TAXIS GRADUE ET FORCÉ
Bien que M. Amussat ne soit pas le premier qui ait eu recours à un taxis prolongé, il n’en doit pas moins être considéré comme celui qui le premier a le plus insisté sur les avantages qu’il •présente, etqui ail écrit que les douleurs, d'abord très-vives au commencement du taxis, ne tardent pas à devenir trèssupportables : aussi, quand les manœuvres ont fatigué le chirurgien lui retcommande-t il (au chirurgien) de faire
et de les faire exécuter, quand elles doivent durer plusieurs heures, par plusieurs personnes. Il dit avoir guéri, a l’aiile de trois heures de taxis gradué et forcé, une hernie crurale étranglée depuis six jours. A Dieu ne plaise que nous meldons en doute ce cas*de guérison et les autres succès dont parlent M. Amussat et ses partisans; mais il nous suffira, pour faire juger la valeur réelle de ce moyen, de signaler les malheurs survenus en 1828 à M. Vidal de Cassis (l) et ceux dont parle M. "Velpeau (2). Aussi, pour notre pari, n'hési ferons—nous pas à le proscrire, sinon d’une manière abso'ue, au moins toutes les fois que l’étranglement dure depuis un certain temps ou qu’il présente les caractères propres à l’étranglement aigu. — En résumé donc, pour en finir avec le taxis, nuits parlons maintenant du Iaxis non forcé, nous dirons qu’on peut le pratiquer à l’aide d’un des procédés suivants :
A. L’opérateur, saisissant la hernie d’une main, de manière à appliquer la base de lu iumeur herniaire contre la paume de la main et les doigts autour du collet, élève et pousse la tumeur dans la direction de l'anneau, en ayant soin d’agir ite façon à amincir entre la pulpe dis doigts la portion la plus rapprochée de l’anneau, de manière à ne lui laisser que le moins de volume possible.
B. Ou bien, embrassant la tumeur avec une ou deux mains, suivant le volume qu’elle présente, il s’efforce d’appli |uer exactement ses doigts sur touic la surface el de manière à n en laisser aucune partie à découvert ; ptiis il presse ensuite tous les points de la circonférence de la Iumeur vers le centre, augmentant au besoin celte pression, en attirant toute la tumeur hors du ventre, et en la dirigeant tanlôl d’un côté, tantôt de l’autre, de manière à la comprimer et à la pétrir, pour ainsi dire, avec les doigts et à déplisser la portion d’intestin contenue dans l’anneau, et à faire rentrer, par conséquent, par celle voie, les malièies fécales et les venis qui peuvent exister dans la tumeur et donner lieu ii son engorgement.
C. Lutin, I opérateur, s’il le préfère, peut avoir recours au procédé de réduction suivant : c’est-à-dire que, lais—
0) Ouv. cité, t. tv, p. 585.
TRAITÉ
Saht libre le gros de la tumeur, il appliquera un ou deux doigls sur un point très-rapproclié de l’anneau et sur les côtes du sac, de manière à ne pousser à travers l’anneau que la partie qui l'avoisine immédiatement ; puis, une fois une portion delà hernie ainsi repoussée a travers cet anneau, il la soutiendra avec les doigls qui ont servi à la faire pénétrer; et, avec les doigls correspondants de la main opposée, il fera pénétrer la portion de l’organe déplacé qui vient immédiatement après, et il continuera ainsi jusqu’à ce que toute la portion déplacée soit rentrée.
Assez souvent, hâlons-nous de le dire, en recourant à ce dernier procédé, on est assez heureux, surtout quand on agit sur des hernies peu volumineuses, pour voir, une fois la portion étranglée et qui formait une espèce de bouchon rentré la première, pour voir, dis-je, le reste des organes déplacés rentrer à leur tour instantanément dans l’abdomen. — En retour, on conçoit qu’on ne saurait sans danger y recourir dans le cas où il s’agirait d’étranglements aigus et très-douloureux.
Dans ces cas même il convient de ne pas trop insister sur le taxis, car on ne fait souvent alors qu’irriter les organes herniés, ajouter à la gravité des altérations qui peuvent déjà y exister ou en provoquer la formation : aussi est-ce surtout dans ces circonstances qu’on peut dire, avec les chirurgiens distingués qui se sont occupés de ce sujet, que les manœuvres violentes auxquelles on se livre alors font échouer presque toujours l’opération. Telle était, on le sait, l’opinion de Franco, de J.-L. Petit, de Sarcard, de Polt et de Desault.
Maintenant, avons-nous besoin de dire que, si l’organe dont on vient de faire ta réduction est l’intestin [entc'rocèle ), le bruit du gargouillement qui se produit en avertit aussiiôt le chirurgien, tandis que rien rie semblable n’a lieu <| h and c’est l’épiploon ( épiplocèle ) qui est soutenu dans la hernie ; alors, eu effet, le vide qui survient dans le sac herniaire et la liberté de l'anneau apprennent à l’opérateur que la réduction s’est opérée ; et nous ajoutons qu’il en est de même dans les cas où il y a engouement de l’intestin ( enteroeele engouée).— Dans ces deux cas en effet, aucun gargouillement n’a lieu.
Occupons-nous d’une autre série de moyens auxquels on pourrait donner le
nom de médicaux etdont les uns ont pour but d’obtenir la réduction en relâchant l’ouverture herniaire et les parois abdominales, et les autres, la contraction violente de l’intestin, et, par suite, le retrait de l’anse intestinale déplacée.
A la première catégorie appartiennent la saignée , les sangsues , le bain chaud, les fomentations , les cataplasmes, les préparations de belladone, etc.; à la seconde appartiennent les purgatifs, les lavements stimulants , 1 ’éteclropuncture, les réfrigérants, etc. — Un mot sur chacun de ces moyens.
A. Saignée générale. — La saignée convient surtout dans les étranglements inflammatoires. Ainsi quand le sujet est robuste et la douleur de l’étranglement extrême; loin de voir dans un pouls petit, dans un visage blême et les extrémités froides, une contre-indication à son emploi, il ne faut pas hésiter à pratiquer une saignée jusqu'à la symcope, car alors ses effets seront d’autant plus prompts et plus énergiques que l’évacuation sanguine aura été plus abondante. 11 faut au contraire se garder d’y avoir recours dans l 'étranglement spasmodique, qui réclame plus particulièrement l’emploi des bains chauds, des fomentations chaudes sur l’abdomen, des frictions pratiquées toutes les demi-heures avec un Uniment dans lequel on fera entrer l’opium, le camphre, l’extrait de jusquiame, avec même l’administration d'un on deux centigrammes d’ipécacuanha, ou de lavements avec une infusion de feuilles de tabac (là ou 30 grammes de tabac pour 500 grammes d’eau, etc.).
L' étranglement chronique s’accomoderait peu d’évacuations sanguines générales; et il vaut mieux, en général, le combattre à l’aide de purgatifs, ete. :
seulement, il faut bien 1 avouer, dans la pratique les choses sont moins distinctes qu’en théorie; et il n’est pas rare^ de trouver, si je puis dire, les trois especes d’étranglement dont nous venons de parler réunis, et alors on comprend que le traitement général doit participer de celui qu’on mettrait en usage pour chacun d eux séparément.
B. Saignées locales. — On retire en général peu d’avantages de l’apptical ion des sangsues; au-si, hormis les cas où il s’agit d’épiplocèle, dont 1 étranglement succède presque toujours à 1 inflammation delà hernie; doutons-nous de leur efficacité,
DE MÉDECINE
C. Bains chauds. Administre peu le temps ou immédiatement après la iaignée générale, le bain chaud produit lon-seulement le relâchement, mais encore calme la douleur, diminue le ipasme et la rigidité des tissus : aussi est-il considéré h bon droit comme un puissant auxiliaire qu’il ne faut jamais négliger.
D. Cataplasmes , fomentations. — 3ue dire de l’emploi de ces moyens? siaon qu’ils ne peuvent produire qu’un aien faible avantage; aussi n’en parlonsnous que d’une manière succincte; car ils font souvent perdre un temps précieux.
E. Préparations narcotiques. — Que n’a-t-on pas dit dans ces derniers temps de l’efficacité de la jusquiame, de la belladone? — Lisez ce qu’en ont écrit Vignes (1), Porta (2), Sorbet (3), llenaer (4), Chanel (5), Péroné (G), Rocher (7), Fuzet (8), Bouchet (9), et vous verrez qu’à leurs yeux, comme à ceux de \ÎJ'I. Meale, Juffre, Carré, Morand Pagès, Faye, Magliari, Sainl-Amand, il n’y a, pour ainsi dire, pas de meilleur remède pour la réduction des hernies, soit qu’on l’applique en cataplasmes, en extrait sur la tumeur ou même, chose étonnante, qu’à l’imitation de M. Riberi, on ait recours à l’introduction dans l’urètre d’une sonde enduite de celle substance merveilleuse.
Pour notre part, nous sommes obligé i’en faire l’aveu, nous l’avons vu employer par des praticiens qui y avaient jne foi entière , et nous n’avons jamais vu son emploi suivi d’aucun succès bien réel; aussi ne doit-on pas nous compter lu nombre de ceux qui en recommandent ardemment l’usage. — Nous ajouterons même que nous n’avons jamais vu des bougies opiacées introduites dans le canal de l’urètre des individus atteints de hernies suivies d’aucune atné-
(1) Thèses de Paris, n» 208. 1837.
(2) British and foreign Review, p. 269.
(3) Bulletin de thêrap., t. v, p. 96.
(4) Journ. des connaiss. méd.-chir.
(3) Journ. des connaiss. méd. , t. i p. 94.
(6) Ibid., t. i, p. 60.
(7) Gaz. méd., p. 14. 1830.
(8) Revue méd., t. ir, p. 211.
(9j Journ. de méd. de la Loire-Inférieure, t. ix, p. 61.
lioration, nonobstant ce qu’en dit M.
Guérin de Bordeaux.
F. Acupuncture. — Dirons - nous , avant de passer à l’examen des autres moyens que nous avons compris parmi ceux propres à donner lieu aux contractions, dirons-nous qu’on a cherché à réduire les hernies en diminuant leur volume à l’aide de petites piqûres faites à l’anse intestinale, dans le but de donner issue aux gaz qui y sont contenus?
Mais qu’espérer d'un semblable moyen, aveejuste raison blâmé par Pott, Sabatier, etc., etc., puisque, pratiquées avec une aiguille, elles ne donneront que difficilement issue aux gaz, et, faites, au contraire, avec un trois-quarts, elles laisseraient infailliblement l'intestin ouvert et exposeraient ainsi le malade au suintement des matières liquides contenues dans l’intestin.
Passons maintenant en revue la seconde série de moyens énumérés plus haut, et occupons-nous d’abord des purgatifs.
