DES MOYENS CHIRURGICAUX PROPRES A DÉTRUIRE L ÉPERON

Rappellerons-nous que la compression a l’aide de tentes de charpie, à l’aide d’une machine en ébène, ou à l aide de canules, a été préconisée dans le but d’oblenir la destruction de l’éperon, et qu’a Desault revient l'honneur d’avoir régul irisé pour ainsi dire tout ce qui se rapporte à ce moyen thérapeulique ? — C'était du reste à l'aide de tentes introduites d'abord dans le bout inférieur, puis dans le bout supérieur, et qu'on fixait au dehors avec un fil placé à leur partie moyeune que s’exercait celle compression avec un tampon disposé en

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

forme de pyramide , en ayant soin de la diriger de façon que toutes les parties fussent directement poussées dans la cavité abdominale; puis, une fois les mèches, dont on augmente progressivement le volume, assez développées pour rétablir les garde-robes , l’opérateur borne la compression à l’ouverture extérieure, afin d’éviter tout suintement. — N’oublions pas de dire que Desault avait recours également, dans les cas dont nous parlons , à l’usage d’un croissant en ébène ou en ivoire, d’une longueur de 12 à 16 millimètres et que supportait un manche de 15 à 18 centimètres, garni d’éponge ou de linge, et qui, embrassant 1 e promontoire par sa concavité, devait le repousser dans le ventre. — Aux moyens mis en usage par Desault pour exercer la compression dont nous venons de parler, M. Forget songea à substituer, en 1824, une grosse canule en gomme élastique, dont plus tard M.

Colombe conseilla formellement l’emploi, en ayant soin de la rendre un peu courbe. Une fois introduite dans le bout supérieur par une de ses extrémités , celte sonde reçoit les matières qu’elle transmet dans le bout inférieur par l’autre extrémité , le corps de la canule reposant alors par sa concavité sur l’éperon et le comprimant , la canule se trouvait maintenue en place à l’aide d’un fil. Malheureusement ce procédé, si simple en apparence, mis à exécution par M. Velpeau, a donné lieu à une péritonite mortelle (1) par suite d’une perforation de l’intestin qui avait livré passage à la canule. Cette dernière se trouvait en effet dans l’ouverture faite à 1 intestin. Sans doute , nous dirons avec M. Velpeau qu'il peut se faire qu’il n’v ait, dans ces deux faits, qu’un simple rapport de coïncidence; mais ce qu’on ne saurait nier au moins, c’est que, pour obtenir quelques résultats réellement avantageux, il faudrait se servir de sondes tellement volumineuses que leur introduction ne serait pas sans difficultés.

que (nitrate d’argent ou mieux encore la pâte de Vienne) placé dans deux petites cuvettes dont on aurait creusé les deux extrémités d’une pince , et qui, selon lui, pourrait se répandre au loin et agir promptement. Une fois l’eschare éliminée, l’ulcère qui lui succéderait permettrait alors le passage des matières, et tout fait supposer qu’il en résulterait une inflammation plus adhésive que celle provoquée à l’aide de moyens purement physiques. — Nonobstant ce que dit M. Vidal de ce moyen, qui lui semble réunir en sa faveur la plus légitime analogie, nous doutons qu’il réunisse beaucoup de partisans. Jusqu’à présent au moins, personne, je pense, n’a été tenté de le mettre à exécution.

entérotomie.

CAUTÉRISATION

Celte méthode, à laquelle M. Vidal de Cassis (2) paraît attacher de l’importance, consisterait à obtenir la mortification de l’éperon à l’aide d’un causli-

rox néd ' °P6rat-> 1 • iv, p. 153.

(2) Ouvr. cité, t. v, p. 109.

Malle,

m ^ Schmakhaden doit être rapporté 1 honneur d’avoir le premier pensé à 1 entérotomie, c’est-à-dire à traverser la base de l’éperon avec une aiguille qui entraînant après elle un fil, permet à 1 operateur de pratiquer une forte ligature destinée à en opérer la section de la base au sommet (1). Toutefois, nonobstant cette dissertation inaugurale publiée en 1793 elle succès qu’on dit avoir ete obtenu en 1 809 par Physich (2) ce n est rien avancer qui ne soit parfaitement exact que d’affirmer que Y entérotomie n’existe comme méthode que

depuis les travaux deDupuytren. On

Sait que pour l’exécuter ce“ grand chirurgmn se servait d’un instrument appelé enterotome, instrument composé de deux branches séparées, appelées l’une branche femelle et l’autre branche mcile ■ la première offrant sur un de ses côtés «ne gouttière d’une largeur suffisante pour recevoir le bord aigu de la seconde, gouttière du reste à fond ondulé afin des accommoder au bord de la branche destinee a y pénétrer, et qui lui-

