I. APPRECIATION DES METHODES ET DES PROCÉDÉS

Il nous faut maintenant apprécier chacune des méthodes que nous venons d’étudier, ainsi que les divers procédés qui s’y rapportent; puis celte opération une fois faite indiquer ensuite la méthode qui nous paraît la meilleure et le procédé qui nous semble le plus propice. Or, si nous commençons par l'iridotomie, nous sommes obligé de convenir que cette méthode ne cause presque jamais d’accidents inflammatoires graves, à raison de sa simplicité, aussi les suites en sont-elles presque innocentes.

Malheureusement les plaies de l’iris ont une telle tendance à se réunir qu’il y a lieu de craindre une cicatrisation sinon complète du moins très-étendue de la membrane, et par conséquent très-propre à laisser une pupille fort étroite, ainsi que l’attestent la plupart des faits observés jusqu’à ce jour. D’un autre côté, pour ce qui a trait à la valeur des divers procédés qui s’y rapportent, nous dirons que tous ceux dans lesquels on arrive à l’iris par la sclérotique, exposant à léser le cristallin et sa membrane, et à donner lieu à une cataracte consécutive, doivent être proscrits. Ceux de Cheselden, de Weinhold. de Mauchart, de Jtirine, d’Adams ne nous paraissent convenir que dans le cas où il y a absence de cristallin, à la suite de l’opération de la cataracte pratiquée antérieurement. Peut-être aussi convient-il <l’y avoir recours alors qu’on ne peut, par suite d’un déplacement antérieur de

l’iris très-prononcé (synéchie antérieure), arriver à l’iris parla cornée, d où il suit, comme on voit, que dans notre pensée, mieux vaut quand il est possible mettre en usage l’iridotomie composée par kératotomie en faisant choix du procédé Maunoir, Caron du Vil lards ou Velpeau.

Si maintenant nous comparons l’iridotomie à l’iridectomie, nous ne pourrons nous empêcher de reconnaître que> celte dernière offre un avantage incontestable, celui de mettre le malade à l’abri de la réocclusion de la pupille artificielle : pour peu en effet qu’on ait eu soin de donner assez d’étendue à la perte de substance, on a tout lieu d’espérer que non-seulement l’ouverture se maintiendra, mais encore quelle prendra une forme arrondie et deviendra mobile. En retour, il est vrai, l’opérateur a lieu de craindre , obligé qu’il est de pénétrer pur la cornée, de voir l’inflaininaLion s’emparer de cette membrane et être suivie d’une opacité au niveau de la cicatrice ; sans doute encore l’inflammation peut se transmettre à l’iris, voire même à tout le globe oculaire ; sans doute enfin une certaine quantité de sang peut s’épancher dans la chambre antérieure ; mais en redoublant de soins cl de précautions, il e9t possible jusqu’à un certain point de remédier à cet inconvénient : ainsi l’opérateur aura soin de pratiquer la section de la cornée dans un point opposé à celle de l’iris, il combattra très-énergiquement les accidents inflammatoires aussitôt qu’ils se montreront et donner», afin d’éviter l'épanchement de sang, un#" étendue suffisante à l’incision de la cornée, afin que ce liquide puisse s’écouler aisément au dehors. Quant à 1 difficulté d’exécution de l'opération, nous ne pouvons taire qu’elle est réelle, et que l’opérateur ne saurait être trop sur de sa main et de ses aides, la moindre hésitation de la part de l’un et la : plus légère maladresse de la part d«s autres pouvant léser les parties profondes de l’organe. Quel que soit le procédé auquel on a recours à cet égard.»

nous dirons qu’on ne peut guère espé* rer de bons résultats de l 'iridectomie par scléroticonyxie et que mieux vaut recourir à celui par kératotomie et s*® servir du procédé de Wenzel, de Forlenze ou de Sabatier, préférablement * ceux de Iteer et de Gibson qui, bien que d’une exécution plus facile, expo

DE MÉDECINE

seut cependant davantage au tiraillement de l’iris : toutefois il importe de ne pas oublier que ccs oculistes et M. A. Bérard y ont eu recours avec un plein succès.