G. Purgatifs. — Nous avons déjà dit, à l’occasion de la saignée, que ces purgatifs réussissaient souvent dans la hernie engouée, surtout quand il n’y a pas de vomissements; et, dans ce cas, mieux vaut recourir d’abord aux purgatifs doux. M. Legrand (i), d’Arles, n recommandé le sulfate de magnésie, et M.Goyrand (2), l’huile de ricin (75 grammes) par cuillerée à bouche, d’heure en heure. M. Gaussail (3) a aussi cité récemment plusieurs cas dans lesquels leur emploi avait été suivi de succès, et M. "Velpeau (4) emploie en celle circonstance une potion composée de 60 grammes d’huile de ricin, de 125 grammes d’une infusion légère de menthe et de 30 grammes de sirop de limon à prendre par cuillerée tous les quarts d’heure.
H. Lavements. — Quelques praticiens ont pensé qu’on pourrait avec avantage donner des lavements simples, laxatifs ou purgatifs : d’autres comme Ilufelarid et Van-Loth(5) prétendent avoir été plus heureux en injectant de la belladone et de la jusquiame; d’autres en introduisant de l’eau de salurne recom-
(1) Presse médicale. 1837.
(2) Journal licbd., î. iY, p. 93.
(5) Méd. opér, , t. lv, p. 7.4. *1339.
(A) Encyclop. des sc. méd. , p. 64.
lou •
(5) Gaz. méd., p. 14. 1830.
TRAITE
mandée en 1835 par M. Neuner et essayée par Remser h ( 1 ); mais le médicament sans conl redit le p us recommandé dans ce cas est le tabac, dont nous avons déjà parlé : soit qu’on l’administre en fumée ou en infusion , comme l’ont recommandé Heister, De Uaen, Pott, Yan-Swielen, Ast. Cooper, etc., etc : ce dernier a même eu occasion de constater deux empoisonnements mortels, l'un par un lavement fait avec une solution de huit grammes, et un autre par un lavement fait seulement avec quaire grammes: aussi veutil qu’on ne donne d'abord qu’une infusion de deux grammes, sauf à en donner une autre une heure après, car ce lavement produit un accablement extrême, et presque toujours on voit à la suite de son administration le pouls devenir petit et le corps se couvrir de sueur. — Rappelons, à l’occasion du moyen dont nous parlons en ce moment, que M. O.
Berne (2) prétend avoir réduit des hernies irréductibles en introduisant un tube de gomme élastique à 4 0 ou 50 centimètres de profondeur dans l'intestin,, et en donnant ainsi issue aux gaz intestinaux. — R1M. Grant, Wilson et Wallace disent aussi avoir réussi, le premier, en administrant en lavement une solution de sel de cuisine (3), et le second, à l’aide d’un lavement d’eau à la glace (4).
J. Réfrigérants. — L’eau froide, l’eau vinaigrée, les frictions avec l’éther sulfurique, la neige et la glace employées à l’état de petits fragments placés dans une vessie ou d. s mélanges réfrigérants composés de 250 grammes de nitrate de poh.sse et d’hydrochlorate d’ammoniaque, dans 4 hectogrammes d’eau ; ou bien encore d’un mélange de parties égales de nitrate, d ammoniaque et d’eau, ont été employés avec avantage dans certains cas et recommandés récemment par Akey (5), qui conseille d’en faire un courant continu d’eau froide tombant de soixante-quinze centimètres ou d’un mètre de profondeur.
On sait, du reste, que ce moyeu avait
(1) L’Expérience, t. i, p. 635.
(-2) Archives gén. de nièd. , t. m, p. 329. 1*38.
(3) Gaz. méd., p. ifiO. 1839.
(4) The Lancet. 1857.
(5) Annotations aux Œuvres d'Astley Cooper, p. 242.
été apprécié à sa juste valeur par Goursaud ( I ), et par J. H. Petit qui, 11' appelé eu consultation pour un jeune , homme, était sur le point de pratiquer ji l'opération, lorsque la g'and’inaman j i ap>ès avoir fait étendre son petit-fils i i par terre, courul ensuite au puits, et en rapporta un seau d’eau qu'elle jeta in- i» continent sur la hernie qui rentra subi- -ij tement (2).
L'ieciro-puncture. — Reste enfin l’e- -ij lectro punclure de M. Leroy d Etioles, , il quia pensé pouvoir obtenir la réduc- I lion en déterminant par l’électro-punc- • jj tu re des contractions assez puissantes, dans l’intestin, et qui a conseillé, à cet effet, de plonger dans la tumeur unetu des extrémités du cercle galvanique ou ; électrique à l’aide d'une tige acérée, , I tandis que l’autre serait placée sur la i Ij langue ou dans l’anus.
M. Velpeau, en parlant de ce moyen, |j qu’il a considéré comme de nature a être 1 * 3 4 5 1| tenté sans inconvénient, a ajouté qu'on r pourrait s’en tenir à l'application d’uni; simple cercle élecl rique dépourvu d’aiguilles (3) : toutefois, ju-qu’à présent,, c'est un moyen qui n'a guère été essayé que sur des chiens.
APPRÉCIATION
Avoir fait l’inventaire des différents moyens qui ont été préconisés pour ob- j tenir la réduction des hernies, serait pour ainsi dire une besogne inutile pour ! nos lecteurs si nous ne nous hâtions de I nous mettre en face des difficulté.-, de la i pratique, el de leur indiquer comment : il convient alors de se comporter: or, supposons un individu jeune et robuste :| atteint d'une hernie récente el offrant: tous les caractères de l'étranglement inflammatoire, que fera alors le praticien? j ira-t-il en essayer la réduction? Oui, si i les efforts qu’elle cause n'occasionnent pas trop de douleurs et des douleurs Irop vives ; sans quoi, il devra se bâter de pratiquer une saignée générale abondante et propre à donner lieu à une syncope; puis il placera le malade dans un bain tiède, l’y laissera pendant plusieurs heures, et, une fois un peu de relâchement et de calme obtenu, il re-
(1) Acad, royale de chirurg. , t. iv, p.
(2) J.-L. Petit, Œuvr. coropL, t. n , p. 526.
(5) Méd. opérât., t- IV, p. 80. 1839.
DE MÉDECINE
ourra de nouveau au taxis à l’aide d’un les moyens que nous avons décrits; et, 'il n’en obtient rien et qu'il survienne dus d’inflammation, il aura recours à me nouvelle saignée, à un nouveau min, au besoin même à l'application de juelques sangsues à l’anus ou sur la tuneur pour essayer de nouveau le taxis,
•t enlin opérer s'il ne parvient pas à aire celle fois réduire et par conséquent à faire cesser l’étranglement. — l’agit — il au contraire d’un sujet chez equel 1rs symptômes inflammatoires ont moins intenses, la lièvre moins vive, les vomissements moins fréquents, 'abattement général moins grand, alors, iux moyens sus-iridiqués nous conseillons de joindre soit les réfrigérants si les larlies herniées sont très-enflammées,
:t à en continuer l’usage pendant un certain trmps(Astley Cooperne prolonge amais leur emploi plus de quatre heures (uand il n’en obtient aucune amélioration), soit aux lavements de tabac avec a précaution que nous avons déjà indicée. — S’agit-il au contraire d'une lernie à étranglement s/iasmodique , ;’est-à-dire sans tension bien douloueuse et avec des vomissements rares , tous conseillons alors d’insister sur les >ains chauds et les fomentations de nème nature, sur les opiacés, sur la uiquiame, sur la belladone, de recourir nème au besoin à un vomitif léger et apable seulement de donner beu à fuel jues nausées, et enfin aux lavements ie tabac.
S’agit -il enfin d’un étranglement •htoniqnc, c’est-à-dire produit par un m>as de matière fécale, qu’on insiste lors surtout sur les purgatifs, sur les avements composés d’eau et de vinaigre, sur ceux faits avec des sels en soluîon, sur l’émétique et le tabac en inludon, et même, quoique rarement, sur les •éfrigérants appliqués sur la tumeur.
\ nos yeux en effet c’est surLout dans :e genre d’étranglement et dans les il’ anrj/emenls spasmodiques que l'ern- )loi de ces moyens doit être suivi de rnccès et peut être continué sans d ,n- ;er, non toutefois que nous pensions ivec Goursaud et Louis qu'il faille craindre de voir se développer après leur isage la congélation d'-s parties héritées. — Qu'il nous soit permis d’ajouter encore, avant de terminer cette appréciation, que, quand il s’agild’une hernie étranglée épiploïque, ie traitement aoit nécessairement varier suivant que
l’étranglement a précédé ou a été consécutif à l’inflammation de l’organe déplacé. Dms le premier cas, en effet, on comprend qu’il faille insister sur les largi s saignées et les antiphlogistiques, avant d’avoir recours au taxis; car les purgatifs et les lavements ne peuvent alors agir que peu efficacement : et mieux vaudrait sans contredit avoir recours alors aux réfrigérants, dans l’espoir de réprimer la congestion et de déterminer la rélraciion du scrotum et du dartos, sauf ensuite à pratiquer l’opération si les douleurs, au lieu de diminuer, augmentaient, etsi les symplômes allaient en s’aggravant. — Dans 1e second cas au contraire, c’est-à-dire quand l’étranglement est consécutif à l’inflammation phlegmoneuse de l’épiploon faisant hernie, nul doute qu’il ne faille agir différemment et se garder de pratiquer le taxis : alors en effet les saignées générales et locales conviennent encore , mais il faut se garder de recourir aux réfrigérants, à moins qu’on ne soit au début de l’affection. Les moyens les plus efficaces alors, surtout quand des douleurs pulsalivcs existent dans la tumeur, sont des cataplasmes propres à bâter la suppuration ; puis, quand l'abcès est formé , une large incision , sauf à taire cesser ensuite la con-driction exercée par l’ouverture abdominale, si elle existe encore, par une incision peu étendue et pratiquée en dehors du sac sur l’ouverture abdominale, cet étranglement différant essentiellement de l’élranglement ordinaire. Dans le cas dont nous nous occupons, en effet, l’étranglement n'est pas la maladie principale, ce n’est pour ainsi dire qu'une complication de l'inflammation de l’épiploon , cl ce serait s'exposer à l’aggraver que de inc-llre les parties ei flamm. es au contact de l'air ; aussi se faut il bien garder d’essayer de réduire l’épiploon ; car, outre qu’il serait dangereux de faire rentrer dans l'abdomen une portion d épiploon enflammée, on courrait risque d'accroître la phtegmasie dont elle est le siège par les pressions qu’on pourrait exercer sur elle. — Au dire d’A. Key du resle rien n’est plus dangereux que les épiplocèles frappées d’etrang/emi ni aigu très douloureux avec nausées continuelles et sensibilité vive de l’abdomen (l).
(1) Traité des lierni es, par A. Cooper, avec annotations, p. 244.
TRAITE
OPERATiON DE LA JIERNIE ETRANGLES. — KÉLOTOMIE, HERNIOTOMIE.
