DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA BOUCHE ET SES DÉPENDANCES

ART. Ier. — LÈVRES.

Be.c-dc-lièvre.

On appelle ainsi la division des lèvres, et ce vice de conformation peut être acquis ou congénital ; le premier succédant à une solution de continuité dont les bords se sont cicatrisés isolément. A en croire Chaussier (I), qui écrivait en 1803 , ce vice de conformation ne se rencontrait jamais qu’à la lèvre supérieure , et l'exemple cité par Meckel, et qu’il a emprunté à Christophe Seliger, est loin de présenter toute l’authenticité désirable (2) , et nous sommes tenté d’en dire autant de celui qu'on trouve dans la thèse de lVIoscati(3). Quant à la division congénitale, elle est le plus souvent unique, quelquefois double, mais jamais triple , nonobstant ce qu’en a dit Laroche dans une disseralion d’ailleurs estimée (4), et dans aquelle cet écrivain nous semble avoir nal interprété une partie du mémoire [ue La Faye a écrit dans les Mémoires le 1 Academie de chirurgie (5). La Faye dit , il est vrai , que « quelquefois la lèvre est divisée en trois parties, de manière qu il y a une division audessous de chaque aile du nez et une portion de la lèvre dessous le nez- » aais cela ne veut pas dire, selon nous, u il y a trois fentes, ainsi que l’affirme .aroche , mais bien que les deux qui xistent forment trois parties pour la

(1) Thèse de Cellier, Du bec-de-lièvre e naissance, Paris, in-8°, an xi, n° 168.

(2) Epliem. nal. cur. : première décue,an vin, obs. 55.

t5) Essai sur le bec-de-lièvre, p. 63.

(4) Essai sur les monslruosilés. 1823.

de l’Acad. de chirurgie, t. r, 017, in-4°.

Mal/c.

levre supérieure, une moyenne et deux latérales.

La division, alors qu’elle est unique occupe toujours les côtés de la ligne médiane, au-dessous delà narine correspondante ; ajoutons quelle peut occuper en hauteur une partie ou la totalité de la lèvre : seulement on conçoit que, dans le dernier cas, elle s’ouvre par son extrémité supérieure dans la narine, et souvent alors on voit un petit prolongement de la peau s’étendre en manière de pont , de la partie moyenne de la base du nez vers son aile. La lèvre interne descend pour ainsi dire verticalement, l’externe se porte obliquement en bas et en dehors , et celle disposition donne lieu à un écartement qui va en augmentant de haut en bas, et qui est considéré à tort par les anciens comme une absence d’une partie de la lèvre ; opinion dont Louis a démontré la fausseté (1). Cet écartement est du en effet aux muscles diducleurs des levres, dont l’action ne se tiouve plus contre-balancée par l’orbiculaire et qui entraînent en dehors le bord externe de la division , ainsi que 1 attestent le rire et les pleurs, pendant la duree desquels l’écartement devient

p us grand , tandis qu’il diminue au contraire alors que l’individu , comme le dit Richerand,/hi7 la moue. — Quoi qu il en soit, il ,,’en résulte pas moins

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îàtr-ft 1 ujierdiion, une

levre aussi bien conformée que celle

qu on obtiendrait à la suile d’une lésion traumn hmiP tt.,~ . 1C5,on

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traumatique. - Une membrane ro.rnï et molle, analogue à celle delà cavité buccale, recouvre les bords du bec de , (1111 s°nt üsses et arrondis ^et

(1) M6m., etc.,f. 1V, p. 383, i„-8».

TRAITÉ

chacun d’eux forme, avec la partie du bord libre qui lui correspond, un angle droit ou légèrement obtus dont le sommet est tronqué et arrondi. Quant au nez, il est écrasé, aplati et élargi du côté de la tissure ; La narine a aussi moins d'étendue d’avant en arrière. Une fente avec des caractères analogues se rencontre également sous chaque narine, alors que la division est double , et dans l’intervalle existe une portion charnue qui répond à la sous-cloison et au bord alvéolaire, qu’elle ne cache pas toujours en entier. J’ajoute que ce tubercule médian, tantôt sphéroïde , tantôt conique , tantôt allongé en parallélogramme jusqu’au niveau de la lèvre, est formé par la peau du tissu cellulaire, quelques fibres des muscles orbiculaire et naso-labial , et par la muqueuse buccale. Quant à l’organe de l’odorat , il est aplati et fort large , à moins que les fissures latérales ne montent jusqu’aux narines.

