V. Amputation du quatrième métacarpien

Cet os est uni en arrière à l’unciforme et un tant soit peu au grand os ; sur 1rs cô'és, au contraire, il s’articule avec les deux métacarpiens correspondants — M. Velpeau a proposé de procéder à la désarticulation de la même manière que pour l’os précédent ; mais évidemment, pour chacun de ces deux os, la méthode ovalaire, déjà mise en usage par Langenlieek , est préférable à la méthode a lambeaux.— Ainsi, mieux est de diviser d’abord les téguments sur la face dorsale à partir de un centimètre au delà de l'articulation , de prolonger celle incision jusqu'il l’une des commissures digitales pour la ramener ensuile . en contournant la face palmaire, au point d’où elle éla l partie; puis de détacher, de chaque côté, les parties adhérentes à l’os et «le couper enfin uvec la pointe élu bistouri les ligaments articulaires, en même temps qu’on cherche à luxer l’os:

une lois les surfaces articulait es mises à

nu, il ne reste plus qu’à glisser à plat et horizontalement le bistouri et à diviser, depuis le corps jusque vers la racine du doigt , toutes les parties molles qui sont encore adhérentes.

M. Simonin fils, chirurgien en chef adjoint de I hôpital de Nancy, a eu occasion, pour uneiimpulation dudeuxième métacarpien , de combiner la méthode ovalaire a la méthode à lambeaux : ainsi, une fois I incision ovalaire achevée , il a fendu la paume de la main, et est parvenu de la sorte p us aisément à mettre à nu les surfaces articulaires.

Une modification que no"S proposons et qui nous p.raît offrir qmlque avantage pour la désarlicula'iun est ta suivante : après avoir pratiqué les deux incisions latérales et dé'achè du côté radial et cubital , les chairs qui y sont adhérentes, nous conseillons de séparer complètement toutes les p rties molles de la lace palmaire depuis la moi lié antérieure du métacarpe sur lequel on opère jusqu’à la commissure; de celle manière on s’emp.re aisément de eetle portion d’os ainsi isolée, et la désarticulation s’en trouve singulièrement faci itée.

Appréciation. La méthode à lambeaux ne saurait entrer en comparaison avec la méthode ovalaire, soit pour la facilité du manuel operalo re soit surtout pour les résultats ; c’est donc à la méthode ovalaire qu’il faut donner la préférence. Qu’on n’oublie pas, cependant, que ces désarlicul/ilions entraînent toujours plus ou moins de tiraillements dans les surfaces articulaires , tiraillements souvent suivis d‘ace.idents graves, et que, dans tous les cas, ii vaut mieux ne pas se presser que de s’exposer à augmenler les secousses pour ainsi dire inhérentes au manuel opér.do re, à cause des adhérences si nombreuses de ces os.

VI. Amputation des cinq os métacarpiens ou de plusieurs métacarpiens

réunis.

Il fut un temps où l'on n’aurait pat songé à désarticuler les os du métacarpe pour conserver au membre supérieur un peu plus détendue, cl où, en présence «l’une lésion grave de «leux ou trois métacarpiens ou «le quelques os du carpe eux-mêmes, on n'aurait vu pour remède. à un pareil désordre, que l’arapu’aliou du poignet. Bien plus, il y a quelques années encore, nonobstant lot faits rapportés par Larrey, Y van, on au-

' DE MÉDECINE

l’ait craint île proposer l’amputation partielle de quelques-unes de ces parties.

Aujourd’hui, peut être, tombe-t-on dans une opinion opposée. A en croire quelques écrivains, il n’y a, pour ainsi dire, que la lésion même de la surface articulaire du carpe avec les os de l’avantbras qui puisse nécessiter une pareille Opération, attendu que déjà plus d’un succès a couronne chacune des amputations partielles ou simultanées des os du carpe ou du métacarpe. Ainsi, non-seulement on peut amputer simultanément les cinq os mclacarpiensréunis; mais encore, au besoin, et suivant les circonstances, en désarticuler plusieurs os, aussi bien que eeux de la région carpienne elle-même. Ainsi, I a < is>ea amputé avec succès les trois derniers métacarpiens; de La Touche a enlevé plusieurs fois aussi et avec non moins de succès le quatrième et le cinquième, et tous les métacarpiens excepte celui du pouce.

