et haut et l'extenseur du gros orteil en ha; sont situés en dehors : ce n’est dom que vers le bord supérieur du ligamen antérieur du tarse que l’artère pass sous le. tendon de l’extenseur propt pour se placer en dehors de lui jusqu’à: premier espace métatarsien , en conti ruant son trajet sous le nom de pédieuse On devrait donc, ce nous semble, fair changer de- nom à ce vaisseau au mo ment où il passe sous ce tendon , o plutôt il conviendrait de faire commet) cer la pédieuse en cet endroit.

Les anomalies de ce vaisseau ne poi tent guère que sur le volume. Nous l’a vous vue cependant une fois Iraverst le ligament inter-osseux vers le milie de la jambe; M. Velpeau l’a vue deve nir deux fois superficielle vers le milie de la jambe. Dans l’un de ces cas ell sortait, comme à l’ordinaire, de la pc plilée ; dans l’autre , elle se contourna au-dessous de la tête du péroné. - Soutenue en arrière par une toile 1 breuse très-résistante , en dedans et < dehors par des os ; bridée, d’un peu lo il est vrai, par la forle aponévrose de pari ie antérieure delà jambe, l’arlè qui nous occupe ne peut guère devei que le siège d’anévrismes faux cous cutifs , et alors la méthode ancien, pourrait être préférée; elle devieudr; seule applicable si la lésion existait da le tiers supérieur du membre. Ou potrail peut-être encore suivre une auti voie si l’on craignait de rencontrer tr de difficultés pour des blessures place très haut. Pour notre part, nous préi rerions dans ce cas pratiquer une in; sion comme pour le procédé de M. Mi chai (de Calvi), puis mettre à découv* la fin de la poplitée, inciser ensu.

l’anneau fibreux du soléaire , débrin le ligament inter-osseux, et jeter en une ligature sur l’origine de la libi antérieure. — Qu'un essaie ce procéei comme nous l’avons fait plusieurs fo.

sur le cadavre, et on se convainc qu’on y arrive, et sans de trop grtlnn difficultés. On conçoit qu’en agis* ainsi que nous venons de le dire, ménagerait plus de chances de saliw l’opéré.

i IF . Manuel opératoire. — A.

malade peut être, comme pour la lif turc de l’artère pédieuse, couché su' dos on simplement assis sur une chaila jambe placée horizon laie ment sar i

(!) Méd. opérât., t. n, p. 112.

DE MÉDECINE OPERATOIRE. G07

coussins. Un aille s’empare du pied , l’incline légèrement en dedans, et peut, au gré de l’opérateur, tendre ou relâcher les muscles qui garnissent l’espace inter-osseux antérieur , en étendant ou en fléchissant le pied sur la jambe. Placé en dehors du membre, le chirurgien fait, avec un bistouri droit ou convexe, une incision de 3 ou 4 pouces dans la direction et sur le trajet de l’artère, en suivant les indications données plus haut. La peau , la couche celluleuse sous-jacente étant incisées , l’interstice musculaire longitudinal est indiqué par la première ligne jaunâtre que l’on aperçoit en dehors du jambier antérieur, à travers l’aponévrose d’enveloppe ; on l’incise aussi largement que la peau , soit à l’aide de là sonde cannelée, soit avec le bistouri seul. Cela fait. ! opérateur recommande au malade de fléchir le pied sur la jambe afin de déterminer le relâchement des muscles voisins et de faciliier l’introduction du doigt qui doit les écarter. C'est au fond de cet interstice que se voit le vaisseau, qu’on tâche d’isoler et de soulever pour en opérer la ligature; seulement la difficulté presque insurmontable d’affaisser la saillie musculaire, qui se trouve soutenue par la crête du tibia, lui fait alors une règle de glisser sa sonde obliquement de bas en haut et du péroné vers le tibia: en igissaut ainsi , en effet, il n’a à vaincre que la résistance de la lèvre externe de a plaie, le péroné se Irouvant presque pur le même plan que le vaisseau. Pour éviter d’ailleurs lés tiraillements exercés tur ce dernier par la sonde, on pourrait e servir avec avantage des aiguilles de ieschamps ou d’A. Cooper.

