TRAITEMENT CURATIF

A nous en rapporter aux caractères anatomiques que nous avons décrits, nous avons vu que, dans l’anus contrenature, l'ouverture de l’intestin avait lieu sur un des points de l’étendue «le 1 intestin et sur un de ceux des parois abdominales, et qu’il existait entre l’ouverture qui séparait les deux intestins, une saillie en forme de valvule qui, par sa présence, empêchait, jusqu’à un certain point , les matières contenues dans le bout supérieur de sc rendre dans le bout inférieur ; d’où il suit naturellement que, si on pouvait bouclier l’ou-

verture qui se trouve aux parois abdominales ou, si l’on aime mieux, en obtenir l’oblitération, ou bien encore:

détruire la saillie dont nous parlons, on i devrait rélablr la continuité du canal 1 intestinal , et par conséquent obtenir la : guérison de l’anus contre-nature : or, . remarquez le bien, les divers moyens; qui ont été préconisés contre cette affection, ont tous été employés dans uni des deux, buts que nous venons d’indiquer, savoir : l’oblitération de l'ouver-ture anormale, la destruction de l'éperon, de la saillie valvulaire de l’in festin , comme le disent quelques-uns. — Avant I tout, bien entendu, il convient de renié- ■ (lier aux complications qui peuvent exis- ■ ter. Ainsi, y a-t il des ouvertures multiples ou en arrosoir? il faut d'abord les réunir en une seule, ou enlever au besoin la tumeur dans laquelle elles se 1 trouvent comprises. — Existe-t-il un renversement de l’intes'in? on le réduit par le taxis ordinaire, en faisant coucher le malade horizontalement. Y a-t il à la fois renversement et tuméfaction de l’intestin ? le chirurgien l’enveloppe avec un bandage roulé en doloires, cl, à l’imitation de Uesaut, exerce sur la partie une compression niO'lérée et qu'il dispose de manière à aller en diminuant du sommet à la base. L’élrangleinent vientil s’ajouter au renversement? l'opérateur alors se hâte de débrider, à l’aide d’un bistouri q t'il po te. à la racine de la tumeur, entre cette dernière et la peau, et en divisant en haut et successivement: 1° les téguments, 2° les aponévroses, 3° et enfin les muscles. Souvent même l’opérateur se trouve dans la néce-sité de dilater le trajet fistuleux qui conduit à la base de l’entonnoir , soit a l'aide de sondes en caoulchouc, de morceaux de racine de gentiane ou bien encore de cylindres d'éponge préparée qui dilatent en général plus promptement. — Seulement Delpech a cru remarquer que la dilatation à l’aide de ce moyen causait plus de douleurs, à raison des bourgeons charnus qui se placent dans les mailles de l’éponge, une fois ce.le-ci gonflée, et qui se déchirent lorsqu’ij faut extraire celle dernière. Il est vrai que rien ne serait facile comme de remédier à cet inconvénient : il suffirait en cfl’et pour cela d’envelopper I éponge dans un morceau de toile d une largeur suffisante. — Enfin , quand on n'est pas assez heureux pour obtenir ta dilatation à l’aide de ces moyens , force est bien

DE MÉDECINE

lors de recourir au débridement, et lieux vaut eu général avoir recours au lêbridement mu/liple. — Occuponsaous maintenant des divers moyens proposés pour la guérison de l’anus contrelalure, et commençons par examiner eux (|u’on a recommandés pour obenir l’oblitération de l’ouverture exléûeure.

OBLITÉRATION de l’ouverture extérieure de l’anus contre-nature.

Suture. — Lecat, qui le premier pro- )ûsa d’obtenir la guérison de 1 anus :ontre-nature à l’aide de la sulure , ne iut pas assez heureux pour opérer la èmme qu’il avait admise à cet effet, en '739, à son hôpital. A Lebrun était réervé cet avantage; mais on sait que son iss.ii ne fut pas heureux, et qu’à Juday evient l’honneur du premier succès, d Liolard, en effet, fut tout aussi malieureux que l’avait été Lebrun et que ’a été depuis M. Blandin, que des accilents forcèrent à lever les fils qu’il ivail placés. — Dans ces derniers temps, VI VI . Mdcom et Jobert ont été beaucoup lias heureux, puisque l’un et l’autre ont ru leur entreprise suivie de guérison : chez M. M.lcom, il s’agissait d'un anus conlre-nalure de deux mois de date, .urvcnu chez un paysan âgé de quarante-sept ans, à la suite d’une hernie inguinale étranglée et gangrenée, et chez equrl on trouva à l’examen, dans le iers moyen du pli de l’aine, une brèche le la largeur de 6 centimètres, à bords [•réguliers, niais assez flexibles pour en permettre la fermeture complète par la demi flexion de la cuisse sur le veulre. Le patient étant épuisé, les bords de la plaie très-déprimés, renversés dans l'ouverture d’oü on faisait sortir par la dilatation «les vents et des liquides stercoraux, et qu’en épongeant convenablement on reconnut avoir la grandeur d’un schelling, M. Malcotn excisa les bords de la plaie ; puis, à l’aide de la suture, les mit dans un contact parfait. La réunion ayant eu lieu par première înlen- 1 lion, le malade sortit de l’hôpital au ibout «le quinze jours, et put reprendre aussitôt ses occupations (l) — M. Jobert n’a pas été moins heureux chez un

(I) London n:ed. Gazelle , juin 1843.

