I. SOINS CONSÉCUTIFS A l’oI'ÉrATION

L’inflammation de l’organe de la vue, mais surtout celle de l’iris , étant un des accidents les plus à craindre après 1 opération de la pupille artiAcielle, l’o-

pérateur doit y porter d'autant plus d’attention qu’il a plus à craindre à la suite de cette phlegmasie soit le resserrement de la pupille, soit la formation de fausses membranes ou celle d’un épanchement de pus ou de sang, etc. A cet

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effet l’opérateur fera coucher le malade la tète modérément élevée , puis il fera tirer les rideaux du lit, évitera la compression de l’œil et se bornera à appliquer au-devant de cet organe une compresse humectée d’eau fraîche ou d’une liqueur légèrement résolutive. Bien plus, sur un malade jeune et pléthorique, il pratiquera une saignée de précaution, surtout si l’opération a été laborieuse, et il n’hésitera pas à recourir à un traitement antiphlogistique puissant, pour peu que la [ihlegmasie se déclare. Quant au régime, il sera doux et il sera prescrit au malade des boissons délayantes et légèrement rafraîchissantes.

§ X. Formation d'une cornée artificielle.

Les deux cornées étant devenues opaques à la suite de stapbylôme ou de toute autre affection , convient-il d’essayer de rendre au malade la perception delà Lumière et même celle des objets?

Si nous consultons ce qui a été fait en Allemagne à cet égard , nous serons tenté de répondre par l’affirmative , attendu que des procédés plus ou moins bizarres ont été proposés à cet effet : ainsi Pellier conseille de recourir à l’excision de la cornée naturelle et de la remplacer par une cornée de cristal ; mais jusqu’à ce jour, à ce que nous sachions au moins, cette idée, pour le moins étrange , n’a pas encore reçu d’application. Un autre écrivain, Ammon, a essayé, dans un cas d'adhérence de l’iris à la cornée, de détacher la pupille de la portion la moins opaque de la cornée, afin de laisser pénétrer la lumière dans l’œil; mais au lieu d’obtenir ce résultat, Arnnion a eu au contraire la douleur de voir s'accroître l'opacité de la cornée. 11 en est qui ont songé à transplanter sur l’œil humain la cornée d’un animal; d’autres ont pensé au contraire qu’il vaudrait mieux détacher une pellicule de la cornée en forme de lambeau pédiculé , puis l’appliquer ensuite sur une ouverture faite à la sclérotique. Mais le procédé sans contredit le plus important, ou du moins celui qui a été le plus essayé sur l’homme, est celui préconisé par Aulenrielli et qui consiste à détacher xl’abord un lambeau de la conjonctive et de la tunique albuginée pour mettre la sclérot que à nu. L'écoulement du sang une

fois arrêté, l’opérateur détache un morceau circulaire de cette autre membrane et de la choroïde de manière à mettre à jour la membrane hyaloïde et à obtenir une cicatrice transparente. Pendant les premiers jours, en effet, le malade distingue la Lumière, et reconnaît les mouvements de la main; mais, quelques jours après, L’opacité apparaît et envahit la cicatrice et la sclérotique : toutefois, hâtons-nous de le dire, car le fait est des plus importants, une fois la vue a persisté, ou plutôt, afin de parler plus clairement, une fois le malade a continué de percevoir, d’une manière confuse il est vrai, les objets , ce qui cependant ne L’a pas empêché de désirer d’être opéré de l’autre œil.

ABRASION DE LA CORNEE.

