C. MÉTHODE A LAMBEAUX

Un grand nombre de procédés ont été décrits à son occasion ; et maintenant encore, chaque praticien vante celui auquel il accorde la préférence : ainsi le procédé indiqué d’abord par Loxvdham , est encore suivi par M. Grœfe ; celui recommandé par Ycrmalc , est au contraire adopté par la plupart des praticiens.

a. Méthode à un lambeau. — Procède de Grœjc. La main tenue en supination, l’opérateur pratique à la partie antérieure de l’avant-hras un lambeau, en soulevant le plus de parties molles possible; une incision circulaire divise ensuite toutes les parties molles de la parlie postérieure, ou niveau de la base du lambeau : reste ensuite à isoler complètement les os aussi haut que faire se peut et à relever les téguments, et à achever l’opération , en sciant le radius et le cubitus, comme nous l’avons déjà dit.

b. Méthode à deux lambeaux. Cette méthode compte un bien plus grand nombre de procédés, et je l'ai vu plusieurs fois mettre en pratique avec succès par les grands chirurgiens de la capitale, notamment par M. Houx.

Manuel opératoire. L’aant - bras placé en demi -pronation , l’opérateur, la main armée d’un couteau étroit, l'introduit le long de la face antérieure des os de l'avant-bras , en ayant soin de le faire pénétrer du côté du cubitus, afin d’être certain, eu égard à la mobililé du radius, d’obtenir des lambeaux égaux:

une fois que l’msLument a traversé les chairs de part en part, il le ramène de haut en bas et d’arrière en avant, de façon à tailler un lambeau palmaire. Celui-ci une fois formé , l'instrument est alors rcpoilé dans l’angle cubital de la plaie pour tailler de la même manière le lambeau doisal; et pour ne pas taillader les téguments, il les fait tirer par un aide : reste ensuite à relever les lambeaux , à isoler complètement les os et à en opérer la section. — M. Sédillot, dans l'intention d’avoir assez de téguments pour recouvrir les os au niveau de la base de la plaie, pratique deux lambeaux Irès-mirices et très-courts, taillés à la manière ordinaire, qu’il fait relever; puis il ampute circulairernent les chairs profondes très-haut et trèsobliquement, à la manière d’Alanson :

ce procédé , applicable seulement aux

traité

deux tiers supérieurs de l’avant-bras, a donné à M. Sédillot de beaux résultats en Altrérie.

c. M. liaulc.iV! , de son roté, a décrit le procédé suivant, qu’il a divisé en trois temps :

« 1er temps. Inciser en forme d’ovale le tissu cuiané et le relever à la hauieur de quatre centimètres (un pouce et demi);

« 2e temps. Couper les muscles de •» dedans en dehors en enfonçant le cou- » teau, le tranchant d.rigé en haut près » de la peau rétractée, ei prolonger son « action a douze lignes (deux cenlnnèires » huit millimètres) au delà de celle-ci , » en lui faisant raser les os; relever » brusquement l’instrument vers les par- ■n lies superficielles, mais au niveau » même des téguments ;

» 3e temps. Ecarter les deux lambeaux » charnus, faire le 8 de chiffre et scier » les os. »

V. Pansement. Les artères à lier sont les mêmes que celles que nous avons déjà mentionnées; et. quant au pansement, il importe de se rappeler que c’est d’avant en arrière que les lambeaux doivent être ramenés et maintenus, à l’aide de bandelettes agglulinalives.

E . Appréciation. La méthode à lambeaux pratiquée d’après les procédés les plus usités, c’est-à dire avec un lambeau palmaire et dorsal, offre l’inconvénient de laissera découvert les angles de la plaie. La modification apportée par M. Sédillot y remédie en partie. Quant à celle proposée par IM. Baudens, la description en est fort obscure : nous croyons cependant qu’elle doit avoir pour résultat de laisser la peau plus longue d’un travers de doigt sur le radius que sur le cubitus, et de faciliter, par la moindre quantité de peau laissée à. l’angle inférieur de la plaie, l'écoulement des humidités; mais l’avantage qu'on en obtient est si minime qu’il est loin de racheter la déperdition de tissu cutané a laquelle il donne lien, mieux vaudrait encore le procédé de VI. Sédillot A notre avis la méthode qui mérite sans contredit la préférence, est la méthode circulaire; aussi est-elle préférée dans la grande majorité des cas : la méthode à l.mineaux et les procédés qui s’y rattachent lie conviennent m effet que dans des cas exceptionnels.

.§ I». Amputation dans la contiguïté’.

Désarticuler le coude plutôt que d’am-

pnler 1 extrémité inférieure du bras est une opération qui, au dire de M. Velpeau , ollre moins de dangers ; et pourtant Boyer et Riclicrand , et de nos jours, J. Cloqmt et plusieurs autres chirurgiens, l’ont rejetée à cause même des accidents auxquels elle donne lieu.