Celle opération, qui n’est connue que depuis Roussel et à laquelle se rattachent deux grands noms dont s’honore la chirurgie, Franco et Paré, consiste à lever l'étranglement ddnt les organes herniés sont le siège, à l'aide du débrideruent inventé par le premier et adopté par le second , opération environnée de tant de difficultés qu’elle faisait, ou le sait, dire à J.-L. Petit, toutes les fois qu’il la pratiquait, « qu’il ignorait ce qu’il allait faire, » tant les cas qui s’y rapportent peuvent différer entre eux. Toutefois il est généralement reçu que la herniotomie, exécutée avec succès au seizième et dix-septième siècle par Aymar et Forini, se compose de quatre temps principaux, savoir: 1° l'incision de la peau ; 2° la dissection des feuillets membraneux sous-cutanés et l’ouverture du sac ; 3° le débridemeut du collet du sac ou de celui de l’anneau; 4° la réduction des viscères déplacés. — Il va sans dire qu’avant tout il convient de raser la partie, de bien la nettoyer , de vider la vessie si on le juge nécessaire, de p'acer le malade sur une table étroite, recouverte d’un matelas, ou du moins de le mettre dans une position telle que le siège et la poitrine soient élevés, et les parois abdominales relâchées. — On peut aussi, si on aime mieux, le placer sur le bord de la table, de manière à faire reposer ses pieds sur deux chaises placées à cet effet. Un point important, et qu’il ne faut pas oublier, c’est que Y operateur ne soit gcne' en rien pendant l’opération. On sait qu’il se place, suivaht qu'il est besoin, à droile du malade, ou bien se tient debout, assis ou à genoux.
Premier temps. — L’opérateur commence par former un pli transversal aux téguments en soulevant la peau qui recouvre la tumeur, puis il fait soutenir un des bouts de ce pli par un aide, et, saisissant l’autre extrémité de ce bout avec la main gauche, il pratique, avec la droile armée d’un bistouri, une incision à partir du bord jusque vers la base , à moins qu’il ne préfère ce repli jusqu à sa b ise par ponction de dedans en dehors. Le point important est que celte incision remonte à 12 millimètres au-dessus de l anneau et descende jusqu’au delà de la tumeur, eu suivant le plus grand diamètre de cette dernière.
Aussi, à supposer que l’opérateur n’ait pu lui donner immédiatement l’étendue désirable, il pince aussitôt une des lèvres de la plaie, fait saisir l’autre par un aide ,et, les écartant d’abord l’une et l’autre pour les renverser ensuite en dehors, il l’agrandit immédiatement avec un bislouri convexe. — Enfin, dans le cas où la peau serait assez tendue pour qu’il ne lût pas possible de la soulever et de former le pl i dont nous avons parlé, l'opérateur alors pratiquerait son incision en tendant les téguments à l’aide du pouce et de l’indicateur de la main gauche, — Ordinairement l’opérateur ne divise, dans ce premier temps, que des vaisseaux qu’il suffit de froisser ou de tordre* ou môme de comprimer avec le doigt, pour arrêter l’écoulement du sang.
Deuxième temps. — Le chirurgien ne saurait apporter trop d’attention à mettre le sac à découvert, caries parties qui le recouvrent peuvent varier beaucoup, et sont la plupart du temps plus ou moins altérées, quand la hernie a une certaine durée. Aussi conseillonsnous de procéder à la division des lames celluleuses avec un soin et une pré- . caution extrêmes, et de les saisir toujours sur le point le plus saillant de la tumeur avec une pince à disséquer trèsfine, et en soulevant un petit lambeau: qu’on excise ensuite en dédolant avec:
le bistouri. — Une fois une de ces couches ainsi ouverte, l’opérateur glisse' tour à tour en haut et en bas une sonde cannelée jusqu’à chaque extrémité de la i plaie, puis incise chaque lamelle sur:
cette sonde, soit avec le bistouri, soitt avec les ciseaux , s’il aime mieux faire usage de ces derniers, et cela jusqu'au il moment où il arrive sur le sac. — Malheureusement il s’eu faut de beaucoup :
que celui-ci se trouve toujours à la ' même distance de la peau : ainsi, tantôt ‘ il n’en est séparé que par une lame très- 1 mince, tantôt au contraire il en est dis-' tant de 2 ou 3 centimètres et médtt* plus ; et il se trouve entre lui et la peau; soit des couches lardacêes, des collections purulentes diverses, circonscrites I ou diffuses, des ganglions abee'le's, de* J plaques adipeuses simulant plus oo , moins l’épiploon, des kystes de diverse, nature, et dont quelques-uns peuvent n'être que le résultat d'un ancien sac ^ herniaire, etc , etc. ; toutes altération» qui compliquent singulièrement le dia- -i gnostic, et exigent de la part de l’opéra- :
DE MÉDECINE OPERATOIRE.
jr un soin et une minutie extrêmes, nu tant plus que les parties diverses uées au-devant du sac peuvent , dans hernies anciennes, être éparpillées sans ordre. — C’est surtout dans les s douteux qu’il convient que l'opéra ir n’incise les parties qu'après les oir pour ainsi dire reconnues du doigt de l’œil, afin d’éviter de confondre sac avec le tissu cellulaire qui le doui, et qui, organisé en plusieurs feuil-
s , lui ressemble extrêmement , au inique nous avons vu Dupuytren luiéme s’y tromper dans une hernie sèe. IS'ous avons vu en effet cet illustre irurgien pénétrer largement dans iteslin quand il croyait n’agir que r le sac, et cela lui est, à ce qu’il pa-
t, arrivé quelquefois (1). Dans d’aus cas, le tissu cellulaire est tellement □ rgé de graisse qu’il ressemble à l’é— doon ; aussi, le répétons-nous à desn, l’opérateur ne doit-il jamais ouer, dans ces cas, de déchirer légère- :nt les parties avec le bec d’une sonde, n de mieux s’assurer de leur texture.
Du reste, pour peu qu’on ait assisté >n certain nombre d’opérations de ce nre, on sc laisse difficilement abuser f ces amas de graisse et par la dispoion plus ou moins arrondie qu’ils uvent présenter; car, outre qu’ils ne It pas isolés de toutes parts, l’opératr aura encore pour se guider la teinte me de l’intestin étranglé, et surtout disposition offerte par les vaisseaux l'intestin et de l'épiploon. Il n’en
ait pas tout à fait de même s’il s’asait d’un kyste ou d'un sac herniaire cien oblitéré à son collet et rempli sérosité au devant de la hernie :
as ce cas, en elîet, nous avons vu un rurgien distingué se tromper au point 1 croire à un étranglement interne, et nous a fallu lui faire remarquer que fond du sac était soulevé et formait e saillie à surface convexe égale dans < différents points, pour le décider à ;iser et mettre ainsi le sac à décourt.
'Maintenant, il va sans dire que, dans cas où il existerait des adhérences :ges et intimes eiitre le sac et l’inlin, dans le point correspondant à icisioh, il sera presque impossible de pas léser l’organe intestinal ; et la •>le chose qui puisse alors consoler
l’opérateur est qu’une incision de la nature de celle dont nous parlons, c’està-dire sans perte de substance, est un accident en réalité moins fâcheux qu’on ne serait disposé à le penser. Ainsi, nous avons vu guérir en quelques semaines une femme à laquelle Sanson avait lait, dans un cas pareil, une incision de 8 centimètres à l’intestin. — Quoi qu’il en soit, une fois le sac mis à nu, il convient d’en faire l’ouverture en bas, en avant et un peu en dehors, s’il ne présente aucune bosselure; puis on voit d habitude un peu de sérosité s’en écouler et les parties herniées apparaître aux yeux des assistants. Sontelles unies par de fausses membranes, et celles-ci sont-elles récentes, tout aussitôt l’opérateur les détruit avec le doigt ; sontelles anciennes j il les divise avec des ciseaux, et ne respecte que les adhérences larges et intimes. — Reste encore à 1 opérateur, avant de songer au débridement, et surtout lorsque l’étranglement n est pas considérable, à s’assurer s’il ne dépend pas de la position particulière des viscères, de leur entrelacement ou de la compression circulaire de l’épiploon ; car alors il en obtiendrait la réduction en les de’senlortillant , ou en attirant un peu au dehors la partie de 1 intestin étranglé, ou en exerçant une légère compression sur les matières qu’elle contient, afin de les faire rentrer séparément. — L'intestin se trouve-t-il étranglé dans une déchirure de l’épiploon? l’opérateur le dilate ou l'agrandit avec l’instrument tranchant, s’il ne peut le faire dans une assez grande étendue. Enfin, ne peut-il parvenir, à l’aide de ces moyens, à obtenir la réduction? il songe alors à faire cesser l’étranglement en recourant à l 'incision ou à la dilatai ion.
« - u eu iiuemem .
■ t our opérer le débridement par incision, un certain nombre d instruments ont été inventés depuis celui fort complique que Ledran (l) a fait graver dans son recueil d’observations jusqu’au bistouri courbe et ailé de M. Chaumas et
,pS!mlUle d,e M’ ykla! î »» lieu
de deerne la sonde ailée de Mérv le
bistouri de Bienaise et de LecatJ’les
b.s our, 9 courbes de Poil, Richter, Astley
Cooper , Dupuytren (2), etc., etc., nous
(1) Lancette franç. , t, n® 47» p. 66.
1) Ledran, i. n,
2) Ouv. çité, t,
iv, p , 602-603.
TRAITÉ
nous bornerons à renvoyer nos lecteurs aux ouvrages (l)où ces inslrumenls sont décrits, nous contentant de déclarer qu'à nos yeux un bistouri courbe, étroit ou boulonné, suffit presque toujours, que généralement cependant on se sert aujourd'hui du bistouri de Potl et d’Astley Cooper. — Quoi qu’il en soit, l'opérateur n’ayant pu obtenir la réduction, ainsi que nous l’avons dit , fait éloigner avec soin les parties herniées de l’endroit où il veut pratiquer l’incision, puis il attire au besoin un peu au dehors le sac herniaire, en le saisissant entre le pouce et l’indicateur de la main gauche , et glisse la pulpe de l’indicateur de la même main entre l’intestin et le collet du sac. S'emparant ensuite de l'instrument de la main droite, il le fait glisser à plat sur le doigt resté dans la plaie et dirige le tranchant du bistouri vers le l.eu où il veut pratiquer le débrideiut-nt, qu’il opère en imprimant au manche de l'instrument un mouvement de bascule ou en appuyant l’indicateur sur le dos du bistouri. — Il est des cas où l'opérateur, eu égard à l’intensité de l'étranglement, ne peut engager la pulpe du doigt; et alors il doit essayer d’attirer un peu en dehors le collet du sac, et de faire passer entre l’intestin et la partie qui doune lieu à l’étranglement une sonde cannelée plus ou moins courbe (M. Vidal dit se servir dans ces cas avec avantage de sa sonde), suivauUles circonstances; puis, une fois c lie sonde introduite, l'opérateur en dirige la cannelure du côté de l'étranglement, s’en empare avec les doigts de la main, de manière que leur pulpe, appliquée sur les intestins, puisse les éloigner de la sonde, et conduit enfin le bistouri dans la cannelure. — Peut-être même est-il préférable, dans les cas où l'étranglement est situé à une certaine profondeur, d’attirer les intestins au dehors afin de mieux l’apercevoir. — Quant à la direction de l’incision, il va sans dire qu’elle doit être faite de manière à ne léser aucune partie importante : malheureusement on sait qu'il existe assez souvent des anomalies qui exposent l'opérateur à léser les vaisseaux, surtout quand il est obligé de pratiquer une assez large incision à l'ouverture, et c’est pour éviter cet in-
(1) Sabatier, publié par Sanson et Bégin, t. ni, p. 492. 1832.
