MAT EU SE

Anal mie chirurgicale. — On S»*M|

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

qu’au-dessus de l’orifice supérieur du larynx, ou, si l’on aime mieux, qu’outre cet orifice il existe deux rétrécissements dont le premier est connu sous le nom de glotte supérieure, et le second sous celui de glotte inférieure on g/oï/e proprement dite : eh bien , c'est entre ces deux rétrécissements que l’on rencontre les ventricules du larynx, et il importe de se rappeler que quand il existe une angine laryngée ou un œdème de la glotte , jamais cette affection n’a son siège sur la glotte inférieure. C’est toujours, en effet, sur les replis muqueux qui constituent la glotte supérieure ou l’orifice du larynx qu’on la rencontre; et on conçoit qu’il est permis de porter avec sécurité le bistouri sur ce point, la glotte proprement dite ne se trouvant pas intéressée.

Manuel opératoire. — M. Lisfranc recommande de se servir pour cette opération d'un bistouri un peu courbe à lame étroite , longue , fixée sur le manche, et de le garnir de linge jusqu’à 2 millimètres de sa pointe. Quant à la tête du malade, l’opérateur la place sur un oreiller, ou l’appuie contre la poitrine d’un aide; puis il fait tenir les mâchoires écartées le plus qu’il est possible, ou bien les maintient à l’aide d’un coin de liège qu’il place entre les dents molaires. Tout étant ainsi disposé , il introduit l’indicateur et le médius gauches dans la bouche, leur fait franchir l’isthme du gosier, et tâche d’arriver jusqu’au bourrelet formé par l’œdème; glissant ensuite à plat sur les deux doigts conducteurs le bistouri, qu’il tient par son manche comme une plume à écrire , il le fait parvenir jusqu’au larynx, en dirige en avant et en haut le [tranchant , abaisse et élève ensuite le manche à mesure qu’il presse légèrement sur la pointe et scarifie la tumeur i plusieurs reprises. — D’habitude quelles mouchetures suffisent pour donner ssue à la sérosité; mais rien n’empêherait d’avoir recours à un plus grand lombre d’incisions si on le jugeait conenable. Ce à quoi il importe de prenre garde surtout , c’est de ne pas trop îs rapprocher, afin de ne pas exposer îs parties à une inflammation conq entrée.

TRACHEOTOMIE.

Anatomie chirurgicale. — Le canal

■rien, autrement dit la trachée-artère,

est placé d’autant plus profondément entre le cartilage thyroïde et le sternum qu’on l’envisage plus inférieurement. La peau, l’aponévrose cervicale, les muscles sterno hyoïdiens et slernothyroïdiens quelquefois unis, comme on sait, à leur partie moyenne et quelquefois, au contraire, séparés au point de n’être en rapport qu’avec les parties latérales de la trachée ; l’isthme de la glande thyroïde enfin, dont la largeur et la position varient entièrement, recouvrent sur ce point le canal aérien. On sait, en effet, que cet isthme n’offre dans certains cas que neuf millimètres de hauteur et recouvre le premier anneau de la trachée ou les anneaux suivants; tandis que dans d’autres sa hauteur égale celle du corps thyroïde et qu’il recouvre les cinq premiers anneaux de la trachée. Toujours est-il qu’audessous de cet isthme, et sur le premier plan , existent un lacis énorme de vaisseaux veineux et de plus l’artère thyroïdienne de Neubauer, et puis, au-dessous de toutes ces parties , une couche cellulo-fibreuse , et enfin la trachée , croisée inférieurement par le tronc brachio-céphalique, qui s’élève quelquefois dans les efforts violents un peu au-dessus du niveau du sternum. Bien entendu que, dans le cas où le conduit renferme des corps étrangers , ou se trouve en partie rempli par la membrane du croup , les parties molles cessent d’offrir la régularité qu’elles présentent à l’état normal, et qu’elles sont plus ou moins infiltrées de sérosité ou de gaz, indépendamment du volume plus ou moins considérable que doivent offrir les veines plus ou moins remplies de liquide sanguin.