Tn 1 8 l G, M. Murnay a mentionné dans Dne thèse soutenue à ta la eu.’ té de Strasbourg des cas de guérison non moins remarquables, et pourtant, Troccon n’obtiul de Percy et de Pellelan qu un rapport semi — favorable pour le mémoire qu’il avait adressé à l’institut, et dans lequel il avait décrit un procédé ■régulier pour celte amputation. Aujourdhui, les cas de guérison se sont pour ainsi dire multipliés; aussi , personne Doserait- il plus mettre en doute les avantages qi e ces anipu alions partielles ou générales peuvent présenter <tms certains cas. Ainsi Gensoul a pratique récemment avec succès la désarticulation de tous les métacarpiens, excepté celui du pouce ; Gu'Iirie celle des deux derniers métacarpiens ; Walter celle du deuxième et du troisième et une autre fois celle du troisième et du quatr ième ; Bensben, enfin, Sully et .d'oie ont lait plus encore .- le premier, en effet, a enlevé le scaphoïde,

Je trapèze , |e trapézoïde , les métacarpiens nu pouce et iln doigt indicateur;

Je second, 1, s derniers os du métacarpe os crochu, le pisiforme et le pyramidall roisiôme enfin, les trois métacarpiens i milieu et le grand os : et dans ces

fak attendre!’ eUériS°U DC S CSt Pus

■d.slnatomic. A les examiner par leur

^rne aT’ SUrfi,ces « i o u li i n s du zig-L, . "“''a carpe représentent un

tants à cni ' r,<ifiUllcr’ <-’t ‘J*’8 plus impôt'iinaitre, pour qui veut procé-

opératoire. 99

der avec succès à la désarticulation de ces parties. Le trapèze est uni au premier métacarpien et de retle union résulte une première ligne dorsale oblique, d’arrière en av. ni, et de dehors en dedans; une seconde ligne , également oblique, /«nés en sens inverse et plus courte de moitié , est produite par la J " celte, interne du trapèze avec celle située au cb e externe du second métacarpien; une autre, la troisième à direction analogue à cel e de la première, naît du contact du trapézoïde avec le s« cond métacarpien; une quatrième semblable à la seconde pour lu direction , mais beaucoup plus courte, esl due au rapprochement de la facette interne du second métacarpien a\ec le grand os ; une cinquième , à direction parallèle à celle de la première et de la troisième, nuit 1 articulation du grand os avec le troisième os du métacarpeune sixième, pour ainsi dire liausvers.ile, quoique pourtant un peu oblique, d’avant en arrière cl de dehors en dedans, indique i articulation du quatrième métacarpien avec le grand os et l’os crochu; en lin une septième , dont la direction est parallèle a la précédente, mais pourtant aussi plus oblique, unit 1 unci forme au cinquième métacarpien • a ta face palmaire, celte même ligne est plus étroite et mieux disposée en corn be reguliere ; on l’attaque d’ailleurs rarement de ce rô‘é.

a. Procédé de M. Troccon. La main, placée en pronation, une incision en demi lune est pratiquée à la face dorsale a six ou huit lignes (un centimètre, quatre ou six millimètres) en avant des articulations carpo - métacarpiennes. Cette incision, à convexité antérieure doit commencer au bord radial pour la main gauche, et au bord cubital pour la droite on suit exact» ment pour pénétrer dans les difle ents articles la ligne en zigzag que nous venons d’indiquer, puis, unt*

1,1,5 ll-'s J'é'is qui unissent I. s parties entre elles divisés, on luxe les métacarpiens, on contourne ces os avec la lame de I instrument, et on taille un lambeau palmaire demi-circulaire d’un pouce et demi environ de longueur.

b. P oce'dc de M. F,l,,eau. I\ï. yeipeau a décrit le procédé suivant qui S(. rapproche d’ailleurs beaucoup du vrécedent. La main est tenue en pronation l',u l,,s quatre derniers doigts de l’operateur. Celui-ci, armé d’un bistouri, pratique une incision en demi lune