convénient que M. Vidal (de Cassis) érigé en méihode (1828) ce qu'il a a pelé son dèbri dement multiple (i), dth indiqué du re te par Scarpa. Mance (de Lyon), Dupuytren, et adopté di pt par Belh'imme (2), Vignerie (3), Co, dray (t), Goyrand (5), Roland de Tbui louse ((!), Jules Roux-Martin (7), un dt chirurgiens les plus distingués de Marine, qui s’en est servi pour la tailli! ainsi que nous le dirons à l'occasion i cette opération. Toujours est-il qun pour opérer ce debridement, l’opérr teur débride à la fois en dehors, on di dans, en lnut, en ayant soin de se boo ner a toucher tous les points du ci-rcc san< en sortir. — En agissant de la sorti on évite bien plus sûrement de lés > les vaisseaux sanguins qu’en débridai, en haut et un peu en dehors, dans un étendue un peu grande, comme ou ee obligé de le faire quelquefois pour 1 hernies volumineuses, et on ne s’expoo point à blesser l’artère épigastrique ainsi que nous l'avons vu f.. ire deux fo au baron Boyer, qui, l’ayant du reste r connu aussitôt après l’accident, se lia de mettre obstacle a l’écou eiuenl du San par un tamponnement forcé, et n’en f>i pas moins assez heureux pour voir sort ses deux malades en parfaite santé <| sans qu'aucun d’eux eut éprouvé moindre symptôme de péritonite. — Qé faire dans le cas où des adhérences ai ciennes confondraient intimement l’iw teslm et l’intérieur du collet du sac, h où on ne pourrait glisser un instrumei conducteur ou le boulon du liistou.
enire ces parties? Convient-il d imitu Arnaud, qui recommande d’inciser I ’ii.
teslin au-dessous de l'étranglement t de débrider ensuite par l’intérieur d cet organe? Mais qui ne conçoit qu’c, suivant l’exemple donné par Arnaud o ne saurait, sans s’exposer à dépasser h limites des adhérences de l’intestin ave. le collet du sac, et par conséquent
(1) Thèse inaugurale. 1828. — Ga* méd. de Paris. — Traité de pathologie eic., t. iv, p 606 à 010.
(2) Archives gén. de méd., p. 114 Janvier 1831".
(5/ Thèses de Paris, n° 208. 1837.
(4) Bulletin de thérapeutique , t. xii p. lOI.
(5) Vidal de Cassis, ouv. cité, t. iv
(6) Id. , ibid.
(7) Id-, ibid.
DE MÉDECINE OPERATOIRE.
r les matières conlenues dans la pori intestinale se répandre dans lu c.vité ominalc, on ne saurait, dis-je, rerir à un débridemcnl d une ctrtaine idue. Aussi M. Yidal (de Cassis) y •il vu un nouveau cas favorable au 'lidement multiple , et s’est il hâté s’appuyer dans ce cas de l’autorité ■Sanson. — Quoi qu'il en soit, on ■prendra facilement, je pense, qu’al de sonner à mettre en pratique le seil donné par Arnaud, c’est-à-dire debridimenl par l’intérieur de l'inin, il i on viendrait auparavant d’eser de lever l'étranglement en d i vi— t les brides fibreuses extérieures au let du sac, puis à recourir, dans le où on ne réussirait pas, à l’incision collet lui-même, mais pratiquée de tors en dedans ju-qu’à l'intestin, après 'uir bien mis a découvert.
I nous faut maintenant indiquer au rurgieu la conduite qu’il doit te- , suivant qu’il rencontre la hernie 'intestin ou de l'épiploon, ou de ces x organes à la fois : voyons d’abord iment il do l agir quand la hernie est leinent intestinale. — Une fois l'in— in et surtout les deux parties de l’inin continuées aux deux boutsde l’anse niée amenées en dehors, de manière grandir l’espace occupé par les gaz et matières contenues dans l’anse ininale déplacée, le chirurgien se hâte aminer l’état dans lequel se trouvent divers organes. — Si l'étranglement récent, il est rare, à supposer qu’ils eut une teinte brune, qu’élie ne se ipe pas promptement ; aussi, nonobit celte coloration , l’opérateur ne -il pas hésiter à faire rentrer l’ore, pourvu qu’il ne soit pas trop emsémateux, qu’il n’offie ni taches cenes ou ardoisées, ni ulcérations proies, et qu'il ne soit pas surtout trop éci dans le point qui supportait la striction. A cet effet, c est-à-dire r réduire la hernie, le chirurgien cera l’opéré dans une position propre ilâcher l’ouverture abdominale, s’emera de l’anse in'esliuale si elle est ite, la saisira avec les trois premiers gts, et, après l’avoir vidée a l’aide de lij nés pre sions, la repoussera dans verlure herniaire, en l’accompant avec le doigt indicateur jusqu’au nent où elle sera lenlrée dans l’absien. — L’anse abdominale à réduire elle au contraire volumineuse? l’olalcur en fixera un des bouts près de
l’ouverture abdominale avec les trois premiers doigts de la main gauche, puis s’emparera de la même manière, mais celte fois avec la tnain droite, de l’autre bout vers sa partie supérieure et la repoussera dans le ventre, ainsi que nous l'avons dit plus haut. — Reste ensuite , une fois une portion de l’intestin réduite, à agir de la même façon à l’égard de toutes les portions restantes, en ayant soin, bien entendu, de commencer toujours par les portions les plus voisines de l'ouverture herniaire, sauf à repousser ensuite en bloc la petite anse globuleuse qui reste la dernière. — L un des bouts se trouve-t-il en avant? il doit être fixé avec la main gauche, et on commence alors la réduction par le bout postérieur qui glisse mieux sur la paroi postérieure du sac restée intacte. — On conçoit du reste qu’on ne saurait à cet égard rien établir d’absolu et d'invariable. Seulement il convient de ne jamais oublier de re ever l'épiploon quand on procède à la réduction de l’intestin, afin de ne pas les repousser dans le ventre en même temps que ce dernier. — Maintenant, que faire quand les parties déplacées sont unies entre elles par une substance gélatineuse? Sont-elles filamenteuses? il ci nvient de les détruire aussitôt avec le doigtou avec le bistouri ; et à cet effet de les tendre légèrement afin de pouvoir diriger plus aisément l’instrument tranchant plus près du sac que des intestins. — Les adhérennes sontelles au contraire charnues et ont-elles pour ainsi dire confondu entre eux les tissus qu’elles unissent? eh bien ! si elles n’existent qu’entre les deux côtés de l’an-e intestinale restée libre dans le sac, réduisez; si au contraire elles confondent l’intestin et l'épiploon, excisez le repli du péritoine. — L’intestin adhèret-il au sac? détruisez les adhérences par la dissection , en dirigeant le tranchant de l’instrument contre le sac et non contre l’intestin ; car , suivant l'oit (I) et Astley Cooper (2), il n’y a aucun inconvénient à réduire les lambeaux de sac avec l’intestin. — Les adhérences entre l’intestin et l’orifice du sac sont-elles très-solides ? commencez par meure à découvert ces adhérences en incisant largement l’ouverture abdominale, et attirez le col du sac
(1) Œuvr. dur. t. i, p. 368.
(2) Qhuvr. conipl. , p. ^50.
TAAITÉ
au dehors à l’aide de tractions exercées sur les bords de l’incision de celte poclie ; car, nonobstant ce qu’a dit Pott sur les prétendues adhérences qui rendent la réduction impossible, attendu que, par une dissection longue et difficile, on en vient toujours à bout (I), il peut se rencontrer des cas oh on ne peut y parvenir; et il est inexact de dire avec ce chirurgien que, quand on laisse une anse intestinale au dehors, la plaie est non-seulement fort douloureuse , mais encore on voit à chaque effort, à chaque mouvement fait sans précaution, de nouvelles portions d’inleslin. Aussi si nous parlageons son sentiment touchant la nécessité de détruire toutes les adhérences au sac et qu’on peut détacher sans s’exposer à léser les organes qu’il importe de ménager (le cordon spermatique dans la hernie inguinale), ne pouvons-nous admettre qu’il soit possible de les détruire toutes saris danger , et sommes-nous d’avis que, dans ces cas, mieux vaut laisser l’intestin au dehors et débrider alors largement , afin de donner un libre cours aux matières dans l’anse intestinale herniée. Celle-ci estelle d’un petit volume ? on la voit d’habitude rentrer peu à peu avec le sac , attirée qu’elle est par les contractions de l’intestin et par la rétraction du mésentère. Ajoutons que, quand une fois la cautérisation est achevée, il n’y a plus alors de hernie. — Sans doute, lorsque l’intestin forme une grande masse, on ne saurait espérer de la voir rentrer en entier, et alors il faut s’attendre à ce que la portion herniée contracte des adhérences avec la peau dont on aura pris soin de la recouvrir; et on comprend que, si les bords de l’incision de la peau s’écartent, il se formera nécessairement une cicatrice sur l’intestin, ainsi que l’a constaté Le Vacher (2) sur un individu atteint d'une hernie intestinale égalant par son volume la tête d’un adulte, dont on apercevait très bien, à travers la mairicc, les circonvolutions sondées ensemble.
Passons maintenant aux altérations de l’intestin même : son aspect offre-t-il celui de la gangrène, c’est-à-dire est-il d’un gris-cendré, est-il ramolli, sa membrane externe tend-elle à se détacher
(1) Pott, ouv. cité, t. i, p. 370.
(2) Môm. do l’Açad. de çliir, , t. ui ,
par lambeaux, on peut, en cas de do recourir au bistouri pour s’en assu.i en pratiquant une petite blessure dan point le plus altéré ; puis, si on ree naît que la circulation persiste et qu’ grosse goutle de sang s’en échappe, peut se décider à réduire, tandis q faut bien se garder d’en agir ainsi s. , plaie reste sèche.
Que faire en présence d’une pe perforation intestinale? Iraitera-t on Velpeau, qui, nouobslant trois pet:
perforations avec renversement de.
muqueuse en dehors, n’en a pas mco pratiqué heureusement la réduction ( Suivra-t-on le précepte d’Ast. Coop.
qui recommande de saisir et de soûler avec une pince à disséquer les lèvresla petite perforation, qu’il a ferméee moyen d’une ligalure en soie déliée, qui comprenait toute la petite hlessu.
puis a replacé ensuite l’intestin d.
l’abdomen, et a été assez heureux au pour voir le malade guérir compléi ment (2) : ou bien enfin fera-l— comme J. Cloquet, qui, après avi blessé longitudinalement l’intestin pei danl l’opération, en a réuni les bord, l’aide de la suture, et a également réusle malade s’élant rétabli une fois la pc> tion ainsi réunie remise dans la cavité.
