C. EMPVKSIS

Quelle conduite doit tenir le chirurgien alors qu’il existe du pus dans la chambre postérieure , convient-il alors de recourir à la paracentèse? Au premier abord il semblerait qu’on dût répondre par l’affirmative ; et pourtant de quel secours réel peut être une pareille ponction, peut-on espérer vider entièrement le foyer? Non, sans doute; et quelle utilité réelle espérer alors de cette ponction incomplète? Mieux vaut peut-être exciser une partie de l’organe pour le vider en entier, et en déterminer l’atrophie; car nous ne faisons mention que pour le proscrire d’un moyen déjà préconisé par Woolhouse , et recommandé plus récemment par Ford: nous voulons parler du séton employé en Chine et au Japon.

§ XII. Hydrophllialmie,

L’idée de ponctionner l’œil dans l’hydrophthalmie , que cette dernière s'accompagne ou non de liquéfaction du corps vitré, qu’il y ait ou non épanchement de pus ou du sang dans les humeurs, est une ressource à laquelle nous avons eu deux fois recours avec succès, imitant ainsi la conduite tenue par nos maîtres long-temps auparavant. — Sans doute il y aurait de l’imprudence , pour ne pas dire plus, à mettre trop tôt ce moyen en usage : mais une fois les médications générales et locales essayées inutilement, rien, nous en faisons l’aveu, ne nous paraît plus rationnel alors que Ja ponction de l’organe ; car elle fait

non-seulement cesser la compression de la rétine, de l’iris, du cercle, des procès ciliaires et des vaisseaux et des nerfs du même nom, mais encore elle calme pour ainsi dire instantanément les douleurs et prévient ainsi, pour quelque temps au moins, les plus graves désordres. Avant "Valentin}, du reste, personne ne paraît avoir proposé officiellement la ponction de l’œil dans l’hydrophthalmie. Exécutée d’abord avec un petit trois-quarts introduit à travers la sclérotique par Woolliousc, au centre de la cornée au contraire par Nuck, cette opération se pra- ■ tique aujourd’hui à l’aide d’une incision, ainsi que nous allons le décrire. Le malade une fois disposé convenablement, , c’est-à-dire comme s’il s'agissait de pratiquer l’opération de la cataracte par extraction, le chirurgien écarte les paupières et fixe l’œil, puis, avec la pointe; d’une lancette, d’un bistouri ou de l’ai- guille d’Adelman ou avec un kéralo-tome qu’il lient comme une plume às écrire, fait une incision de 4 à G millimètres à la partie inférieure ou externei de la cornée et le plus loin qu’il peut de la pupille , afin de ne pas blesser l’iris. A peine l’incision est-elle prati-i quée que l’humeur aqueuse s’écoule immédiatement et donne lieu aussitôt à uni. soulagement sensible. L’opérateur a-t-iL quelque espoir de conserver l’organe intact , il se borne à panser la plaie; comme s’il s’agissait d’une opération d£t cataracte ; puis il renouvelle quelques; jours après la ponction , ainsi que nous; l’avons pratiqué deux fois avec moins; de succès toutefois que M. Basedoxv.

Cet opéraleur en effet y a eu recoursquatre fois avec succès, tandis que nous; n’avons réussi qu’une seule fois.

EXCISION DE l’oeil.

Lorsque les divers états morbides dont nous venons de parler sont très-graves,quelques praticiens préfèrent recourût à l’excision de l’œil afin de donner issoBi complète aux diverses humeurs de cet organe et de le transformer en un petit moignon mobile capable de supporter un œil artificiel. A cet effet, l'opérateur divise la moitié inférieure de la cornée, en saisit le lambeau avec de bonnes pinces ou avec une érigne et le détache de sa circonférence avec un bistonrr boutonné ou des ciseaux courbes sur la lame. Les praticiens jaloux d'imiter M.* Blandin, doivent dans ces cas recourir i

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

l’excision de l’iris. Il n’est pus rare du reste, liâtons-nous de le dire, de voir survenir, à la suite de cette opération, une phlegmasie des diverses parties contenues dans 1 orbite, et parfois même des symptômes graves du côté de l’encéphale.— Heureusement on s’en rend d’habitude assez facilement maître au bout de huit à quinze jours quelle que soit l’abondance de la suppuration.