100 TRAITÉ

convexité antérieure. Les téguments une t'ois incisés, un aide retire la peau vers l’avant-bras, le chirurgien d'un second coup divise tous les tendons extenseurs , et promène le bistouri sur tout l'in ter) igné articulaire, en commençant par le côté radial s’il agit sur la main gauche, et au contraire par le côté cubital s’il agit suc la main droite : attaque t-on d’abord le pouce, le tranchant est dirigé alors d'arrière en avant et de dehors en dedans, puis, presque directement en airière, ensuite transversalement , ob iquement en devant, obliquement en arrière, puis en avant encore dans toute l’étendue de l'articulation du grand os avec le troisième métacarpien, très-obliquement en arrière en arrivant au quatrième, presque transversalement pour séparer ce dernier, et de manière à suivre la même direction pour la séparation du cinquième avec l’os crochu. Pendant cette manœuvre , il convient d’agir avec force sur l’extrémité antérieure de la main, comme si on \ oulait en opérer la luxation. — Les articulations une fois ouvertes, les éléments fibreux de chaque article sont divisés avec la pointe du bistouri ; et quand une fois tout est complètement séparé il suffit de glisser adroitement le couteau vers la paume de la main, et de tailler un lambeau semi-lunaire, d’une étendue de deux à trois centimètres de longueur, en rasant le plus qu’il est possible la tête des os métacarpitns qu'on enlève.

c. Procède de d/. Mainçault. M. Maîngault conseille de commencer par la face palmaire, et à l’aide d’un petit couteau que l’on fait pénétrer entre les os et les parties molles, en passant ainsi un peu en avant des saillies de l’uncil'orme et du trapèze, et en laissant d’ailleurs intact tout ce qui appartient au pouce ; une autre incision semi-lunaire est ensuite pratiquée à la face dorsale cl à deux centimètres environ de l’articulation , puis, pendant qu’un aide retire les lambeaux en arrière, l’opérateur a soin de promener l’instrument à la base du premier lambeau, de manière à mettre l’interligne articulaire à nu sur les faces dorsale et palmaire. Une fois les articulations découvertes, le chirurgien procède à la désarticulation en commençant par l’auriculaire ou l'indicateur, suivant qu’on opère sur la main droite ou sur la main gauche.

JS, Appréciation. Les procédés que nous venons de décrire, donnent des ré-

sullals a peu près identiques; mais pouc la facilité de l’exécution , nous croyons celui de M. Maingault pré érable. On.

comprend , en effet, qu’il doit être plus facile de procéder à la désaiticulation quand, au préalable, les chairs situées à la face palmaire ont été divi-ées, et que 1 interligne articulaire a élé mi-e à nu de ) autre cote: nous pensons même, eu egard à la circonstance que nous indiquons, que la méthode circulaiie pourrait être également appliquée avec avantage à l’amputaiion des métatarsiens réunis; il suffirait de pratiquer une incision qui du hord interne du métacarpe viendrait se rendre,sui vaut l’amputation, à la commissure de l’index ou u’u pouce-

VH. imputation partielle des métacarpiens et des os du carpe.

A. Nous avons dej'i dit que ces opérations avaient été pratiquées avec succès, et qu’il serait barbare de recourir à l'amputation du poignet si, à l’exemple de Benaben, de Sully, de Radioré, on pouvait se borner à une amputation partielle.— M. "Velpeau a conseillé dans ces cas de recourir au procédé suivant. S’il s’agit des deux premiers métacarpiens, il pratique, sur la face dorsale, une incision transversale au-devant des surfaces articulaires; une seconde incision, parallèle à l’axe des os métacarpiens, est ensuite laite sur la surface dorsale du métacarpien qui supporte l'auriculaire, de façon à obtenir un lambeau dorsal destiné à recouvrir tout le côté cubital : une fois la désarticulation opérée . il ne reste plus qu’à terminer en formant un lambeau long de deux à cinq centimètres qu’on isole jusqu’à la base de la paume de la main et qui est destiné à être relevé au-devant de la bran- fiche transversale de la plaie. C’est en se conduisant à peu près de la sorte que / M. Gayral a pu conserver à un individu n les deux derniers doigts «le la main dans laquelle avait éclaté un fusil, et dans c une autre circonstance le petit doigt et le pouce en enlevant à un autre les trois doigts du milieu. — Il serait facile, t. au reste , de modifier le procédé dont nous venons de parler, pour le rendre inapplicable à la désarticulation du médius et de l’indicateur. Quant à l’amputation I des os du carpe, on 11e saurait, à leur su- : jet, indiquer de règles générales ; elles doivent varier, en effet, suivant les circonstances qui réclament l'opération.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