Manuel opératoire. — L’appareil dont on a besoin pour celte opération se compose d’un bistouri droit ou convexe sur son tranchant, d’une sonde cannelée flexible, d’un bistouri boutonné à lame étroite, de pinces à disséquer, d’aiguilles à ligature, de fils cirés, d’emplâtres agglutinatifs, de charpie, de quelques compresses et d’une bande. L’opérateur fera bien aussi de se munir d’une ou de plusieurs canules, auxquelles il aura eu soin, au préalable, de faire fixer des rubans à l’effet de les maintenir dans le cas où on serait obligé de les laisser en place , pour créer à l’air une voie artificielle. Enfin il importe de ne pas omettre de préparer à l’avance des pinces courbes et déliées, dans le cas ou

TRAITÉ

on croirait avoir quelque chose à extraire. — Le malade sera couché sur le dos , la tête penchée en arrière. Quant au chirurgien , placé a sa droite et arme d’un bistouri convexe, il fera sur la ligue médiane une incision étendue de la partie inférieure du larynx à la partie postérieure du sternum et qui ne comprendra d’abord que la peau : il incise ensuite avec précaution le tissu cellulaire placé entre les muscles sternobyoïdien et slerno thyroïdien droits et gauches de manière à arriver sur la trachée , qu’il reconnaît ou cherche à reconnaître à l’aide du doigt. Ce canal reconnu, il le fait assujettir par un aide; puis, le fixant entre le pouce et l’indicateur gauches , et appuyant l’extrémité de ce dernier doigt sur la portion de membrane qui sépare le quatrième et le cinquième anneau fibro-carlilagineux, il s’en sert comme d’un conducteur , le long duquel il fait glisser le bistouri droit à l’effet de le plonger dans celte membrane, et il achève l’opération en coupant de bas en haut les quatre anneaux trachéens supérieurs, en prenant garde de léser la partie inférieure de la glande thyroïde.

Dans le cas où la plaie ne lui paraîtrait pas assez étendue, il se servirait du bistouri boutonné ou du bistouri ordinaire, qu’il aurait soin de conduire sur une sonde cannelée pour diviser un ou deux anneaux vers son angle inférieur.

Cette opération, hâtons nous de le dire, est remplie parfois de difficultés à raison du sang qui s’écoule des veines thyroïdiennes inférieures divisées, et qui obligent à chaque instant l’opérateur à abslerger les parties : bien plus, dans certains cas, l'écoulement de sang est tellement abondant qu’il force l’opérateur k cesser l’opération : aussi, M.

Récamier recommande-t-ii de faire l’opération en deux temps, et de ne pratiquer l’ouverture de la trachée qu’au bout de douze ou vingt-quatre heures après l’incision faite aux parties molles: toujours est-il qu’il importe, avant de diviser la trachée, de faire respirer largement le malade afin de rendre 1 écoulement de sang veineux moins abondant, et de lier ensuite tous les vaisseaux qui donnent passage au liquide.

Que s’il s’agissait pourtant d’ouvrir promptement le canal pour sauver les jours du malade, mieux vaudrait sans doute y procéder incontinent; sauf alors k imiter Virgile, chirurgien de Cadix,

dans les cas où le sang s’épancherait dans la trachée, c’est-à-dire à agrandir immédiatement l’incision jusqu’au sixième anneau et à favoriser la sortie du liquide en inclinant la tête du malade en bas et en lui tournant la face vers la terre (1), ou bien encore suivre l’exemple donné par M. Roux, qui plaça immédiatement sa bouche sur la plaie et qui, en aspirant avec force les fluides épanchés dans la trachée, sauva ainsi son malade.

Quant à ce qui regarde l’écartement de la plaie, l’élasticité des canaux divisés y fait seul obstacle et cela tient k ce qu’ils sont intimement unis aux anneaux voisins par le tissu fibreux Irachéal qui les empêche de perdre leurs rapports; aussi convient-il, pour ramener cette résistance, de recourir k une incision très-étendue. — Quelques chirurgiens ont même conseillé à cet effet, de faire éprouver aux anneaux une perte de substance; mais il nous semble qu’il serait préférable de diviser de côté et d’autre le tissu fibreux qui unit les anneaux divisés aux anneaux que l’instrument n’a pas touchés et qui sout par conséquent demeurés intacts.

Malheureusement les chirurgiens sont encore partagés touchant le siège précis de l’incision de la trachée. On sait que M. Velpeau a indiqué les quatrième, cinquième et sixième anneaux, et pour rendre l’incision plus grande, le troisième et le septième. — M. Malgaigne (2) fait remarquer à cette occasion que l’incision en se prolongeant en bas devient d’autant plus profonde et rencontre plus de vaisseaux, aussi lui paraît-il plus prudent de comprendre dans l’incisioB le premier anneau de la trachée-artère.

