ART. IV. — ARTERE AXILLAIRE

Anatomie chirurgicale. — L’artère axillaire traverse obliquement l'espace qui lui a donné son nom et se continue, au niveau du grand dorsal, vers le bras, sous le nom d 'artère brachiale. L’étude de ses rapports avec les parties voisines étant toute dans la connaissance exacte du creux de l’aisselle, la description de ce dernier devient indispensable pour l’appréciation des divers procédés de ligature de l'axillaire, soit dans le creux de l’aisselle , soit à travers sa paroi antérieure.

La région qui nous occupe représente une pyramide quadrar.gulaire , irrégulière, tronquée, dont les faces sont formées : V anterieure, par les muscles pectoraux, disposés sur deux plans ; la postérieure, par le muscle sous-scapulaire, c’est-à-dire grand rond ; Vintcrne , par les côtes et les espaces intercostaux, que recouvrent les digitations du muscle grand dentelé; Y externe, la plus étroite de toutes, correspond aux tendons réunis du coraco brachial et de la courte portion du biceps Des quatre côtés qui forment la gouttière axillaire, l’antérieur est le plus important de tous, car il est le seul attaquable pour arriver jusqu'à l’artère: aussi essaierons- nous d’en fournir une description exacte. Les diverses couches superficielles qui le composent offrent toutes des disposi-

fions utiles à noter pour le chirurgien : ainsi, la peau présente deux légers enfoncements correspondant : l’externe , à l’interstice deltoïdien, au fond duquel se trouvent la veine céphalique et la branche descendante de l’artère acromiale; l’interne , à la séparation , quelquefois très - distincte , des insertions claviculaires et sternales du grand'pectoral. Réunies en bas vers l’insertion humérale de ce muscle, ces deux gouttières s’écartent en haut et forment les deux côtés d’un triangle qui aurait pour base les deux tiers internes de la clavicule. Cette délimitation triangulaire est la seule portion du muscle slerno-cléidohuméral qu’il faut bien connaître. La peau , le tissu cellulaire et cette portion musculaire forment le premier plan.

Au-dessous, on rencontre le tendon aplati du petit pectoral, du bord supérieur duquel part une toile celluloiibreuse qui passe au-devant des vaisseaux pour se rendre à la clavicule : là, après l’ablation du grand pectoral , on n’est plus éloigné des vaisseaux et des nerfs que par ce feuillet aponévrolique traversé par les artères et les nerfs thoraciques supérieurs. Dans toute la longueur de la gouttière axillaire, la veine, devenue successivement de plus en plus volumineuse par la réunion des veines de l’aisselle et de la céphalique, est placée en avant et en dedans de l’artère, toujours du côté du sternum. Le plexus brachial reste d’abord en arrière et en dehors; mais au niveau du milieu de cet espace triangulaire , quelquesunes de ses branches se placent sur les côtés et au-devant de l’artère , de manière à l’embrasser jusqu’à un pouce environ au-dessus du bord supérieur du muscle coraco -costal, où elle se dégage d’entre lés deux grosses racines du médian ; ajoutons que, plus haut , la céphalique passe au-devant d'elle pour aller se jeter dans la veine axillaire. D’après ces rapports profonds , il est facile de voir qu’immédiatement audessus du muscle petit pectoral la ligature en sera plus facile qu’au dessous de la clavicule, où les cordons nerveux «t vasculaires sont réunis par un tissu cellulaire dense , presque dépourvu de graisse..

Au creux de l’aisselle, l'artère axillaire n’est séparée de la peau, très mince à cet endroit , que par une couche filamenteuse de tissu cellulaire, Kaponé- ▼rose et une nouvelle couche graisseuse.

