CHAPITRE III

ARTÈRES DES MEMBRES TnORACIQUBS.

ART. Ier. ARTÈRES DE LA MAIN.

Anatomie chirurgicale des arcades artérielles. — Cachée profondément dans le creux de la main , en arrière ,

par l’extrémilc postérieure des trois métacarpiens du milieu ; en avant, par U.

peau , l’aponévrose palmaire , les divisions du médian des tendons superficiels^ et profonds des fléchisseurs et les muscles lombricaux , l 'arcade profonde se prête peu aux opérations chirurgicales.

Formée par l’anastomose terminale des* artères cubitale et radiale , elle com— mence, en dehors, dans l’extrémité postérieure du premier espace inter-osseux, et se termine, à la région palmaire, aui niveau du quatrième espace métacarpien. Dans son trajet, elle décrit une ligne courbe à concavité antérieure ,.

d’où partent en haut des branches anastomotiques avec l’interosseuse antérieure; elle donne naissance, en bas,, aux inter osseuses. La ligature de la radiale , aidée de la compression de la.

cubitale, est le meilleur moyen à employer pour combattre les hémorrhagies causées par l’ouverture de l’arcade profonde. — L 'arcade palmaire superficielle , par sa position sous-cutanée et dans la paume de la main, est exposée très facilement à êlre divisée par des corps tranchants retenus vivement par la main : tantôt ce sont des verres brisés dans la main en les frappant avec violence sur la table, tantôt c'est la lame tranchante d’un couleau que la main saisit en voulant parer un coup , qui déterminent le plus souvent les plaies de la face antérieure de la main et la division de l’artère qui nous occupe.

Fournie par l’artère cubitale , l’arcade superficielle représente un arc de cercle à convexité inférieure, et dont les pointes aboutiraient , en dedans et en dehors , aux éminences correspondant à l’os pisiforme et à l’os trapèze , quand la branche radio-palmaire existe} mais assez souvent celle arcade est incomplète du côté radial : de là impossibilité de déterminer positivement le milieu de la courbure de l'arc par rapport aux éminences précitées. Sa position n’est invariable qu’à son origine ; elle est placée là au côté radial de l’os pisiforme. Elle fournit presque toutes les collatérales des doigts et communique très-fréquemment avec la profonde.

Indications. — La multiplicité des anastomoses des artères de la main entre elles a causé déjà bien des inquiétudes aux chirurgiens dans les cas de blessure de la main. Le meilleur remède est , à coup sûr, la ligature des deux bouts du vaisseau lésé dans la blessure même ,

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

illût-il pour cela avoir recours au décidément des plaies; la douleur prouite est peu de chose si l'on considère ue, par les autres moyens , on est exosé à voir reparaître l’hémorrhagie , îème après la ligature des artères raiale et cubitale au-dessus du poignet.

)u reste , a s'en rapporter aux faits onnus , on voit que dans tel cas la ompression réussit, et que dans tel aure l'hémorrhagie continue. Inefficace e prime abord , elle réussit quand la igature, nécessitée par cet insuccès , choue à son tour ; ainsi, tel a été guei par le fer rouge après qu’on a eu retours tour à tour et inutilement a la igature, à la compression, etc. — Que loit faire le chirurgien dans le cas d’hénorrhagie? 1° Chercher et lier les deux jouis de l’artère dans la plaie ; 2° la compression dans le lieu de la blessure, >u des radiale et cubitale au-dessus du loignet; 3° le cautère actuel ; 4° la lijature, par la méthode d’Anel, de l’une les artères , et la compression de Taure, ou la ligature simultanée.