Toutefois comme une issue funeste peut survenir, il convient de ne pas le laisser ignorer au malade, afin que ceux qui ne sont atteints que de simples difformités et de staphylome non douloureux, par exemple, ne se résolvent pas légèrement.

lade d’une exostose de l’os ethmoïde, vit rentrer dans la cavité orbitaire l’œil qui en avait été chassé ; Guérin de Bordeaux et Dupuylren lui-même ont été assez heureux l’un et l’autre pour obtenir un semblable résultat à la suite de tumeurs de nature diverse. Quant aux affections cancéreuses, la guérison est beaucoup plus délicate à raison de la nature en quelque sorte spécifique de l’affection : encore faut-il cependant que le mal n’ait pas développé d'assez profondes racines pour qu’on n’ait pas lieu de craindre de voir la maladie se reproduire une fois l’opération faite.

MANUEL OPÉRATOIRE

§ XIII. Extirpation de l'œil.

L’opération dont nous allons parler a été pratiquée 1° à la suite de la chute traumatique de l’organe de la ,vue, 2° à la suite des dégénérescences ou des maladies profondes de l’organe. Les auteurs, toutefois, sont loin d’être tous l’accord sur la nécessité d’y recourir à la suite de la chute de cet organe, et cela parce que Lang, Donat, Covillard, Hamswerde, Spigel , Guillemeau , Loy- >eau, Rhodius, F. Plater, Lemaire et Witle paraissent avoir été assez heureux pour replacer dans la cavité orbitaire les organes qui en étaient immédiatement sortis. Il est vrai de dire, pour- ;ant, que, pour ajouter foi aux faits rap portes par les auteurs que nous venons le nommer, il faut, ainsi que Louis l’a ait remarquer depuis long-temps, débarrasser leurs observations de ce qu’eles ont d’hyperbolique ; car, scion toute ipparence, dans les cas dont il est fait mention il ne s’agissait sans doute que i ®rfa.n«s P^U3 °u moins allongés. Toutes es fois en effet que l’œil se trouve à la suite d une lésion traumatique en dehors de la cavité orbitaire, il y a lieu de craindre qu’on ne soit obligé de le lacrifter par un coup de ciseaux ou de bistouri. — Lorsqu’au contraire cet orjane n a été chassé que graduellement le la cavité orbifaire, c’est contre Ja cause qui a déterminé son expulsion que ■opérateur doit surtout diriger son traitement. Il convient en effet alors l imiter Saint-Yves, qui, en faisant dis- P«aitre des squirrhosités formées au “«orbites, guérit en même temps Pff’t d une cxophthalmie inquiétante:

rossant, qui , en guérissant son ma-

Le manuel opératoire n’est pas constamment le même, et se modifie suivant que les paupières sont elles-mêmes ou non atteintes par la maladie. Bertesch paraît être du reste le premier qui l’ait décrit : sont venus successivement ensuite Fabrice de Hilden , Bartholin , Heisler, Louis, Desault, Delpech, Mothe, B. Bell, Boyer, Dupuytren, etc., qui ont successivement modifié plus ou moins les différents instruments proposés pour le pratiquer. — Aujourd’hui du reste on l’exécute ordinairement en trois temps.

Premier temps. — Le malade, situé convenablement dans son lit ou sur une chaise, mais mieux dans son lit, le chirurgien se place du côté correspondant à l’œil malade et commence, dans le cas où les paupières ont contracté quelques adhérences , par agir sur la face profonde, afin de les écarter et de les renverser en dehors, et, afin de se donner plus de facilité pour achever 1 operation, il incise la commissure externe dans l’étendue de 3 centimètres

environ , puis il fixe ensuite la partie saillante de la tumeur avec la main, comme le faisait Desault, ou avec une érigne simple ou à double crochet , ou avec la pince de Museux, ou là coulisse de Fabrice de Hilden, ou avec l’espèce d’anse dont se servait Saint- Yves, ou même avec un ruban passé en croix au travers de la masse dégénérée comme le pratiquait Chabrol, en recoud mandant alors à l’aide de ne pas manquer de suivre tous ses mouvements.

