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d’abord est presque toujours, pour ne pas dire toujours, le collet du sac : or, si nous supposons maintenant qu’il survienne, par suite des contractions du 'ollet du sac ou l’épaississement du tissu cellulaire qui le recouvre, un rétrécissement et que la hernie prenne un nouveau développement, on trouvera nécessairement à l'examen le sac herniaire divise en deux ou plusieurs lobes par un ou plusieurs rétrécissements. — Ces altérations du reste, qu’on ne l’oublie pas, sont loin d’être toujours en rapport avec le volume de la hernie.

Ainsi, dans les hernies très-volumineuses, il n’est pas rare de trouver un sac quelquefois si mince qu'à travers les téguments il est permis de voir les mouvements péristaltiques des intestins, nous disons dans les hernies ombilicales volumineuses ; tandis que dans les hernies crurales, d’habitude fort petites, les parois du sac sont très-épaisses, l’oublions pas non plus que, par suite de la dégénérescence du tissu cellulaire, en rapport avec le sac ou du moins qui le recouvre, il peut y survenir des tumeurs de nature fort diverse. — Occupons-nous maintenant du volume que peuvent présenter ces hernies. Ce volume est susceplilde de varier beaucoup, puisque quelques-unes contiennent la plupart des viscères de l’abdomen, ainsi que nous avons eu occasion de le constater à Alger avec mon honorable ami, M. Casimir Broussais, chez un consul général âgé de soixante ans et plus : d’autres, au contraire, ont un voli me si minime qu’il faut un certain temps pour constater leur présence. Aussi peut-on y rencontrer une portion énorme d’intestin ou bien au contraire une seule circonvolution. — Il est des cas dans lesquels on rencontre plusieurs hernies sur un même sujet : ainsi on peut en Irouver deux au même endroit avec chacune un sac parliculii r. Il n’est pas rare non plus de voir dans les hernies de la vessie ou de tout autre viscère non enveloppé dans le péritoine, nn sac se former aux dépens de ce dernier, qui a élé entraîné, puis les intestins descendre dans ce sac. — Une chose fort rare, au contraire, est un double sac herniaire, et il n’est guère possible que dans la hernie inguinale ; et encore, dans ce cas, c est une hernie avec son sac qui s est lorinde dans la tunique vaginale, dont les parois ne s’étaienl pas rapprochées.

INous ne nous sommes occupé jusqu’àij présent que des changements qui peuvent survenir dans ce que nous pourrions appeler l’enveloppe des hernies, et on conçoit qu’il est de notre devoirr d’indiquer aussi, ne fût-ce que d’une, manière succincte, ceux qui peuvent!

survenir dans les parties herniées elles- j mêmes. Or, on comprend aisément que,.) par suite de l'irritation dont ces parties j sont ou peuvent être le siège, il sur- j vienne entre elles des adhérences, oui) bien encore que ces adhérences se forment avec le sac ; et cela à l’aide d’une: j substance gélatineuse qui s'interpose : j entre ces parties, ou d’un tissu fibro- • celluleux, ou même d’une substance' charnue. On conçoit également que ces ; j adhérences peuvent n’exister qu’en cer- • i tains poiti ts on bien au contraire occu- ■ : per une si grande étendue que toutes il les parties qui sont déplacées ne sem- • blent plus former qu’une seule masse,, ainsi qu'on le voit, par exemple, pouc les hernies épiploïques où ces adbé- ■■ renccssont évidemment plus fréquentes, i — Un [ioint sur lequel nous insistons, est de ne pas confondre , dans ces cas, . j les adhérences établies entre le sac et l la vessie, depuis la formation de la lier- ■ nie avec celles qui les unissaient auparavant, les premières étant naturelles, consécutives au déplacement. — Quant aux intestins, pour peu que la hernie ait duré, on les trouve presque toujours e'/iaissis et quelquefois même tèt'écis d’une manière sensible; et, selon toute apparence, l’épaississement est dû alors nu développement plus grand que prend la membrane musculeuse sous .

l’influence des efforts plus grands qu’elle fait pour expulser les matières fécales contenues dans la partie herniaire, ou bien encore par suite de la stase du sang dans ces membranes, ou de la déposi lion de la lymphe. — L 'altération de l'épiploon n est quelqut fois />rts moins renia’ quablc : ainsi, au niveau du collet du sac, on le trouve d’habitude dur, é/jaissi , ressemblant pour ainsi dire à une corde et comme roulé sur lui-même; il n’est même pas rare de voir toute la portion qui fait hernie tuméfiée et couverte d’excroissances, et de plus très-indurée. — Dirons nous maintenant que, quand le défaut d’équilibre, si nous pouvons parler ainsi, existe entre les parties contenantes et les parties contenues, il y a alors étranglement ( incarceratio ) des parties her-

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

niaires; mais, comme nous devons nous en occuper bientôt d’une manière spéciale, aussi remettons-nous à un autre moment l'élude de l'étranglement, pour ne parler maintenant que du traitement palliatif et de la cure radicale des hernies sans étranglement.

traitement palliatif.