Plusieurs complications peuvent accompaguer le bec-de-lièvre. Il peut se faire, par exemple, que, la lèvre cessant de soutenir les dents , ces dernières cèdent insensiblement à la pression de la langue et se déjetlent en avant , au point que l’arcade alvéolaire , où sont implantées leurs racines , se renverse dans le même sens. Il peut se faire aussi que l’arcade soit creusée d’un sillon plus ou moins profond qui correspond à la scissure labiale, et qui est simple ou double comme elle. Au lieu d’un sillon, il peut y avoir une fissure complète du bord alvéolaire ; et si la fissure est double , elle se réunit en Y au niveau du trou palatin antérieur. A partir de ce point, l’écartement des os qui forment la voûte palatine se prolonge sur la ligne médiane d’avant en arrière, jusqu’au voile du palais, qui peut être divisé lui-même en deux parties latérales jusqu’à la pointe. Ainsi , on trouve depuis la lèvre jusqu’au pharynx uue fente qui fait communiquer la bouche avec les fosses nasales Quant au vomer, il se trouve comme suspendu au milieu de la bouche , et semble de plus se reposer en avant sur L’articulation des os intermaxillaires. — Dans la difformité appelée gueule-de-loup , et qui est intermédiaire aux divisions précédentes et à la monopsie, il y a absence de la lèvre supérieure, de l’arcade alvéolaire qui la supporte, de la voûte palatine et de la cloison des fosses nasales. Ajou-

tons enfin, pour terminer ce sujet, que le bec-de-lièvre congénital s’observe chez la plupart des anencéphales et des hydrencéphales ; vice de conformation qu’accompagnent d’ailleurs encore d’autres déviations organiques sur la ligne médiane, telles que le spina bifida et l’atrophie de la vessie.

Quant aux causes qui donnent naissance au bec-de-lièvre , on sait que Jourdain (l) et Osiander (2) en ont donné l’un et l’autre des explications dont nous ne parlerons pas, car personne ne songe plus à ces extravagances. Une théorie plus satisfaisante a été présentée d’ailleurs par les anatomistes modernes : suivant eux , en elïet , chaque organe passe successivement par uue série de formes différentes; et si ce travail de formation, le nisus formativus de Blumenbach, s’arrête sur un on plusieurs organes, le fœtus arrivera au monde avec cet élat d’imperfection pour l’homme, mais qui répond souvent à un état parfait et permanent dans une classe d’animaux plus ou moins rapprochés ou éloignés de l’espèce humaine.

Ainsi, par exemple, la lèvre inférieure se trouve normalement formée par la réunion de deux parties : si ces dernières ne se joignent pas , il y aura division médiane; ainsi , la lèvre supérieure se compose de trois parties, une moyenne et deux latérales : la partie moyenne ne s’unit-elle que d’un côté , il en résultera un bec-de-lièvre simple, qui e=t alors toujours latéral ; le bcc-delièrre sera double, au contraire , si la i réunion n’a lieu d’aucun côté. S’agit-il I des os intermaxillaires , qui sont , on le sait, au nombre de deux, chacun d’eux i supportant deux dents incisives, et qui: se réunissent ensemble de très-bonne ; heure et à l’os maxillaire un peu plus ; tard : eh bien , l’articulation , si elle • manque d’un ou des deux côtés, il J' aura une fente alvéolaire simple ou double , et il en sera de même pour 1er voile du palais. — Cette explication , toute satisfaisante qu’elle paraisse, a étéi repoussée par M. Velpeau, qui la croJ le fruit d’observations fautives ou de suppositions gratuites (3), les lèvres,'

(1) Journ. de méd. de Paris, t. xxxrt, p. 165, 1733.

(2) De liomine quomodo frat et forme* tur.

(3) Méd. opér., t. ni, p. 486.

suivant cet écrivain , n’élant pas plus formées de deux, trois ou quatre pièces à trois , quatre , six ou huit semaines qu’à trois ou quatre mois , attendu qu’elles apparaissent entières aussitôt qu’elles se montrent. Sans mettre en doute les faits signalés par M. Velpeau, et sans nier entièrement ce que paraît avoir de fondé l’objection faite par le chirurgien de la Charité à l’étiologie de la division labiale , nous avouons cependant qu’il nous est difficile de croire qu’un vice de conformation qui se présente toujours d’une manière aussi régulière, relativement à la situation qu’il affecte , puisse être le résultat d’une cause accidentelle , et nous aimons mieux croire encore à la théorie de l’arrêt de développement. Toujours estil que, sans être une affection de nature à inquiéter le médecin ou le malade , le bec-de-lièvre constitue néanmoins une difformité dont ce dernier est bien aise d'être débarrassé; et on sait qu’ici l’indication thérapeutique est toujours la même à remplir , que le becde-lièvre soit congénital ou accidentel : c’est-à-dire qu’il s’agit toujours de convertir les bords de la division en une surface adhésive, de les mettre en rapport ensemble et de prolonger le contact jusqu’à leur complète agglutination.

A QUELLE EPOQUE DE LA VIE CONVIENT-IL DE PRATIQUER L'OPERATION DU BEC-DE- LIÈVRE CONGÉNITAL P

A quelle époque de la vie convient-il d avoir recours à l’opération du bec-dehèvre congénital ? Les praticiens, à cet égard , sont loin d’être d’accord ; et peut-être cette dissidence existera -t-elle long-temps encore, car quelques-uns

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

du jeune malade. D’ailleurs, ajoutentils encore, à quoi bon opérer de si bonne heure, puisque la cicatrice qui succède à l’opération pratiquée dès le commencement de la vie est tout aussi apparente que celle faite sur un adulte?