même présente des ondulations correspondantes, afin d’augmenter l’étendue de la surface qui doit être saisie par les pinces. Ajoutons que ces deux branches se réunissent a volonté à l’aide d’un ni vot mobile qui adhère à la branche fél nielle et qu’une mortaise de l’autre

p.(90.D°r5Oy ’ EIeiu’ of surSery, t. ir,

1010 TRAITÉ

branche reçoit. Au delà du point de réunion enfin', chacune de ces branches offre un manche de longueur inégale et qu’on rapproche au degré que l’on désire à l’aide d’une vis de pression. — La longueur totale de l’instrument est de 19 centimètres, et celle des branches destinées à pénétrer dans l'intestin seulement de 1 1 centimètres.

MANUEL OPERATOIRE.

L’opérateur doit avant tout s’occuper de découvrir les deux extrémités de l’intestin, et c’est là, il faut en convenir , souvent une recherche pénible, nonobstant les moyens de diagnostic dont nous avons déjà fait mention. — Sans doute, une fois le malade placé comme pour l’opération de la hernie étranglée, sans doute, dis-je, il n’est pas difficile, une fois le doigt introduit dans l’intestin, de reconnaître le bout supérieur par où sont versées les matières fécales, surtout si on met le doigt sur l’éperon , car alors on arrive facilement à l’autre extrémité; mais, qu’on ne l’oublie pas, il n’est pas toujours si aisé, par suite de la disposition variable des intestins, de faire pénétrer le doigt dans leur cavité. Il est vrai qu’on a conseillé d’y suppléer à l’aide de deux sondes de femme qui, une fois introduites dans les deux extrémités de l’intestin, donnent lieu, a-t-on dit, à la tension et ati tiraillement de la cloison, alors qu’on essaie de les faire tourner l’une sur l'autre ; mais ce moyen lui- même ni la douleur que son emploi cause au malade ne sont pas toujours suffisants. — Du reste, une fois ce diagnostic établi, c’esl-à-dire la position des deux bouts bien reconnue , l’opérateur s’empare avec la main droite d’une des branches de l’entérotome, puis il la fait glisser, sur le doigt indicateur ou sur une sonde de femme, dans l’intestin , et à une profondeur de 6 centimètres au plus et suivant la saillie que forme l’éperon. Confiant ensuite cette branche à un aide, il porte la sonde dans l’autre bout de l’intestin et la fait pénétrer à la même profondeur; puis, réunissant l’une et l’autre à l’aide du pivot dont nous avons parlé, il les rapproche à l’aide de la vis de pression , qu’il fait agir chaque fois qu’il aperçoit un peu de relâchement entre les branches, et presque toujours, pour ne pas dire toujours, des coliques de courte durée et quelquefois même des acci-

dents plus graves succèdent à chaque lour de vis.

La présence de cet instrument ne doit pas tarder, on le conçoit, à arrèler la circulation de la portion correspondante à l’éperon et à en amener la mortification en même temps qu’autour des parties frappées de mort. Il se développe une phlegmasie, à la suite de laquelle des adhérences s’établissent entre les deux portions des intestins qu’elles finissent par confondre; puis, comme, quand vient le moment de l’élimination de l’eschare déterminée par l’application de la pince , les adhérences sont déjà assez solides pour s’opposer à tout épanchement, il s’ensuit nécessairement guérison.

C’est ordinairement vers le huitième jour que l’entérotome devient mobile et tombe, après avoir ainsi augmenté Ja longueur du parallélisme de 1 intestin, étendu leur cloison intermédiaire et fait naître les adhérences curatives; puis, une fois qu’il est tombé, on reconnaît qu’il contient dans le fond de la gouttière femelle une eschare brune et sèche, en forme de lanière ondulée trèsmince et égale par sa longueur à celle de la perte de subslance de l’in teslin .

Que si l’opérateur introduit le doigt dans la fistule, il lui sera facile de reconnaître les débris delà cloison à leurs bords sinueux, durs et engorgés, et contrastant avec la souplesse de la muqueuse : et, grâce alors à quelques lavements destinés à favoriser le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur, la vaste communication qui vient de s’ouvrir entre les deux bouts de l’intestin se consolide chaque jour davantage. On comprend cependant que les matières continuent à passer pendant quelque temps par la fislule jusqu'à ce que le bout inférieur soit dilaté suffisamment et ait repris ses contractions normales. Dans certains cas cependant il faut des mois entiers pour obtenir l’oblitération complète, et parfois môme il reste un permis qui résiste au traitement le plus méthodique.