Qu’il nous soit permis avant de terminer ce qui est relatif k l’opération de la trachéotomie, de rappeler encore une fois qu’on trouve, chez quelques sujets, une artère thyroïdienne inférieure qui remonte devant la trachée- artère; aussi est il important, avant d’inciser le tissu cellulaire qui revêt les muscles sterno-hyoïdiens, de s’assurer si ce vaisseau existe, afin de l’éviter ou d’en pratiquer k ligature. Inutile d’ajouter, je pense, qu’il convient de procéder tou-

(t) Mém. de l’Acad. de cliir., t. h P- 582, in-4*' i0P

(2) Manuel de médec. opérât., p.

DE MÉDECINE OPERATOIRE. 835

jours de bas en haut à l’ouverture de la trachée : en agissant en sens inverse, en effet, on serait exposé, pour peu que le bistouri fût porté trop loin , à blesser le tronc de la carotide droite ou celui de la veine sous-clavière gauche.

LARYNGO-TRACHEOTOMIE.

Dans cette opération, qu’on désignerait peut-être plus exactement en lui donnant le nom Amcrico-tracheotomie , le chirurgien commence par pratiquer à la peau une incision delà partie inférieure du cartilage thyroïde jusqu’à trois ou quatre centimètres environ au-dessous du cartilage cricoïde : divisant ensuite le tissu cellulaire qui unit les muscles situés sur ce dernier cartilage et sur la trachée, il appuie son doigt indicateur gauche au-dessous du second anneau de la trachée, puis fait glisser ensuite l'instrument le long de ce doigt, le plonge dans la trachée et coupe de bas en haut les arceaux supérieurs et le cartilage cricoïde. — On sait que Boyer a eu recours à cette opération avec succès, ainsi que plusieurs autres chirurgiens, et, qu’à ses yeux ce procédé expose moins à la section des veines thyroïdiennes inférieures que la trachéotomie proprement dite. Toutefois, il faut bien le dire , cette opération , outre qu’elle ne garantit pas absolument de cet accident, offre un autre inconvénient; nous voulons parler de la possibilité de diviser transversalement une portion plus ou moins considérable du corps thyroïde, alors que ce corps est volumineux et que les deux lobes qui le composent, au lieu d’être simplement réunis à leur partie moyenne par une portion de peu de largeur et d’épaisseur, se trouvent, pour ainsi dire confondus:

ce n est pas que, alors même que l’artère crico - thyroïdienne serait divisée, il dut en résulter une hémorrhagie bien inquiétante, rien du reste ne serait facile comme de procéder à la ligature.

doigt indicateur sur la partie moyenne de la membrane crico-thyroïdienne, puis fait glisser le bistouri le long de cet organe et le plonge d’abord transversalement dans la membrane pour couper ensuite de bas en haut avec cet instrument, qu’il place sur une sonde : à moins qu’il n’aime mieux faire usage d’un bistouri d’une certaine épaisseur et diviser avec lui le cartilage thyroïde dans toute sa hauteur.

LARYNGOTOMIE SOUS -HYOÏDIENNE.

Entre l’os hyoïde et le corps thyroïde, a dit M. Malgaigne (l), s’étend une.

membrane fibreuse quadrilatère de 18 à 20 millimètres de hauteur environ, et dont la section transversale conduit directement sur l’orifice sapérieur du larynx, et qui est recouverte, 1» par la peau, une couche très mince de tissu cellulaire sous-cutané ; 2° par l’aponévrose superficielle sur la ligne médiane, et par le muscle penucier latéralement; 3° sur les côtés par les muscles oinoplathyoïdiens, sterno et thyroïdiens, et sur la ligne moyenne par la bourse muqueuse décrite par M. Malgaigne dans son Mémoire sur la voix humaine. Vient ensuite la membrane thyro - hyoïdienne elle-même, dont quelques fibres se rendent à l’épiglotte et à la langue sous le

litre de ligament glosso-épiglotlique ; et

derrière elle, la muqueuse de la base de la langue et l'épiglotte. L’artère et la veine laryngées supérieures sont les seuls vaisseaux qu’on rencontre dans cet espace; et on sait que l’une et l’autre longent le bord supérieur du cartilage thyroïde et s’enfoncent d’ailleurs très en arrière dans l’intérieur du larynx, de manière à ne pouvoir être atteintes par l’instrument : une veine sous-cutanée descend quelquefois sur la ligne médiane. Quant au nerf laryngé, il suit la direction de l’artère et se trouve par conséquent hors déportée de l'instrument.