L’eschare a-t-elle peu d’étendue, surtout est-elle unique? opérez la rédu tion , mais laissez la partie altérée à 1 rifice du sac , en passant un fil à travn le mésentère, afin que, à la chute l’eschare, 1rs matières renfermées da< l’intestin coulent par la plaie, ou bh encore afin que, dans le cas où les pa^ ties qui l’entourent auraient contrat* des adhérences solides avec les parti contiguës, cette eschare puisse tomb.
dans l’intestin et sortir par cette voie.-. Enfin l’eschare, au lieu d’avoir peu d’i tendue, a-t-elle, au contraire, largemei perforé l’inteslin? toute l’anse inlestnale, en un mot, est-elle frappée^ gangrène? Réduire alors, on le conçoi serait chose mortelle : aussi convient-’ alors, dans notre pensée au moins, I débrider, d’inciser largement l’inie$ll sur sa convexité , d exciser, ne fùl-l qu’en partie, les eschares de l’épiplool et de confier le reste à la nature. — No( disons à dessein dans no ‘.re pensée ; çf
(t) Séance de l’Acad. roy. do méd.
22 avril 1833.
(2) Ouv. cité, p. 254.
DE MÉDECINE
Louis, on le sait, considérait dans ces cas le débridement non-seulement comme inutile, mais encore comme dangereux :
inutile , l’étranglement, selon lui, ne pouvant avoir lieu, les parties étant frappées de mort; dangereux , le débride— inent devant détruire, au moins en partie, les adhérences qui unissent l’intestin au collet du sac. Celte opinion de Louis est du reste partagée parTravers et Lawrence.
11 peut se faire parfois, quoique bien rarement, que le collet du sac et le pourtour de l’ouverture abdominale soient l’un et l’autre -frappés de gangrène en même temps que les organes herniés; et alors on conçoit que , dans ce cas, amsi d'ailleurs qu’il arriva à un malade de J.-L. Petit (1), que l’intestin se vide par l’ouverture pratiquée à l’anse mortifiée, sans qu'on soit obligé de recourir au débridement; mais on comprend aussi aisément que, si on ne débridait pas dans le cas où les choses se passent différemment , les matières contenues dans le bout supérieur de l’intestin continueraient à le distendre et à l’irriter, distension qu’il serait, sans aucun doute, facile de faire cesser à l’aide de l’introduclion d’une sonde à demeure ou à différentes reprises dans l’intestin; mais qui ne pressent qu’il peut ne pas être sans danger de laisser cet instrument en permanence dans l’intestin ? Qui peut assurer que le cathétérisme sera toujours facile, et qu’il n’exposera pas l'opérateur à détruire les adhérences de l’intestin lavée le collet du sac et la partie voisine du péritoine? Or, du moment où on ipeut , à l’aide du débridement , rendre le cathétérisme inutile, et arrêter les •progrès de la gangrène si le sphacèle tn’a pas envahi entièrement l’intestin, m’est-il pas de beaucoup préférable d’y lavoir recours, en le pratiquant, bien jentendu, avec toutes les précautions convenables , et en ménageant par conséquent, autant que possible, les adhérences de l’intestin? C’était dans celte •intention que Dupuylren débridait, comme l’avait fait avant lui Arnaud, par l’intérieur, entre l’in Le st in et le collet du sac, tandis que Astley Coopcr conseille de débrider en dehors du sac ; et nous engageons nos lecteurs à en agir de imême dans tous les cas où l’étrangleunent n’est pas produit par le collet du sac.
(1) Ouv. cité, p. 403.
Que dire de l’extirpation de l’anse intestinale, à laquelle les anciens avaient recours dans les cas de gangrène complète ? sinon qu’on a bien fait d y renoncer; la présence de cet organe dans le sac ne pouvant nuire, et son extirpation ne pouvant que détruire des adhérences importantes, on enlève les parties susceptibles encore d’être rappelées à la vie. — 11 n’en serait pas de même si l’intestin était oblitéré ou tellement rétréci qu’on dût renoncer à l’espoir de voir son calibre se rétablir. Dans ce cas, en effet, ce qu’il y a de mieux à faire est d’exciser l’anse au-dessus du rétrécissement, puis à en fixer les deux bouts au dehors à l’aide de fils passés dans le mésentère et dans l’endroit où ce repli du péritoine s’unit à l’intestin , afin de s’opposer à la rentrée de ce dernier organe et à l’épanchement mortel qui en serait la conséquence. — Reste ensuite à l’opérateur à favoriser la formation des adhérences entre les bouts de l’intestin et le col du sac, afin de s’opposer le plus tôt possible à cet épanchement; et cette formation est ordinairement si prompte qu’au bout de vingt-quatre heures on peut ordinairement retirer les fils complètement inutiles. — D’ailleurs, dans les cas où les adhérences de l’intestin au collet du sac ont été respectées, on voit alors l’organe intestinal rentrer lentement, et entraîner avec lui le collet du sac, et s’établir peu à peu, comme l’a démontré Scarpa, un anus anormal. — L’intestin, au contraire, a-t-il été laissé au dehors? il importe alors que le malade reste immobile et couché sur le dos, et dans une position telle, en un mot, que rien ne favorise sa rentrée dans le ventre avant que des adhérences solides ne se soient formées et établies.
Hernie épiploïque. — L’intestin une fois réduit , l’opérateur doit avoir hâte de s’occuper de l’épiploon, qu’on avait l’habitude d’étreindre à sa partie supérieure à l’aide d’une ligature fortement serrée, et d’exciser ensuite au-dessous du fil, avant que Mareschal eût démontré qu’on pouvait réduirel’épiploon sansdanger. Depuis lors la pratique a changé sur ce point (l), et on est dans l’usage de le repousser dans le ventre avec le bout des deux doigts indicateurs quand il est sain et libre, bien entendu qu’on y procède
(l) Mém. de Verdier (Acad, de chir. , t. ni, p. 76).
TRAITÉ
avec ménagement, à raison de la nature du tissu épiploïque qui se déchire aisément, et qu’on fait d’abord rentrer les parties les plus voisines de l’ouverture.
— L’épiploon est-il uni par îles adhérences fibreuses? on les divise aussitôt, et on opère la réduction. Est-il adhérent au s ac dans une grande étendue, et a-t il subi des transformations diverses, est-il gangrené enfin? Polt(l) recommande, dans ce cas, de détruire les adhérences, et Astley Cooper (2) partage ce sentiment. La plupart des chirurgiens sont d’avis , au contraire, dans le cas où l'épiploon est transformé en une masse arrondie et cylindri|ue, et surtout s’il a conservé sa nature adipeuse, de le réduire, à moins que, pour le faire rentrer, il ne faille avoir recours à un trop large débridcment, auqrel cas il faudrait se comporter comme s’il contenait des hydalules , ou bien encore cumme s'il était fortement ecchymose, ou gangrené, ou dégénéré en matière squirrheuse ou encéphaloïde, c’est. -à-dire ne pas réduire; car nul doute qu’il ne survînt alors une péritonite mortelle. Tout le monde ne saurait, en effet, être aussi heureux qu’Astley Cooper, qui a vu une grande eschare de l'épiploon éliminée du ventre après y avoir été placée (3).
Mieux vaut donc alors laisser provisoirement l’épiploon au dehors, et le déployer, comme l’ont conseillé Pelletan et Boyer, jusqu'à l’endroit où on veut l’exciser, et le diviser ensuite à petits coups de ciseaux d’un bord à l’autre, en ayant soin de lier et de tordre les vaisseaux à mesure qu’on les ouvre , sauf, dans le cas où l’épiploon forme un cordon cylindrique, de nature à ne pouvoir être déplissé, à le diviser d’un seul coup et à lier, tordre tous les vaisseaux qui donnent du sang à la surface de la pluie.
— Une fois la torsion ou la ligature de ces vaisseaux faite, il convient de retenir l’épiploon à l’ouverture abdominale ; tandis que, si on a été assez heureux pour n’êlre obligé d’appliquer aucune ligature, on réduit alors lu portion épiploïque restante. — Autrefois on préférait lier en masse l’épiploon ou l’exciser audessous de la ligature, sauf à retenir à la partie supérieure du sac le point étranglé par le fil ; mais celle pratique est aban-
(1) Ouv. cité, t. i, p. 568.
(2) Ouv. cité, t. i, p. 253.
(3; Ouv. cité, t. i, p. 253.
donnée depuis long temps; car, ainsii qu il est facile de le concevoir, le fil! placé sur l’eschare (Fabrice d’Acquapen-dente) ne po ivait ê re d’aucune utilité;, et, mis sur la partie saine, comme lee voulait le plus grand nombre, il devait produire un étranglement de l’épiploon, et donner naissance à des accidents inflammatoires qui, au dire de Putteau, Verdier, Pipelet, Pott, faisaient périr les; malades dans l’espace de trente six heures a quatre jours; et les expériences dee Louis et de Pipelet ne contribuèrent pass peu à faire rejeter la ligature (1).
Moreau crut mieux faire en ne recourant à la ligature qu’après la disparition! de l’inflammation, et en rappliquant!
d’une manière graduée; mais, nonobstant l’approbation donnée par Hey etl Scarpaà cet te con strict ion graduelle, nous; avouons-ndns ranger de l’opinion de l'Académie île cliirugie qui avait rejeté celle ; méthode , el partagé par conséquent l'a- • vis de Pott et d’Aslley Coop r (21, pour lequel « la ligature substitue à l'élran- • gtemcnl qu'on détruit un étranglement', ■plus fort. » Cependant, il faut bien le reconnaître, M. Velpeau s’est plusieurs i fois servi avec avantage d'une ligature pour étrangler l’épiploon (3), el M. Goyrand lui-même l’a appliquée avec succès dans un cas où l’épiploon avait perdu son état membraneux, et s’était transformé en un cordon cylindrique graisseux de la grosseur du doigt (4J. — Que faire dans le cas où on ne touche pas à l’épiploon, c’est-à-dire quand on n’en praiique ni la ligature ni l'excision? fautil , à l’exemple de Pouteau et de Pipelet, le laisser dans la plaie? Pour notre part, nous serions d’autant plus disposé à conseiller d’en agir ainsi que nous avons presque toujours, sinon toujours, vu cette pratique suivie de succès, c’est-àdire l’épiploon contracter promptement des adhérences avec les téguments dont on l’avait presque toujours recouvert; et, dans les quelques cas rares où son aliénation était trop profonde pour qu’on pût l’en recouvrir, nous avons vu s’exfolier peu à peu les parties mortifiées du repli péritonéal , puis le reste se couvrir de bourgeons charnus, se dégorger lentement, mais néanmoins d’une manière
(1) Acad, de chir., t. ni, p. 403.
