ART. IV. ARTERE PERONIERE

I. Anatomie chirurgicale. — Dans son tiers supérieur , l’artère péronière est située sur le même plan que la précédente, entre les deux plans musculaires. Son calibre est suffisant pour fournir une hémorrhagie grave toutes les fois qu’elle est ouverte, soit par un instrument tranchant ou par une balle ; et cette raison seule suffit pour que les chirurgiens tachent de se rendre familière sa ligature. Les anévrismes de la péronière sont extrêmement rares, à raison le la profondeur et de la position de ce •aisseau derrière des muscles épais et es os de la jambe ; il se trouve placé profondément , comme on sait, dans espace inter-osseux , derrière ou au îitieu même des fibres d’insertion au eronedu muscle fléchisseur propre du ros orteil, et, au tiers inférieur du îembre , il se dérobe pour ainsi dire lut a f,,it aux opéraiions chirurgicales.

11. Manuel opératoire. A .Au aras . u mollet. — Le membre étant couché • ir sa face antérieure et légèrement ininé en dedans , il faut faire une incion de 4 pouces (12 centimètres), vercale et parallèle au bord externe du usete jumeau externe; les attaches du ’léaire au péroné sont ensuite incisées >ns la direction du bord interne de cet I i"s<lu’à ‘‘apparition de l’aponévrose monde, celle-ci est ensuite largement «-‘ce sur la rainure d’un conducteur,

e neVrVi-KaU. paraît au fond de Ia Plaieen d£sP°S'étieUr “* si-

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

B. — Quand l’opération est pratiquée plus bas, il convient, après l’incision du soléaire et de l’aponévrose profonde, de rejeter le muscle fléchisseur propre du gros orteil en dedans et de saisir le vaisseau, qui se trouve en dedans ou au milieu de ses fibres.

Rappelons, avant de terminer ce que nous avons à dire sur la ligature de l’artère péronière , que, s’il est difficile de se prononcer d une manière absolue pour la méthode d'Anel ou pour la méthode ancienne dans les cas d anevrisme spontané de l’artère poplitée, il n’en est pas de même pour ce qui a trait aux anévrismes traumatiques. Ici , la méthode ancienne, si bien défendue par M. Guthrie, qui n’a pas craint de faire une incision de 7 pouces (2l centimètres) pour lier la péronière blessée par une balle, devrait être préférée , suivant nous au moins , à la ligature de la fémorale ou de la poplitée. Le chirurgien , s il est anatomiste , découvrira et liera sans doute , et dans tous les cas avec quelque difficulté, le vaisseau dont il s agit; mais que sont alors les difficultés et la douleur produite en pareil cas, alors qu'on songe aux avantages immenses qu’il doit en résulter pour le malade?

art. v. — artère poplitée.

I. Anatomie chirurgicale. — . Fermée et abritée en avant par l’espace triangulaire laisse par l’écartement des li gnes de bifurcation de la ligne âpre les ligaments postérieurs de l’articulation du genou , la lace postérieure du tibia cachee par le muscle poplité, recouverte en arriéré par la peau, le tissu cellulaire et 1 aponévrose ; traversée pour le passage de la saphène externe, la région poplitée présente une forme losauginue irrégulière, ou bien, si l’on aime mieux deux triangles opposés par leur base, et dont 1 inferieur serait formé par des lignes plus courtes que celles du suné rieur. Une ligne droite, transversaffimen d.ngee d’un condyle à l’autre représente la base des deux triangles’ Le cote interne du triangle supérifur sur lequel rampe la grande veine saphene, est formé par la terminaison in fer.eure des muscles couturier droiï

interne, demi-tendineux et H™;’ “ 1

braneui («, nous p„“)0« par le tendon du grand m.