Avant que M. Malgaigne eût adressé, au mois d’avril 1843, une courte note sur l’abrasion de la cornée, aucun auteur ne faisait mention de cette opération. Aujourd’hui au contraire il semble que rien ne soit plus connu ; chacun s’étant mis à feuilleter les livres et les journaux, et étant venu apporter ce qu’il avait pu trouver sur l'opéra lion prétendue nouvelle : besogne singulièrement facilitée du reste par les recherches de M. Malgaigne lui-même (1). Ainsi, il paraît démontré aujourd’hui que la première mention qui ait été faite de cette opération, se trouve dans l'ouvrage de' Saint-Yves, qui en a parlé à l’occasioni des ulcères de la cornée ; après avoir eni effet tVaité de la cicatrisation de cesulcères, il ajoute : « Quant aux taches? qui restent, elles sont petites ou larges? et plus ou moins élevées selon que la i maladie qui les a précédées a été violente. Il y en a qui prétendent les emporter en enlevant une pellicule de la;. tache; mais cette pratique est dangereuse parce que si avec une lancette outi quelque autre instrument on ôtait cette^j partie , il se ferait une nouvelle plaieii qu'il faudrait nécessairement cicatriserti de nouveau, et il en resterait même une* opacité à cet endroit qui serait aussi grande que la première... . Ce que jet viens de dire n’empêche pas qu’on ne lève une pellicule de la coruée transparente lorsqu’il y a une matière épanchée 1 par un grain de petite-vérole , qui est-

(t) Joum. de ebir., avril et mai 19W-

DE MÉDECINE

le seul cas où cette opération convient. »

Après Saint-Yves est venu, trente ans après environ, Mead qui, en 1751, exprima sur cette opération une opinion beaucoup plus favorable que celle de Saint- Yves. Mead en effet, après avoir distingué deux espèces d’albugos, l’un superficiel ou externe, l’autre profond ou interne, dit avoir « traité cette affection par deux moyens. Ainsi, pour l’albugo superficiel il s’est servi d’une poudre composée de parties égales de verre commun porphyrisé et de sucre candi; pour l’albugo profond, au contraire, il conseille de faire exciser la taie peu à peu et tous les jours, par un chirurgien habile et prudent, en avouant cependant qu’il n’a eu recours à la résection de la cornée qu’une ou deux fois avec un heureux succès: sed satius est anceps remedium experiri quain nullum (1). »

Sont venus ensuite Eschembacli (2), qui ne craignait pas de considérer comme des charlatans ceux qui conseillaient cette opération, bien que la première des observations qu’il rapporte semble être un exemple de régénération des deux cornées; puis Demours père, qui y eut recours, le 24 avril 17G8, pour un albugo large et épais ; Gouan, professeur à Montpellier, qui lut, le .28 décembre 1779, à la Société royale des sciences de celte ville, un mémoire sur l’efficacité de l’huile de noix dans lequel se trouve rapporté un cas heureux d’abrasion de la cornée ; puis Pellier père, qui revendiqua pour lui l’honneur d’avoir pratiqué cette opération avant Gouan :

« Celte opération, dit-il, n’est pas aussi nouvelle que le pense M. Gouan ; il y a plus de dix ans que je l’ai mise en pratique sur différents malades attaqués de la même maladie; mais je me suis assuré qu’elle ne réussit pas chez tous les sujets. *> Et ailleurs : « Quoique j’aie indiqué l'opération ci-dessus pour les taches appelées albugo ncplielium , je ne me Halte pas qu'on réussira toujours (3). »

ffionobstanl tous ces faits bien dignes

(1) Monita et præcepta medica, cap.

Be albog. oculi.

(2) Obs. anat. chir. med. etc., edit.

ftltern. Rostoch., 17-09, obs. 4.

(3) Pellier de Quengsy fils, Recueil de 51783 Cl <*'°kserv,> P1 2 3 ^57. Montpellier,