Que dire de Yiridodinlysie , sinon que cette méthode (le décollement) oflre des inconvénients bien plus nombreux que Y iridotomie et Y iridectomie ; ainsi 1 adhérence de la grande circonférence de l’iris au ligament ciliaire peut être assez forte pour résister à l’action des instruments et pour que le tissu de cette membrane se laisse déchirer avant que le décollement ne survienne ; ainsi 1 instrument lèse nécessairement plusieurs vaisseaux ciliaires assez importants et donne nécessairement lieu aussi à un épanchement de sang dont la résorption douteuse peut détruire la vision ; enfin, alors même que l’opération réussit, la papille se trouve placée si loin de l’axe de l’œil, qu’elle est sans contredit dans des conditions peu avantageuses pour l’exercice de la vision : aussi l’opérateur ne devra-t-il jamais songer à l’iridodialysie qn’autant que l’iridotomie ou l’iridectomie seront rendues impossibles.

Gardons-nous cependant de trop déprécier le décollement : quoique inférieure aux deux méthodes précédentes, celle-ci n’en est pas moins d’un précieux avantage pour les cas ou l’iris adhère à la cornée dans une grande étendue. — Dans ces circonstances, en effet, le chirurgien peut recourir non aux procédés de Scarpa , Léveillé , Himly , Toché- Couléon, Schmidt et Douzel, car, ainsi que nous l’avons déjà dit, ils exposent au recollement de l’iris ; cependant on pourrait à la rigueur s’en servir puisque Scarpa dit avoir réussi : mais mieux vaut sans contredit recourir à Yiridoenclesic à l’aide du procédé de Langenbeck , de J uncker ou de Græfe. Quant à Y iridolomodialysie ou décollement avec incision de l’iris, on ne saurait s’empêcher de convenir que l’exécution en est difficile ; surtout par le procédé de ! Donegana , peut-être celui proposé par (M. Iluguier serait il préférable? Eu 1 tout cas, qu’il s’agisse ou du décollement ou de l’incision ou de l’excision, i mieux est sans contredit de pénétrer a dans l’organe de la vision par la chamj bre antérieure plutôt que par la charnière postérieure, car on est bien plus sûr î' dors de ne léser ni le cristallin ni sa • capsule. Les seuls cas d’ailleurs où il

faut pénétrer par la chambre postérieure

sont ceux où le cristallin manque et où il y a synéchie antérieure. Reste enfin la corectopie qui présente, elle, l’inconvénient de rapprocher trop les bords de l’ouverture si l'on est obligé d’attirer au dehors une portion assez étendue de l’iris, ce qui donne lieu alors à une pupille trop étroite dans un sens et trop large dans un autre. On lui a reproché aussi de donner naissance à une hernie de l’iris , mais cet inconvénient a peu de gravité , la petite saillie, une lois les adhérences établies, s’affaissant aisément et disparaissant d'habitude à l’aide de quelques cautérisations; il est vrai que la forme allongée, triangulaire ou quadrilatère que prend alors la pupille est loin de valoir la forme arrondie : mais, comme cette dernière n’est point indispensable à la vision, on ne saurait se laisser arrêter par cette considération, d’autant plus:

que la corectopie offre l’avantage de ne pas exposer l’opérateur à la lésion de l’iris et aux accidents qui peuvent l’accompagner ou la suivre. Quant au meilleur procédé que présente cette méthode extrêmement restreinte pour son application, nous croyons que le procédé d’Adams, malgré le retard que la hernie de l'iris met quelquefois à se produire, peut être employé avec avantage, attendu qu’il n’est pas bien difficile d’aller au besoin chercher cette membrane : dans le cas contraire, on pourrait recourir au procédé de Græfe et de M. Guépin; bien qu’on ne puisse se dissimuler qu’en faisant un lambeau à la cornée on expose les parties à une inflammation plus intense.

