ART. V. ARTERE SOUS-CLAVIÈRE

Anatomie chirurgicale. — L’artère sous-clavière, née à droite du tronc brachio-céphalique , à gauche directement de la crosse de l’aorte , reconnaît les mêmes limites inférieures des deux côtés. MiVI. Cruveilhier et Yelpeau appellent du nom de sous clavière toute la portion du vaisseau située au-dessus de la clavicule , lui réservant celui à' axillaire quand elle a pénétré dans la gouttière de ce nom (t). La différence d’origine explique d’une manière suffisante comment et de combien la droite est plus courte que la gauche. — Pour plus de facilité dans sa description , on la divise en trois parties : la première, oblique en haut et en dehors , s’étend jusqu’aux scalènes ; la deuxième, horizontale , est située entre ces muscles : c’est la plus courte ; la troisième, oblique en dehors et en bas , est étendue depuis le bord externe des scalènes jusque sous la clavicule. Dans ce trajet, elle fournil sept branches artérielles, et presque toutes dans ses deux premières portions. — La sous-clavière droite se porte d’abord obliquement en dehors et eu haut, en décrivant une courbure à concavité inférieure. Elle répond , en arrière , à l’apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale et au nerf récurrent laryngé ; en avant, à l’extrémité interne de la clavicule , à l’articulation du sternum avec cet os , aux muscles sterno - hyoïdiens et sternothyroïdiens , aux veines sous-clavière et jugulaire interne, aux nerfs pneumogastrique et diaphragmatique ; en dehors, à la plèvre, qui la sépare du poumon. — L 'artère sous-clavière gauche , ordinairement plus petite que la droite, se porte verticalement en haut jusque vers le sommet du poumon , au niveau duquel elle se recourbe en dehors pour devenir horizontale. Ses rapports avec la plèvre médiastine sont beaucoup plus étendus : la veine la

croise au lieu de lui être parallèle ; elle est côtoyée en dedans , au lieu d'être croisée, par les nerfs pncumo-gaslrique et diaphragmatique , l’œsophage et le canal thoracique, qui vient ensuite passer au-devant d'elle pour se rendre dans la veine sous-clavière.

Rapports des deux sous-clavières dans leur portion horizontale. — Entre les deux scalènes , les artères sousclavières répondent, en bas , au bord et à la partie moyenne de la face supérieure de la première côte, qui présente une dépression correspondant au passage de l’artère ; en haut , à l’écartement des deux scalènes; en avant, au tubercule de la première côte, au muscle scalène antérieur, qui la sépare de la veine sous-clavière ; en arrière, aux cordons du plexus brachial.

Rapports de la troisième portion. — Depuis les scalènes jusque sous la clavicule , les sous-clavières sont placées dans le fond du creux sus-claviculaire, formé par les muscles sterno-cléidomastoïdien et trapèze et par la clavicule. Elles sont en rapport, en avant, avec la veine, le muscle sous-clavier et la clavicule ; en arrière , avec le plexus brachial; en haut, avec du tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques, le peaucier, qui la sépare de la peau ; l’artère scapulaire supérieure et la veine jugulaire externe, qui la croise pour venir se rendre dans la veine sous-clavière.

Anomalies. — Le passage de la veine avec ou sans l’artère entre les scalènes constitue une des anomalies les plus importantes dans l’histoire anatomique des sous-clavières. La présence d’un muscle surnuméraire et la division complète des deux faisceaux du muscle scalène postérieur pourraient encore induire le chirurgien en erreur, lui faire chercher l’artère plus en arrière , s’il oubliait le tubercule de ralliement ou, en son absence , la saillie du scalène h n té rieur ; s’il oubliait que c’est dans l’angle externe qu’il forme avec la côte que l’artère doit se trouver. 11 faut aussi tenir compte de la position quelquefois plus élevée de la veine, de son volume, ou de la présence de deux troncs veineux sous-claviers. Le chirurgien n’ou-bliera pas non plus que , chez les indi- | vidus dont le cou est court , l’artère est: profondément cachée sous la clavicule j tandis que chez les individus dont le cou est long et la clavicule basse , l’ar-

(l)Ne pourrait-on pas regarder le bord inférieur de la première côle comme limite de la sous-clavière? La clavicule, étant très-mobile, s’élevant ou s’abaissant avec l’épaule, ne présente pas toute la rigueur désirable.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

1ère soulève le peaucier et se présente facilement aux recherches de l’opérateur.