de fixer l’attention des hommes de l’art, quelques-uns paraissant avoir été suivis de succès, l’abrasion de la cornée n’en futjpas moins considérée par Desault, que Demours (I) appela en consultation, « comme une mauvaise opération qui donnait lieu 5 la protubérance de cette membrane et à une difformité plus grande que celle qu’on voulait éviter; >» puis vint ensuite Scarpa, qui repoussa tous ces moyens ayant pour but de racler la cornée , de la perforer , inventés par des ignorants et prônés par des charlatans, -attendu que la cicatrisation de la plaie doit ramener infailliblement l’opacité de la membrane. — Wenzel fut plus sévère encore ; ces opérations pouvant, suivant lui, donner naissance à un staphylome, attendu que la cornée, amincie par les instruments tranchants, cède souvent alors à l’impulsion de l’humeur aqueuse qui est au-dessous et qu’il peut en résulter une maladie de plus, qui peut nécessiter dans la suite l’extirpation d’une partie ou de la totalité du globe. Ce qui u’empècha pas Larrey d’y recourir plus tard à Toulon et de rapporter un nouvel exemple de guérison (2). Quoi qu’il en soit, cette opération tomba dans un tel discrédit qu’elle ne fut plus pratiquée en France qu’en 1815 par Demours fils, qui la jugea fort sévèrement , ainsi que nous l’avons déjà dit; et comme il n’en était fait aucune mention dans les traités de médecine opératoire, il n’est pas étonnant que M. Malgaigne ignorât ce qui avait été. publié à ce sujet, et qu’un nommé Winderling, oculiste ambulant, avait pratiqué cette opération à Paris, que M. Rosas, professeur à l’Institut clinique de Vienne, y avait eu recours en 1833 et en 1834, et enfin que M.

Gulz, un des élèves de la clinique, paraissait l’avoir pratiquée avec succès e.n ! 84 1-42 sur un individu atteint d’opacité de la cornée à la suite d’une ophthalmie purulente. En résumé donc, en examinant un peu attentivement les faits publiés jusqu’à ce jour sur l’abrasion de la cornée, on est tenté de croire qu’elle a réussi une fois ou deux à Mead, deux fois à Pellier, une fois à Demours, une fois à Larrey, une fois au professeur

fl) Traité des mal. des yeux, t. h, p. 300. obs. 152.

(2) Mém. de chir. milit., t. i, p. 214, 1812. v

TRAITÉ

Rosas et une fois k M. Gulz ; ce qui donne sept ou huit succès pour je ne sais combien d’insuccès, les échecs et les revers n’ayant pas été exactement comptés.

Et malheureusement on ne sait pas au juste quelle a été la valeur du succès; on ignore même si l’amélioration survenue à la suite de l’opération s’est maintenue pendant long-temps. Au dire de Gouan, cependant, son malade était très-bien au bout de deux ans, et celui de Demouis aurait été dans un état passable pendant huit ans. Malheureusement encore on ne sait pas au juste non plus dans quelles conditions se trouvaient tous les sujets opérés et de quelle affection étaient atteints tous ceux chez lesquels ont été observés les revers.

On dit, il est vrai, que l’un des opérés de Demours avait un leucoma épais, protubérant, et occupant la presque totalité des deux cornées; que chez le second il y avait, à la suite d’une plaie faite à la cornée, un leucoma tout aussi épais, et que le troisième enfin portait un albugo ou une cicatrice de la cornée avec adhérence de l’iris à cette membrane. Eh bien ! en bonne conscience, s’il en est ainsi, peut-on en présence de cas aussi désespérés se servir de ces faits malheureux pour rejeter l’opération d’une manière absolue , nonobstant le succès obtenu par Gouan et Gulz dans des cas plus graves encore ? Dira-t-on que les faits publiés par M. Malgaigne (l) lui-même sont loin d’être encourageants, puisqu’il n’a obtenu que des succès momentanés et qu’on ne saurait ajouter une grande confiance aux expériences auxquelles il a eu recours (2) ; soit : mais si la raison semble indiquer qu’il ne faut pas admettre sans de nouveaux faits l’abrasion de la cornée au rang des opérations régulières que l’on peut pratiquer sur les yeux, du moins est-il sage de reconnaître que les tentatives faites jusqu’à ce jour n’autorisent point son rejet d’une manière absolue.