adducteur de la cuisse traversé par "le

TRAITÉ

vaisseau); il est le plus long de tous, il se dirige de bas eu haut et obliquement en dehors. L'externe , au contraire , est formé par le tendon d’un seul muscle , le biceps fémoral , et est côtoyé par le nerf sciatique poplité externe : il se dirige de bas en haut vers la tubérosité sciatique, et il se rencontre avec celui dont nous venons de parler pour donner naissance au sommet du triangle crural, un peu au-dessus du passage de l’artère crurale dans l'anneau aponévrolique des adducteurs. Or , par suite des dispositions anatomiques que nous venons de rappeler, l’artère poplitée ne traverse pas tout l’espace de ce nom, puisqu’elle commence au côté interne de ce triangle. Le triangle inférieur, ou tibial, fermé en effet par les chefs supérieurs des muscles jumeaux , qui s'écartent pour le former, mesure un espace beaucoup plus rétréci; empressons-nous d’ajouter que, pour arriver par ce point sur les vaisseaux poplités , il faudrait éviter la veine et le nerf saphène externes et 1rs artères jumelles. Quoi qu’il en soit, simple continuation de l’artère fémorale , l’artère poplitée commence à l’anneau fibreux des adducteurs et finit à celui du muscle soléaire. Après avoir traversé obliquement la partie supérieure du bord interne du triangle fémoral, à trois travers de doigt environ au-dessus du condyle interne du fémur, dans la dépression marquée sur la division interne de la ligne âpre, elle descend vers le milieu de l’espace intercondylien, séparée d’abord de la face postérieure de l’os de la cuisse par du tissu graisseux, puis appliquée profondément sur les ligaments postérieurs et le muscle poplité. Dans la région fémorale, la veine lui est fortement unie en dehors et en arrière. Quant au nerf sciatique poplité interne , d’abord placé en dehors, tl se trouve presque derrière elle , au niveau des condyles et sur un plan bien plus superficiel. Derrière l’articulation du genou , ses rapports sont moius constants et moins positifs avec la veine et le nerf : quelquefois, en effet, celui-ci est en dedans et l’autre en dehors ; elle ne devient, du reste, postérieure et interne que vers la fin , où elle donne naissance aux jumelles et à la tibiale postérieure profonde ; plus bas , elle se trouve cachée en arrière par du tissu cellulaire graisseux, quelques ganglions lymphatiques et la racine des muscles jumeaux.

II. Anomalies. — -La science n’a encore enregistré que très -peu de cas d’anomalies de ce vaisseau(i). M. Mann l’a vue fournie par l'isohiatique , et M. Caillard l’a vue manquer tout à fait. — La fréquence de l’anévrisme spontané au creux du jarret a beaucoup occupé les chirurgiens; quelques-uns n’ont pas hésité à l’attribuer à l’espèce d’allongement, ou, si l’on aime mieux, de déplissement qu’elle supporte dans la flexion et l’extension de la jambe sur la cuisse. Scarpa et Delpech se sont , on le sait , élevés contre cette opinion , et ont soutenu, avec raison ce nous semble, que l’anévrisme, alors qu’il n’est pas le résultat d’une blessure directe, se trouve toujours produit par une maladie des tuniques interne ou moyenne de l'artère; mais ils ont eu en même temps le grand tort de ne pas regarder comme une de ses causes déterminantes les tiraillements auxquels la partie est exposée chez les individus atteints d’arlérite, etc. Comment nier , en effet , une fois l’artère devenue le siège d’ulcérations ou de concrétions calcaires, ayant subi, en un mol, un changement tel dans sa structure que sou extensibilité doive réellement s’en ressentir; comment, dis-je , nier que les mouvements extrêmes de flexion et d'extension doivent concourir à la production des anévrismes, en présence des faits qui dé-, montrent que les individus dont la profession est de se tenir habituellement debout, ou nécessite une marche assi-:

due, sont ceux qui en sont le plus frér quemment atteints ? En examinant, du reste, la structure anatomique du jarret on trouve, ce nous semble, une expli i cation rationnelle de ce qui a trait à li forme, au développement et aux acci dents de l’anévrisme poplité. On con çoit, en effet, que la tumeur, s’appuyari en avant sur des surfaces osseuses et s trouvant retenue en arrière par l’apoii névrose, qui la bride fortement, do s’étendre en hauteur et eu largeur avait de se montrer au dehors. £’est à la pr< sence de celte tumeur , qui se trou’ ainsi appliquée fortement contre les o i„ qu'il faut rapporter la douleur, le fou i, nullement et l’engorgement œdématei .