Puis, quand l’enfant a quatre ou cinq ans, doué d’assez de raison pour désirer la guérison , il vient lui-même en aide à l’opérateur en ne compromettant pas, par des mouvements intempestifs des lèvres, les résultats de l’opération. — Les chairs, ont dit à leur tour les partisans de l’opération précoce , ne présentent à aucune autre époque de la vie plus de vaisseaux sanguins, et par conséquent des parties mieux disposées pour l’adhésion ; et une fois la douleur disparue , 1 enfant, que ne préoccupera plus la crainte de l’opération , supportera sans crier les pansements qui pourront etre nécessaires ; et les lèvres une fois cicatrisées, la succion s’opérera de manière à donner lieu à un allaitement parfait. Bien plus , dans le cas où la maladie serait compliquée d’une fente à la voûte palatine , le rapprochement pourrait s’en faire d’autant plus aisément que les lèvres elles-mêmes seraient plus tôt réunies. Ces préceptes, nous les avons entendu naguère exposer et mettre en pratique par deux chirurgiens distingues de Nancy, auxquels nous sommes heureux de trouver l’occasion de rendre justice et de témoigner notre reconnaissance pour la bienveillance avec laquelle ds nous ont accueilli, MM. Simonin et conhls : ce dernier chirurgien en chef de la maison de Bon-Secours, et le premier chirurgien en chef de l’hôpital civil. Nous avons vu, en effet, MM. Bonfils pere et fils opérer des enfants im-

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paraissent imbus d’idéps" mediatement après la naissance, et Je

qu’ils n’abandonneront pas de sitôt ïes talées ?°U,r°nner en.li«re™nt leurs ten-

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ne faut oprrer le bec-de-lièvre congénital qu a âge de quatre ou cinq ans insistent l» sur je peu de consistance que présentent après la naissance les parties molles, et sur la facilité avec

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laquelle le fil et les Ti'g: JTl lê s 7ês' ddchl- {.oï”oï?D.rt d’!“CUn aliment’ A “»«l rent; 2° sur 1 inconvénient et même le Li w„lpni L-;i’. °"Ynes‘n(Hls de ceux

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pendant plusieurs jours un enfant du sem de la mère , une diète aussi longue devant nécessairement donner lieu à «n amaigrissement peu favorable en ui-memc à U réunion , q„e doivent Ur4er encore les pleurs continuels

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nIunCCfS i" C°"r0nné * 11 ôistinctem ent plupart des opérations de bec-^e-lR*

TRAITÉ

vre? Roonhuyscn, Muys, Letlran, Bush, Heister, Bonfils pcre, ses deux fils, Dupuylren , Bérard, etc., etc., n’ontils pas réussi presque toujours en opérant soit immédiatement nprès la naissance, soit dans le cours de la première année? et n’en est-il pas de même de Dionis, Desault, Delpech, Boyer, et de IM. Roux lui-même partageant alors leur sentiment, qui, eux pourtant, n’ont opéré que sur des enfants de quatre à sept ans? Cette pratique, du reste, il faut le dire , fut celle des chirurgiens du dix-huitième siècle ; et les principes qui s’y rattachent sont encore ceux généralement professés en France au moment où nous écrivons. Nous nous empressons d’ajouter, du reste , que , puisque l’on obtient autant de guérisons à l’une et à l’autre époque, celle à laquelle on pratique l’opération a nécessairement peu d’influence sur le succès.

Cependant , il importe d’établir à cet égard une différence. Si dans notre pensée, en effet, il importe assez peu que l'opération soit pratiquée ou non immédiatement après la naissance ou de trois à six mois quand il s’agit d’un bec-de-lièvre simple, il n’en est plus de même , alors que le bec-delièvre est compliqué et s’accompagne ou de la saillie des os, ou d’un écartement plus ou moins grand de l’os maxillaire , de la division de la voûte palatine, et de celle du voile du palais : dans ce cas, en effet, l’observation ayant appris que , dans le bec-de-lièvre ainsi compliqué , la voûte palatine tend à revenir à son état naturel , une fois les deux portions de la lèvre réunies, dans le jeune âge , et rien de semblable n’ayant lieu quand la réunion se fait chez un adulte, on conçoit de quelle importance il est alors que l’opération soit pratiquée de très bonne heure, afin de tâcher de corriger cette difformité; sans compter l’avantage et le bénéfice que doit en retirer l’enfant pour la succion. Ici cependant la question devient délicate, nous l’avouons : car on conçoit que l’existence d'une bilidité labiale simple ou double et compliquée d’un écartement plus ou moins grand des os maxillaires, de déviation de l’arcade dentaire , et surtout de projection des os incisifs ; on conçoit, dis-je, qu'un désordre pareil est de nature à faire reculer l'opérateur , à raison des difficultés que peut faire naître l'opération. Aussi terminerons-nous ce chapitre en

disant que , s’il paraît préférable d’opérer de bonne heure les becs-de-lièvre simples, il est impossible de rien établir de positif à l’égard des becs-delièvre compliqués; l’opérateur, dans ces cas, ne devant se laisser guider que par l’état de complication plus ou moins grande de l’affection et l’état général et particulier du sujet.

BEC-DE-LlÈ VUE SIMPLE.

Nous passons à dessein sous silence ce qui se rattache à l’histoire des differents changements apportés aux procédés opératoires conseillés pour cette opération, car ils sont de peu d’importance; et nous arrivons immédiatement à la description du manuel opératoire tel qu’il est pratiqué actuellement.