M. Onsenort a eu occasion d’enlever Ja moitié interne du métacarpe avec l’os crochu , le pisiforme et le pyramidal, et s est borné pour cela à tailler un lambeau unique sur le bord cubital de la main ; le malade a très-bien guéri. Ou ne saurait se dissimuler cependant qu’il doit être assez difficile d’extirper quelquesuns des os du carpe, ceux entre autres unis entre eux par des arlbrodies et assujettis par des ligaments: tels, par exemple, le semi-lunaire, le pyramidal et le scaphoïde que retiennent entre eux des ligaments dorsaux , palmaires et interosseux ; pourlepisiforme, auquel s’attache le cubital antérieur, ce qui fait qu’il peut être arraché en partie et en totalité par une brusque contraction musculaire, on sait qu’il s’articule avec le pyramidal et est assujetti par des trousseaux fibreux irréguliers.

Quant à ce qui regarde les quatre os de la seconde range'c, aucun n'a de ligaments interosseux; il n’en existe, en effet, qu’entie le trapézoïde et le grand os, et entre celui-ci et 1 unciforme : d’où il suit que, sous le rapport de la facilité de la désarticulation , c’est d’abord le pisiforme, ,puis le trapèze qui ne possède aussi aucun ligam. ut interosseux; viennentensuite le scaphoïde, le pyramidal et l’os crochu à cause de leur situation aux parties latérales -de l’articulation. Quant mscnphoïde , au trapèze, au grand os, a 1 uncilorme , il importe de se rappeler que e petit ablucteurdu pouce s’attache au premier; le muscle opposant, le court fléchisseur, et le tendon du grand palmaire, qui s’y trouve assujetti pa'r une game fibreuse, au second; le court fléchisseur s allache également au t'oisicme\ <r"hn lc court fléchisseur et l’opposant du petit doigt s’inœrent au r/ualricme: U ou il suit que toutes ces insertions se fusant a ]a face palmaire, il serait ce côté l,cut'clre ^ les attaquer par

B: Pcln^nicnl cL suites. Les branches Je terminaison de l’artère radiale et cuitale ayant etc divisées par l’opération,

convient d’en faire la ligature : on ouïe presque toujours celles de l’artère Ia, , sur 1“ face dorsale du noffinet et

SV, , , '"!eraf Jc l'os .norme

2 ' V chercher les branches de ler-

ment est ri '•aïl--re <;ul)!t,'ie : le /’»nse~ Mué Ct 111 ^'ja précédemment indisont !e* «cci.lents à craindre

gaiement les mêmes, les mêmes

précautions doivent être prises pour en prévenir le développement et les mêmes moyens employés pour les combattre quand ils se développent.

ART. lit. AMPUTATION RADIO-CARP1E3JNE.

Poignet.

Le temps n’est plus où les chirurgiens préféraient recourir à l'amputation de 1 avant-bras plu'ot que de diviser l’articulation radio-carpienne. Des exemples trop nombreux ont fait justice de la crainte des accidents soi-disant toujours mortels auxquels cette amputation donnait lieu, pour qu’aucun opérateur hésite maintenant à pratiquer cetfe désarticulation. Deux méthodes ont été proposées à cet efl'et : l’une, la plus ancienne, est la méthode circulaire, l’autre est la méthode à lambeaux ; avant de les décrire, jetons un coup d’œil rapide sur les dispositions anatomiques des parties.