En résumé donc, de toutes les méthodes que nous avons décrites, l’irecdotomie est sans contredit celle qui mérite d’être préférée dans la majorité des cas ; mais cette notion générale, toute utile qu’elle peut être, n’est cependant que d’uu faible secours au praticien en présence des difficultés pratiques , aussi espérons-nous qu’il nous saura gré de le mettre à même de les résoudre : ainsi l’individu qui vient réclamer les secours de l’art est-il atteint d’une opacité au centre de la cornée et a-t-il la pupille naturelle, l’opérateur peut avoir recours à toutes les méthodes ; mais celle qui sans contredit con vient le mieux alors est la corectopie. Ce qu’il importe seulement, c’est qu’il reste encore une certaine étendue de transparence entre les limites de l’opa-

TRAITÉ

cité et la circonférence (le la cornée ; car si cette étendue n’élait pas sutlisante, l'opérateur pourrait alors, faute de plaie assez grande, y amener la pupille ou se trouverait dans la nécessité de lui faire subir un tiraillement qui rapprocherait trop les lèvres de l’ouverture et la rendrait inutile. Aussi ne peut-on guère avoir recours alors qu’à l’incision composée, à 1 ’iridoenclésis ou à l’iridotomodialysie, et mieux vaut, dans notre pensée , avoir recours à la première. Y a-t-il au contraire en même temps qu’un leucome synéchie antérieure, très-prononcée , l’opérateur ne peut plus songer à la corectopie; l’iris devant être alors nécessairement divisé en même temps que la cornée.

Dans ce cas, le procédé de M. Velpeau par kératotomie ( iridotomie composée) convient. On peut recourir avec avantage aussi à celui avec excision de "Wenzel : en général cependant mieux vaut, je crois, pénétrer par la sclérotique et se servir au besoin des procédés de Cheselden, de Weinhold ou même de ceux de Scarpa et de Hiraly, nonobstant les inconvénients attachés au décollement.

Dans le cas où la cornée est demeurée transparente et où on a affaire à une atrésie delà pupille, l’opérateur à la rigueur peut choisir entre les différentes méthodes et les divers procédés ; mais il se trouve placé entre les avantages et les inconvénients attachés à chacun d’eux. Dans notre pensée, toutefois, il doit d’abord recourir à l'iridotomie par scléroticonyxis, si l’atrésie pupillaire est consécutive de l’opération de la cataracte ; car, une fois l’iris ouvert à son centre, il pourra reconnaître aisément la présence d’une fausse membrane , d’une cataracte secondaire et la déprimer si elle existe avec l’instrument qui a servi à l’incision de l’iris. — Le cris-

tallin au contraire existe-t il, il faut bien se garder de pénétrer par la sclérotique ; et c’est alors surtout qu’il faut avoir recours à l’iridotomie qui, indépendamment du peu de danger qu’elle présente, offre encore l’avantage, une fois la réunion de la plaie obtenue, de recourir à une autre méthode. L’atrésie de la pupille existe-t-elle avec une synéchie postérieure , dans ce cas la méthode qui nous paraît la plus convenable est l’iridectomie ; seulement nous croyons que l’excision doit être faite très-près de la circonférence, afin d’éviter les adhérences de l'iris au cristallin. Y a-t-il synéchie antérieure sans adhérences de l’iris à la cornée , les procédés de Wenzel et de Demours sont surtout convenables. Lorsque les adhérences existent au contraire, l’opérateur n’a plus qu’à choisir entre l’incision simple par scléroticonyxis et le décollement , et nous avons déjà fait connaître notre opinion sur la valeur respective de ces procédés. Mais, dirat-on sans doute, quelle est la conduite que doit tenir le praticien, alors que plusieurs de ces états morbides existent : ainsi quand il y a opacité de la cornée avec atrésie pupillaire, synéchie antérieure, postérieure, adhérences de l’iris à la cornée, au cristallin, toutes complications qui sont du reste presque toujours le résultat de l’inflammation?

Eh bien , dans ces cas graves, l’opérateur pourra recourir à l’iridotcmie, à l’incision composée ou au décollement :

mais on conçoit, et nous en faisons l’aveu, qu’il nous est impossible de dire au juste à laquelle de ces méthodes il convient de donner la préférence. En pareils cas le choix est laissé à la sagacité de l’opérateur , et il ne faut pas se dissimuler du reste que le succès dans ces circonstances couronne rarement ses efforts.