Le malade, assis en face du jour, a la tête appuyée contre la poitrine d’un aide , qui embrasse chaque côté de la mâchoire de façon à opérer la compression des artères maxillaires externes , à diriger les joues vers la ligne médiane, et au besoin à s’emparer de la lèvre , dans le cas où le chirurgien qui en avive les bords le jugerait nécessaire.

L’opérateur , du reste , se place devant le malade et commence par saisir l’angle inférieur gauche de la solution de continuité labiale avec une érigne , comme le fait M. Roux , ou avec des pinces à disséquer, ou , comme nous le faisons plus volontiers , avec l’indicateur et le pouce de la inain gauche.

Reste ensuite à faire usage des ciseaux ou du bistouri ; et on sait qu’à cet égard les chirurgiens sont divisés , les ciseaux paraissant aux uns causer trop de douleur et ne pas couper aussi nettement les tissus que le bistouri. Mais l’épreuve à laquelle M. Bell a soumis un de ses • ; malades ne semble pas favorable à la !

première opinion : on sait, en effet, que le chirurgien dont nous parlons, ayant excisé un des bords de la division avec des ciseaux et l’autre avec un bistouri , ! le patient qu’il interrogea répondit, i non, comme le prétend à tort M. Vel- | peau (1), que la douleur avait été plus I vive dans le sens où le bistouri avait j été employé; non, comme on l’affirme a ailleurs (2) , qu’il avait souffert autant i des deux côtés ; mais que les ciseaux i

(1) Velpeau, Méd. opérât., t. tu.

(2) fiicl. de méd. en 50 volumes.

avaient produit moins de douleurs (1).

Aussi les ciseaux ont ils généralement prévalu et se sert-on de ceux dits d’Ant. Dubois , qui sont forts et bien tranchants; ce qui n’empêche pas d’ailleurs qu’on ait souvent besoin du bistouri , pOur séparer chaque partie de la lèvre d’avec les tissus des gencives jusqu’audessus de l’angle de réunion des deux bords de la division.

Pour notre part, préférant les ciseaux au bistouri, nous conseillons aux praticiens de les conduire , avec la main restée libre, jusqu’à 5 ou 6 millimètres plus haut que l’angle supérieur de la fente, et de séparer d’un seul coup, s'il est possible , tout le rebord rougeâtre correspondant , en portant même l’instrument, mais légèrement on le conçoit, sur les tissus sains, afin d’être plus sûr d’obtenir une plaie fraîche, droite, régulière et taillée à pic. Reste ensuite à l’opérateur à agir sur le côté opposé, et, à cet effet, il tend la lèvre ellemême en l’embrassant et en la tirant avec le pouce et l’indicateur gauches, qu’il place en dehors du bord qu’il veut réséquer; dirigeant ensuite les ciseaux comme il a fait pour la lèvre dont nous venons de parler , il les fait tomber un peu au-dessous de l’extrémité supérieure de la première plaie, et cela dans le but d’obtenir un angle de division bien net et pratiqué d’après les règles généralement indiquées pour les incisions en Y, La double incision représente en effet un V renversé , et ses bords se prêtent d’autant mieux à la réunion qu’ils sont libres de toute adhérence. Bien entendu que, dans le cas où le frein offrirait le moindre obstacle à l’execution de l’opération, il serait sacrifié aussitôt. — Ce premier temps de 1 operation achevé , reste à savoir ensuite à quels moyens on aura recours pour obtenir la réunion. Fera-t on usage d emplâtres agglulinatifs? emploierat-on les bandages nouveaux ou préférera-t-on la suture? Mais qu’espérer des deux premiers moyens , du moment où il est démontré qu’on ne peut tirer aucun parti de la position? Sans doute, eu les associant ensemble , la coarctation serait plus parfaite que si on ne se servait que de l’un d’eux ; mais à coup sur

(i) Cours complet de chirurgie, par B.

Bcll> t. iv, p. 99, irad. de Bosquillon.

la guérison ne serait pas autant exempte de [difformité qu’en se servant de la suture. Et encore, à supposer que le résultat fût aussi satisfaisant qu’il est possible de l’espérer , il y aurait lieu de craindre de voir, au niveau du bord libre de la lèvre , une échancrure assez difforme pour nécessiter dans certains cas une seconde opération. Notre conviction est si profonde à cet égard que nous ne croyons qu’à moitié aux succès obtenus soi-disant par Purmann, Muys, Sylvius, Franco, et Louis, qui, tout en s’appuyant des succès obtenus par les chirurgiens distingués dont nous venons de parler, a presque toujours eu recours à un point de division de la lèvre inférieure. Aussi sommes -nous partisan avoué de la suture , dont l’usage remonte à une époque très -éloignée, et qui peut être à bon droit considérée comme le seul moyen propre à établir une coarctation parfaite entre les deux bords de la difformité. Avec la suture, en effet, les bords sont mis en contact par tous les points de leur épaisseur ; et comme if ne reste ni gouttière en dedans de la lèvre , ni échancrure inférieurement , on est sûr d’obtenir une guérison exempte de difformité. Sans doute, il serait bien qu’on pût se passer d'un moyen dont l’application s’accompagne toujours de plus ou moins de douleurs , et qui expose parfois à quelques dangers dus, il est vrai, selon nous, à la mauvaise application de la suture entortillée. — On sait combien on s’est occupé du choix des aiguilles pour pratiquer cette suture.