A. Anatomie. Sous le point de vue osseux, l’articulation est composée pour 1 avant-bras des surfaces articulaires du. cubitus et du radius; et pour le carpe de celles représentées par le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal : cette articulation, à laquelle le’cubilus ne participe que par un ligament, se termine aux deux extrémités de son grand diamètre p u* les apophyses slyioïdes , de l’un et de l’aulre os de l’avant-bras; et la disposition qui en résulte est telle, qu’elle présente une espèce de demilune concave transversalement et aussi un peu d avant en arrière , concavité, dans laquelle vient se placer la surface convexe à laquelle les trois os de la première rangée donnent lieu par leur réunion, le pisiforme étant , comme on

sait, placé en dehors de l’arliculaliou. Par suite de cette disposition , il résulte que, quand la main est dans l’extension diieclc, si on lui fait exécuter des mouvements de flexion antérieure c’est dans 1 a/tic/c medio-carpien que ces mouvements se passent; et si on n’en était prévenu, c est là que tomberait le couteau: aussi, les auteurs de médecine opératoire ont -ils eu soin d'indiquer les moyens a l'aide desquels il est permis d éviter cette méprise.

i J Ainsi, en faisant fléchir fortement la main en arrière; le sommet de l’angle mine alors par l'organe du loucher avec i avant-bras, indique lc lieu où se trouve 1 article.

TRAITÉ

5° En cli er chant à reconnaître la saillie transversale du radius en avant, c'est à deux millimètres (une ligne) audessous i[ii’on trouve l’article ; c’est au contraire à un centimètre et deux millimètres ( ci ii t lignes) au-dessus du pli cutané qui sépare la paume de 1 avantbras qu’on le rencontre. A cet égard, il est bon de se rappeler qu’il existe a la face du poignet trois plis palmaires: l’un, à existence pour ainsi dire constante, se rencontre iinmédi.rement au-dessus des éminences lliénar et liypol hénar,el répond à l’interligne médio-carpien ; le second placé à un centimètre environ (quatre à six lignes) en arrière, est en rapport avec l’articulation même du poignet; le troisième enfin, placé plus en arrière encore correspond ordinairement a la ligne épiphysaire des os de l'avaut-hras. — En déterminant exactement le sommet de chaque apophyse styloï le et en tirant entre elles une ligne transversale, on trouve Tarte le à six millimètres environ (deux l'gm s et demie) au-dessus de cetle ligne fictive — Enfin , une fois l’apophyse styloïde du radius reconnue; du moment q Ton sait que l’apophyse stylo'nle du cubitus descend cinq millimètres (deux lignes) n oms bas, c’est à sept ou neuf millimètres ( trois a quatre lignes) au-dessus que l’on trouvera le milieu de l’articulation (Malgaigne).

B. méthode circulaire.

Cetle méthode est la plus ancienne et doit être préférée dans la grande majorité des cas — l.es précautions sont ici les mêmes que pour les autres opérations de ce genre Un aide est chargé de retirer la peau en arrière, pendant que l’opérateur pratique une incision circulaire , de façon à raser les éminences thénar et hypothénar, el à ne comprendre que les téguments. Il dissèque ensuite ccs derniers, les relève; et une lois parvenu à l'endroit qui correspond à l'articulation, il pratique une seconde incision destinée à diviser les tendons : il ne reste plus alors qu’a reconnaître les apophyses slvloïdes , couper les ligaments dorsaux, luxer le carpe et achever rapidement la désarticulation en traversant l’article à plein tranchant, el en divisant au niveau des os la masse des tendons fléchisseurs. — M. Velpeau préfère, au lieu d’en agir ainsi, porter successivement le poignet dans la flexion et l’extension, afin de tendre la peau

sous 1 instrument , suivant qu’il incise en avant on en arrière. Les avantages qu’on retire de celle manière de faire nous semblent peu réels, et on a Tinconvénient de s’expo-er a conserver moins de peau, par suite de la rétraction plus grande qu’elle présente alu-s, et delà difficulté île la retirer suffisamment en liant; d’où il suit que a notre avis, mieux vaut ne pas imiter M. Velpeau :

il suffit , en effet , pour obtenir un résultat satisfaisant , de se conformer aux préceptes que nous avons établis, et de recommander à l’aide de retirer la peau en arrière en qnantilé suffisante, de manière à permettre à l’opérateur de laisser en avant le pisiforme qui pourrait l’embariwscr.