MANUEL OPÉRATOIRE

LARYNGOTOMIE.

La position du malade doit être la Même que celle ci-dessus indiquée, et 'incision pratiquée par l’opérateur doit 'étendre de la partie supérieure du carilage thyroïde au niveau du bord supéleur dn cartilage crfcoïdeet ne comprenne d abord que la peau. Faisant assujettir t larynx par un aide, l’opéra leur place son

.1 . . ui commence par pratiquer une incision transversale de 4 à 5 centimètres dè longueur, immédiatement au-dessous de Los hyoïde, dont elle doit longer le bord inférieur, puis il div se le muscle peaucier et la moitié interne

(I) Manuel de médec 498. 1814.

opérai., p. 197.

TRAITÉ

de chacun des muscles sterno-hyoïdiens ; tournant ensuite la pointe du bistouri en arrière et en haut , il incise dans la même direction Ta membrane tliyrohyoïdienne et les fibres qui vont à l’épiglotte. Une fois arrivé sur la muqueuse, qui fait saillie à l’extérieur à chaque expiration, il s’en empare avec des pinces et la divise avec le bistouri ou avec les ciseaux. — Apparaît alors l’épiglotte, que l’expiration repousse dans la plaie et que l’opérateur retient à l’aide de pinces ou d’érignes, et alors tout l’intérieur du larynx est mis h nu, et l'opérateur peut y introduire facilement les instruments.

LARYNGOTOMIE SÜS-IIÏOÏDIKNNK.

Ce procédé, qui appartient à M. Yidal de Cassis (l), fut conseillé par lui en 1826 pour le traitement de l’œdème de la glotte. Pour l’exécuter, M. Vidai conseille de diviser transversalement la membrane thyro-hyoïdienne en rasant le bord inférieur de l’os hyoïde, de s’arrêter après la section de la membrane fibreuse , puis, avec un petit stylet, d’écarter les mailles du tissu cellulaire qui la sépare de la muqueuse, afin de donner issue au pus et, dans le cas où ce liquide ne serait pas encore formé, de faire faire à cette incision l’office de débridement ou celui d’une saignée locale. — En agissant de la sorte, la plaie est simple et non pénétrante ; mais, pour peu que les accidents continuent, on la rend pénétrante, afin de mettre les lèvres de la glotte à découvert pour l’explorer et au besoin pour agir sur elle en la comprimant ou la scarifiant. On conçoit du reste qu’en procédant de la sorte on peut non-seulement agir contre l’œdème de la glotte, mais encore extraire les corps étrangers qui pourraient se trouver entre ses lèvres ou dans les ventricules du larynx.

INDICATIONS

I. Personne ne met en doute l’utilité de la bronchotomie, alors qu’il s’agit d’extraire des corps étrangers introduits ou développés dans le larynx et capables de compromettre les jours du malade. Les succès qu’on en a obtenus

(t) Traité de palhol. et de méd. opér., t . iv, p. 370, 371.

sont on ne peut pas plus nombreux, et cela pour des corps de nature bien diverses : ainsi, débris d’aliments, osselets de poisson, de volaille, fragments de champignons, noyaux de cerises.de prunes, de fèves, de haricots, grains de raisin, de melon ; substances métalliques, pièces d’or ou d’argent, moules de bouton, balles ou billes de plus d’un diamèlredelargeur, épingles, aiguilles, etc.; tumeurs morbides de nature variable, fibreuses , fongueufts , sarcomateuses , squirrheuses, cartilagineuses, etc. ; enfin objets divers, morceaux de bois, de fer, de pierre, etc. Toutefois, il ne faut pas trop se hâter dans ces cas : car on peut être assez heureux pour réussir, à l’aide de moyens bien simples; ainsi que l’attestent les observations rapportées par MM. Malgaigne et Lenoir, qui ont réussi l’un et l’aulre à faire sortir des corps étrangers introduits dans les voies aériennes en faisant coucher le malade à plat-ventre sur une table.