Que n’a-t-on pas dit de celles en argent, qui , à raison de leur flexibilité, avaient le soi-disant avantage de s’adapter à la convexité de la lèvre et de la mâchoire supérieure , et dont la pointe devait être en acier; à défaut de quoi elles devaient être conduites à l’aide d un autre instrument tel que l’espèce de lardoire imaginée parJ.-L.

Petit ! La plupart des chirurgiens ont préféré cependant les aiguilles droites ou inflexibles ; seulement les uns les ont voulues en or , bien qu’il n’y ait aucun risque de voir une rouille légère s attacher à des aiguilles d’acier ou de cuivre ; d autres ont préféré se servir de celles dont on pouvait enlever la pointe après l’introduction de l’instrument. Aujourd'hui, chacun étant d’accord sur l’utilité des aiguilles droites et inflexibles, on se sert indifféremment

TRAITE

d’aiguilles de métal diflérent, la nature de celui-ci n’ayant aucune influence sur le succès de l’opération : aussi beaucoup de praticiens se servent-ils de longues épingles d’Allemagne , dont ils ont soin d’aiguiser la pointe, et de retirer du côté correspondant à celui par lequel elles ont été introduites. Nous nous sommes servi souvent d'aiguilles d’acier terminées en fer de lance , cylindriques dans leur corps et dépourvues de tête, afin de pouvoir les enlever sans être obligé de faire passer de nouveau la pointe à bords tranchants dans le trajet qu’elles ont parcouru. Toutefois, nous sommes obligé de convenir que si ces aiguilles pénètrent plus aisément que les autres dans l’épaisseur des chairs, on éprouve pour les retirer une difficulté parfois extrême et due à la rouille qui s’est formée à leur surface ; inconvénient que ne présentent pas les épingles en cuivre étamé.

Une fois donc l’écoulement du sang arrêté par des lotions froides, si l’arrêt ne survient pas spontanément, le chirurgien s’empare de l’angle gauche de la division avec le pouce et l’indicateur, et avec la main droite porte la pointe d’une première aiguille sur la peau , à 6 millimètres en dehors de la plaie , à 1 millimètre au-dessus du bord rosé de la lèvre , puis il enfonce l’instrument un peu obliquement de bas en haut et d’avant en arrière, pour le faire sortir, à l’union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la surface saignante.

Saisissant ensuite l’autre côté de la lèvre , l’opérateur le ramène vers le premier, de manière à mettre leurs angles en rapport, et le traverse avec l’aiguille de dedans en dehors en suivant la direction inverse; d’où il suit que cet instrument parcourt à travers les tissus une légère courbe à concavité inférieure. En agissant de la sorte , les deux angles de la division font saillie en bas et effacent autant qu’il est possible l’échancrure laissée par la réunion sur le bord libre de la division et que le retrait consécutif de la cicatrice rend plus sensible encore. — La première aiguille ainsi placée et arrêtée par une anse de fil, le chirurgien, jaloux d’affronter convenablement le reste de la division. se sert à cet effet des doigts de la main gauche ; puis passe la seconde aiguille directement à travers les deux bords à la fois, à une distance égale

de la première et de l’angle supérieur de la plaie. La surface est ensuite recouverte d’un plumasseau de charpie ; puis, pour ne pas compromettre son opéra-tion, le chirurgien a recours à des bandelettes agglutinatives ou à un bandage unissant, pour maintenir les muscles de la lèvre et des joues distendus, par le fait même du rapprochement des bords de la division, et qui pour cela ont une tendance d’autant plus grande à se rétracter. — Pas n’est nécessaire, du reste, d’avoir recours simultanément à ces deux moyens, ; l’un d’eux suffit en effet, et le bandage unissant est celui que nous préférons, et nous le faisons ainsi que Louis et Desault l’ont indiqué, c’est-à-dire avec de simples pièces de linge qu’on taille et qu’on dispose d’une manière appropriée à la forme et aux dimensions des parties sur lesquelles on doit les appliquer. — Ces bandages ont eu, on le sait, à une certaine époque une importance extrême. Il suffit de rappeler ceux de Franco, de Verdier, de Quesnay, de Lacharrière, d’Heisler, de Dent, de Terras, et celui de Chaussier adressé à l’Académie de chirurgie en 1776 :

mais , n’en déplaise aux partisans de ces écrivains, ces appareils, tout ingénieux qu’ils puissent être, ont cependant l’inconvénient d’être assez compliqués et par conséquent de ne pas se trouver sous la main au moment où l’on voudrait en faire usage, et par conséquent, sous ce rapport, ils ressemblent à ceux qui ont plus embarrassé l’art qu’ils ne l’ont servi en réalité. — Rappelons-nous l’agrafe de Valentin etcelles inventées plus récemment par MM. Dudan et Montain (1), ou les machines de Brunazzi (2), de Giraud Saint-Rome (3), de Kluy Rens (4); mais «à quoi bon, du moment où chacun reconnaît que le plus souvent la réunion en s’en servant se fait mal, est incomplète et qu’il reste en outre fréquemment une rainure, soit en avant, soit en arrière, et tout à fait en bas une échancrure presque aussi désagréablesque la maladie primitive! — • Nous avons passé sous silence une foule

(1) Ouv. cité, p. 15.

