ART. IV. AMPUTATION DE L’AVANT BRAS

§ Ier. Amputation clans la continuité.

La crainte de voir la cicatrice refoulée contre les os et donner lieu à des accidents graves par sa pression sur les filets nerveux avait conduit M. Larrey, et , avant cet illustre maître, J.-L. Petit, Garengeot , Bertrandi , etc., à ne pratiquer celte amputation qu’a la partie moyenne; mais des faits nombreux , recueillis par Desaull, B >yer, Dupuytren, MM. Roux, duquel, Velpeau, ont démontré que ces craintes n’étaient pas fondées, ou du moins qu on pouvait, à l'aide de précautions nécessaires, éviter presque toujours les accidents signalés : aussi de nos jours, à l’avant-bras, on se conforme à ce précepte que nous avons établi ailleurs, savoir , que tVn doit toujours amputer le plus loin possible du tronc. Jl esta remarquer, d'ailleurs, que le peu de parties mol. es que l’on rencontre à l’avant- bras, pies du poignet, semble être , contradictoirement à ce que pensaient les écrivains célèbres dont nous avons parlé, une circonstance favorable pour l'amputation : les cicalriC'S, en effet, finissant par être constituées presque exclusivement par les téguments, étant, toutes choses égales d ailleurs., d'autant plus solides et durables, qu’il s'y trouve moins de muscles et de tendons .

y/. Anatomie. Vingt muscles exislent à l’avant bras, oii se rencontrent également les divisions de 1 artère brachiale, et les nerfs qui y correspondent, le cubital, le radial et l’interosseux, et de plus le médian , enfin l’aponévrose ri’enveioppe et les veines superficielles; mais ce qu’il importe surtout à l’opérateur de considéri r, c’est la manière dont se comportent le radius et le cubitus : on sait en effet que ces deux os sont réunis entre eux à l’aide d’un ligament interosseux, et que l’espace le plus large

TRAITÉ

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qui les sépare se trouve à leur partie moyenne; ou sait aussi que c’est aux faces postérieure et antérieure de ces os à celles de leurs ligaments que correspond la plus grande masse charnue de l’avant hras, et que des adhérences nombreuses ont lieu entre les différents muscles de cette région, par suite des intersections fibreuses et du tissu lamelleux abondant qu’on y rcnconlre. C’est cette particularité qui , jointe à la conicité de la région moyenne, a engagé M. Bandons à recommander exclu.-uvement l'amputation à lambeaux sur ce point, et c’est à elle qu’il faut rapporter le développement des inflammations phleginoneuses et des fusées redoutables qui en sont si souvent la conséquence.

Quoi qu’il en soit, deux méthodes ont été proposées pour pratiquer celle amputation : la méthode circulaire et la méthode à lambeaux.

B. MÉrnoDE circulaire.

C’est la méthode la plus ancienne , on y procède à t’aide de différents procédés; mais le plus généralement adopté, est le suivant, qui n’est autre que celui dont sc servait déjà Uesault , puisqu’il se compose des trois incisions employées par ce grand maître.

a. Manuel opératoire. Le malade doit être assis sur une chaise , et l’avantbras maintenu par des aides, entre la pronation et la supination ; quant au chirurgien, il sc place suivant le membre qu’il opère , en dedans ou en dehors de l’avant bras : en dedans, si c’est le gauche ;. en dehors, si c’est le droil. Tout étant ainsi disposé : la main année d’un couteau à double tranchant, l’opérateur s’empare du membre avec la main gauche, un peu au-dessus du lien où il doit pratiquer la première incision, qui doit être circulaire et pénétrer jusqu’à la peau ; un aide retire en haut les téguments, dont on favorise la rétmclion par l’incision rapide des brides celluleuses qui les rendent adhérents aux tissus sous jacenls. Cela constitue le premier temps. 2° Le deuxième est destiné à l’incision des muscles jusqu’à l’os; à cet effet, l'opérateur agit en sciant sur toute la circonférence du membre, et n’abandonnant jamais un côié avant de s’élre assuré qu’il est parvenu jusqu’aux parties osseuses, afin de ne pas exposer les chairs à fuir devant l’instrument: —