Manuel opératoire. — Pour lier la in de la radiale au moment où elle s’enionce perpendiculairement dans l’extrémité postérieure du premier espace inter-osseux , il faut , le pouce étant écarté de l’indicateur , pratiquer une incision longue de quinze lignes environ en dedans et parallèlement au tendon du long extenseur du pouce; puis diviser la peau, le tissu cellulaire, une lame aponévrotique, et alors on trouve l’artère à l’instant où elle pénètre entre les deux racines de l’abducteur de l’index. C’est elle qu’il faut lier dans les blessures de l’arcade profonde, et se contenter d’établir une compression sur la cubitale; c’est l’inverse qu’il faudrait faire pour les hémorrhagies lournies par la superficielle. — La ligature de la fin de la cubitale en dehors de l’os pisiforme n’est pas bien difficile. Une incision d’un pouce , commencée sur le côté externe de cet os et dirigée vers le dernier espace métacarpien, serait suffisante pour la découvrir. On aurait à diviser, pour arriver jusqu’à elle, la peau, le tissu sous-jacent, une lameaponévrotiqne et quelques fibres charnues des muscles du petit doigt.

ART. U. — ARTERKS DK L’AVAHT-BRAS.

Anatomie chirurgicale. — L’avantbras possède quatre artères , dont deux

seulement méritent d’être mentionnées :

la radiale et la cubitale. L’inter-osseuse postérieure, très - petite, pénètre dans les muscles de la région postérieure de 1 avant-bras aussitôt qu'elle a traverse Je ligament inter-osseux, d’abord dans les muscles de la couche superficielle , et ensuite dans les muscles du pouce et de l’index. L’antérieure, plus volumineuse, longe la face du ligament inter-osseux, placée entre le fléchisseur propre du pouce et le fléchisseur profond et commun des doigts, jusque vers le carré pronateur , sous lequel elle passe, et vient s’anastomoser sur le carpe, à la face palmaire , avec l’arcade profonde , et, sur le dos de la main , avec les dorsales du carpe et la terminaison de l’inter-osseuse 'antérieure. Sa position invariable permet au chirurgien d’en faire la ligature avec assez de facilité , du moins sur le cadavre, au-dessus du carré pronateur. Une incision longue de 3 pouces, parallèle au dernier tendon du fléchisseur sublime , est faite à la peau et à l’aponévrose ; la main étant fortement fléchie pour mettre les muscles dans le relâchement, le doigt ou la sonde isole les muscles , rejette le fléchisseur superficiel en dehors ; derrière lui se trouvent les deux muscles , qu’on écarte de même, le long fléchisseur du pouce et le profond des doigts, et c’est entre les deux que se trouve l’artère. — Pour la lier près de son origine, il conviendrait de faire une incision comme pour la cubitale, c’est-à-dire de rejeter en dehors la masse charnue de la couche superficielle , attirer à soi le fléchisseur profond, et le vaisseau paraîtrait au fond de la plaie.

A. Artère radiale. Véritable continuation de la brachiale, dont elle continue la direction, elle doit être examinée avec soin dans ses rapports avec les organes qui l’entourent, s’ils ne sont pas les mêmes dans ses portions inférieure et supérieure. — Plus superficielle et moins volumineuse que la cubitale, étendue depuis le milieu du pli du coude jusqu'à la base de l’apophyse styloïde du radius pour sa portion autébrachiale , l’artère radiale gagne ensuite la région carpienne en contournant d’abord le bord antérieur, puis le sommet de l’apophyse styloïde pour atteindre l’extrémité supérieure du premier espace inter-osseux,et se continuer dans la paume de la main sous le nom d 'arcade profonde : dans cette dernière portion, elle

repose sur le scaplioïde et l'articulation du trapézoïde avec le trapèze ; elle est croisée en avant par les tendons des extenseur et grand abducteur du pouce, une grosse veine et un gros filet nerveux appartenant au radial. Depuis l’extrémité inférieure du radius jusqu’à sa naissance , elle est placée dans le sillon formé par les muscles long supinateur en dehors et radial antérieur en dedans. Recouverte seulement par la peau , le tissu cellulaire et un seul feuillet aponévrotique dans son tiers inférieur, elle glisse plus haut sur l’insertion radiale du rond pronateur et celle du fléchisseur sublime, où elle est retenue par une lame fibreuse et cachée par le bord antérieur du long supinateur. Aussi , pour la lier à cet endroit , faut-il , après avoir découvert et rejeté en dehors le long supinaleur , diviser encore une seconde aponévrose avanL d’arriver sur le vaisseau. Le muscle long supinateur a, du reste, des rapports tellement directs avec le vaisseau, qu’il suffit de le disséquer pour l’étude de l’artère radiale.