Quant aux états morbides qui peuvent réclamer cette opération, nous dirons qu’il nous semble que les taches centrales de la cornée qui masquent la pupille sans se confondre à la circonfé-

(1) Journ. de chir., mai 1844, p. 131, 135, 157.

(2) Ibid., t. I, p. 154-181.

rence avec la sclérotique et qui ont ; résisté à tous les moyens, nous paraissent surtout dans ce cas; et peut-être y a-t-il lieu alors d’en faire usage avant de recourir à la pupille artificielle. Belle et splendide ressource sans doute, surtout, comme le dit M. Malgaigne (1), quand il n’y a qu’un œil affecté. Seulement il importe que l’individu ne soit ni trop jeune ni trop indocile et qu’il change de profession, une fois guéri, si celle qu’il exerce fatigue trop la vue, , d'où il suit que l’abrasion de la cornée, dût-elle procurer un jour des avantages : que paraît disposé à lui attribuer M.

Malgaigne , n’en serait pas moins une opération extrêmement rare.

MANUEL OPÉRATOIRE

Dans les trois opérations auxquelles :

il a eu recours, M. Malgaigne s’y estt pris de la même manière. Chez son premier opéré, qui était atteint d’une tache ; centrale de la cornée, M. Malgaigne, après avoir relevé la paupière supé- rieure avec l’élévateur de Pellier, puis abaissé la paupière inférieure avec les doigts et fixé l’œil avec une érigne implantée dans la conjonctive, décrivit sur la cornée, avec un ténotome très- • aigu, une incision circulaire de 6 millimètres de diamètres environ, et dont le centre répondait à la pupille de façon à comprendre à peu près toute la tache. — Abandonnant ensuite la paupière inférieure à un aide, il saisit le lambeau ainsi circonscrit par son bord supérieur : à l’aide de pinces à dents de souris.' très-fines, et essaya de le disséquer de? haut en bas comme s’il s’agissait d’un > lambeau cutané. L’opération terminée, • l’œil fut fermé immédiatement ; et le malade, reporté dans son lit, prit de trois heures en trois heures des pilules d’opium, afin de calmer les douleurs vives qu’il ressentait. Apparurent ensuite des phénomènes phlegmasiques qui furent combattus avec succès par les antiphlogistiques. Chez le second de ces malades, atteint d’une cicatrice avec plaque dermoïde sur la cornée , oblité— I ration et adhérence de l’iris, l’opérateur, tout étant disposé ainsi que nous • l’avons dit, accrocha avec une érigne ! très-fine la plaque dermoïde de la cornée, un peu au-dessous du point reste

(1) Ibid., mars 1844, p. 138.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

lemi-transparent et la cerna jusqu’à la îicatrice transversale par une incision lerai-circulaire. Un vaisseau assez développé fut divisé vers l’adhérence de a paupière supérieure , mais le sang l’arrêta aussitôt. L’opérateur saisit enluite le bord du lambeau avec une pince i dents de souris et le disséqua de haut ;n bas et dans une étendue de 7 millinètres environ. Cette première lame mlevée, quoique assez épaisse, laissa la :ornée presque aussi opaque qu’aupara- 'ant : aussi enleva-t-on une seconde amelle et puis une troisième; après juoi on racla quelque peu et on renvoya le malade dans son lit. Enfin, chez e troisième malade, atteint d’une tache nolle et pulpeuse datant de huit mois, 'opérateur commença par cerner la ache par une incision circulaire et ne it cette fois suinter aucune goutte de ang. — Le sang en effet n’apparut que uand la dissection eut atteint la partie entrale du lambeau : alors, il est vrai, 'opérateur éprouva une difficulté qu’il l’avait pas rencontrée encore. La cironférence du lambeau était ferme et lonnait prise aux pinces; mais au cenre la tache était molle et comme pulace'e, au point qu’on fut obligé de râler sur ce point ; et comme il restait u-dessous une couche plus solide et ipaque, l’opérateur eut un moment l’iiée, les pinces ne mordant pas, de gliser par- dessous la lame du ténotome our l’enlever en dédolant; niais n’étant as sur des mouvements de l’enfant et raignant de porter l’instrument plus )in qu’il ne fallait, il préféra laisser abrasion incomplète, et il n’en résulta ucun accident.

