APPRÉCIATION DES METHODES

Ce n’est pas assez que d’avoir décrit chacune des méthodes proposées pour ouvrir les voies aériennes, et indiqué les cas dans lesquels il convient de pratiquer la bronchotomie ; il nous faut "maintenant dire quelle est parmi ces méthodes celle qui paraît la meilleure et faire connaître en même temps les circonstances auxquelles chacune d’elles semble plus particulièrement propre.

Avant tout, qu’il nous soit permis de déclarer que cette opération, pendant long-temps si négligée, est appréciée de nos jours par la masse des praticiens à sa juste valeur, et que ceux qui y ont eu recours savent surtout jusqu’à quel point il est avantageux de pratiquer de larges incisions, afin de laisser pénétrer l’air en suffisante quantité dans la poitrine : c’est là, du reste, un point sur lequel M. Bretonneau a insisté avec beaucoup de raison. — S’agil-il de membranes croupales, l’opérateur peut recourir à la trachéotomie, à la laryngo-trachéotomie, à la laryngotomie; mais la plus facile des trois opérations dont nous venons de parler est, sans contredit, la laryngotomie de Desault , car elle permet d’obtenir une ouverture très-large et expose peu à l’écoulement de sang :

il est vrai qu’en retour elle expose le chirurgien à la lésion des cordes vocales ; ce qui doit être considéré comme une contre-indication chez le sexe féminin et chez les personnes âgées, à raison de l’ossification du cartilage thyroïde. — M. Fouilhoux a conseillé, dans le but d’éviter les cordes vocales, de diviser le cartilage thyroïde sur le côté et d’ouvrir les parties molles de la glotte en travers, mais on conçoit que su s’agit d’un corps étranger situé au-dessous du larynx ou d’un tube introduit

DE MÉDECINE

dans la plaie on ne saurait avoir recours à la laryngotomie. — Quoi qu’il en soit, la laryngotomie, dis-je, est sans contredit le meilleur procédé à employer pour extraire les corps étrangers arrêtés dans le larynx ou dans la trachée-artère mais surtout pour ceux situés dans les ventricules.

Quant à la laryngo - trachéotomie , sans doute, ainsi que l’a fait remarquer Boyer, elle expose moins que la trachéotomie à la lésion des veines thyroïdiennes inférieures; mais elle ne met pas entièrement l’opérateur à l’abri de cet accident, et elle l'expose à diviser transversalement une portion plus ou moins considérable du corps thyroïde alors que ses deux lobes sont très-rapprochcs et à plus forte raison confondus. Qu’on n’oublie pas, d’ailleurs, que la section du cartilage cricoïde ne saurait procurer une grande ouverture, à raison de la force avec laquelle l’élasticité maintient ses bords en contact; aussi la crico-trachéotomie est-elle en définitive une opération de peu de valeur. — Restent donc la trachéotomie et la laryngotomie sus- et sous-hyoïdienne. Or la première, ainsi que nous l’avons déjà dit , n’est pas toujours sans danger , quel que soit le soin avec lequel on y procède; et quant à la méthode soushyoïdienne proposée par M. iVlalgaigne, elle n’a pas encore été essayée sur le vivant. — Enfin quant à l’opération proposée par Yicq-d’Azyr et qui consiste à diviser la membrane crico-thyroïdienne, l’ouverture à laquelle elle donne lieu nous paraît trop étroite pour être de quelque utilité; aussi n’insistons-nons pus sur les procédés qui s’y rapportent. — Ainsi , pour nous résumer,^ la^ laryngotomie de Desault nous paraît être le procédé le plus facile et celui qui expose le moins à l’hémorrhagie, et donne l’ouverture la plus large ; mais elle expose malheureusement à la lésion des cordes vocales, et néanmoins elle paraît principalement propre à l’extraction des corps placés dans les ventricules. Quant à la laryngo-trachéotomie de Boyer, elle ne doit être que rarement employée, à cause des raisons que nous avons indiquées plus haut, cl pour ce qui a trait à la trachéotomie elle mérite sans contredit souvent la préférence dans beaucoup de cas. Le procédé sus-laryngien de M. Vidal et le procédé sous-hyoïdien, n’ayant pas encore été appliqués sur l'homme vivant,

doivent être d’ailleurs souvent insuffisants.