II. La bronchotomie a été recommandée aussi dans certains cas d’angine tonsillaire, laryngée et trachéale. Dionis, Yerduc, Ileister, Purmann, J. Hunier, Richter, B. Bell, Louis, Sabatier, disent en avoir retiré de bons résultats, et les Mémoires de l’Académie de chirurgie renferment aussi un assez grand nombre de faits encourageants sous ce rapport. De nos jours, cependant, on paraît généralement d’accord pour ne plus y recourir et ne se servir que d’antiphlogistiques ou bien de l’excision des amygdales. Mais ceux qui se prononcent d’une manière aussi absolue n’ont pas pensé que dans certains cas il était impossible de faire ouvrir la bouche au malade, et que, quand la suffocation est imminente, il est souvent trop tard pour ; ouvrir une voie artificielle à l’air atmo- i sphérique; aussi serons-nous moins exclusif que les écrivains modernes, et dirons-nous, avec Yan-Swieten, Louis, Sabatier et Boyer que, pour peu qu’il y ait du danger, il faut opérer dès que la suffocation survient.

III. L’œdème de la glotte, l’angine œdémateuse présentent des indications i bien autrement urgentes, et nous rappelons à cette occasion que Boyer et Bayle conseillent d’y procéder lorsqu’il est survenu un ou deux accès de dyspnée, chez un sujet dont la voix est rauque et éteinte , et chez lequel l’inspiration est difficile et la respiration continuellement gênée. Pour noire part, nous avouons

de médecine

préférer de beaucoup cette opération aux scarifications proposées par quelques praticiens et à l’introduction de la sonde à demeure ; nous y avons du reste eu recours trois fois avec succès , et parmi les praticiens qui ont egalement réussi nous nous plaisons à citer notre honorable confrère M. Casimir Broussais.

IV. Le croup est une autre affection dans laquelle l’opération dont nous parlons a été conseillée et surtout différemment appréciée ; c’est qu’en effet il est, ce nous semble, extrêmement difficile de déterminer le moment où il convient d’y recourir, sans compter les difficultés qui naissent des variétés relatives à l’acuité de l’affection et à l’étendue des parties atteintes. Toutefois il nous semble qu’il est permis d’espérer un succès analogue à ceux qu’ont obtenus MM. Gendron (l) de Chàteau-du- Loir, Gendron de Vendôme (2), Ger-* dy (3), Crozat (4) , Trousseau (5) , Bretonneau (6), etc., alors que la douleur paraît bornée au larynx, et alors surtout qu’il existe des intervalles de calme assez longs et que les malades rejettent, dans les efforts de toux revenant brusquement, quelques lambeaux de fausse membrane : du moins, dans les deux cas que nous avons opérés pendant notre séjour en Algérie, les deux enfants se trouvaient dans des circonstances analogues à celles que nous venons de décrire, et nous avons été assez heureux pour réussir ; aussi sommes-nous fortement de l’avis de Michaelis, Horn, Rosen, Brookes, Frank, Boyer, et de ceux qui conseillent l'opération dans ces cas, Don qu’elle doive être toujours suivie de succès, mais parce qu’enfinelle peut réussir quelquefois.

V. L’affection spasmodique et violente dont sont atteints parfois les muscles du larynx serait aussi, suivant B. Bell, une cause de nature à provoquer l’opératiou de la bronchotomie; mais nous ne saurions partager ce sen-

: timent, car il nous semble qu’avec des

(1) Dict. des conn. méd.-ehir., t. n.

(2) Acad. roy. de méd., t. ni, p. 391. ! (ô) Archiv. gén. de méd., 2* série, t. v, I ). 519.

(4) Précis méd. d’Indre-et-Loire, p. 5.

(5) Journ. des conn. méd.-chir.

(6) Thèses de Paris, n° 183- 1834.

fumigations narcotiques, ou tout autre moyen analogue, il est possible de s en rendre maître : en tout cas, mieux vaudrait, je pense, essayer d’introduire une sonde de gomme élastique dans la partie supérieure du larynx.

VI. La tuméfaction de l’organe du goût a été signalée aussi par quelquesuns comme une cause d’indication urgente de la bronchotomie; mais on conçoit aisément qu’il ne faut y recourir qu’après avoir pratiqué de profondes incisions sur l’organe tuméfié et ouvert largement les veines jugulaires.