(2) Ouv. cité, t. i, p. 252.
(5) Méd. opérât., t. îv, p. 110.
(4) Presse médicale.
DE MÉDECINE OPERATOIRE.
complète , et finir enfin par rentrer en pariie dans l'abdomen, pendant que la parlie laissée au dehors finissait ellemême par se confondre avec les resles du sac, les téguments et la cicatrice, et former, dans quelques cas bien rares, un bouchon organique qui, placé dans l’ouverture abdominale, peut à bon droit être considéré comme un obstacle à la formation d’une hernie nouvelle. — Je sais Inen qu’on a signalé comme un des inconvénients de cette méthode l’inflammation, qui peut s’emparer de l'épiploon sous l’influence du contact de l’air : aussi s’est-il trouvé beaucoup de praticiens pour recommander l’excision du repli péritonéal au-dessous de la ligne de séparation , entre l’eschare et la partie vivante: et Scarpa , qui, après Celse et tant d'autres , avait reconnu ce procédé, dit n’avoir jamais eu qu’à s’en louer. — Pott (1) lui-même semble adopter cette opinion ; et pourtant, il faut bien le reconnaître, qu’espérer de cette excision en cas de gangrène? est-ce la diminution du volume de l’eschare qu’on laisse dans la place? mais on sait par Caqué de Reims les inconvénients de ce mode de rescision : aussi , au lieu de s’y conformer, aima-t-il mieux couper dans la partie saine, et réduisit-il neuf fois sans jamais lier aucun vaisseau, et fut-il assez heureux pour ne voir apparaître aucune hémorrhagie. Malheureusement il n’en a pas été ainsi de ses imitateurs; car personne n’ignore que plus d'un malade traité de celte façon a succombé à une hémorrhagie. — Aussi , pour noire part, sommes-nous disposé à ne conseiller l'excision que dans le cas où le sac est ,'arge et épaissi, et les feuillets membraneux qui le recouvrent décollé en parie : car alors l’exfoliaiion pour ainsi dire inévitable de ces feuillets ne pour- ’ait que retarder la guérison ; et mieux vaut, sans contredit, alors exciser avec les ciseaux courbes toute la portion qui lépasse les bords de l’incision faite aux téguments.
f Rappellerons nous maintenant qu’il ’en faut de beaucoup qu’on ait toujours • péré de la façon que nous avons décile ; qu’ainsi Franco divisait l'anneau ponévrolique en dehors du sac, et ne ecourail à l’incision de ce dernier qu’auint que le débridement extérieur ne uffisait pas; qu’Ambroise Paré, Monro, (*)
(*) Ouv. cité, 1. 1, p. 537.
Malle.
J.-L. Petit n’agissaient pas différemment, surtout dans les cas d’étranglement récent ; car J.-L. Petit, qui défendit avec ardeur ce procédé comme sa propriété, le rejetait dans les cas où les viscères adhéraient au sac, ou bien quand ce dernier était rempli de sérosité, ou bien encore quand les parties étaient frappées de gangrène. Dirons-nous que plusieurs chirurgiens, au nombre desquels il faut compter Cooper, ont eu recours à ce procédé, et que ce dernier espère qu’il finira par être adoplé comme méthode générale ( l ); car l’incision du sac lui paraît aussi dangereuse , quand la péritonite est imminente, que le procédé de Franco est innocent (2).
M. Colleix de Turin rejette aussi la méthode ordinaire, qui lui paraît dangeieuse , pour accorder la préférence à celui qui laisse inlact le sac (3); mais M. Colleix, en celte circonstance, nous paraît s’être trompé sur le mérite de la méthode qu il n’a certes pas inventée.
Qui ue pressent, en efTet, que cette manière d’agir ne peut réellement êlre utile? Et nous en disons autant de celle de J.-L. Petit, qui conseille la dissection complète du sac; dissection qu’on peut en général opérer assez facilement dans la hernie crurale, mais qui est loin d’être facile dans les cas où l’étranglement est produit par les anneaux ou par les canaux formés par les parois abdominales.
Et on sent que le plu ssouvent les choses se passent ainsi, surtout dans les hernies anciennes ; hernies dans lesquelles il imporie de voir l’état des organes qui sont contenus dans le sac, ce qui ne saurait avoir lieu sans l’ouverture préalable de ce dernier.
Nous rappelons pour mémoire seulement le conseil donné par Louis (41 de plonger immédiatement à travers les feuillets du sac, et à sa partie inférieure une sonde cannelée pointue afin d’v glisser le bistouri. Nous n’altnchons pas non plus une grande importance au conse.l que donne Astley Cooper (5) de laisser inlacls le collet et la partie su perieure du sac , et de débrider en de hors de cette poche, en glissant le bis-
y, j WWVU
(2) Gaz. méd. , p. 505.
(3) Lanc. française , t
(4) Acad, decliir.,
(5) Ouv. cité.
L iv, p. 287.
RI
TRAITE
toui'i sous le pourtour de l’anneau aponévrotique et sur toutes les parties fibreuses ou musculaires susceptibles d’exercer une constriction , sauf, bien entendu, à prolonger l’incision de cette pocbe jusqu’au-dessus , dans le cas où l’étranglement est produit par le col du sac. Aux yeux du chirurgien anglais, en agissant ainsi , on expose moins le malade à la péritonite. — Nous avons déjà dit qu’au lieu d’inciser l’anneau, Leblanc conseillait de le dilater; nous ajoutons que Roiisset préférait pratiquer à la paroi abdominale , un peu au-dessus de l’étranglement , une incision qui lui servait à introduire les doigts et à attirer les organes déplacés dans l'abdomen. Mais, en bonne conscience, quels avantages peut présenter une aussi large ouverture faite au ventre , sinon exposer le nialade à une péritonite et laisser toujours le sac prêt à recevoir de nouveaux organes , ou, ce qui est pis encore, à replacer dans la cavité , en cas de gangrène , des intestins perforés ou du moins en état d’escbare ? Aussi rejetons-nous entièrement ces procédés, ainsi que celui de M. Ollivier, qui recommande de laisser les viscères au dehors jusqu’à la chute de l’inflammation. Conçoit-on le danger qu’il y aurait à en agir de la sorte, surtout dans les hernies anciennes et en partie rendues irréductibles à cause des adhérences ?
Aussi convient-il alors de mettre à découvert et l’ouverture abdominale et la -portion supérieure du sac , débrider ensuite en dehors de ce dernier, à moins que l'étranglement n’existe au collet du sac, et finir enfin par la réduction de la partie susceptible de rentrer, en laissant, bien entendu, au dehors ce qui ne peut ÿ être introduit.
Signalons encore à nos lecteurs, avant de terminer, quelques autres circonstances qui n’ajoutent pas peu aux difficultés déjà si grandes de l’opération de la hernie. Ainsi, J. -L. Petit dit avoir été obligé de laisser au dehors l’intestin d’un homme de trente ans chez lequel il avait opéré le débridement, et chez lequel aussi l’intestin n’était ni dilate par les vents ni distendu par des matières. L’intestin finit par rentrer peu à peu en même temps que l’épiploon et le mésentère diminuèrent de volume; et, au dire de J.-L. Petit, la guérison fut complète au bout de dix mois. A quoi était due, daus ce cas , l'itii possibilité de la réduction? Les parties, comme le dit
Louis (1), avaient-elles perdu leur droit de domicile ? Ët pourtant, on le comprend , on ne saurait faire rentrer les parties avec trop de violence, sans quoi on s’exposerait à voir survenir «ne rupture de l’organe analogue à celle survenue à l’hôpital Saint-Thomas et dont parle Asti. Coopcr. Et, à supposer qu’un semblable malheur arrivât, faudrait-il, comme le conseille J.-L. Petit (2), chercher à y remédier en faisant ressortir < les viscères et en débridant de nouveau I au besoin l’ouverture abdominale? — j Une autre cause de non-réductibililé j résulte parfois du grand ballonnement j du ventre , quelquefois produit moins par la distension des gaz dans les intestins que par un état maladif, qui a ! lui-même provoqué pour ainsi dire la I sortie des viscères : or, dans les cas de I cette nature , on le conçoit, il faudrait, ; si on les reconnaissait , ne pas opérer : car il y a lieu de craindre de ne pou- j voir réduire ni contenir la hernie, et de voir de nouvelles portions se précipiter au dehors. M. Vidal (3) , qui dit avoir vu des cas analogues à ceux dont nous parlons, ajoute que, quelque soin qu’on prenne pour appliquer un appareil propre à contenir les viscères, ceuxci vaincront , si le ballonnement est extrême, la résistance des appareils ; et, si on est assez heureux pour les contenir , les accidents qui existaient avant l’opération, et dont la cause était étrangère à la hernie, persisteront après, et on conçoit aisément les suites d’une opération pratiquée dans de pareilles circonstances. — Un étranglement ayant son siège au-dessus de celui qui a été débridé doit constituer , on le conçoit, un nouvel obstacle à la réduction , et nous ajoutons que cet obstacle peut siéger à l'orifice supérieur du canal ou être produit par le collet du sac, qui se trouve alors remonté au-dessus de ce canal. Il est évident, en efl’et, que, pour peu que la portion du sac qui se trouve au-dessus de l’orifice supérieur du canal ait rme certaine élendue et renferme une assez grande quantité d’intestin , rien ne sera plus facile , une fois le débridement opéré , que d’attirer au dehors une portion de l’organe qui se trouvait dans la partie supérieure du
(1) Acad, dechir., (. tv, p. 516.
(2) Ouv. cité, p. 396-597-
(3) Ouv. cité, t. iv, p. 528.
DE MÉDECINE OPÉRATOIRE
sac : or, supposez que le doigt qu’on y introduit y pénètre facilement , l’opérateur pourra s’imaginer qu’il est dans la cavité abdominale ; et, pour peu alors que l’anse intestinale soit petite , on la repoussera aisément au-dessus de 1a portion correspondant à l’orifice du canal où on aura opéré le débridement.
Maintenant, que des accidents nouveaux se manifestent et que l’erreur ne soit pas reconnue, la mort, dans ces cas, ne nous paraît-elle pas inévitable; sans compter que la réduction deviendra à chaque instant plus difficile à raison des nouvelles portions de l’anse déplacée et qui serait repoussée à travers l’anneau. Ce fait seul , il est vrai , peut frapper l’attention de l’opérateur , attendu que d’habitude , si on porte le doigt vers la cavité abdominale après la réduction, on trouve les parties qu’on vient de réduire pelotonnées et gênées dans la partiesupérieure du sac, et celte portion , ainsi distendue par les viscères, formant alors tumeur dans l’interstice des parois abdominales. — Reste ensuite à l’opérateur, une fois l’erreur reconnue, à retirer promptement de la cavité supérieure du sac les parties qu’on y a poussées auparavant , puis à débrider l’étranglement supérieur préalablement méconnu , et à réduire ; et, à supposer que l’instrument tranchant , porté sur le doigt qui lui sert de conducteur , ne pût atteindre l’étranglement, à lui frayer une large voie en incisant et la paroi antérieure du canal et la portion du sac herniaire qui s’y trouve contenue.