Anomalies. — Parvenue au tiers inférieur de l’avant-bras, elle se dévie quelquefois en arrière et devient souscutanée jusqu’au moment où elle s’engage entre les deux premiers métacarpiens : elle est, dans ces cas, remplacée au-devant du radius par la branche radio-palmaire, qui est extrêmement grêle.

Quelquefois elle est sous-aponévrotique dans toute sa longueur : c’est ce qui arrive constamment , chez les sujets maigres , par la rétraction en dehors de la portion charnue du long supinateur.

Dans quelques cas plus rares , où elle joue simplement le rôle de vaisseau nourricier de quelques muscles , elle est remplacée par l’artère inter-osseuse antérieure , plus volumineuse qu’à l’ordinaire , et qui , apres setie engagée sous le muscle carré pronateur, se dégage d’arrière en avant sous le bord inférieur de ce muscle pour venir, en passant sur le dos de la main , se présenter entre les deux premiers métacarpiens et former l’arcade profonde.

B. Artère cubitale. — Cachée supérieurement par toute la masse de la couche musculaire superficielle, la cubitale ne peut guère êlre soumise aux opérations que dans ses trois quarts inférieurs. Obliquement dirigée du milieu du pli du bras vers le cubitus, à 4 pouces environ au-dessous de l’épitrochlée, cuire les deux couches musculaires, elle

vient longer le côté radial du nerf eu-, bital jusqu’au poignet, placée entre les muscles cubital antérieur, qui reste en dedans, et le fléchisseur sublime en dehors. Depuis le milieu de l’avant-braï jusqu’à l’os pisiforme, elle est recouverte par le bord du muscle cubital antérieur; ce qui, joint à la plus grande épaisseur de ce muscle et du fléchisseur profond, rend ses battements plus difficiles à ^sentir que ceux de l’artère ra-> diale, placée plus superficiellement.

Anomalies. — Elles sont beaucoup plus fréquentes que celles de la radiale. On la rencontre souvent entre l’aponévrose et la peau depuis son origine jusqu’au poignet, ou seulement dans une> partie de sa longueur : presque tous ceux qui se sont occupés d’anatomie ont rencontré des exceptions de ce genre.

Sa position sous-cutanée ou sous-aponévrotique doit toujours être présente!

à l’esprit des jeunes chirurgiens dans l’opération de la saignée : ils doivent s’habituer à ne jamais ouvrir les veines cubitales superficielles avant de s'être assurés si la cubitale est ou non à sa place ordinaire.

1° Compression , tamponnement. — Les anévrismes de la radiale et de la cubitale peuvent être non — seulement guéris par la compression, mais doivent être traités d'abord par ce moyen chez les individus craintifs , pusillanimes , et effrayés de l'idée d’être soumis à unei opération .sanglante. Ces moyens ont réussi à Tulpius, Forrai , Leprince, ainsi qu’à MM. B. Cooper et Velpeau, pour des blessures de la radiale et de la cubitale; ils ont échoue dans d’autres cas, il est vrai , entre les mains de chirurgiens non moins habiles.

