ART. II!. — ARTERE BRACHIALE

Anatomie chirurgicale. — Continuation directe de l’artère axillaire , l’artère brachiale , depuis son origine jusqu’au niveau de la tubérosité interne de l’humérus , est entièrement logée dans la gouttière charnue que forment en dedans , par leur adossement , les muscles biceps et brachial antérieur.

Plus bas, elle suit une direction oblique en dehors entre le biceps et le rond pronateur , et tend à croiser vers son attache radiale la partie antérieure du tendon du biceps, et se termine au-dessous de l'articulation du coude en se divisant en radiale et cubitale. Cette division se fait quelquefois au niveau de l'article, d’autres fois bien au-dessus. Elle est croisée par l’expansion aponévrotique du biceps , de telle sorte qu’elle se trouve placée entre les deux insertions inférieures de ce muscle. La veine profonde longe son côté externe; le nerf médian, placé en dehors, en est quelquefois séparé par un fascicule charnu du brachial antérieur. L’aponévrose du biceps, celle de la région , la veine médiane basilique, qui lui correspond , et la couche cellulo-graisseuse dans laquelle sc trouvent les branches du cutané interne , la séparent de la peau. — Au bras, le nerf médian, placé d’abord à son côté externe, passe devant elle très obliquement vers le milieu du bras pour venir se placer en dedans dans sa partie inférieure. Deux veines profondes l’accompagnent ordinairement, placées tantôt île chaque côté, tantôt au-devant d'elle. Presque souscutanée peu après sa sortie de dessous le bord antérieur de l’aisselle , elle est appliquée immédiatement contre l'humé**

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

rus , entre les insertions des coraccbrachial et grand dorsal ; et c’est là que doit être placée la compression , toutes les lois qu’il faut momentanément suspendre le cours du sang dans la partie inférieure du membre. Sa direction est oblique de haut en bas , d’arrière en avant et de dedans en dehors ; cachée un peu par le bord interne du biceps , elle est en outre recouverte par les téguments communs.

Anomalies. — Sa bifurcation présente de nombreuses anomalies ; elle a souvent lieu au niveau ou un peu audessus de la jointure du coude , d’autres fois elle se fait au niveau de la partie moyenne dti bras ou même à l’aisselle.

Chez un sujet que nous avons disséqué récemment, la cubitale fournissait l’inter-osseuse postérieure au-dessus de la tubérosité interne de l’humérus ; chez un autre , l’artère radiale, provenant de 1 axillaire , abandonnait l’endroit qu’occupe d’habitude la cubitale à la hauteur de l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur du bras pour se porter, en passant sous le biceps , entre le faisceau charqu représentant le long supinateur, les radiaux, etc. , et le côté externe du tendon du biceps. Les branches qu’elle fournit sont musculaires ou apenévrotiques : un réseau vasculaire admirable existe au niveau du coude, en arrière et en avant des tubérosités humérales et est destiné à faire communiquer les' arteres de l’avant-bras avec i’humérale ans le cas où celle-ci deviendrait imperméable, au niveau de l’article.

Indications. — Trop souvent le siège d anévrismes traumatiques diffus, circonscrits ou variqueux, le pli du coude présente peu de tumeurs anévrismales spontanées. La tumeur , en se développant du reste, y est souvent lente, irreguliere : retenue en avant par l’aponévrose du biceps et en arrière par hL OS, elle est obligée ou de remonter, ou le se montrer en bas ; quelquefois elle -st comme étranglée dans son milieu.

.1 n en est plus de même au bras : Jà e vaisseau peut devenir le siée-e d’anévrismes vrais; sur tous les points de sa ongueur, bien qu’il y soit moins dis- >ose que. plus bas. Les tumeurs âux- [uelles cette maladie donne lieu sont rdinairemenl arrondies et régulières et Eli aSSC7' vite urt volume consiéve on nen ne meltant obstacle à leur , |ie,nent et ne les faisant dévier ’n üaut ou en bas : aussi l’ouverture Malle.

artérielle correspond-elle presque toujours au eentre de la tumeur. — Tout le monde connaît les guérisons des tumeurs anévrismales du pli du coude obtenues par la compression à l’aide de différents bandages , et notamment de celui de Theden, etc.; cependant les cas dans lesquels ces moyens ont échoue et oii 1 on s est trouvé forcé de recourir à 1 amputation, par suite des progrès de la maladie, sont assez nombreux pour que la saine chirurgie ne les emploie pas autrement que comme de simples auxiliaires. La ligature d’après la méthode d Anel constitue, en effet, un des meilleurs moyens de guérison que l’on puisse opposer aux anévrismes vrais, circonscrits ou traumatiques de cette région.