Il nous reste enfin à parler de la réduction en bloc , dont Lcdran (l) semble avoir fait mention le premier , et dont Louis (2) et Pott (3) nièrent la réalité ^ mais dont personne ne doute aujourd hui, Dupuytren ayant eu occasion d en constater six exemples et Sanson trois (4) ; maison conçoit que , pour que cette réduction en bloc puisse se rencontrer , l’ouverture abdominale doit être très-large , le collet du sac très-mobile dans i’ouverlure et la hernie très-volumineuse. — Quant aux signes propres a la faire reconnaître, ce sont :
fl» Observ. de cliir., t. n, p. 15.
(2) Acad, de chir., t. iv, p. 305.
(3) Ouv. cité, t. 1, p. 357.
(4) Dict. de méd. et de chir. praticr. , art. Hernies.
1° la disparition en niasse de la tumeur et sans production d’aucun bruit de gargouillement ; 2° la persistance des accidents de l’étranglement ; 3° l’existence d’un vide à l'endroit occupé par la hernie; 4° la possibilité d’introduire le doigt dans l’ouverture abdominale dilatée , au fond de laquelle on couche d’habitude le sac distendu; enfin 5° une tumeur rénitente , douloureuse , bien circonscrite, située dans la cavité abdominale, et qu’on trouve, en palpant l’abdomen, non loin de l’orifice interne de l’ouverture herniaire. Au dire de Sanson, la hernie inguinale, ainsi réduite en bloc, peut aller se placer entre le pubis et la vessie; et dans ce cas, on le conçoit, ce serait en vain qu’on aurait cherché à constater la tumeur dont nous venons de parler. Nous ajoutons que le doigt aurait cherché en vain aussi dans l’intérieur du canal le fond du sac dont nous avons parlé : aussi la véritable cause de l’élranglement ne tutelle décelée qu'au moment de l’autopsie. Quoi qu’il en soit , une fois celte réduction en bloc reconnue, ce qu’il importe avant tout est d’essayer de faire ressortir la hernie, et, à cet effet, de conseiller au malade de faire, étant debout , plusieurs sauts ou quelques mouvements brusques , ou bien encore detousser violemment; et, à supposer cj u oii ne soit pas assez heureux pour îeussii , reste alors a mettre à découvert l’ouverture abdominale , à inciser largement, à essayer de faire sortir la hernie à 1 aide de pressions exercées de haut en bas sur la tumeur à travers la paroi du ventre, ou bien encore en saisissant le fond du sac avec les doigts ou avec une pince. Bien entendu qu’une lois la hernie dehors, il convient de se hâler d’inciser le sac et d’opérer la réduction ainsi que nous l’avons fait, en 18*3, sur un israélile d’Alger en présence de quelques-uns de nos camarades de 1 hôpital de Mustapha-Pacha, où nous étions alors chirurgien en chef et que l’a conseillé Ledran (ij. — En résumé donc, ce qu’il importe le plus dans 1 operation dont nous parlons est de procéder avec lenteur, en n’omettant jamais de lier les vaisseaux à mesure quon divise 1 épiploon , en n’oubliant pas que les hémorrhagies qu’il faut le plus redouter sont celles qui survien-
(1) Observ. de chir., t.11, p. 16.
TRAITÉ
nent après la lésion des vaisseaux divisés pendant le débridement , eu égard à leur profondeur et à lu difficulté, plus grande par conséquent, de les arrêter ou même de les reconnaître. Peut-être le débridement multiple est-il dénaturé à en faire éviter quelques unes; en tout cas le débridement pratiqué en dehors du sac, comme le recommandent Franco , J.-L. Petit, Astley Cooper, etc. , met-il l’opérateur à l’abri de l’hémorrhagie interne. Mais enfin, quand l’hémorrhagie exLte, que faire pour y remédier? La ligature, sans doute; mais il n'est pas toujours facile de la pratiquer, même en mettant la partie abdominale dans le relâchement et en écartant les bords de l’incision pour mieux apercevoir les deux extrémités béantes du vaisseau et en pratiquer la ligature. Reste alors , lorsqu’on n’y parvient pas, à recourir à la compression d’arrière en avant à l’aide des différents moyens de tamponnement préconisés dans les hémorrhagies qui succèdent aux plaies de poitrine , par exemple dans celles fournies par l’artère intercostale.
Une fois les viscères remis en place dans la cavité de l’abdomen, il faut se hâter de nettoyer la plaie et les parties voisines, puis s’occuper du pansement.
Quelques chirurgiens, à la tête desquels il faut placer franco, conseillent de recourir à la réunion immédiate à l’aide de quelques bandelettes de diacliylum, et de points de suture, et celte opinion, appuyée par Hoin, Leblanc, etc., était en grande partie abandonnée lorsque, dans ces derniers temps, elle a été reproduite de nouveau par MM. Delpech et Serre de Montpellier, et, i! faut le dire, elle compte aujourd'hui un certain nombre de partisans; du moins Lavons-nous vu employer avec succès à l’hôpital Saint-Antoine par M. L1. Berard. M Vidal de Cassis (l) dit qu’il la croit avantageuse dans les cas ordinaires, et qu’elle l’est bien plus encore, dans ceux où l’on est obligé de laisser dans le sac une anse intestinale, ou la portion d’épiploon qui n’a pas subi d’altération grave. M. Velpeau lui-même reconnaît qu’en y ayant recours on peut être parfois assez heureux pour obtenir la guérison de son malade en peu de jours (2), et cependant il dit un peu plus
(1) Ouv. cité, t. iv, p. 632.
(2) Ouv. cité, t. îv, p, 115.
loin (l) que la réunion secondaire doit en général être préférée; nous avouons ne pas partager ce sentiment, et nous pensons en effet que, hors les cas exceptionnels, c’est-à dire quand on est obligé de laisser au dehors des orgiu.'s compromis ou gangrenés, mieux vaut rapprocher les lèvres de la plaie avec du diachylum ou quelques poinlsde suture, puis recouvrir la partie de plumasseaux de charpie et maintenir le tout avec un bandage convenable.— Asl. Cooper veut, lui, au contraire, que les fils des sutures ne traversent que la peau et respectent le sac; mais, puisque la réunion que l’on obtient n’est jamais ou du moins presque jamais immédiate, à quoi sert, en bonne conscience, la coaptation parfaite des bords de la solution de continuité?
Du reste, une fois le pansement fait, le malade doit res'er couché dans une position telle que les parois abdominales soient relâchées, la poitrine élevée et les jambes à demi fléchies; puis il gardera le repos le plus absolu et se bornera à prendre quelques boissons muciUgineuses. Ordinairement, quelques heures après, une selle spontanée arrive, et s’i L n’en est pas ain^i. on prescrit au malade un lavement huileux et au besoin purgatif; et si l’on n’est pas plus heureux, on donne alors une potion d’huile de ricin ou un peu de calomel , ou tout autre purgatif, pourvu, bien entendu .qu’il n’existe pas de phénomène inflammatoire.
Quant aux pansements ultérieurs, il convient de ne lever le premier appareil que le troisième ou le quatrième jour, pour le renouveler ensuite aussi souvent que cela paraît nécessaire, en se comportant, bien entendu, suivant les circonstances diverses qui peuvent se présenter. — Pas n’est besoin de dire, je pense, que, dans les cas où rien ne vient compliquer l’opération, on voit disparaître les symptômes de l’étranglement pre-que aussitôt après l’opération; puis apparaissent les évacuations alvines, le pouls fort cl allant quelquefois jusqu’à l’état fébrile pendant plusieurs jours:
quelquefois pourtant on voit l’inflammation de la séreuse abdominale se propager, le trouble îles intestins per>ister, et c’est dans ces cas surtout qu’il convient de prescrire soit un lavement purgatif, ou, ce qui réussit mieux encore un
(!) Ibid , t. iv, p. 114.
DK MÉDECINE OPÉuATOlKK.
peu d’huile de ricin par l’extrémité supérieure du luhe digestif. — Reste ensuite à combattre les divers accidents qui peuvent survenir? SonL-ils inflammatoires, il faut les combattre par des antiphlogistiques puissants; à moins qu’ils ne soient dus à la persistance de l’étranglement ou à la formation d’un nouveau, auquel cas, ainsi que nous l’avons déjà dit, il convient, si l'ouverture abdominale est douloureuse à la pression, d’introduire le doigt dans la plaie et de chercher à faire rentrer la partie qui pourrait encore être engagée dans le canal herniaire.
Les accidents de l’étranglement persistent nonobstant ce que nous avons dit qu'il convenait de faire : il est vraise nb able alors qu’ils sont dus à un entrelacement des viscères dans l’abdomen, à des adhérences existant entre ces organes, ou bien encore à un rétrécis-
sement; et on comprend que, si ce dernier existait, il faudrait alors provoquer la sortie des viscères en faisant tousser le malade, ou au besoin en cherchant à les attirer au dehors. — Enfin, dans le cas où l’étranglement se prolongerait plusieursjours après l’opération etoù l’on se verrait obligé, par suiledesadliérenees établies entre les intestins, de laisser ces organes en dehors, il serait possible alors d’agrandir l’ouverture déjà faite à 1 inteslin ou d’en pratiquer une
A s en rapporter à Rey (dj, la persistance des acciden Is serait souvent due au défaut de contraction du bout supérieur de l’intestin qui est enflammé
Le même auteur parle aussi de l’inflatnimalion et de la suppuration du sac herniaire dont les bords ont été exactement rapprochés. Cet état morbide s’annoncerait du reste par la tuméfaction de la partie ou avait lieu la hernie (2), le hoquet, le vomissement, la constipation, en un mot tous les signes propres à l'étranglement; seulement, le malade sent que le sac est rempli et ressent tous les symptômes auxquels donnait auparavant lieu I étranglement. Aussi, malheur au chirurgien dans ces cas s’il se laisse tromper par ces symptômes, s’il croit intestin ressorti; car, vraisemblablement, il portera le doigt dans le collet lu sac et dans l’abdomen, décollera l’inestin et l’orifice du sac, et pourra ainsi
(1) Annotations au Traité
• Astley Cooper, p. 208.
(2) Ibid.
des hernies
occasionner une péritonite générale:
au si doit-il tout faire pour reconnaître la cause véritable des accidents .
puisque, s’ils ne sont qu'inflammatoires, il pourra, en les combattant par fis antiphlogistiques nécessaires, les guérir promptement ou du moins améliorer l’état du malade, sauf à enlever ensuite les li Is des sutures en écartant les bords pour donner issue à la lymphe et au pus, et pouvoir y appliquer des cataplasmes émollients.