En résumé donc, on le voit, l’opéraon consiste surtout, une fois l’œil mis nu, à cerner la portion opaque à l’aide une incision circulaire, puisa s’emarer de cette portion avec un instrulent convenable et à l’enlever ensuite n disséquant ou en r.aclant, suivant état dans lequel se présente la memrane. Reste à combattre ensuite les :cidents nerveux qui se développent ir les opiacés, et à opposer un traiment convenable et énergique aux ' cidents inflammatoires qui peuvent rvenir.

It XI. De la ponction et de f incision de l’œil.

I- épanchement de pus entre les lames lî la cornée, l’existence de ce liquide

dans la chambre antérieure et dans la chambre postérieure, c est-à-dire 1 onyx , Vhypopyon et Y empyèsis hy-

drophthalmiee t la buphlhalmie,\es maladies pour lesquelles l’homme de 1 art a recours aux opérations comprises dans ce paragraphe, savoir : la ponction ou l’incision de l’œil.

A. ONYXIS.

Le pus épanché entre les lames de la cornée a suscité à plus d’tin praticien l’idée de lui donner issue à l’aide d’une incision, afin de rétablir les fonctions compromises de l’organe. — Rien en effet ne paraît plus naturel , et cependant de nos jours la majorité des praticiens repousse en cette circonstance et l’incision et la ponction : à leurs yeux, en effet, cette opération doit non-seulement aggraver l’inflammation ou la reproduire, mais elle doit surtout donner lieu à des cicatrices indélébiles et, dans quelques cas, même déterminer la fonte de l’œil, D’ailleurs, ajoutent-ils, le liquide épanché entre les lames de la cornée y adhère si souvent qu’on ne saurait en espérer la sortie par une simple ouverture et que mieux vaut s’en abstenir. — Tout en partageant ce sentiment, nous ne pouvons cependant nous empêcher de reconnaître que, quand l’épanchement a résisté aux différentes médications dirigées contre lui et que le liquide qui le forme est rassemblé en foyer réel, il y a quelque avantage à lui donner issue. A cet effet, l’opérateur abaisse la paupière inférieure et fait relever la supérieure ; puis, armant sa main d’une lancette ordinaire, il divise les couches de la cornée jusqu’à l’endroit de la collection et se comporte ainsi pour chaque abcès de l’organe.— Le seul soin qu’il convient de prendre aux yeux de la plupart des chirurgiens est de changer l’instrument de main, suivant l’œil sur lequel on opère : ainsi agit-on sur l’œil droit, c’est avec la main gauche qu’on saisit l’instrument et vice versa.

B. de l’hypopyon.

Le temps ou le médecin de Pergame proposait, en cas d’épanchement de pus dans la chambre antérieure de l’œil , d avoir recours à la paracentèse, est bien loin de nous, et il est douteux, s’il existait aujourd'hui, qu’il persistât dans sou

TRAITÉ

opinion. Toutefois on sait que Gui de Chauliac, Paré, Dionis, etc., y ont eu recours avec succès. Mais, nonobstant ces avantages, presque tous les chirurgiens s’accordent de nos jours à reconnaître que la paracentèse de l’œil, quel que soit l’instrument dont on se serve, ne convient guère aux abcès de la chambre antérieure de l’œil. Presque toujours en effet le trocart, ou l’incision faite avec un couteau à cataracte, une lancette, une aiguille, n’a d’autre résultat, quand l’abcès est aigu, que d’accroître l'inflammation et de produire l’opacité, de la cornée ; et quand il est chronique , l’absorption finit presque toujours par faire disparaître le mal : la matière sécrétée adhérant d’ailleurs alors à l’iris et à la cornée.