Deuxieme temps. — Armant sa main diode d nu bistouri qu’il tient comme une plume a écrire, l’opérateur en porte ta pointe au grand angle de l’œil et

TRAITE

l’enfonce jusqu’auprès du trou optique, en rasant l’os ellimoïde et en lui faisant parcourir à plat, et du nez vers la tempe, toute la demi-circonférence inférieure de l’orbite, divise le muscle petit oblique à son attache, puis la conjonctive oculaire palpébrale et le tissu cellulograisseux : reportant ensuite le bistouri à l’extrémité interne de la plaie, il en dirige le tranchant en haut et divise le muscle grand oblique, et tâche d’enlever, au moment où il est sur le point de réunir les deux plaies, la glande lacrymale.

Troisième temps. — L’œil ne tenant plus que par un pédicule formé par le nerf optique et les muscles droits, l’opérateur pour l’enlever introduit le long de l'ethmoïde des ciseaux ou un bislouri et le divise aussitôt. Il va sans dire que rien n’empêche l’opérateur de pénétrer, ainsi que le faisait Desault, par la paroi externe, qu’il trouvait plus sûre et plus commode, et nous avouons, pour notre part, partager ce sentiment.

Procédé de M. Velpeau. M. Velpeau, pour extirper l’œil, conseille de se servir seulement d’une érigne et d’un bistouri droit, de fendre, quand l’œil a un certain volume, la commissure externe, d’enfoncer le bislouri d’avant en arrière et de dedans en dehors et de haut en bas en pénétrant par l’angle orbitaire interne, de diviser ensuite, et parallèlement à la voûte de l’orbite, toutes les parties molles , en ayant soin de maintenir la pointe de l’instrument tresinclinée en bas, de manière à comprendre en même temps dans l’incision la conjonctive, les quatre muscles droits, le nerf optique, le muscle grand oblique ; et comme l’érigne dont se sert l’opérateur lui permet d’attirer fortement l’organe en avant, il recommande d’en raser incontinent la face inférieure et de séparer la tumeur de la cavité orbitaire..

Procédé de M. A. Be'rard. Chez une malade dont l’affection n’avait pas envahi l’œil en totalité ou du moins s’était bornée au globe de l’œil M. Bérard s’est borné à n’enlever que les parties compromises, en recourant au procédé suivant : 1 œil ne pouvant, à raison de son volume, sortir par la fente palpébrale, M. Bérard commença par inciser la commissure externe et' fit saisir le côté interne de 1 organe par une érigne ; soulevant ensuite avec des pinces la partie

de l’orbite correspondant à l’angle interne, il la divisa, puis introduisit le crochet mousse et coupa le muscle droit, de manière à isoler l’œil, hormis en dehors. Le faisant ensuite basculer, il lui i devint facile de diviser les autres muscles et le nerf optique , et de terminer l’opération, qui du reste réussit parfaitement; car, la commissure externe s’étant réunie par première intention, la j cicatrice fut peu apparente et les paupières aplaties bouchèrent l’ouverture: de l’orbite, le malade put soulever:

la paupière supérieure et faire exécuter au moignon des mouvements de haut en bas et de dedans en dehors,, et les larmes ont continué à couler • par le canal nasal (1). Cette opération du reste n’est autre que celle proposée par M. Bonnet de Lyon, qui, ayant reconnu que l’œil ne se trouve pas en contact avec les graisses de l’orbite, mais s’en trouve séparé par unet capsule fibreuse ouverte en avant dans laquelle il se meut ; dit que cet organepeut être enlevé à l'aide de la section du:, nerf optique, de celle delà conjonctive et des muscles qui s’y insèrent, ainsi que l’ont déjà fait avec succès MM. Flaber et Cunier. Quel que soit du reste le procédé qu’on ait choisi, il convient,!

une fois l’œil enlevé, de s’assurer s’il reste ou non des parcelles de cancer,' afin de les enlever aussitôt avec le bistouri, les ciseaux ou la rugine. — Le fer rouge ne pourrait convenir que pour la paroi interne, inférieure ou externe; »• la paroi supérieure, en effet, il pourrait y avoir du danger pour l’encéphale.

suites de l’opération.