Un autre accident consécutif à l’opération de la hernie est l’épiploïle phlegmoneuse sur laquelle M. Goyrand (if a particulièrement appelé l’attention, et qui diffère essenliellement de l’épiploïte membraneuse. Cette dernière, en effet, peut à bon droit n’ètre considérée que comme une variété de la péritonite, tandis que i’épiploïte phlegmoneuse, qui peut du resle n’êlre qu’une suite du travail morbifique commencé sous l'influence de l’étranglement, ou survenir à la suite des pressions faites avant ou après le débordement pour obtenir la réduction, se passe toujours plutôt vers 1 extérieur : toutefois il n’est pas rare de voir I irritation se continuer vers le repli intérieur et des abcès s’y former ; du moins est-il vrai de dire que chez lous les chiens soumis aux expériences de Louis et Pipelet (2J on trouva un abcès immédiatement au-dessus de la ligature.
Quoi qu’il en soit, l’épiploïte phlegmoneuse. reconnaissable à une tumeur circonscrite et nu son mat qu’elle donne dans la fosse iliaque quand elle y repose et à un son d’autant plus obscur que l’épiploon est plus enflammé quand elle siège au-dessus du paquet intestinal, ne donne lieu qu'à des symptômes non caractéristiques et se termine rarement par une résolution qui, quand elle a lieu, s’opère d habitude de la circonférence au centre. — Lorsque au contraire la suppuration s’en empare, ainsi que cela a lieu le plus ordinairement, il survient alors un abcès dans le sac herniaire de l’épiploon, et celle collation purulente diffère peu des abcès sous-cutanées. On comprend qu’il n en est pas de môme pour les abcès profonds, le. en effet, la suppuration,
S1 on n y l'rettd garde, peut se faire jour
(1) Gaz. méd., t. n, p. 505.
w “* *»• de l’Acad, de chir. , t. jn
TRAITÉ
dans le ventre et occasionner promptement la mort, ainsi qu’a pu le constater Arnaud (1), au trente-neuvième jour, après l’opération, chez une femme qu’on croyait guérie, ce qui semble indiquer que le diagnostic est loin d’en être toujours facile : aussi faut-il tout faire pour en prévenir le développement. A cet égard donc, on ne saurait prendre trop de soins ni trop de précautions pour ne pas irriter l’épiploon lors de sa réduction : ne réduisant que la portion saine, l’excisant dans le cas où il serait fortement contus , enflammé, dégénéré, gangrené ou très-adhérent. Se décidet-on à le laisser en totalité dans le sac, qu’on prenne garde alors de n’exercer sur lui aucune compression irritante; et qu’on se hâte, à moins qu’il ne soit gangrené, de réunir les bords de l'incision de manière à le recouvrir s’il est possible. Nous n’avons pas à nous occuper ici du traitement de cette affection une fois qu’elle s’est développée: aussi nous bornerons-nous à dire qu’il faut l’attaquer avec vigueur par les saignées générales et surtout par les sangsues et les émollients. — Quant aux abcès proprement dits, nous conseillons aux praticiens, quand ils ont à traiter des individus qui en sont atteints, de leur recommander le repos le plus absolu et le plus complet ; attendu que, dans l’exemple rapporté par Arnaud, l'abcès s'ouvrit dans le péritoine immédiatement après la première sortie de la malade.
Ici se termine ce que nous nous étions proposé de dire sur une maladie et une opération qui, à s’en rapporter aux recherchesstatisliqucsqui ont etc faites récemment dans les hôpitaux de Paris, fait périr la moitié des individus qui la subissent. Le lectcurtrouvera l’indication des œuvres qui traitent de quelques points que nous nous sommes vu forcé d’écarter dans la note bibliographique que nous y avons consacrée : toutefois, qu’il nous soit permis de faire remarquer l’immense différence qui existe entre les résultats obtenus par la plupart des chirurgiens modernes et les chirurgiens du siècle dernier.
Pott dit, en effet, qu’il ne perd, après l’opération de la hernie, qu’un malade sur cinquante, lorsque cette opération est exécutée a propos et d’une manière convenable : Asllcy Coopcr avoue lui-
(1) Traité de^ hernies, p. 686.
même que cette opération n’est pas bien dangereuse par elle-même. A quoi donc attribuer une aussi énorme différence entre les résultats? que les praticiens ne l’oublient jamais! à ce qu’en général on opère trop lard, c’est-à-dire à une époque où les organes sont sinon frappés, du moins menacés de gangrène ou atteints d’une inflammation qui seule suffirait pour causer la mort, et que l’opération peut parfois aggraver encore.
IIERXIE INGUINALE.
On donne le nom de hernie inguinale à celle qui se fait par l’anneau du même nom et, dans certains cas, celte hernie, c’est-à-dire le déplacement des viscères, peut se prolonger jusque dans le scrotum (oschéocèle) chez l’homme, et jusqu’aux grandes lèvres chez la femme.
11 nous faut donc commencer par étudier les divers éléments anatomiques qui entrent dans la composition du canal inguinal. — Or ce canal a pour ouverture extérieure Vanneau inguinal antérieur qui se trouve formé par l’aponévrose du muscle grand oblique étendue de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la symphyse des pubis (ligament inguinal externe). Ce ligament se trouve de plus divisé, près du pubis, en deux piliers, dont l’un, le pilier interne, s’attache à la symphyse du pubis, et dont l’autre, le pilier externe, s’insère à l’épine pubienne ; et dans l’écartement que ces piliers laissent entre eux se trouve un triangle correspondant par sa base à la branche horizontale du pubis, et dont le sommet, dirigé en haut et en dehors, est formé par le point de séparation de chacun de ces piliers. Restent ensuite, pour compléter le canal, les fibres charnues du muscle oblique interne, libres qui, comme on le sait, vont en s’écartant, et l’aponévrose du même organe qui s’unit à celle qui appartient au muscle transverse.
Quanta V anneau inguinal postérieur, il se trouve formé par une aponévrose connue sons le nom de fascia transver q salis (Cooper ), ligament inguinal interne (Hesselbaçh), et qui n’est à la rigueur qu’une dépendance du ligament inguinal externe, qui semble sc réfléchir en lia u L et en arrière. Quoi qu’il en soit, celte aponévrose sc confond en liant dans le tissu cellulaire qui revêt la face interne du muscle transverse et sc prolonge jusqu’à la partie inférieure du diaphragme ; et le point où elle offre le
DE MÉDECINE
plus de résistance est sans contredit en dedans, là où cette aponévrose s’unit au bord externe de l’aponévrose du muscle droit abdominal.
Nous ajoutons qu’à l’endroit qui correspond à celui oii les fibres de ce muscle prennent une direction oblique en se dirigeant en dehors et au-dessus des vaisseaux cruraux, elles donnent naissance à une ouverture oblongue par où passe le cordon spermatique. A en croire J. Cloquet, ces fibres l'accompagneraient jusqu’au testicule pour se perdre ensuite dans la tunique vaginale. Ainsi donc, le canal inguinal, d’après ce que nous venons de dire, affecte une direction oblique de haut en bas et de dehors 1 e|i dedans depuis l’anneau inguinal postérieur jusqu’à l’anneau inguinal antérieur. Son trajet en longueur est de quatre centimètres et de six à douze millimètres. On y distingue quatre parois :
t° 1 une, anterieure , est formée et par le ligament inguinal externe et par une petite portion du muscle-oblique interne; 2° l’autre, postérieure, est formée en dedans et en haut par de légers faisceaux charnus appartenant au muscle oblique interne, et en dehors et en bas par le ligament inguinal interne; 3° V inférieure, par une espèce de gouttière due à la réunion de l’aponévrose du muscle grand-oblique en avant, avec lefascia transversalis en arrière, et dont la saillie extérieure n’Citaulre que le ligament de Poupart; 4° et la supérieure enfin, représentée par le bord inférieur du muscle petit oblique. Disposition encore qui n’est pas constante ; aussi ne voyons-nous réellement pas la nécessité d'admettre quatre parois au canal, et pourrait-on se borner à n’en décrire que deux : V antérieure et la postérieure. N'oublions pas ue dire que quelquefois on voit le cordon spermatique traverser les fibres du muscle petit-oblique, qui, de cette façon, concourent à former à ce cordon une enveloppe complète; dans quelques cas, rares il est vrai, ainsi que nous l’avons constaté récemment à l'hôpital militaire delà Salpêtrière (Algérie), ce sont les fibres du muscle transverse qui forment 1 enveloppe dont nous parlons, et, à cette occasion, nous rappelons ce que nous avons dit ailleurs touchant l’étranglement spasmodique. —Chez les personnes du sexe féminin, on conçoit que les choses doivent, à cet égard, se passer différemment. Chez elles, en effet, aulieu du cordon spermatique c’est le ligament rond.
Quant à l’artère épigastrique, dont la lésion occupe une place si importante dans l’histoire de la hernie inguinale, rappelons ici qu’elle se détache de l’artère iliaque externe, au-dessus du ligament de Poupart , pour monter ensuite entre le fascia transversalis et la face externe du péritoine, se diriger de bas en haut et de dehors en dedans, et passer sur le bord interne de l’anneau inguinal postérieur; puis se croiser avec le cordon spermatique, gagner le bord externe du muscle droit abdominal, et.
après l’avoir atteint après un trajet de 4 à 6 centimètres, continuer ensuite à progresser à la partie interne de cet organe. — Examinons à présent la région inguinale à la partie interne, c’est-àdire du côté du péritoine; mais auparavant rappelons encore que la surface externe du muscle oblique externe se trouve recouverte par une fine expansion aponévrolique, qu’on peut considérer à bon droit comme une dépendance du fascia lata , et qui s’étend sur l’anneau inguinal antérieur eu envoyant un prolongement sur le cordon spermatique connu de quelques-uns sous le nom de tunica dartos, fascia superjicialis de Couper. — Maintenant, si nous portons noire examen du côté de l’abdomen, nous trouverons, à l’endroit où commence Vanneau inguinal postérieur, la trace de l’oblitération de la tunique vaginale, et de plus une légère dépression, qui n’est que la partie supérieure du canal de la tunique vaginale, qui est restée ouverte; puis à la partie interne de 1 endroit dont nous venons de parler, nous constaterons la présence de l’artère épigastrique ; et enfin entre ce vaisseau et l'artère ombilicale, et visà-vis l’anneau inguinal externe , une légère dépression , autrement dit la.
J ossetle inguinale, au niveau de laquelle se trouvent seulement une partie assez faible et fort peu résistante du fascia transversalis et quelques maigres faisceaux du muscle oblique interne pour séparer le péritoine de l’anneau inguinal externe. D’où il suit que du cote de l’abdomen le canal inguinal présente trois excavations secondaires dont l'une comprend l’ouverture nosténeurn du canal (t Sc prolonge d’une manière insensible jusqu'à l’épine iliaque, dont I autre sépaie l’arlèrc épi- gas U'juc du reste de l’artère ombilicale, cl dont la troisième enfin sc trouve en te ce dernier vaisseau et une partie du