Il est vrai qu’on a recommandé alors i la compression exercée à l’aide de bou- ■ lettes de charpie chargées de colophane en poudre et d’un bandage herniaire élastique, voire même la caulérisatioè i i par le nitrate d’argent, ou le rapprochement forcé des bords de la fislule par deux pelotes oblongues destinées à * en embrasser les lèvres et à les faire

DE MÉDECINE

marcher l’une vers l’autre à l’aide d'une vis de rappel, et enfin la suture.... mais quiconque a suivi pendant quelque temps les grands hôpitaux sait que ces moyens restent souvent eux-mêmes dans ces cas sans succès. Quelques chirurgiens ont essayé de perfectionner la méthode dite de Dupuytrcn. Ainsi M. Liotard (1) s’est demandé s’il ne serait pas préférable de placer à l’extrémité des branches des anneaux ovalaires de trentesix centimètres de longueur sur douze ou seize de largeur, afin de tailler par pression et sur la ligne médiane un nouveau calibre à l’intestin. En agissant ainsi, M . Liotard espérait qu’on parviendrait plus aisément à rendre au canal intestinal la liberté de ses mouvements ondulatoires qui se trouvent gênés dans l’anus contre-nature par l’adhérence de ses bouts aux parois abdominales; mais l’introduction de pareils anneaux nous semble devoir être, à raison de leur largeur, d’une certaine difficulté, et il est à craindre que la conservation d’une partie des bouts de l’intestin, entre l’ouverture de communication et l’orifice extérieur, ne soit pas plus propre à rendre la fistule permanente qu’à favoriser sa cicatrisation.

Delpech (2) a apporté un autre changement à l’entérotome de Dupuylren; car, selon lui, cet instrument avait l’inconvénient de couper la cloison dans une trop grande étendue à la fois, et d’exposer la partie, parsuitedes changements qui y surviennent, à la formation d’un nouvel éperon, et c’est pour obvier à cet accident, qn’ainsi qu’il le décrit lui-même, il a fait construire son instrument en forme de compasà branches isolées, minces, creuses, en tube, recourbées légèrement et terminées par deux coques de trois centimètres de longueur, qui doivent se coucher par deux arêtes mousses: ccs deux branches sont désarticulées et glissées séparément dans un des deux bouts, guidées chacune par un gorgeret d’ébène qu’on reliera ensuite.

Les deux branches sont assemblées, et leurs coques terminales pressées l’une contre l’aure par une vis de pression.

L’action des coques s’exerce sur la dou-

OPERATOIRE. 1011

ble cloison, à douze centimètres de profondeur et sur une étendue de plus d’un centimètre. Les tubes des branches se prolongent jusque dans les coques, et s’abouchent vers le milieu des arêtes mousses qui compriment la cloison. Un fil fixé par son extrémité à la vis de pression traverse les tubes, sert à maintenir l’instrument à un bandage appliqué sur la cuisse correspondante et à exercer sur lui une traction plus ou moins forte. Les coques sont ainsi réappliquées d’arrière en avant jusqu’à la destruction de l’éperon.

M. Jobert nous semble avoir eu une idée plus heureuse, en conseillant d’appliquer l’entérotome, moins pour diviser la cloison que pour faciliter la formation des adhérences : aussi, une fois ces dernières formées, et elles le sont ordinairement après quarante - huit heures, conviendrait-il d'enlever l’instrument, puis de laisser s’écouler un ou deux jours pour voir s’accroître leur solidité; et, une fois celte dernière jugée suffisante, l’opérateur, avec des ciseaux gradués, devrait diviser la cloison aussi loin qu’il le jugerait convenable, en ayant soin toutefois de ne jamais dépasser les adhérences.

Une autre modification importante a été faite, à la méthode de Dupuytren pour la guérison des anus contre nature, elle appartient à M. Reybard de Corsiat, médecin à Annonay(l), et ce changement nous paraît si radical qu’on peut, à la rigueur, le considérer comme une méthode opératoire nouvelle. Son instrument se compose d’une espèce de pince à disséquer, légèrement courbée sur le plat, dans la longueur de six cenlimètres vers la réunion des branches longues elles-mêmes de douze centimètres : ces branches, plates dans toute leur longueur, sont fenètrées, dans le même sens, depuis l’origine jusqu’à quatre ou six midimètres de leur extrémité • deux vis placées vers le manche, de' chaque côté de l’ouverture allongée dont il vient d’être question, permettent de rapprocher et de resserrer ces branches l’une contre l’autre, qu’on inlroduit 1 une dans le bout supérieur l’autre dans le bout inférieur, de manière

(U Liotard, Thèses de Paris, n° 1G0 , fîg. 1819.