Le pansement, à la suite de l’extirpation de l’œil, exige une certaine attention : il est rare qu’il y ait quelque hémorrhagie importante , aucune artèrea volumineuse n’ayant dû être lésée; aussi s’en rend-on d’habitude aisément maître à l’aide de la compression ou de la torsion. Dans les cas ordinaires, on sc borne donc à placer dans l’orbite des boulettes de charpie saupoudrées ou non de colophane, de manière à arrêter le sang et à soutenir la face postérieure des paupières. Lorsque au bout de qua" tre ou cinq jours on suppose que la suppuration est bien établie on les enlève

(t) Gaz. des hôp., juillet 1844.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

sans effort, surtout si l’on a eu soin avant de placer la charpie de faire pénétrer au préalable dans l’orbite un linge fin enduit de cérat et criblé de trous. Reste pour compléter l’appareil , à se servir, quand les paupières ont été iétruites, d’une espèce de chemise propre à recevoir un large plumasseau de bharpie, puis à faire usage d’une compresse longuette et d’un bandage monocle qu’on modifierait d’ailleurs au besoin suivant les circonstances. Il va sans dire que dans le cas où on a été Pbligé de diviser la commissure il convient d’y placer un point de suture ou out au moins une bandelette agglutiaative afin d’en faciliter plus promptenent la cicatrisation, qui du reste est >rdinairement complète pour toute la urface de la plaie dans l’espace de trois : six semaines.

§ XIV. Œil artificiel.

Les anciens, pour corriger la perte 'un des organes de la vue, avaient habitude d’en appliquer de factices suies paupières et, ceux-là, ils les compoaient avec une plaque d’acier recouverte 'une peau très-fine où ils avaient eu

oin de faire peindre un œil et des pau- •ières, et ils les maintenaient à l’aide e deux tiges d’acier. Dans d’autres cironstances , au contraire , ils les plaaient, ainsi que nous le faisons, sous :s paupières. De nos jours, en effet, on î sert d’yeux artificiels en émail, et le oint véritablement important, essenel, est que ces organes artificiels resunblent le plus possible aux yeux sains ar la forme et la grandeur, et, il faut ; dlre> dans certains cas, l’art imite si ien la couleur de l’iris , la largeur de l. pupille, la saillie de la cornée, la unie des membranes extérieures, voire tême les vaisseaux dont elles sont silnnees, que la difformité est à peine îconnaissable. Bien plus, nous avons u récemment un individu chez lequel

l’émail était si bien appliqué à la surface du moignon, qu’il se mouvait sous l’influence des muscles que la maladie et l’instrument avaient respectés, et que l’illusion était complète à ce point que nous reconnûmes seul l’œil artificiel.

Quoi qu’il en soit, il importe de ne recourir à cette prothèse qu’autant que le moignon du globe de l’œil se trouve diminué considérablement de volume et que la cicatrisation est entièrement terminée, : agir plus toi en effet présenterait des inconvénients réels ; mais une fois ces conditions remplies rien n’est aisé comme de placer l’œil artificiel , il suffit en effet pour cela de prendre la coque d’émail par ses deux extrémités avec le pouce et l’indicateur de la main droite, de la tremper dans un liquide mucilagineux, de l’engager sous la paupière supérieure, préalablement soulevée avec les doigts de la main gauche, puis de laisser tomber cette paupière, d’abaisser ensuite l’inférieure et d’engager sous elle l'organe factice, et d’abandonner l’une et l’autre paupière, chacun de ces organes servant alors à le maintenir en place. S’agit -il de l’enlever, il suffit au chirurgien, pour y parvenir, d’abaisser la paupière inférieure, d’introduire une tete d’épingle entre elle et le contour de l’œil, et rien n’est facile alors comme de le tirer à soi. — La présence de 1 œil artificiel donnant lieu parfois à des douleurs vives dans l’intérieur de 1 orbite, a des ulcérations des paupières il est prudent, ce me semble, pour soulager cette cavité et les parties qui s’v trouvent, d’ôter l’œil pendant la nuit et de le mettre dans Teau , afin de conserver plus long-temps son poli à l’émail.

!\ul doute que si sa présence suscitait quelques douleurs graves, nul doute, d^-je, qu’il ne fallût conseiller alors de renoncer à son emploi, afin de ne pas exposdr le sujet aux conséquences de 1 irritation de l’organe de la vue du côté sam , et à celles plus graves encore de 1 irritation de l’encéphale.

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