B. Procédé clc M. Lis franc. — Il ne iffère du précédent que pour l’incision e la peau, dirigée obliquement de bas n haut du tibia vers le péroné, de maière à laisser un pouce ou deux il’éléation d’une extrémité h l’autre de l’inision. — Si la ligature devait être pra- ;quée vers la terminaison du vaisseau , inmédiatement au-dessus du ligament anulaire antérieur du tarse, c’est en shors du tendon de l’extenseur propre x gros orteil qu’il faudrait le recherîer, mais seulement dans l’espace métré par le tendon des fibres musculai- ■is.au ligament indiqué.

vr. n, ARTÈRE TIBIALE POSTERIEURE.

I. Anatomie chirurgicale. — Forant la division la plus forte de l’artère

poplitée, dont elle continue presque la direction, la libiale postérieure suit une ligne oblique depuis le milieu de l’espace poplité ju>que dans la gouttière calcanéo-malléol.iire in'erne , à 5, ou 6 lignes en arrière du bord postérieur de cette apophyse. Placée très -profondément dans ses deux tiers supérieurs entre les deux couches musculaires de la jambe , elle devient superficielle dans le tiers inférieur du membre , n’étant plus recouverte que p.ir l’aponévrose doublée, la couche cellulo-graisseuse et la peau. Les aponévroses sup< rficielles et profondes du soléaire lorment par leur réunion , vers le sommet du muscle, une ouverture fibreuse ovalaire traversée par le vaisseau. Il est indispensable de bien connaître cette aponévrose profonde, quel que soit du reste le procédé suivi pour la mettre à nu. Nous en verrons plus bas l’utilité. — Deux veines satellites. communiquant souvent entre elles, l’accompagnent dans toute sa longueur. Le nerf du même nom est constamment en dehors. Vers les couches superficielles se trouve le tendon du plantaire grêle , au-devant du jumeau interne ; le tissu cellulaire qui le sépare du soléaire esl rare, mince, et ne contient jamais de graisse mais du tissu cellulaire graisseux, dans lequel rampent la saphène interne et le nerf du même nom, mais en dedans de la ligne qui indique la direction du vaisseau.

Au-dessous du mollet, elle se rapproche un peu du tibia ; le tissu cellulaire qui l’avoisine esl souvent graisseux. Derrière elfe se trouvent deux aponévroses:

la profonde , qui la bride contre les muscles de la région profonde, et l’aponévrose jambière proprement dite. — Appliquée contre la gaine du longyfléchisseur commun des orleils, à 3 ou 4 lignes en arrière du bord postérieur de la malléole, elle est située en avant du nerf tibial; l'aponévrose qui la recouvre à cet endroit est plus forte, plus épaisse , et à fibres transversales trèsserrées, à travers lesquel es on aperçoit les lignes b’eues verticales formées par les deux veines entre lesquelles elle se trouve. Cette disposition est Irès-facile à distinguer après l’incision de la peau et il u tissu cellulaire sous jacent.

II. Manuel opératoire. — Pour la mettre à découvert dans l’un ou l’autre des points de sa longueur, le membre doit être couché sur le côté externe , la jambe modérément fléchie sur la cuisse

traité

et le pied étendu , pour mettre tous les muscles du mollet dans le relâchement.

Quand on opère pour une lésion traumatique avec hémorrhagie continue , la compression doit être faite sur le pubis ou sur la cuisse au moyen du compresseur de Dupuylren , ou du tourniquet, ou d’une pelote soutenue par un nœud coulant.

A. t° Derrière la malléole, a. Procédé ordinaire. — Une incision courbe de 2 pouces (G centimètres) de longueur, à concavité antérieure parallèle au bord postérieur de celle saillie , est pratiquée à 4 ou 5 lignes (8 ou 10 millimètres) en arrière. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané étant divisés, on aperçoit au fond de l’incision une lame aponévrotique épaisse , à fibres transversales , derrière laquelle se dessinent verticalement deux lignes bleuâtres, les veines satellites. On doit l’inciser âvec précaution sur la sonde cannelée et dans la direction de ces lignes, car l’artère est située entre elles. Pour éviter de tomber trop en dedans ou trop en dehors , dans le cas où la transparence de l’aponévrose n’existe pas , l’opérateur a soin de s’en rapporter aux pulsations artérielles avant de l’inciser.

b. Procédé de M. Robert. — Il pratique une incision perpendiculaire à la direction du vaisseau , étendue depuis l’angle postérieur de la malléole jusqu’au boni supérieur du calcanéum.