2° Ligature. — M. Velpeau , tout en reconnaissant les avantages et les bienfaits de la compression, soit directe, soit médiate, regarde la ligature comme le remède le plus sur et le moins dangereux qu’on puisse opposer aux lésions des artères de l’avaul-bras. Pour éviter, du reste, le retour trop prompt du sang dans une tumeur anévrismale de l’une des artères de l’avant-bras, après la ligature d’après la méthode moderne , pourquoi ne pas tenter la ligature de la même artère au-dessous de la tumeur, surtout quand celle-ci occupe la partie moyenne de l’avant-bras? Dans le cas de plaie récente avec hémorrhagie , on peut lier le bout supérieur du vaisseau et se contenter de comprimer le bout

inférieur , dans le but de prévenir la sortie du sang, ramené dans la plaie par les larges anastomoses qui font si souvent communiquer les artères de la main. L’ancienne méthode , appliquée aux blessures ou anévrismes de l’avantbras , ne serait -elle pas plus sûre et moins dangereuse que la ligature de l’artère brachiale? M. Velpeau l’adopterait pour une lésion traumatique ou spontanée de la branche dorsale de l’artère radiale.

Manuel opératoire. — — Il n’y a point de règles à Iracer pour les ligatures placées dans les plaies et opposées aux lésions traumatiques. Les deux artères principales peuvent être liées dans toute leur longueur, à l’exception de la cubitale au moment où elle passe sous les muscles rond, palmaire , fléchisseur, superficiel et cubital antérieur.

Artère radiale : au-dessus du poignet. — Placée très -superficiellement près du poignet , l’artère radiale peut être découverte avec la plus grande facilité au moyen d’une incision de 1 à 2 pouces faite dans la direction de l’artère, entre les tendons des muscles long supinateur et grand palmaire. Le chirurgien évitera de trop peser sur le bistouri, pour ne pas aller trop profondément du premier coup. Après l’incision des téguments , l'aponévrose est divisée sur la rainure de la sonde cannelée pour prévenir la lésion du vaisseau. Le peu d’importance de la veine et l’éloignement du nerf rendent inutile la recommandation de la saisir en dedans ou en dehors.

Au tiers supérieur. — En conduisant l’incision suivant une ligne qui joindrait la base de l’apophyse styloïde et le milieu du pli du bras quand l’avantbras est placé en supination, on est sûr d’être dans la direction du vaisseau.

L’artère étant située plus profondément que vers le poignet , il convient de faire l'incision plus longue. Si la veine médiane commune avec la veine radiale superficielle se présentent au fond de la plaie, le doigt d’un aide ou la sonde les maintiendront de côté. Le muscle long supinateur étant le guide le plus sûr, il est préférable d’en découvrir le bord externe; outre le feuillet aponévrolique qui le recouvre , on voit au-dessous du muscle retiré en dehors un deuxième feuillet, que l’on incise à son tour, et on découvre l’artère, qui est en dehors «t facile à saisir et à lier; tandis qu’en

incisant les téguments un peu plus en dedans, on ne trouve qu’un seul feuillet de l’aponévrose , et on est exposé à se fourvoyer dans les muscles de la région superficielle.

Procédé de M. Lisfranc. — Pour déterminer le point où il faut inciser , M. Lisfranc conseille de tirer d’abord une ligne qui , partant du milieu de l’espace compris entre les condyles , aille finir à 3 pouces et demi plus bas , au côté externe du radius. Une seconde ligne , commençant à l’extrémité inférieure de la première , doit remonter vers la tubérosité externe de l’humérus, en s’écartant seulement d’un pouce de l’origine de la première^: c’est le long de celte seconde ligne qu’il veut que l’incision soit conduite, eu partant d’un demi-pouce au-dessous de l’articulation huméto-cubilale. Celte manière de faire ne semble pas devoir conduire à plus d’exactitude que les procédés ordinairement suivis.

Cubitale : au-dessus du poignet. — La main et l’avant-bras étant placés, comme pour la ligature de la radiale, en supination et couchés sur la face dorsale, le chirurgien fait une incision de 2 pouces environ le long du bord antérieur du muscle cubital antérieur, dans la gouttière interne de l’avantbras. Après avoir divisé la peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose, il attire en dedans le tendon du muscle; et l’artère, placée au côté externe du nerf, se voit au fond de la plaie.