Elle repose , le bras étant écarté du corps, sur le tendon du sous— scapulaire et l’articulation , au moment où elle s’engage sous la concavité de l’apophyse coracoïde , plus rapprochée en avant du grand pectoral que du tendon des muscles grand dorsal et grand rond réunis. Les veines sous-scapulaires et thoraciques la croisent en passant au-devant d’elle pour se rendre à leur destination. La plupart des nerfs qui l’entouraient d’abord laissent l’artère en rapport seulement avec les nerfs médian et cubital , en avant , et le nerf radial , qui est en arrière; de sorte que, pour la découvrir par le creux de l’aisselle , c’est entre le nerf radial et le nerf cubital qu’il faut la chercher.

L’artère axillaire; ne présente jamais d’anomalies que sur le point d’origine des branches qu’elle fournit, et qui sont au nombre de six , savoir : deux audessous de la clavicule; la thoracique supérieure et Y acromiale ; une au niveau du bord supérieur du petit pectoral, la thoracique inférieure ou mammaire externe; et trois au niveau du col de l’humérus, la scapulaire inférieure et les deux circonflexes.

Indications. — La fréquence plus grande des anévrismes de l’artère axillaire que sur tout autre point des artères des membres, moins le jarret, l’aine et le pli du coude, s’explique aisément par le volume et 1» position du vaisseau, et par les tiraillements dans l’abduction forcée du membre, et par son voisinage du cœur. Jusque vers la fin du dernier siècle, les chirurgiens pensaient que les individus atteints de ceLte affection ne pouvaient échapper à un sort funeste que par la désarticulation du bras.

Toutefois, il est vrai de dire cependant qu’on trouve dans les auteurs quelques ras de guérison d’anévrismes vrais ou faux par la compression , le froid et la méthode de Valsalva, ou pur les seuls efforts de la nature. — Mon ami M. le docteur Vlilliot a été témoin d’un cas qui peut être rangé dans la Catégorie des guérisons spontanées des blessures de l'artère axillaire. En 1 84 1 , on apporta à l'hôpital du Dey (Algérie un jeune Arabe atteint de gangrène sèche de la main et de l avant biais droits jusqu à 1 union du tiers moyen avec le tiers supérieur. Une rainure circulaire et profonde séparait les parties vivantes des parties frappées de gangrène ; cellesci ne tenaient plus au membre que pac

TRAITE

les deux os , dans lesquels existait un travail d'élimination fort avancé. La lèvre supérieure de cette profonde gouttière était presque entièrement cicatrisée ; l’inférieure était, comme le reste de l’avant-bras , noire et luisante, et n’exhalait aucune mauvaise odeur. L’épiderme n’était soulevé dans aucun point du membre. Tout l’avant-bras et la main, comme momifiés, étaient flétris et d’un beau noir luisant; et c’était pour être débarrassé de ce membre que cet Arabe était entré dans l’établissement. Il racontait qu’un mois auparavant pne balle était venue lui fracasser le col de l’humérus en pénétrant par la partie postérieure. L’une des ouvertures était cicatrisée , et une vaste collection purulente soulevait le deltoïde tout eivtier et baignait largement le foyer de la fracture ; le bras, le coude et le tiers supérieur de l’avant bras paraissaient assez bien nourris. La désarticulation fut opérée par notre ami à l’aide du procédé Larrey ; et après l’opération , plusieurs artérioles du deltoïde et des muscles grands et petits ronds lancèrent des jets de sang assez volumineux. Ce fut en vain qu’on chercha l’artère axillaire pour en faire la ligature : l’aide chargé de la compression cessa d’appuyer sur le vaisseau, et pas le plus petit jet de sang ne vint révéler au chirurgien la place occupée par ce vaisseau. Un examen plus attentif du paquet vasculaire et nerveux fit reconnaître que l’artère était complètement oblitérée et que les nerfs cubital et médian avaient été détruits par le projectile. La gangrène avait ici, dira-t-on , sans doute pour cause une double lésion vasculaire et nerveuse. Qu’il nous soit permis , cependant, de demander jusqu’à quel point cette gangrène sèche n'était pas due à lu destruction des d<?ux*plus gros troncs nerveux qui se distribuent à la main et à l’avant-bras. — Les guérisons obtenues par les seules forces de l’organisme et par la méthode affaiblissante, etc. , etc. , sont sans doute trop peu nombreuses pour qu’on en puisse conseiller officiellement l’emploi ; cependant il est convenable, on le conçoit, de commencer par y avoir recours quand il n’y a aucun danger pour le malade , car autrement il ne faut jamais hésiter à leur préférer l’opération. Les exemples de mortification survenue apres la ligature ne sauraient , en effet , arrêter le cbirnrgien , et leur proportion n’est