VU. Croirait-on que Sharp, peu partisan de la bronchotomie, la conseille pour le gonflement aigu de la thyroïde , mais il trouvera sans doute peu de praticiens disposés à adopter son opinion , du moius n’en est-il aucun , nous le pensons, qui osât y recourir avant d’avoir essayé de combattre le gonflement par les déplétions sanguines générales et locales. — Rappelons à ce sujet que Habicot fait mention dans son Traité sur la laryngotomie, publié en 1620, de deux plaies du cou dans lesquelles il fut obligé de pratiquer cette opération. — Dans l’une, il s’agit d’une balle qui frappa le larynx et spécialement la partie gauche du cartilage thyroïde ; et dans l’autre, de vingt-deux blessures faites à coups de couteau et de canif, et portant à la fois sur la verge, les cuisses, le dos, la poitrine, les mains, les bras, le crâne, la face et la gorge. Un gonflement énorme étant survenu à la suite de l’inflammation de celte dernière, Habicot pratiqua incontinent une ouverture à la trachée au-dessous de la solution de continuité et , la respiration compromise une fois rétablie, le malade guérit de toutes ses blessures.

VIH. La présence d’un corps étranger arrêté sur l’épiglotte pourrait peutêtre engager le chirurgien à recourir à l’incision de la membrane crico-lhyroïdienne ; à celte occasion nous rappellerons encore que Habicot parle d’un jeune homme qui , sur le point d’étouffer après avoir avalé neuf pisloles, guérit à la suite de l’opération de la bronchotomie, qu’il lui pratiqua, n’ayant pu auparavant ni enfoncer ni retirer ce corps étranger.

IX. La fracture des cartilages du larynx préalablement ossifiée et surtout celle du cartilage thyroïde avec enfoncement des fragments et obstacle au passage de l’air peut, on le conçoit, né-

TRAITÉ

cessiter dans certains cas la bronchotomie ; il faut en dire autant de la présence des polypes pédiculés sur l’organe de la voix : malheureusement le diagnostic de ces productions est on ne peut plus difficile.

X. Faut-il joindre aux cas dont nous venons de parler l’existence de la carie des cartilages du larynx , nous en doutons. Nous ne sommes pas davantage partisan de cette opération pour les ulcères développés dans cet organe, attendu que nous voyons peu l’utilité que doivent en retirer les malades. Sans rejeter l’opération d’une manière absolue dans le cas dont nous parlons, du moins pensons-nous qu’elle doit être rarement utile.

XI. Notre avis est qu’’il convient d’être tout aussi sobre d’opérations pour les cas de tumeurs squirrheuses ou charnues inextirpables et qui compriment la trachée-artère. Que faire en effet contre ces tumeurs qui occasionnent autant d'embarras et de craintes par la compression qu’elles exercent sur les vaisseaux du cou et les congestions cérébrales auxquelles elles donnent lieu ?

Qu’on ne l’oublie pas d’ailleurs, il est souvent difficile alors de faire ouvrir le larynx : aussi , nonobstant ce qu’en dit B. Bell, croyons-nous qu’alors il faut s’abstenir. — En retour, nous pensons qu’il peut être avantageux de recourir à l’opération au contraire pour les polypes durs et volumineux implantés à la partie supérieure du pharynx et descendant jusqu’à l’épiglotte. Seulement alors il nous paraît important de commencer par tendre la membrane cricothyroïdienne , à l’effet d’entretenir la respiration pendant qu’on s’occupe de lier la tumeur.

XII. Maintenant, que Detharding se soit trompé dans les causes qu’il a données de la mort par submersion, c’est là un fait dont personne ne doute, mais s'ensuit-il que la bronchotomie à laquelle il conseille d’avoir recours pour rappeler les noyés à la vie soit une opération toujours inutile ? Nous sommes, nous en faisons l’aveu, peu disposé à partager entièrement ce sentiment. La bouche n’est-elle pas d’ailleurs dans certaines circonstances tellement fermée qu’on ne saurait espérer d’y faire passer et pénétrer une sonde à travers la glotte pur le nez ou par la bouche ; et alors par quel autre moyen espérer établir plus promptement une respiration arti-

ficielle? Notre avis est donc qu’on reviendra un jour sur le sujet de cette opération appliquée à la submersion. — En résumé, on le voit, la bronchotomie peut être pratiquée : 1° pour faire arriver dans les organes respiratoires de l’air alors que ces organes en sont privés ; 2° pour extraire les corps qui peuvent s'opposer à l’arrivée de ce fluide ; 3° pour mettre les parties dans des conditions plus favorables à leur guérison ; 4° pour appliquer enfin au besoin des topiques sur les parties malades , ainsi que cela a lieu pour certaines affections.