Indications. — L'artère sous-clavière ne présente pas, pour la formation des anévrismes, des causes prédisposantes analogues à celles qu’oiïrent les artères qui passent derrière ou devant les grandes articulations. Les mouvements d’extension ou de retrait qu’elle éprouve dans les diverses positions du bras sont à peine sensibles ; «nais sa position cachée dans la poitrine ou derrière la clavicule ne la garantit pourtant pas toujours des lésions traumatiques : les Mémoires de Larrey en contiennent, en effet, plusieurs exemples; on a même vu l’anévrisme variqueux en être la suite. — La position profonde du vaisseau , les nombreux nerfs qui l’avoisinent, etc., s’opposent à l’emploi de toute tentative de compression. Les réfrigérants , la glace pilée , la méthode débilitante deValsalva pourraient bien, sinon guérir , du moins rendre stationnaires les anévrismes de la sous-clavière. Quel serait le chirurgien assez audacieux pour- s’endormir .en paix avec sa conscience , 'après avoir essayé d’arrêter une hémorrhagie de la sous-clavière , produite par un coup de sabre, en appliquant des bourdonnets dans Veau de Binelli ? C’est dans les cas de blessure des gros vaisseaux , dans le voisinage du cœur surtout , qu’il doit songer & quelque chose de moins problématique que les astringents, etc. — Mais la ligature de la sous-clavière n’est pas toujours possible, d’après la méthode moderne, quand il s’agit de tumeur anévrismale. Que la portion horizontale du vaisseau devienne le siège d’une affection pathologique , il faudrait placer la ligature entre la trachée et le scalène antérieur ; mais , outre les dangers immédiats et le sphacèle presque inévitable du membre thoracique , les symptômes cérébraux , thoraciques et cardiaques du malade de M. Colles ne semblent- ils pas indiquer d'une manière évidente que 1 inflammation a marché jusque vers le cœur? Aussi préfère-t-on, en général , pratiquer la ligature de l’axillaire au-dessous de la clavicule, et agir par conséquent suivant la méthode de Brasdor. — La ligature selon la méthode d’Anel a été faite if l’artère sousclavière dans ses trois portions : en dedans, en dehors et entre les scalènes.

En dehors des scalènes. Procédé

ordinaire . — Le malade doit etre placé comme pour la ligature de 1 axillaire ; on lui fait tourner la tête et le cou du côté sain ; un aide se charge d abaisser le moignon de l’épaule. Placé au côté correspondant à la maladie, le chirurgien fait aux téguments une incision Iransversale , parallèle au bord supérieur de la clavicule, étendue depuis le bord antérieur du trapèze jusqu’au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

Le tissu cellulaire et le muscle peaucier une fois incisés dans la même proportion que la peau , le chirurgien se sert du doigt ou de la sonde cannelée pour coarler ou déchirer les lames cellulofibreuses plus profondes. Si la veine jugulaire externe se présente , ou le muscle omo-hyoïdien , un aide les tient écartés ou les coupe sur la cannelure d’un guide. La veine doit être coupée entre deux ligatures. — Porté profoudément dans l’angle interne de la plaie, le doigt indicateur cherche à reconnaître la position du vaisseau aux saillies du muscle scalène antérieur et du tubercule de la première côte : c’est immédiatement en dehors de cette dernière que se trouve l’artère. En cas d’absence du tubercule, c’est aussi eu arrière de l’insertion inférieure du scalène qu’il faut la chercher. Quand Je vaisseau est bien isolé des parties voisines, une sonde cannelée, recourbée légèrement vers son extrémité, est glissée en dessous d’elle, avec la précaution de la recevoir entre la pulpe et l’ongle de l’indicateur gauche : le doigt , ainsi placé, s’oppose et au déplacement de l’artère, et à la lésion des parties voisines , èt sert à amener au dehors la sonde conductrice ou à faciliter le soulèvement du vaisseau, quand on se sert de l'aiguille de Deschamps, etc. — La ligature de la sous-clavière d’après ce procédé est d’une exécution facile dans les amphithéâtres : car, là, les tissus sont à l’état normal et ne sont jamais déplacés ou déformés comme ils peuvent l’être chez les sujets atteints de tumeurs anévrismales ; aussi, pour se donner plus de jour, le chirurgien ne devrait pas hésiter à agrandir la plaie, en ayant, par la section de la portion claviculaire du muscle sterno-cléidomastoïdien; en arrière, en coupant le bord antérieur du trapèze. M. Marjolin conseille de diviser la lèvre supérieure de la plaie de manière à lui donner la forme d’un T ou d’un L : c’est à cette

TRAITÉ

manière de faire que se rapportent les procédés de Ramsde'n , Bled , Rlizard , Post, etc. Sans doute, ainsi que le recommandent MM. lloyson et Velpeau, mieux vaut faire l’incision parallèle à la clavicule dans les cas ordinaires; mais quand l’opération doit être pratiquée chez des individus dont le cou est court et -les épaules très-élevées , quand la région est fortement soulevée , nous croyons qu’il est préférable de suivre le conseil de M. Marjoün , ou bien de se servir du procédé de M. Porter, qui prescrit de conduire à l’extrémité interne de l’incision claviculaire une seconde incision parallèle au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le, lambeau qui en résulte, une fois rejeté en dehors, recouvre entièrement l’espace sous-claviculaire, au fond duquel il faut aller chercher , saisir et lier l’artère.