pas assez grande pour lui faire préférer 1 amputation du bras dans l’articulation.

Ligature au-devant de l'aisselle.

Procédé de Desault. — Le malade doit être couché sur le bord de son lit , la tête et la poitrine soulevées par des oreilleis , 1 épaule légèrement abaissée en arrière et parfaitement à découvert.

Quant au chirurgien , placé au côté externe du membre, il fait une incision de 4 pouces d’étendue le long et en dedans de la ligne celluleuse coracocéphalique (la veine de ce nom la parcourt , et l’apophyse coracoïde occupe le sommet de l’interstice) , en descendant jusqu’au niveau du bord antérieur du creux de l’aisselle. Desault incisa le grand pectoral sur la sonde cannelée :

on pourrait en faire autant sur le petit pectoral, afin de mettre largement à découvert l’espace axillaire. On isole l’artère des parties voisines avec l’extrémité de la sonde, qu’on glisse ensuite en dessous du vaisseau, de dedans en dehors , pour éviter plus sûrement la lésion de la veine. — Il est manifeste que , d’après la simple énumération des parties divisées, ce procédé ne convient que dans les cas où l’opération serait jugée impossible par le creux de l’aisselle , puisque la ligature est portée audessus des circonflexes et de la scapulaire inférieure ; il est évident que , placée plus haut , au-dessus du petit pectoral par exemple , on conserve autant de voies à la circulation du bras , puisque jusque-là elle ne fournit que la mammaire externe. M. Velpeau se déciderait plus volontiers à la ligature de la sous-clavière derrière la clavicule, toutes les fois qu’elle est impossible par l’aisselle , et n’hésite pas à rejeter toute tentative de ligature du vaisseau en pénétrant à travers la paroi antérieure du creux axillaire. Tout en respectant l’opinion du chirurgien de la Charité pour les anévrismes vrais, nous la croyons cependant exagérée alors qu’il s’agit de lésions traumatiques; et notre avis est que, toutes choses égàles d’ailleurs, la ligature au-dessus du petit pectoral est moins grave que celle de la sous-clavière , parce que non-seulement elle laisse la faculté de recourir à cette dernière dans le cas d’hémorrhagie, mais encore elle conserve à la circulation la branche acromio - thoracique , ce qui augmente les chances de rétablissement de la circulation.

Procédé’ ordinaire. — 1° Le malade

* DE MÉDECINE

«tant placé comme pour le procédé de Desault et le bras modérément écarté du tronc, le chirurgien, placé en dehors, fait une incision oblique et parallèle aux fibres du muscle grand pectoral, étendue depuis la clavicule (deux travers de doigt en dehors de l’articulation sterno - claviculaire) jusqu’à 4 pouces plus bas , en ayant soin de s arrêter avant d’arriver à la ligne de séparation des muscles grand pectoral et deltoïde.