M. Robert prétend qu’il a plus de facilité pour isoler l’artere après la division de l’aponévrose.

B. 2° Au dessous du mollet. — Une incision de 2 ou 3 pouces (G à 9 centimèlres) est faite sur le trajet de la ligne indiquée plus haut ( voyez Anatomie chirurgicale) La peau, la couche cellulogrnïsseuse et l’aponévrose superficielle une fois divisées, on essaie de découvrir. à travers la couche graisseuse, l’aponévrose profonde ; et une lois celleci reconnue, on l’incise sur le sillon d'un conducteur et parallèlement à l’incision de la peau. Porté plus en dedans, l'instrument ne rencontrerait, il est vrai, «qu’un seul feuillet aponévrotique ; mais l’artère resterait alors derrière la lèvre externe de la plaie , il serait difficile de la saisir et de la lier : les rapports du nerf situé en dehors. peuvent servir, du reste, de point de rappel en cas de difficultés.

C. 3° F ers le tiers supérieur de la jambe. — a. Une incision de 3 pouces

et demi à 4 pouces (9 â 12 centimètres) est faite parallèlement au bord postérieur du tibia, à 2 ou 3 lignes (4 ou G millimétrés) en arrière seulement ; puis la peau, la couche sous-jacente et l’aponévrose étant divisées , le bistouri détache le muscle soléaire de ses insertions au tibia ; et en les coupant perpendiculairement, on évitera plus facilement la dénudation de l’os; et on sera moins exposé à se fourvoyer dans les muscles de la couche profonde, accident qui arrive souvent quand on veut raser le bord interne du tibia. L’implantation des fibres musculaires se faisant obliquement en dedans, sur une lame aponévrotique, l’incision verticale la distingue toujours avant d’arriver aui muscles profonds. Les muscles superficiels étant une fois fortement rejetés en arrière, on aperçoit au fond de la plaie l’artère entourée de ses veines ; mais malgré le relâchement des muscles, on éprouve des difficultés presque toujours insurmontables pour la saisir , l’isoler et en faire la ligature. Bouchet de Lyon, dans un cas semblable, fut obligé , on le sait, de couper en travers : la lèvre postérieure de la plaie.

b. Procédé de M. Fe'peau. — Placé en dehors du membre , l’opérateur fait une incision d’environ 4 pouces (12.

centimètres) , parallèle et à un grand:

traversée doigt du bord postérieur dm tibia; puis il écarte la veine saphène , , divise l’aponévrose et tombe directement enfin sur les fibres du soléaire , qu’il divise couche par couche comme?

pour "gagner le bord externe du tibia ; : bientôt il aperçoit une couche fibreuse,, l’aponévrose antérieure du muscle : il l’incise sur la sonde cannelée et aperçoit alors l’artère au fond de la plaie et . cachée derrière la lèvre interne, et ayant le nerf en dehors.

III. Appréciation. — Le procédé de M. Velpeau, en permettant au chirurgien d’arriver plus directement sur Ii vaisseau sans l’exposer à s’égarer dan?

les couches musculaires, mérite la pré férencc; et si l’incision du chirurgicr de la Charité était plus interne , si élit tombait surtout sur le chef interne de jumeaux, qu’il est toujours facile de rc tirer en dehors afin de pouvoir attaque le soléaire comme il l’indique , l’artèrr serait plus immédiatement au fond d la plaie et exposerait moins aux hémor rhagies causées par la division des art tères musculaires du soléaire. — L

médecine opératoire, grâces à l’anatomie chirurgicale, a fait assez de progrès pour laisser dans l’oubli le moyen mis autrefois en usage par Gelée. Quant à M. Guthrie, on sait qu’il n’a pas craint d’aller à la recherche de ce vaisseau en pénétrant à travers toute l’épaisseur du mollet ; et il faut', sinon encourager le chirurgien à suivre un pareil exemple, du moins lui savoir gré d’avoir préféré une opération plus longue, plus difficile, plus douloureuse , mais offrant plus de chances de succès au malade , plutôt que de recourir à la ligature de la poplitée. Le procédé de M. Marchai pour la ligature de ce dernier vaisseau permettrait aussi, du reste, de lier la tibiale postérieure à son origine , en débridant sur la sonde cannelée l’anneau fibreux du soléaire . sous lequel elle s’engage dès son origine.