3° les muscles superficiels ayant été divisés , l’instrument est reporté dans le troisième temps sur la surface dorsale du cubitus , la pointe dirigée en bas, de façon à couper le périoste et les muscles qui n’auraient point été divisés; la pointe glisse ensuite sur l’espace interosseux, pour y inciser les chairs qui y existent et le ligament inlerosseux lui-même, puis, contournant le radius et revenant avec la pointe dans l’espace interosseux palmaire; l’opérateur termine enfin celte dernière incision au point où il avait commencé sur le cubitus, en formant, par conséquent , un S de chiffre ( M. Sédillot , an lieu de l’incision en 8 déchiffré, dont l’exécution est difficile ou réclame lin couteau étroit à double tranchant, préfère couper toutes les parties molles eu avant et en arrière avec la pointe U d’un couteau droit ordinaire): — 4° reste à placer une compresse fendue, à trois chefs, autour des os, en passant, bien entendu , le chef moyen dans l’espace interosseux , et à scier l’os une fois que les deux chefs latéraux de la compresse ont été ramenés et croisés en arrière par l’aide chargé de relever les chairs ; appliquant a cet effet la scie sur le radius, afin de tracer la voie, l’opérateur fait ensuite tomber l’instrument sur le cubitus afin de scier à grands traits, mais en s’arrangeant de façon à ne diviser celui-ci que le dernier , à cause de son adhérence plus grande à l’ariiculation supérieure et que l’on fait servir ainsi de point d’appui au radius.

L’opération alors est terminée, et, quand une fois la compresse fendue a :

été enlevée, il faut jeter uue ligature -j sur les artères : 1° radiale qu’on trouve ■ en avant du radius , entre le long supi- ;t nateur, le radial antérieur, et le fléchis- j scurdu pouce ; 2 0 interosseuse ante'rieu- ■ re située à peu près sur le milieu de la face palmaire du ligament interosseux, . jet qui d’habitude est eût >yée par uni : filet nerveux qu’ou fait bien d’éviter; r 3° interosseuse postérieure placée eni arrière du ligament et à peu près aussi i-, sur la ligne moyenne, à moins qu’on * n’incise au delà de l’avant-bras où elle tu dégénère en minuscules qu’on ne lie point; 4° enfin, la cubitale qu’on trouve ' en avant du cubitus, entre le cubital an— y térieur et les deux fléchisseurs.— Préoccupés de la crainte de voir les os fairer saillie an delà du moignon, quelques' chirurgiens ont proposé d’inciser les attaches du ligament inlerosseux aux os,1

DE MÉDECINE

-de façon à favoriser la rétraction des muscles; mais on ne doit y avoir recours qu’autant qu’on n’a point conservé assez <le peau. En agissant ainsi , en effet, on peut porter la scie beaucoup plus haut; du reste il est rationnel, pour éviler l’inconvénient dont nous venons de parler, de modifier le procédé suivant la hauteur à laquelle on ampute : ainsi , quand c’est sur la moitié supérieure , il convient de procéder exactement, comme nous l’avons dit, à l’aide des quatre incisions que nous avons décrites ; pour la moitié inférieure , au contraire , mieux vaut disséquer un lambeau de peau plus étendu, afin de suppléer ainsi à Ibbsence de chairs sur ce point et de recouvrir de la sorte tout le moignon avec les téguments, comme le conseille d’une manière absolue Brunninghausen. La présence des tend ns nombreux que I on rencontre à celte partie de l’avant-bras, et la difficulié que l’on éprouve à les couper de dehors en dedans, a fait penser à quelques chirurgiens qu’il serait mieux d’en opérer la section de dedans en dehors, en glissant à plat l’instrument entre les chairs et l’os et en retournant l’instrument qu’on ferait sortir au niveau de la peau relevée. — lîervez de Chégoin est, je crois, le premier qui, en 1819, ait proposé celte modification, dont M. J. Cloquet a fait plusieurs fois usage avec avantage, et dont les éditeurs de Sabatier s’étaient attribué à tort le mérite, si mérite il y a.

Les essais multipliés auxquels nous nous sommes livré sur le cadavre et les trois amputations que nous avons pratiquées naguère sur trois artilleurs du 4° régiment, à la suite de blessures traumatiques, nous ont démontré que cette modification était inutile, et qu’elle augmentait, tant soit peu, la durée de l’opération.- — Quant à la nécessité de donner au membre une position moyenne pendant qu’on opère, elle naît du besoin qu’a l’opérateur de diviser les parties molles et les parties dures à un niveau à peu près semblable : qu’on scie les os, en effet, en pronalion , et aussitôt ou verra le radius dépasser le niveau du' cubitus cl vice versa. La même raison commande de conserver le membre dans , la môme position jusqu’à ce que la cicatrisalion soit complet'' : si l’on agissait ,t différemment, les chairs cesseraient de p Présyntcr une surface égale, et il en résuly ,<|rai1 "n retard dans la guérison et peut- ,c rc meme de plus graves inconvénients.