C’est donc sur le faisceau claviculaire du muscle que l’incision doit porter , afin de tomber plus directement sur l’artère : l’interstice deUoïdien est trop en dehors , et celui qui sépare les deux origines du grand pectoral est un peu trop en dedans. Après avoir séparé les fibres du muscle dans l’étendue indiquée plus haut, saisi et lié les vaisseaux superficiels, l’opérateur découvre le petit pectoral, et au-dessus de lui la toile fibro - celluleuse , qui s’étend au bord inférieur de la clavicule. — 2° Dans la crainte de blesser quelque vaisseau, il a soin de déchirer avec le bec de la sonde la couche celluleuse et l’aponévrose précitées, pendant qu’avec l’indicateur gauche ou les doigts d’un aide il abaisse le petit pectoral. En agissant ainsi il ne tarde pas à distinguer la veine , facilement reconnaissable à son aspect bleuâtre et à son volume. — 3° Dans le but d’éviter les lésions de la veine, qui viendrait d’elle-inême, en se gonflant, se placer sous la pointe des instruments, un aide la maintient appliquée contre la poitrine. Le doigt de l’opérateur ou le bec de la sonde déchire le tissu cellulaire en dehors de la veine, et on ne tarde pas à voir l’artère, située sur un plan postérieur au cordon nerveux, qui est en dehors, et à celui que représente la veine. L’extrémité d’une sonde cannelée , les aiguilles de Deschamps ou d’Astley Cooper , peuvent servir à passer au-dessous d'elle le fil qui doit la serrer. C’est de dedans en dehors qu elles doivent être engagées. • Procédé de M. Chamber laine., — Pour arriver jusqu’aux vaisseaux axillaires par ce procédé , on renverse sur

il’ihterslice celluleux du grand pectoral toute la portion claviculaire de ce muscle au moyen de deux incisions : l’une supérieure, transversale et parallèle au bord inférieur de la clavicule ; l’autre descendante et parallèle au bord externe du grand pectoral. Le lambeau détaché a son angle dirigé en haut vers l’apo-

OPERATOIRE. b'zy

physe coracoïde. — M. Hoyson pratique au-dessous de la clavicule une incision semi-lunaire , à convexité inferieure , et dont les extrémités , écartées d’environ 3 pouces, correspondent à la clavicule, près du sternum en dedans , et près de l’acromion en dehors. Ce lambeau comprenant toute l’épaisseur du muscle grand pectoral étant relevé , tout le triangle sous-claviculaire est mis à découvert, et l’artère est dès-lors facile à isoler et à lier. — Ces deux procédés , à raison de la facilité plus grande qu’ils offrent pour lier les vaisseaux , mériteraient sans contredit la préférence , si l’idée d’un aussi grand sacrifice muscur laire ne retenait l’opérateur et ne le faisait pencher vers le procédé ordinaire. De quel poids cependant peut être dans la balance la conservation du la perte d’une portion du muscle grand pectoral , quand il s’agit d’une ligature dont les suites peuvent être si graves et entraîner la gangrène du membre?

Par le creux de l' aisselle. Manuel opératoire. — ■ Le malade étant couché sur le dos et le bras fortement écarté du corps, on fait une incision de 3 pouces environ d’étendue , selon la direction présumée des vaisseaux , plus près du bord antérieur de l’aisselle que du postérieur. La peau, le tissu cellulaire et une aponévrose assez mince une fois incisés, le faisceau vasculaire et nerveux se trouve à découvert. Ce premier temps de l’opération doit être exécuté avec légèreté et précaution. Le reste est terminé à l’aide de la sonde cannelée seulement : son bec repousse en avant et en dehors le nerf médian, passe derrière l’artère pour la séparer des nerfs cubital et radial , pour sortir audevant de la veine , que l’opérateur déplace en dedans et en arrière.

Circulation. — Après la ligature de l’artère axillaire , le sang est ramené dans le membre supérieur par la cervicale postérieure et la scapulaire supérieure, qui le versent, en circonscrivant pour ainsi dire l’omoplate, dans les circonflexes et la scapulaire inférieure.

Quand la ligature est placée sur le milieu de l’artère, l’acromiale et la thoracique supérieure viennent augmenter les chances de rétablissement de la circulation dans le membre thoracique. Le volume et le nombre des artérioles anastomotiques sont tels que , dans certains cas , la circulation ne puisse pas se rétablir avec assez de promptitude

TRAITÉ

pour conserver la vie dans le membre correspondant.