Disons toutefois que, grâce au repos, au lit et à la compression , nous avons ete assez heureux pour triompher d’une hémorrhagie que la ligature au-dessus et au-dessous de la blessure n’avait pu

arrêter L’expérience nous a appris

aussi que l’anévrisme variqueux réclamait de préférence l’emploi de l’anciennej méthode. Sur quatre observations d’anévrismes variqueux traités par une seule ligature au-dessus , on voit dans Sabatier (Médecine opérât.) qu’il fallut avoir recours deux fois à l’amputation, et deux fois à la ligature au-des- SUS ^/r3^6530113 de la blessure. On sait que M Lruthne , partisan déclaré de la méthode ancienne, veut qu’elle soit appliquée non-seulement à l’artère huméraie, mais encore à celles de la jambe et de 1 avant-bras.

AWeZ opératoire. — Ligature de l artere brachiale au pli du coude. —

L avant-bras doit être étendu , modérément écarté du corps et maintenu renverse sur sa face dorsale. Placé eu dehors du membre, l’opérateur- fait aux téguments une incision longue de 3 pouces, commencée à un pouce au-dessus de la tubérosité interne de l’humé rus et terminée au milieu du pli du bras; oblique de haut en bas et de dedans en dehors , elle est parallèle au bord supérieur de l’épitrochlo-radial dont elle sud Ja direction. Un aide sè charge de maintenir écartées les veines superficielles et les branches nerveuses sqZueC°nPag?ent la vei"« médiane ba

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but de rendre plus facile l’introduction de la sonde cannelée sous la bandelette fibreuse du biceps. Pour en opérer la section , on peut faire fléchir l’avantbras. Une fois du reste mise à nu, l’artère est isolée des veines à la manière ordinaire ; la sonde doit être poussée sous le vaisseau de dedans en dehors, en passant entre lui et le cordon du médian.

A la partie moyenne du bras. — Quand la ligature doit être faite vers le milieu du bras , le chirurgien doit ne pas oublier que le poids du bras, couché sur sa face postérieure , fait saillir en dedans la portion interne du triceps, et qu'une incision faite sur le milieu de la gouttière formée par ce muscle et le biceps pourrait bien conduire l’opérateur à commettre de graves méprises.

Ainsi, sur un sujet maigre, nous avons vit récemment un chirurgien habile chercher pendant fort long temps l'artère du bras autour du nerf cubital , pour avoir oublié les rapports du vaisseau avec le bord interne du biceps.

Pratiquée en effet au côté de ce muscle, de manière à découvrir ses fibres, cette incision doit avoir 3 pouces de longueur ; et le doigt indicateur doit être glissé dans le fond de la plaie , à l'effet de reconnaître l'artère à ses battements et le nerf médian au cordon arrondi qu’il représente. L’aponévrose et la gaine du nerf une fois incisées sur la sonde, l’artère est isolée complètement des parties voisines , ainsi qu’il a été dit plus haut, et liée de la même façon.

Au tiers supérieur du bras. — Si l’opération est pratiquée à la partie supérieure du bras, l’incision doit avoir la même étendue que vers le milieu du membre ; mais au lieu d’être parallèle à la direction des vaisseaux, elle doit être dirigée obliquement du creux de l’aisselle au biceps. Le chirurgien doit se rappeler qu’ici le peu d’épaisseur de la peau, du tissu cellulaire et de l’aponévrose l'exposerait à la lésion des vaisseaux, si son bistouri n’était pas conduit avec légèreté et précaution. L’isolement de l’artère des veines et des cordons nerveux qui l’entourent doit êlre fait aussi avec beaucoup de soin , de peur de léser aucune de ces parties; l'artère se trouve, du reste , au côté interne du nerf médian. .

Circulation. — Quand la ligature est placée près du pli du coude, la circulation se rétablit dans les parties infé-

rieures du membre par les anastomoses des artères récurrentes radiales avec la terminaison de ('humérale profonde ou de la collatérale externe ; puis par celles des récurrentes cubitales, en avant et en arrière de l’épitrochlée, avec les collatérales internes. — Mise entre la naissance des collatérales internes et externes , la ligature n’offre guère plus de gravité; tt le sang, gagnant les parties postérieures du membre, ne tarde pas à arriver dans les vaisseaux de l’avantbras, au niveau du coude. Il n’en est plus de même quand le cours du sang est intercepté dans l'artère brachiale au-dessus de la profonde : obligé alors de parcourir un trajet très-long, le sang 11e se trouve plus ramené que par l’intermédiaire de vaisseaux d’un rang inférieur et situés dans l’épaisseur des muscles. Aussi la ligature de l’humérale à cet endroit paraît aussi grave , quant à ses suites, que celle de l’axillaire dans le creux de l’aisselle.