(2) Delpech, Mémorial des hôpitaux du Midi, p. 70-92, fig. , février 1830.

(1) Mémoire sur le traitement des anus

irtitieiels, des plaies des intestins et des

finies pénétrantes de poitrine. Lvt in-8°, 3 pl. 1 * 3

Paris, 1827,

yon et'

TRAITÉ

à comprimer la cloison moyenne suffisamment pour bien saisir, mais pas assez pour la contondre et encore moins la gangrener. Reste ensuite, le long de la double rainure que présente de chaque côté sur sa branche et jusqu’à trois centimètres de son extrémité, la fenêtre de la branche supérieure, une lame tranchante destinée à diviser la cloison dans l’étendue de six à neuf centimètres.

Celte section une fois opérée, l’écoulement de sang se trouve arrêté par la pression des branches qu’on a laissées en place; puis, au bout de quarantehuit heures, des adhérences se sont formées sur les bords de la division de l'intestin, et ces bords se cicatrisent séparément.

APPRÉCIATION

Apprécier comparativement chacun des procédés que nous avons décrits et les placer suivant leur ordre de mérite respectif, est loin d’être chose facile; et pourtant il faut bien chercher à mettre en ordre tous ces matériaux divers, car, en définitive, le lecteur serait en droit de nous demander ce qu’il faut d’abord faire pour obtenir la guérison d’un anus contre-nature. Sera-ce à la compression qu’il s’adressera d’abord? mais plus nous réfléchissons à l’emploi de ce moyen, plus il nous paraît devoir être réservé pour les cas où la nature semble vouloir faire en grande partie les frais de la guérison, ou bien encore pour les cas où le promontoire est peu prononce.

Remarquez en effet que, ne pouvant jamais être exercée, à cause de l’absence d’un point d’appui du côté de l’abdomen, que d’une manière incomplète, l’éperon n’est réellement pas comprimé, puisqu’il ne se trouve pas entre une force et une résistance capables d’exercer de compression ; et alors qu’espérer du simple refoulement de cette saillie valvulaire? Une compression trop forte, d’ailleurs, ne serait pas elle-même sans danger, à cause des tiraillements auxquels seraient soumises les adhérences, dont la destruction alors pourrait avoir lieu : aussi quelques praticiens préfèrent-ils avoir recours aux tentes dont Dcsaull faisait usage, et qui, bien dirigées, peuvent, au début surtout , permettre la filtration des humeurs slercorales d’un bout de l’intestin à l’autre, augmenter par conséquent le volume de ces organes, et s’opposer au moins au rétrécissement du bout inférieur; et,

qu’on ne s’y trompe pas, ce rétrécissement, cette atrophie dont l’extrémité inférieure est le siège a plus d’influence qu'on ne lui en attribue généralement sur la persistance du mal et la difficulté de la guérison, celle-ci ne pouvant avoir lieu qu’autant que le cours des matières se trouve rétabli. Aussi, nous le répétons, pour notre part, autant nous tenons peu aux grosses canules de MM. Forget et Colombe, autant nous sommes disposé à penser que l’on n’attache plus assez d’importance aux mèches recommandées par Desault. — Nous en disons autant delà suture, dont les avantages nous paraissent avoir été trop méconnus, et dont MM. Lisfranc et Jobert ont de nouveau fait valoir les avantages : le premier ayant, ainsi que nous l’avons dit, obtenu à l’aide de son emploi la guérison d’un anus contre-nature dont on avait vainement tenté la guérison par l’entérotomie. Ajoutons que son usage peut encore être très-avantageux après l’emploi de cette dernière, alors que la cautérisation ne se complète pas et qu’il reste une fistule. — Quant à l’entérotomie proprement dite , on sait qu’elle a presque toujours réussi entre les mains de Dupuytren, et que MM. Méry deBonneval, Lallemand, Delpech, Simonin (1), etc., ont également eu à s’en louer. Naguère nous avons entendu M. Blandin dire, dans une de ses leçons de concours, qu’il comptait aussi sept succès. Il est vrai qu’il fait usage de l'instrument de M. Liotard , qui agit à la façon d’un emporte-pièce , et de manière à perforer l’éperon et à faire du promontoire un pont sous lequel les matières fécales sont obligées de passer pour se rendre directement du bout supérieur au bout inférieur, instrument qui, il faut le dire, a en général pourtant réuni peu de partisans.