Disons, avant de terminer ce chapitre, que, quand on pratique la bronchotomie, pour extraire un corps étranger, il convient, alors que son élimination ne se fait pas immédiatement, d’aller à sa recherche du côté des bronches ou vers les veniricules du larynx, en faisant usage de petites pinces courbes , en ayant soin toutefois de ne pas trop irriter les parties et de fatiguer par conséquent le malade ; souvent, en effet, au bout de vingt-quatre heures, on est assez heureux pour trouver le corps étranger sur les pièces d’appareil. Il n’est pas besoin de dire, je pense, que, quand on a pratiqué la bronchotomie pour une affection des voies aeriennes (croup, œdème de la glotte, etc.), il convient de tenir la plaie largement ouverte à l’aide des canules nouvelles, qui toutes sont construites de façon à permettre à l’air de pénétrer largement dans la cavité thoracique.

CATHÉTÉRISME DE l’oESOPIIAGE.

Avant de nous occuper du cathétérisme de l’œsophage, qui peut être nécessité par certains empoisonnements , quelques maladies de l’estomac, ou par quelques affections du canal œsophagien lui-même, qu’il nous soit permis de dire quelques mots de l’analomie chirurgicale de cet organe placé derrière la trachée-artère, et presque sur la ligne médiane, quoiqu'un peu incliné à gauche, à mesure qu’il descend, et commençant au niveau du cartilage thyroïde et du premier anneau trachéal, ainsi qu’on le sent d'habitude quand on introduit la sonde , car le contact de cet instrument y fait naître un spasme qui s’oppose à son introduction et qui réclame parfois de l’opérateur un effort quelquefois assez grand pour le faire arriver au delà. — Ce cathétérisme s’exécute du reste par le nez ou par la bouche et on se sert à cet effet d’une sonde en gomme élastique, soit vide, soit munie de son mandrin , à moins qu’on ne préfère faire usage de la sonde œsophagienne.

Introduction par le nez. — Procède de Desault. — Le malade, assis sur une chaise ou sur son lit et ayant la tête renversée en arrière, l’opérateur , s emparant de la sonde comme d’une plume à écrire, place sa concavité en bus, 1 introduit par une des narines

TRAITE

et la fait pénétrer jusqu'à la partie moyenne (lu pliarynx. Arrivé à ce temps de l’opération, le chirurgien retire le stylet recourbé qu’il a eu soin d’introduire dans la sonde et pousse immédiatement la sonde de manière à la faire arriver jusqu’à l’extrémité supérieure de l’œsophage , lui faire gagner ensuite l’extrémité inférieure de cet organe et pénétrer au besoin jusqu’à l’estomac. — Nous ne saurions dissimuler qu’il est en général assez difficile de faire pénétrer par la narine une sonde avec un mandrin assez recourbé pour arriver jusqu’au delà du pharynx, c’està-dire à l’œsophage ; aussi se dispenset-on souvent d’introduire le mandrin.

— Un soin que le chirurgien doit avoir est de faire ouvrir suffisamment la cavité buccale, afin de pouvoir aider l’introduction de l’instrument de l’œil et de la main. — Quant à la recommandation faite par Desault de ne procéder à l’introduction de la sonde qu’avec lenteur, nous croyons qu’il ne faut en tenir aucun compte; car, ainsi qu’on peut s’en convaincre, mieux vaut dans ces cas suivre les préceptes recommandés par Itard pour l’introduction de la sonde dans la trompe d’Euslache, nous voulons dire l’introduction rapide de l’instrument.