Cubitale : au tiers moyen de l'avantbras. — La ligature de la cubitale à son tiers supérieur , dans le moment où elle croise les muscles de la couche superficielle qui la couvre , peut être regardée comme très-difficile. Dans le tiers moyen, au contraire, depuis le point où elle est venue rencontrer le nerf à angle aigu jusqu’au poignet, elle n’offre pas plus de difficulté que la radiale.

Pour la découvrir à cet endroit, l’incision doit être faite longitudinalement suivant une ligne qui , de la partie antérieure de l’épitrochlée , se porterait au. côté radial de 1 os pisiforme. La peau et le tissu cellulaire étant divisés dans la longueur de 3 pouces environ , on aperçoit l’aponévrose, à travers laquelle il faut chercher le premier interstice musculaire en allant du cubitus vers la région radiale : c’est celte ligne longitudinale jaunâtre que l’on trouve ^cn avant du cubital anterieur. On incise

traité

l'aponévrose sur le bord externe de cette ligne dans la même étendue que la peau, en commençant par la partie inférieure de la plaie ; puis, écartant avec le doigt le muscle cubital antérieur de la masse des fléchisseur sublime et palmaire grêle, on aperçoit au fond le nerf d’abord, puis l’artère, toujours à son côté externe et à une distance d’autant plus considérable qu’on la recherche plus haut. On doit la soulever par son côté interne en engageant le bec de la sonde entre elle et le nerf.

Procédé de M. Guthrie. — Préoccupé du danger , évidemment moins grand après la ligature des vaisseaux de l’avant bras qu’après celle de l’artère humérale , ce chirurgien habile veut qu’on aille toujours à la recherche de la cubitale elle-même dans le lieu blessé , dût on pour cela couper en travers les muscles qui la recouvrent. Dans les cas où le mal occupe un point trop élevé de l’artère pour qu’elle puisse être saisie et liée en pénétrant par la partie interne du membre, ne pourrait-on pas, au lieu de lier la brachiale, mettre à découvert la naissance des artères radiale et cubitale, et lier cette dernière à I pouce de sa naissance ?

Ligature de la cubitale à 1 pouce de son origine. Procédé de l’auteur. — Une incision de 3 pouces d’étendue serait faite parallèlement au bord supérieur du muscle rond pronateur , de manière à croiser en X la fin de l’humérale. La peau une fois incisée, il serait facile , en déviant avec le doigt la médiane basilique et quelques filets nerveux que l’on couperait au besoin , de glisser sous l’expansion aponévrotique du biceps et de l’inciser avec le bistouri. Le muscle rond pronateur serait ensuite fortement abaissé vers la lèvre inférieure de la plaie, et on trouverait l’artère derrière lui. Nous ne savons jusqu’à quel point il serait possible de trouver aisément le vaisseau sur le vivant ; mais sur le cadavre elle est d’une exéculion facile.

Mon illustre maître M. Bégin pense que la multiplicité des communications artérielles et la facilité plus grande à opérer en bas doivent toujours engager le chirurgien à opérer le plus près possible des anévrismes et des lésions traumatiques. Il reconnaît, du reste, la nécessité d’nne double ligature quand la compression, appliquée à l’artère non lésée, est impuissante pour empêcher le

sang de revenir par le bout inférieur, y' Ce précepte met sur la voie de la ligature des deux bouts de l’artère dans les blessures de ces vaisseaux.

Circulation . — Les anastomoses des^“ artères radiale, cubitale, inter -osseuses, sont trop fréquentes et trop larges à là ; main pour avoir des craintes survie rétablissement de la circulation après la ligature de l’une d’elles. La ligature des deux arlères principales laisserait encore les artères inter-osseuses pour ra- j mener le sang dans la partie inférieure du membre , par leurs anastomoses sur le carpe avec les artères dorsales du carpe et celles de l’arcade profonde.