Entre les scalènes. Procédé de Dupuylren. — L’incision , faite comme nous t'avons dit plus haut, doit comprendre toute la portion externe ou claviculaire de l’insertion inférieure dumuscle sterno-cléido-mastoïdien. Après l’incision de ces parties de la peau et du peau.cier , la sonde cannelée doit être glissée sous la face postérieure du muscle scalène antérieur, entre ce faisceau charnu et l’artère, de dehors en dedans. Le doigt indicateur gauche, placé au côté interne du muscle , sert à écarter les nerfs pneumo-gastrique et diaphragmatique , ainsi que les autres parties qu’elle pourrait blesser. Après l’incision du muscle sur la cannelure de la sonde, l’artère apparaît par le seul fait de la rétraction musculaire : éloignée à cet endroit des nerfs et de la veine, l’artère est dès lors facile à saisir et à.lier.

En dedans des scalènes. — Malgré les accidents redoutables éprouvés parles malades de MM. Liston et Colles et le conseil de M. Velpeau, qui propose de préférence la méthode de Brasdor, c’est-à-dire la ligature des vaisseaux audessous de la clavicule, il n’en faut pas moins savoir lier la sous-clavière dans sa première portion. Qu’un instrument tranchant ou une balle, en effet, ouvre la sous-clavière entre les scalènes , et que la méthode de Brasdor soit suivie d’insuccès, le chirurgien se verra alors, malgré lui, entraîné à jeter un lïl sur le vaisseau entre le muscle scalène antérieur et la trachée.

Procédé de M. Colles. — Un peu

moins étendue en arrière , l’incision transversale doit s étendre en avant jusque sur le milieu de l’espace sus-sternal. Le muscle sterno-mastoïdien est coupé sur la sonde cannelée; le doigt indicateur , glissé profondément le long de la face interne du muscle scalène, reconnaît facilement les pulsations de l’artère, sert a déplacer, à abaisser la réunion des veines jugulaire interne et sous-clavières, pendant que la sonde est glissée d’avant en arrière jusque sur sa pulpe. Adroite, le peu de longueur du vaisseau rendrait impossible, ou du moins très - redoutable , l’application d’une ligature entre l’origine de la vertébrale et le cœur, tandis qu’à gauche sa profondeur la rend plus difficile à atteindre.

Après la ligature de l’artère sousclavière dans sa troisième portion ,• la circulation se rétablie dans le membre par l’anastomose des cervicales et scapulaire supérieure avec les circonflexes, la sous-scapulaire et l’acromiale, et par celle des intercostale supérieure et mam- .maire interne avec les thoraciques, etc. La mortification du membre , presque inévitable quand la ligature est portée sur le vaisseau avant la naissance de la vertébrale et de la mammaire interne, ne s’est que rarement manifestée. Il n’y a pas eu de gangrène chez les malades de MM. Colles et Liston. L’anatomie démontre, en effet, que le sang doit être ramené avec une grande facilité dans l’épaule et le membre thoracique par les anastomoses des branches de la carot,ide externe avec celles de la sousclavière ; par les anastomoses , petites à la vérité sur la ligne médiane , des artères du côté malade avec celles du côté sain , dont la plus remarquable et la plus large de toutes est constituée , dans le crâne, par l’anastomose des artères vertébrales entre elles et avec les carotides internes. — Les rapports de la première portion avec la plèvre, les nerfs diaphragmatiques, moyen et grand sympathiques et les grosses veines qui la recouvrent, et sa proximité du centre circulatoire , rendent bien compte des accidents observés. Quant au sentiment d’oppression éprouvé par le malade de M. Colles , il ne saurait être considéré comme le résultat d’une artérite marchant vers le* cœur , puisqu’il s’est manifesté avant la constriction des fils. La plèvre aurait-elle été ouverte? la section d’un nerf de la respiration ne pro-

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

luirait-elle pas les mêmes phénomène^?

Pratiquée pour la première fois par U. Ramsden en 1809, cette opération a ité tentée depuis, un grand nombre de bis, avec un résultat définitif bien dif— érent de celui des autres ligatures. En iffet , les statistiques qui ont été faites son sujet donnent, sur 00 opérations, e chiffre énorme de 25 décès.

Dans le courant de l’année 1843, nous îtmes appelé par un confrère de l’hôpiil civil d’Alger, à l’effet de voir un ndividu qui avait un gonflement conidérable de la région scapulo-huméale ; gonflement qui , aux yeux du onfrcre honorable dont nous parlons , laraissait dépendre d’une affection du ystème vasculaire, et qui devait, selon ui , s’améliorer singulièrement, sinon uérir, par la ligature de la sous-claière. Après avoir examiné le malade , nous fut impossible de partager le întiment de notre honorable confrère :

nos yeux, en effet, la maladie paat dépendre exclusivement d’un état lorbide des surfaces articulaires et de os scapulum , et dès lors nous nepûles, on le conçoit, conseiller la ligature, e la sous-clavière. Cette dernière , éanmoins , fut pratiquée et réussit ; lais le malade, déjà très— affaibli , ayant ni par succomber au bout de quelque ;mps , nous nous fîmes un devoir de emander , dans le but de nous éclairir , à examiner les parties malades , et u: ne s étaient trouvées améliorées en en par l'opération. A leur aspect, nous âmes nous convaincre que nous ne dus étions pas trompé , et qu’il s’agis— it en effet, non d’une maladie de l’apireil vasculaire, mais bien du système seux, ainsi que nous l’avions indiqué.