II. Introduction par la bouche. — L’opérateur commence par abaisser la langue à l’aide du doigt indicateur, puis il introduit la sonde armée de son mandrin recourbé et le fait arriver jusqu’au delà du pharynx ; après quoi il retire le mandrin d’une main et avec l’autre fait pénétrer l’instrument vers l’estomac.

APPRÉCIATION

On ne saurait établir de comparaison sous le rapport de la facilité avec laquelle on fait pénétrer la sonde dans l’œsophage , suivant qu’on introduit la sonde par la bouche ou par les narines. Aussi , quand l’instrument ne doit séjourner que peu de temps , ne faut-il pas hésiter à l’introduire par la bouche. Lors donc que le chirurgien désire constater l’existence d’un rétrécissement , reconnaître celle d’un corps étranger , faire pénétrer des substances dans l’estomac, ou au contraire extraire de cet organe ce qui peut y être contenu , le choix ne saurait être douteux, c’est-àdire qu’il convient d’introduire par la bouche , jusque dans l’estomac , une

sonde longue de 80 centimètres environ, et y injecter ensuite, à l’aide d’une seringue ou d’un corps de pompe exactement adapté à l’extrémité supérieure de la sonde , une quantité de liquide suffisante pour délayer et au besoin neutraliser la substance toxique , pour ensuite l’expulser aussitôt eu faisant le vide dans la seringue ou dans le corps de pompe. — L’introduction par les narines est de nécessité alors qu’on compte laisser la sonde à demeure ; seulement Boyer a substitué au procédé de Desault, dont la difficulté était incontestable, le moyen suivant, qui lui est de beaucoup préférable.

Procédé de Boyer. — Le malade placé comme nous l’avons dit , le chirurgien introduit dans une des narines la sonde de Bellocq; et une fois le ressort parvenu dans la cavité buccale, il attache au bouton qui le termine un fil ciré eu plusieurs doubles. Ramenant ensuite le ressort dans la sonde , il retire de la fosse nasale cette dernière, qui entraîne le fil au dehors; puis il remet à un aide les deux bouts du fil, dont l’un sort par la narine et l'autre par la bouche. Faisant ensuite parvenir la sonde dans l’œsophage par la cavité buccale , ainsi qu’il a été dit il n’y a qu’un instant, le chirurgien fixe au trou latéral dont celte sonde se trouve percée à son extrémité supérieure, le bout de fil sortant parla bouche; et tirant sur celui qui sort par le nez, il fait sortir par la narine l'extrémité de la sonde pour l’assujettir , comme on le fait dans le procédé Desault, avec un fil en plusieurs doubles qui va s'attacher d’autre part au bonnet placé sur la tête du malade. — Rien, il faut en convenir , n’est plus ingénieux que ce procédé ; mais il serait possible encore de le simplifier en substituant à la sonde de Bellocq une simple sonde élastique , ainsi qu'on le fait pour la ligature des polypes du nez.

RÉTRÉCISSEMENTS DE l’oESOPIIAGE.

Les parois de l’œsophage deviennent parfois le siège d’un épaississement et d’une induration qui diminuent le calibre naturel de ce conduit et donnent lieu à un rétrécissement plus ou moins considérable. — Nous n'avons point à nous occuper ni de l’étiologie de cette affection, ni de son diagnostic , ni de son pronostic; et relativement à ce qui touche son anatomie pathologique, bor-

DE MÉDECINE

mns-nous k rappeler que le rétrécissenent peut être causé par l’hypertrophie le la membrane muqueuse , ainsi que Sverard Home et Baillie en ont rapmrté des exemples, et par des dégénérescences squirrheuses ou cancéreuses le ces parties, par des anévrismes, etc. ()uant au traitement, il consiste à comjattre , s’il en existe , l’inflammation lont ces parties peuvent être le siège, tu à avoir recours à d’autres moyens ipéraloires , savoir , la dilatation , la •auterisation , etc. , dont nous dirons [uelques mots.