— Ann. d«« thérapeutique, par Rognetta, P- 223. 1843.

homme atteint d’anus contre-nature, et pour lequel il avait employé vainement et \' auto p las lie et l’ entérotomie , et pour cela il s’est contenté de rafraîchir les bords en enlevant, avec un bistouri et des pinces, une petite languette circulaire de la brèche fétide et de les réunir ensuite, comme un bec de-lièvre, à l’aide d’épingles et de fils en 8 de chiffre. Au bout de quelques jours les bords tégumentaires se trouvaient réunis et cicatrisés dans les cinq sixièmes de leur étendue, et l’ énorme foyer slercoral s’ed trouvé converti en une petite fistule peu importante qui n’a point empêché les matières fécales de reprendre leur cours naturel et de débarrasser promptement le malade d’une infirmité dégoûtante (1).

On ne saurait se dissimuler cependant, aujourd’hui que l’on connaît bien tous les éléments anatomo-pathologiques de l’anus contre-nature, que plusieurs causes peuvent empêcher le rapprocherai nt des bords de la plaie et par conséquent nuire au succès du procédé:

ainsi, l’état calleux et la perte de siTbslance des parois abdominales, et l’éperon qui, une fois détruit, permet, il est vrai, l’autoplastie d’intervenir souvent d’une manière efficace.

Autoplastie. — Les différentes méthodes proposées pour pratiquer l’autoplastie ont été mises à contribution à propos de la cure des anus contre-nature par oblitération de l’ouverture extérieure : ainsi , on a décollé des téguments dans l’étendue de 3 centimètres afin «le rendre plus facile l’avivement des bords de la plaie et leur réunion également plus aisée ; mais malheureusement les matières fécalis ont glissé souvent sous les téguments et fait écliouer ainsi l'opération. — La méthode indienne a réussi, il est vrai, à M. Blandin ; mais d’autres n’ont pas été aussi heureux , et M. Velpeau ne l’a pas été davantage dans les essais d’anaplastie auxquels il s’est livré : nous voulons parler du bouchon de peau qu’il empruntait à l’un des côtés du bas-ventre , bouchon qu’il essaya de maintenir à’ l’aide de la suture contre les bords de l’ouverture, et qui furent coupés précisément par les fils qui avaient servi à la réunion; aussi songea-t-il alors à

(1) Ann. de thérapeutique et de toxicologie, par Rognetta, p. 341. 1844-45.

TRAITÉ

mettre en usage un autre mode d'anaplastie dans lequel il paraissait avoir beaucoup de confiance, et que nous allons décrire. Il est rare qu’une fistule slercorale existe pendant quelque temps sans devenir calleuse et sans que son contour se transforme en un tissu dur, inodulaire, et ne finisse par ressembler à une sorte d’anneau inorganique peu favorable à la cicatrisation, soit par première ou par seconde réunion , un lambeau de tissu souple emprunté ailleurs ne trouvant pas où il est emporté assez d’analogie de structure pour s’y greffer. En outre, pour maintenir les bords en coutact, la suture est obligée d’exercer des tractions trop fortes, trop soutenues , pour que bientôt le tissu aussi compacte, aussi sécable ne soit pas divisé ; aussi est-il pour ainsi dire impossible d'espérer à l’aide des procédés ordinaires, du côté de l’intestin , un rapprochement assez exact pour être à l’abri de toute infiltration de matières stercorales. C’est parce que M. Velpeau était convaincu de celte impossibilité qu’il essaya d’abord la suture simple par le procédé de Raybard , et qu'on exécute, ainsi que nous l’avons dit à l’occasion des plaies des intestins , en comprenant dans les' anses de fil une plaque de caoutchouc ou de bois souple placée dans l'intestin derrière la plaie , afin d’euipêcher toute communication de l’intérieur à l’extérieur , ou bien de relâcher les parois abdominales par deux incisions latérales.