Gaz. salut. 1792, p. 224, 22 juillet:

(3) Société de méd . de Marseille. 1811, p. 25.

(4) Bull, de la Faculté de méd., 1811. p. 184.

DE MÉDECINE OPÉRATOIRE

de modifications , dont quelques-unes sont relatives au ravivement avec le fer chaud , au beurre d‘ antimoine, au vésicatoire ; mais ces procédés sont depuis long-temps abandonnés: il ne reste plus en effet que le bistouri et, toutes les fois qu’on en fait usage , il importe de placer sous la lèvre une pièce de bois ou de carton solide, et de pratiquer préalablement la section du frein de la lèvre supérieure. — Un seul procédé du reste nous paraît réclamer indispensablement l’emploi du bistouri , et c’est quand l’opérateur, ainsi que quelquesuns le recommandent, veut donner à chaque plaie une forme un peu concave.

Cet instrument nous paraît en effet préférable alors; car il réussit mieux qu’avec les ciseaux à donner à la partie inférieure la saillie qui imite plus ou moins bien celle qui existe naturellement à cette région. — Décrivons maintenant le procédé de M. Mayer, auquel quelques chirurgiens ont paru attacher quelque importance et accorder quelque valeur.

Procédé de M. Mayer. — Le chirurgien vaudois se sert pour le bec-delièvre de la suture que les matelassiers appellent point piqué, et pour la pratiquer il fait usage d’une aiguille enfilée d’un fil double et à l’extrémité duquel il place, non le nœud simple et ordinaire des couturières, mais un tampon de charpie de coton ou un morceau d éponge du volume d’un gros pois; et, pour y arriver, il commence à faire d'abord un nœud simple avec l’extrémité du fil, puis il y place ensuite le petit tampon qu’il serre avec un double nœud. — Une fois l’instrument armé de la sorte, 1 opérateur le plonge perpendiculairement et d avant en arrière près de l’angle gauche de la division au niveau de son extrémité inférieure, et à une distance de 2 millimètres de son bord antérieur, puis il le dirige à travers les tissus vers la face interne et buccale de la lèvre, en ayant soin de conserver 1 aiguille à une égale distance de l’anede et du bord , et il lire ensuite le fil jusqu’au moment où le tampon, qui ici remplace le nœud, appuie d’une manière exacte contre la petite ouverture faite par l’aiguille au moment de son entrée^ dans les parlies. — Prenant ensuite l’autre angle de la solution de continuité normale, l’opérateur, la main armée du même instrument, l’enfonce d arrière en avant et à la même dis-

tance du bord et de l’angle que poulie côté gauche;, puis il lui fait traverser la lèvre droite, coupe ensuite l’anse de fil qui la retient et a ainsi dans la même plaie deux fils^jui y passent séparément ainsi que cela a lieu pour la suture enchevillée. Reste à tirer sur ces fils pour obtenir un affrontement exact des bords de la division et à faire placer entre eux un tampon semblable à celui qui a été placé du côté opposé , à former par-dessus un nœud simple qui, à mesure qu’on le serrera, poussera devant lui le tampon et le pressera suffisamment contre la lèvre pour déterminer le rapprochement des surfaces saignantes , après quoi il sera arrêté au moyen d’un double nœud. — Une fois l’angle inférieur de la division réuni de la sorte, l’opérateur , s’il le juge convenable , pourra recourir à une ou deux épingles à insectes ou à un ou deux points de suture ou à quelques bandelettes agglutinatives, mais il n’aura besoin de sè servir d’aucune autre pièce d’appareil.

Qu’il nous soit permis d’ajouter cependant que dans le cas où les lèvres ne seraient pas parfaitement réunies par leur face externe, l’opérateur, au lieu de couper le fil près des nœuds, pourrait en garder de chaque côté un bout de longueur suffisante; sauf alors à croiser et nouer les deux fils au-devant de la plaie, sur laquelle il pourrait étendre au besoin un peu de coton ou de charpie molle dans le but de donner lieu à une pression plus délicate et plus douce. — Inutile d’ajouter, je pense, que pour les praticiens qui craindraient de traverser ainsi les deux lèvres de part en part, il leur serait possible de substituer au moins le fil aux aiguilles du procédé ordinaire et de le fixer avec les deux tampons indiqués. — Arrivons enfin à la description du procédé qui dans ces derniers temps a réuni tous les suffrages et qui, proposé par M. Malgaigne (l), a été perfectionné encore par M. Mirault d’Angers (2).

Procède de M. Mirault d’Angers.

M. Malgaigne (3) avait proposé d’aviver les bords de la division labiale de haut en bas, de manière à pouvoir faire servir à la reconstruction du lobule médian

J°u,rnnl do chirurgie , janv. 1844.