de la jambe et du pied. Le plus souve l’aponévrose cède en s'amincissant, ma l j après que la tumeur est remontée bi<

(I) Velpeau, Méd. opérât., t. il, p. 12 Ht

Jiaut vers la cuisse. M. Yelpeau fait remarquer avec raison, à ce sujet, qu’il ne faut pas juger du siège de l’ouverture artérielle par le point le plus saillant de la tumeur à travers les éraillements ou l'amincissement de l’aponévrose. M. le docteur Milliot a eu occasion de constater, chez un colon du camp de G-helma , que la tumeur avait commencé à paraître derrière les condjles, et le point le plus proéminent se trouvait à deux bons travers de doiet au-dessus. °

III. Circulation. — Si le sang; continue à arriver avec abondance dans la partie inférieure du membre après l’opération d’un anévrisme de l’une des artères de la jambe, il n’en est plus de même quand on arrête brusquement la circulation dans l’artère poplitée. A la jambe, après la ligature de la tibiale postérieure, le sang prend la large route des artères tibiale antérieure et péronière; au jarret, au-dessus des condyles et vers le milieu de l’espace qui les séparé , alors qu’on jette au contraire une ligature sur le vaisseau principal , ta jambe se trouve instantanément comme frappée de mort, et l'engourdissement accompagné de froid qui en résulte ne se dissipe que quand la dilatation des anastomoses multipliées autour du genou permet au sang de Je penelrer en assez grande quantité pour ramener les pulsations dans les artères du pied. La ligature jetée sur la partie inferieure (jambière) de l’artère poplitée est bien moins redoutable : caries grosses branches des jumeaux situées au-dessus du lien , après avoir alimenté ces deux gros faisceaux musculaires î anastomosent largement dans le niusl de soléaire avec les branches nourriciè- •es de ce muscle, et rétablissent ainsi circula ion avec la tibiale postérieure, t msuades que la ligature d’une artère • uss volumineuse, d’une artère prin-

nnrrr r'1'’ a1mencr nécessairement la noi tification des parties qui en rccoi- ’ent les branches, les anciens chirurjcns ne voyaient de salut pour l’indi- ‘du atteint d'anévrisme poplité nue ans 1 amputation de la cuisse; mais des as assez nombreux de guérison recueilis dans Ja pratique de nos grands maî- 71> et (lef recherches de Scarpa , ont émontre depuis Jong-lemps que la cir-

unhp " Sf- rftal!ht Parfaitement dans la ussi (i,.Prei * lj5ature de ce vaisseau :

> uos jours, personne ne songe-

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

t-il plus à l’amputation; et si les succès sont loin d’être aussi nombreux qu’il est permis de le désirer, les guérisons obtenues jusqu’à ce jour font néanmoins honneur à l’art. Aussi songe-t-on beaucoup moins à recourir de préférence au régime affaiblissant, aux applications de la glace et à la compression : les deux premiers moyens, appliqués seuls, méritent peu de confiance; et quant au troisième , on conçoit que si , méthodiquement employé soit sur la tumeur soit au-dessus, il a , dans certaines circonstances rares, favorisé l’oblitération de 1 artère, on ne peut s’empêcher de reconnaître qu'il nécessite toujours un temps très long de trailement et de repos absolu. C’est donc une méthode à réserver pour les individus faibles et craintifs, en y ajoutant au besoin les réfrigérants et la méthode affaiblissante de Valsalva.

Il est difficile , on le pense bien de recourir, pour l’anévrisme de la poplitée, a la ligature du vaisseau par la méthode moderne, car porter une ligature si près du siège du mal pourrait ne pas etre prudent : aussi , malgré les faits heureux attribués à Hunier , Boyer Pl! elan . etc. , M, Velpeau avoue qu’.î est dispose a préférer la méihode\aexenne pour la cure de ces affections et qu il mettrait volontiers en usage en Pareil cas, la méthode de Brasdor eï suivant le procédé Marchai.