Avant d’entrer dans aucun détail relatif au traitement palliatif ou curatif, qu’il nous soit permis de rappeler qu’une autre division a été établie relativement à la mobilité et à l’immobilité des parties déplacées, c’est-à-dire à la facilité avec laquelle les organes sortis de l’abdomen rentrent dans cette cavité, sou selon, au contraire, qu’ils restent au idehors, retenues que sont alors les parties herniaires par les adhérences établies entre elles ou avec le sac herniaire, ou bien par toute autre altération analogue. — Une autre division relative taux hernies a trait à l’époque à laquelle ces affections sont survenues : ainsi la hernie est dite congéniule alors qu’elle se fait dans les prolongements du péritoine restes ouverts ; elle est dite, au contraire, hernie acquise quand elle a lieu dans ces mêmes prolongements préalablement oblitérés, ou en un point ]uelconque des parois abdominales. — - Maintenant on conçoit qu’il ne suffit Jas, dans les hernies mobiles, que les irganes déplacés rentrent dans l’abdonen , mais qu’il importe de les y inainenir, et c est à cet eflet qu'ont été in- ,e,,lés les bandages herniaires divisés n élastiques et non élastiques; ces leruiers se composent seulement d'une anière de cuir, etc., et d’une pelote, et le pouvant dès lors suivre les nombreux nonvemenls qu’exécutent les parois abloni'nales , et se trouvant par consé- |uent exposés à des déplacements frépienls, etc. ; aussi sont-ils abandonnés lepuis long- temps. — Les bandages las tique s au contraire se composent ° d un ressort. 2° d'une pelote , 3» et 'une lanière de sustentation. Le prelier est formé d’une branche mince et nie d’acier bien trempé et destinée à iriner autour du côté herniaire un arc -•ini-elliptique î la seconde se rencontre l’extrémité antérieure de ce ressort , h se trouve soudée une plaque d'acier •>atela>.sée à sa surface interne avec du oton ou du crin, aussi porte- 1 elle le om de pc/ole. Quant à la lanière de

sustentation , on la trouve attachée à l’extrémité postérieure du ressort, et elle est destinée, on le conçoit, à contourner le corps en arrière , puis à s'attacher à un bouton ou à un crochet fixé lui-même à la partie antérieure de la pelote.

Maintenant irons-nous parler des différentes espèces de bandages, du bandage anglais , du bandage ancien ou bandage français, dont le ressort fait partie de la ceinture, et qui se distinguent surtout par la forme du ressort ? Rappellerons-nous le bandage franccomtois à ceinture molle et dont le ressort est dans la pelole même? mais à quoi bon ? bornons-nous à dire que, pour être bien fait, la mesure d’un bandage doit être prise sur l’individu; que pour prendre cette mesure, il convient de se servir d’un fil que l’on contourne aulour du corps en partant du point où se trouve la hernie, à moins qu’on ne préfère faire usage d’un fil de fer double et tordu que l’on conduit dans la même direction , en lui faisant prendre les courbures que le bandage doit avoir, en ayant soin d’ajouter toujours 3 centimètres environ de plus à la mesure à cause des différentes enveloppes dont le bandage doit être recouvert. — Ajoutons encore que les peloies ont dans ces derniers temps singulièrement varié :

on en a fait en effet en ivoire , en bois , en crin, en caoutchouc , etc. ; on les a remplies d’air, on les a rendues mobiles, ou bien au contraire on les a laissées planes ou fixes; mais, après avoir examiné bien attentivement celle question, nous dirons avec notre savant confrère M. Malgaigne (l) : 1° qu’en général près des trois quarts des hernies sont mal contenues, quel que soit le bandage dont on fasse usage quand il est appliqué à la manière ordinaire ; 2° que généralement le ressort anglais vaut mieux que le ressort ancien ; 3° que les pelotes mobiles sont souvent préférables aux pelotes fixes ; 4“ que, pour la hernie inguinale oblique, il importe que la pelole appuie sur le trajet du canal et sur l’orifice interne, et ne louche pas, hormis quelques cas exceptionnels le pubis ; 5° que, dans les hernies directes,

, conv,ient. de recourir à une pelote plus volumineuse, fixe et appuyée sur le