(2) Malgaigne, Journal de chirurgie septembre 1844 , janvier 184">.

(3) Journ. de chir. , janvier 1844.

TRAITÉ

de la lèvre supérieure les deux petits lambeaux détachés par l’avivement; mais on comprend qu’on ne pouvait guère en agir ainsi que lorsque le bec-de-lièvre occupait les^rois quarts de la lèvre et qu’il était impossible d’y avoir recours quand la scissure remontait jusque dans la narine , car alors la saillie du nez empêche d’arriver jusque là, et l’avivement ne pourrait être fait qu’en deux temps. Remarquez d’ailleurs que les deux lambeaux réservés pour la confection du lobule médian doivent être façonnés de nouveau, et malgré cela ils s’appliquent assez difficilement l’un à l’autre par leurs surfaces saignantes : en outre, malgré les points de suture qui les assujettissent, un vide n’en tend pas moins à s’établir vers leur point de réflexion, et dans cet état de choses on peut douter qu’ils représentent parfaitement la saillie moyenne de la lèvre supérieure ; or le procédé de Mirault, tel qu’il est inséré dans le Journal de chirurgie, remédie à ces deux inconvénients, car il permet d’aviver de bas en haut les lèvres de la division labiale, et d’obtenir sans difficulté un lobule médian.

« Après avoir détruit, dit M. Mirault, d’un coup de bistouri l’adhérence qui unissait à l’os maxillaire la partie supérieure du côté gauche du bec-de-lièvre, j’assujettis ce même côté en le saisissant par la partie moyenne avec le pouce et l’indicateur, et avec des ciseaux je taillai dans sa partie inférieure, par une section oblique de haut en bas et de dedans en dehors, un lambeau de 6 à 8 millimètres de longueur. — Ce lambeau, suspendu au bord de la lèvre, ayant été écarté en dehors par un aide, j’achevai l’aviveinent des chairs de ce côté par une autre section à peu près verticale, comme ou le fait habituellement. Pour mieux préciser ce premier temps de l’opération, je dirai que la section qui servit à tailler ce lambeau commençait à la partie supérieure de l’angle arrondi de cette portion de la lèvre et que, pratiquée dans la direction d’une ligne qui irait gagner la commissure du même côté, elle se rapprochait de plus en plus du bord de l’ouverture naturelle de la bouche ; d'où il suit que ce lambeau était plus étroit et comme pédiculé en dehors : ce qui permettait son renversement dans le même sens, et favorisait le manuel de la section verticale. — Je procédai de la même manière à l’égard

du côté droit du bec-de-lièvre, et je commençai à opérer le rapprochement des bords de la division en pratiquant un premier point de suture entortillée au bas de la section verticale, c’est-àdire à son point de jonction avec la section oblique du lambeau. — Deux autres points de suture furent placés audessus du précédent pour achever la réunion de la division verticale. Restait encore, pour accomplir la restauration de la lèvre, à reconstituer son lobule médian. Je me mis en devoir, comme M.

Malgaigne, d’affronter par leurs faces sanglantes les deux petits lambeaux qui demeuraient suspendus à leurs pédicules. — Ils avaient des dimensions appropriées pour la résection du lobule et je les rapprochai en effet en les renversant de haut en bas; mais ils s’appliquaient mal l’un à l’autre près de leur insertion à la lèvre, où il se formait un petit vide qu’il aurait été difficile d’effacer par un point de suture. Pendant que j’avisais au moyen d’obtenir une coaptation régulière, les deux petits lambeaux se couchèrent par hasard l’un sur l’autre, en s’imbriquant, et, dans celte position, ils imitaient très-bien la saillie lobulaire de la lèvre, sauf qu’elle était un peu plus forte. Alors il me vint une idée qui était la conséquence bien naturelle de la situation, puisque, au moment où je me disposais à la mettre à exécution, je l’entendis exprimer par les aides qui m’assistaient : c’était de retrancher la plus grande partie du lambeau du côté j droit, et d'appliquer sur la plaie, dis- j posée ad fioc, la face supérieure ou sai- ! gnante du lambeau du côté gauche. I Alors le lobule médian artificiel fut parfait, et il suffit de fixer ce lambeau par un quatrième point de suture entor- ' tillée. »

Dans le cas dont nous venons de par- 1er, le lobule médian se trouva reconstitué à l’aide de deux petits lambeaux taillés de chaque côté de la division labiale ; mais, ayant eu occasion de recourir à une nouvelle opération , M. Mi- j rault n’en a plus pratiqué qu’un seul, et l’opération rendue ainsi plus simple n’en a pas été moins parfaite.