A qui donc s’en rapporter en pareille occurrence? est-ce a M. Velpeau qui rapporte les faits reeuri lis par Ambroise Paré, par Caltier, qui a vu l’avant bras se détacher naturellement du coude, et le malade guérir? par Rodgers de New- York, Chiari de Naples , et Dupnytren, qui ont également vu le succès couronner leur entreprise? ou bien, faut-il n’écouler que les chirurgiens non moins célèbres qui sont d'un avis entièrement opposé? A notre sens, on ne saurait, sans témérité , se prononcer d'une maniéré absolue pour l’une ou l’autre opi-

nion ; et bien que nous ne voyions pas en

quoi Cette amputation puisse être moins dangereuse que eel e pratiquée à l’extrémile inférieure du br.is, rions n’hésitons pas, cependant, à en recommander l’emploi alors que l’humérus et les chairs voisines sont parfaitement sains.

A. Anatomie. Les surfaces articulaires son l ici tellement disposées que rien n’est aisé comme d’en reconnaître les deux côtés, grâce aux saillies latérales que forment les trois os dont elles sont composées ; et qui sont : V épitrochlée , l' épicondyle et I olécrane ; ainsi, au côié interne, c’estl à un centimètre neuf millimétrés (huit!

lignes) au-dessous de l’épitrochlée que se. trouve inférieurement l'interligne arli — | culaire; en dehors, c’est au contraire à un centimètre environ (quatre à six lignes) au-dessous de l’épicondyle: quant a I articulation piopremeul dite, elle est du côté du radius à peu près transversale en dehors et sans aspérités, ce qui permet d’y entrer à plein tranchant:

tandis que du côté du culntus elle esU située un peu plus haut . et offre, er| avant la saillie presque triangulaire di bec coronoïdien ; en dehors une autre saillie du euh lus, et eu arrière enfin I; saillie de l’apophyse olécranienne. Tou les e«s surfaces sont maintenues entre] elles à l’aide de ligaments latéraux trèsforts , surtout du côté interne ; aussi 1 o 1 péraleurdoit-il en tenir compte pour vain cre les difficultés du Manuel opératoire Un autre soin non moins important es relatif a l’étendue qu’il convient de «lor ncr aux téguments à raison de la largeu et de l’épaisseur des surfaces de l’exin

fa

DE MÉDECINE

mité inférieure de l'humérus. — Diverses méthodes d’amputation ont été appliquées à la désarticulation du coude : la méthode circulaire, la inéiliode à lambeaux et la méthode ovalaire.

B. MÉTHODE CIRCULAIRE

Procède de M. Cornuau. Le malade est assi* sur une chaise solide ou sur le côté du lit, l’avant-bras légèrement fléchi; un aide comprime l'ancre brachiale, un second relève les téguments, et enfin un troisième soutient l’avant-bras. — L’opérateur, placé au côté externe du membre qu’il doit ampuler, saisit ce diruicravec la main gauche, applique la paume de la main à la partie an li rieure et supérieure de l’avant-bras, si c’est le membre droit; et à la partie moyenne, si c'est celui du côté gauche. — Cela fait, le chirurgien saisit a\ee la main libre un couteau de moyenne grandeur dont il porte le talon a la partie antérieure de l’avanl-bras, à trois travers de doigt audessous des condyles de l'humérus, et commence alors l’opération, qui peut être divisée en trois temps : il coupe circulairemenl la peau et l'aponévrose antibrachiale des régions latérales, antérieure et postérieure de l’avant liras, en ramenant le couteau vers lui; la peau et 1 aponévrose étant ainsi coupées, l’opérateur recommande à l’aide de relever les téguments el , par une seconde incision, il divise circu!airement jusqu’aux os, au niveau delà rétraction de la peau, e’ muscles des régions antérieures, latérales et postérieures île l’ayant- bras ainsi que les vaisseaux et les nerfs. Dans le deuxième temps, les parties molles étant relevées, le chirurgien porte le tranchant du couteau à la partie antérieure de l'articulation, et coupe succestivement les tendons des muscles biceps îl brachial antérieur, les ligaments allen eu r. s et latéraux, et pénétré dan* l’ar- IC l ’ " Lnlin, dans le troisième temps, e chirurgien termine l'opération eii uxant l’articulation par un mouvement le traction en bas de l'avant- liras, puis,

I issarit le couteau a la partie postérieure c lob crâne, il achève promptement amputation en coupant le tendon du iceps. Peut-être serait-il préférable de lolecrane, comme Je conseillait Jupuytren.

B ne reste plus qu’à faire la ligature

eu è?S ,rad,ales > cubitales , inlerosuses et récurrentes, et à procéder au

pansement. — HT. Velpeau pre'fère. après avoir incisé la peau, en opérer la dissection jusqu’au niveau de l’article, et ne procéder à la division des muscles qu’après être parvenu aux surfaces articulaires : reste alors à diviser les ligaments latéraux el antérieurs, à désarticuler d’avant en arr ère et à le miner par la, section du triceps. Ce procédé o/lre I avantage de diviser l’artère humérale avant sa bifurcation , el de donner lieu à un lambeau de peau peu épais et qui, si on a pris le soin de lui donner as-ez g étendue, doit favoriser la réunion immédiate.