Delpech nous paraît aussi s’être mépris sur les avantages dont il croit son instrument doué et sur les causes réelles de la guérison qu’il a obtenue. U nous semble en effet que, s’il y avait danger réel de la formation d’un nouvel éperon par l’application de Pentérotome de Dupuytren, cet éperon deviendrait de plus en plus saillant à mesure que la cicatrice se formerait, et que le cours des matières fécales devrait aussi être rendu chaque jour plus difficile : or, n’est-ce

(1) Décade chirurgicale, p. 75. 1838.

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

pas précisément le contraire qu’on observe? les selles naturelles n’éprouventelles pas en effet quelque difficulté à se rétablir lorsque arrive la chute de l’instrument? Ne se régularisent-elles pas, au contraire , à mesure que se dilate le bout inférieur, par suite du passage des matières fécales et de l’administration des lavements et des minoratifs? . — Quant à la modification apportée par M. Reybard, elle compte en sa faveur non-seulement les succès qu’en a obtenus l’auteur lui -même, mais encore l’opinion de M. Yelpeau , qui avoue avoir été tenté d’y recourir avant de mettre en usage son procédé d’autoplasiie et ses incisions latérales, et l’opinion de la plupart de ceux qui y ont pensé sérieusement. Au dire de ceux qui nous ont précédé, la modification proposée par M. Jobert doit aussi être suivie de succès, mais, sans repousser complètement ce sentiment favorable, qu’il nous soit permis cependant de faire remarquer qu'il est assez étrange que cette modification n’ait été jusqu’à ce jour mise à l’épreuve par personne, pas même par M. Jobert lui-même, qui semble, à la vérité, avoir une préférence bien marquée pour les procédés autoplastiques. Il est vrai que cette méthode lui a procuré quelque avantage, et nous n’en voulons pour preuve que l’exemple qu’il a montré récemment à l’Académie de médecine de Paris (2G août 1845).— Qu’on se garde toutefois d’ajouter trop d’importance à la valeur de cette méthode, car les insuccès en sont assez nombreux ; et parmi ceux que nous avons cités, un d’eux appartient à M. Jobert lui-même. Enfin, car il faut bien en finir relativement à ce sujet, nous dirons , relativement aux procédés qui s’y rapportent (autoplastie), tout en rendant justice au procédé proposé par M. Yelpeau et aux moyens auxquels a eu recours plus récemment M. Jobert sur le nommé Beaudy, que nous croyons néanmoins qu’il faut se laisser sinon toujours, souvent au moins guider par

l’aspect de l’ouverture anormale et par les complications dont l’anus contre-nature peut s’accompagner.

Restent donc la cautérisation et l’excision. Nous avons déjà dit notre manière de voir sur la première , recommandée par M. Yidal de Cassis; et quant à la seconde, si nous ne sommes pas éloigné de dire avec lui que nous n’oserions conseiller le procédé suivi parM. Rayé(l),quin’a pas craint de saisir' l’éperon avec une bonne pince à polype et d’en exciser ensuite un large V avec des ciseaux, nous nous faisons un devoir de rappeler cependant le procédé suivant mis en usage avec succès par M. Lisfranc (2) jur une femme de cinquante ans atteinte d’un anus centrenature, à la suite d’une hernie étranglée, anus contre-nature qui donnait passage à la plus grande partie des matières fécales , et qu’il avait vainement essayé de guérir par l’entérotomie et par la suture. M. Lisfranc cette fois, commença par circonscrire l’ouverture abdominale par quatre incisions en croix; puis, cette incision faite, enleva ensuite avec des ciseaux courbes quatre feuillets lancéolés de la peau environnante , se prolongeant jusque dans l’ouverture anormale. Ces plaies, livrées à la suppuration, se dégorgèrent convenablement, et tout fait espérer que la coarctation qui succédera à la cautérisation amènera l’oblitération de l’anus contre-nature. — Nous finirons donc cette appréciation en recommandant ce dernier procédé, du reste déjà connu, puisqu’il était employé à titre d’excision rayonnante coutre le prolapsus rectal par Dupuytrcn, à l’attention des praticiens qui s’occupent des divers moyens propres à obtenir la guérison des anus contre-nature.

(1) Bulletin méd. de Gand. — Gazetto méd., p. 445. 1838.

(2) Annal, de thérapeut., etc., par Rogne! ta, p. 20. 1844-45.