« A droite et à gauche , dit M. Mirault, je coupai les deux replis muqueux qui, supérieurement, enchaînaient pour ainsi dire chaque portion de la lèvre aux côtés correspondants des os maxillaires et s’opposaient à leur rapprochement ; à droite, d’un coup de ciseau

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

iorté obliquement de dedans en dehors :t de haut en bas sur la partie inférieure le la scissure labiale et au-dessus de on angle arrondi, je taillai d’abord aux lépens de cet angle un petit lambeau ;ui, suspendu au bord libre de la lèvre lar une sorte de pédicule, fut renversé ;n dehors par un aide, ensuite par une ection verticale j’avivai de bas en haut oute l’étendue du bord correspondant lu bec-de-lièvre ; à gauche enfin je rééquai dans toute sa hauteur, et comme in le fait habituellement, le bord libre le la scissure labiale. — Pour réunir , 'appliquai la première épingle à la liaueur de l’angle formé par les deux paries du bord droit de la division et deux lUtres au-dessus en gagnant vers la naine. Restait à adapter le petit lambeau ;ui devait constiter le lobule. Une quarième épingle, dirigée de bas en haut t de dedans en dehors, suffit pour cela. - On conçoit en effet qu’une place était éservée pour ce lambeau h la partie aférieure du bord gauche de la scissure ibiale, au-dessous du premier point de uture ; cela était une conséquence de excès de longueur de ce bord sur celui u côté droit (1). »

Dans les deux cas, la reconstitution u lobule médian fut parfaite. — M. Paron, à l’occasion de ce mémoire, a fait nsérer dans la Clinique de Montpellier ine modification qu’avait fait naître ans son esprit le procédé de M. Malaigne, mais qu’il n’avait pas fait conaître jusqu’à ce jour. Cette modificaion se rapproche du reste beaucoup de elle de M. Mirault, ainsi qu’on pourra 'en convaincre après l’avoir lue.

« Après avoir détaché le frein formé ar la muqueuse, qui de la lèvre se rééchit sur le maxillaire supérieur, je onseitle de pratiquer, dit M. Patron, ans toute l'épaisseur de l’extrémité inéneure du bord gauche, si la difformité st à gauche, et du bord droit dans le as contraire, une perle de substance yant la forme d’un parallélogramme )ng de 0 à 7 millimètres et haut de 3 à 4, t de rafraîchir ensuite ce qui reste dé ette lèvre comme dans l’ancien pro-

Cela fait, l’opérateur taillera un peit lambeau aux dépens de l’autre oté de la division congénitale, en s’ar-

(!) Journal de chirurgie de M. Malgaine> septembre 1844.

rêtant à 2 ou 3 millimètres du bord libre de la lèvre, et proportionnera le lambeau à l’étendue de la perte de substance pratiquée du côté opposé où il doit être placé transversalement et fixé au moyen d’un ou deux points de suture entortillée. — Quant à ce qui restera des deux lèvres rafraîchies, ainsi que nous venons de le dire, l’opérateur le maintiendra en place par deux autres points de suture entortillée sans aucun autre pausement. »

APPBECIATION.

Le procédé ordinaire, bien que réussissant d’habitude , laissait assez souvent à désirer pourtant, et le procédé proposé par M. Malgaigne avait pour but de remédier aux petites imperfections qu’il présentait notamment. — Quant au procédé de M. Mayor, liàtonsnous de dire, pour ceux qui s’en déclarent les partisans, qu’il n’a que l’apparence d’un procédé nouveau; car, ainsi que le fait remarquer M. Malgaigne, il ne semble être qu’une heureuse modification de la suture entortillée. — L’analogie que nous signalons nous semble apparaître surtout dans le second procédé indiqué par le chirurgien vaudois et elle s’y montre avec les avantages et les inconvénierils qu’elle offre dans le premier, nous voulons parler du bâillement qu’elle fait faire à la face externe de la plaie.

Quant à la comparaison que fait l’auteur de son point pique avec celui des matelassiers : ici encore, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que le point piqué sert à réunir, dans les matelas , les surfaces que ce point traverse perpendiculairement ; tandis que dans le bec-de-lièvre il sert au contraire à mettre en rapport des surfaces qu’rV ne traverse pas. Il faut en dire autant des boulons, des clous à deux têtes de serrurier, dont M. Mayor fait usage et auquel il paraît attacher une grande importance. Dans tous ces cas, en effet, le lien intermédiaire des deux tampons des deux têtes décrit une ligne droite, tandis que dans le procédé dont il fait usage M. Mayor leur fait décrire une ligne couibe; ce qui, suivant nous et nonobstant ce qu'en dit cet écrivain, suffit pour détruire toute comparaison. — Quant àja modification que M. Dcbrou vient d apporter au placement des épingles et qui consiste, pour la suture entortillée,

TRAITÉ

au lieu (le leur faire pénétrer obliquement les bords de la division, de ma- ' nière à leur faire traverser la surface saignante sur la limite des trois quarts antérieurs avec le quart postérieur, tout en les engageant toujours obliquement daDS l’épaisseur de la lèvre, et les leur faire transpercer complètement de telle sorte que les épingles se trouvent percer derrière la fente labiale réunie et forment avec les fils entortillés sur leur extrémité une anse qui serre l’un contre l’autre les bords de la plaie sans la traverser aucunement ; quant à cette modification, dis-je, qui semble avoir pour but de faire disparaître les épingles dont la présence pourrait, comme corps étrangers, provoquer l’apparition de la suppuration, nous ne savons pas jusqu’à quel point elle peut être avantageuse et nous nous contenterons pour notre part du procédé de MM. Malgaigne et Mirault.

— Il est vrai que la modification de M. Debrou n’a trait qu’au placement des épingles (l).