M. Velpeau pratiqua cette opération le la novembre 18.15 en présence du célèbre Mott, qui, au dire de M. Velpeau, lui servit d'aide ; et pour l’exécuter il commença par renfermer la fistule dans une ellipse , afin de l’exciser par une double incision en demi lune , mais obliquement, des côtés vers le centre, et de manière à ne pas y comprendre l’intestin ou au moins la membrane muqueuse; puis il passa quatre points de suture à 4 millimètres l’un de l’autre, en prenant soin que leur partie moyenne n’allàl pas jusque dans la cavité de l’abdomen ou de l’intestin. Alors, à l’aide d’une incision longue de 4 centimètres et pratiquée de chaque côté à 24 ou 30 millimètres en dehors de la plaie , l\I. Velpeau comprit non-seulement la peau , mais encore la couche sous-cutanée et l’aponévrose du grand oblique; puis, une fois tout bien lavé et bien nettoyé , M. Velpeau plaça ,

après avoir noué les fils , un cylindre de charpie dans les plaies fuites latéralement , dans le but d’en écarter les bords avant l’application de l’appareil contentif. Le 18, M. Velpeau fut obligé de couper les fils à cause de l’accumulation des matières et crut que l’opération avait échoué ; aussi se contenla-t-il de laver avec soin les bords de la plaie et de recommander au malade, qu’il mit à un régime tonique , quoique peu abondant , de les tenir le plus proprement possible. Le 30 décembre, il ne s’écoulait plus par la plaie que très-peu de matières purulentes, et le 4 janvier 1830 il ne sortait plus rien. Le malade élait dans l’état le plus satisfaisant. — Ajoutons maintenant, d’après M. Velpeau, que le relâchement que l’on obtient à l’aide des incisions crurales est vraiment étonnant , puisque les lèvres; delà fistule, une fois avivées, se mettent pour ainsi dire d’elles-mêmes en i contact, et que la suture n’a plus besoin que d’être serrée très-modérément:

seulement , pour atteindre ce double but, il imporie de donner à ces incisions latérales une longueur et une profondeur suffisantes. Avivée de la façon que nous avons indiquée, la fistule se trouve transformée en une sorte de cuvette à fond sensiblement moins large que l’entrée ; et il en résulte que , si la portion cutanée se trouve en contact , la portion intestinale se ferme complètement. Ajoutons encore que, les fils ne pénétrant pas dans l'abdomen , les humidités intestinales n’en suivent pas le trajet, et que, à s’en rapporter à M Velpeau, il est préférable de laisser le ventre et les solutions de continuité parfaitement libres plutôt que de suivre son exemple , c'est- i-dire de les comprimer. Quant au régime , nous n’en parlons que pour mémoire, car on conçoit qu’une diète rigoureuse , un repos absolu , et auquel ou ajoute chique soir l’administration d’un lavement purgatif, pendant sept à huit jours, doivent venir singulièrement en aide au traitement. — Ainsi donc, à s'en rapporter à ce que dit iM. Velpeau (I), la meilleure méthode de traiter les anus contre-nature dépourvus d’éperon serait 1° d’enlever le tissu inodulaire, en ménageant le contour profond ou intestinal de la fistule ; 2° de passer les fils sans aller

(1) Méd. opérât., t. iv, p. 175.

DE MÉDECINE

msqu'à l’intestin, et de pratiquer enfin me longue incision à 3 ou 6 ccntimères de chaque côté, puis de panser sans exercer de compression aucune sur le rentre , et de faire donner chaque soir iu malade tenu à la diète un laxatif.

M. Jobert, qui, on le sait, s’est occupé avec quelque avantage de l’entérotomie et a proposé une modification au procédé de üupuytren, a eu occasion d’employer l’autoplaslie sur un homme âgé de cinquante ans , atteint d’une hernie inguinale étranglée ef gangrenée , opérée à l’aide de l’entérotomie et existant depuis dix-huit mois. Or , chez cet homme, toutes les matières sortaient par l'ouverture accidentelle située audessus de l’arcade crurale dans la direction du canal inguinal, et de I ou 2 centimètres de largeur; celte ouverture était d’ailleurs plissée et infundibnlaire comme celle de l’anus naturel , et présentait dans son ouverture la muqueuse intestinale d’un rouge foncé, adhérant parfaitement et circulairement à la peau externe par une ligne blanche et plate qui lui servait pour ainsi dire de cicatrice, de telle sorte qu’indépendamment

Ides adhérences ordinaires, établies profondément entre la séreuse de l’intestin et la séreuse pariétale de l’abdomen, il s’était fait ici une union intime entre

Ila portion correspondante de la peau : union qui établissait une continuation parfaite entre les téguments interne et externe, absolument comme dans les ouvertures naturelles. Or, après s’être assuré, à l’aide d’un lavement , que la portion inférieure de l’intestin n’était

Ipas oblitérée , M. Jobert a fait vider complètement l’intestin et raser la région ; puis il a commencé par excorier circulairement l’ouverture , en enlevant l’épiderme et une petite couche superficielle du derme à l’aide du scalpel et des pinces, et a élargi ensuite cet ébarbement depuis le bord de l’ouverture jusqu’à 2 cemimètres au delà , de manière à en former pour ainsi dire un véritable ruban en forme d’anneau.

Traçant ensuite avec le bistouri, sur la paroi abdominale et dans la direction de la fosse iliaque , une véritable parabole a convexité supérieure, et dont les bouts embrassaient inférieurement le cercle saignant , et qui offrait une aire assez large et égalant pour ainsi dire | le.s quatre derniers doigts de la main, il i disséqua ce lambeau de haut en bus en y comprenant le tissu cellulaire sous-

operatoirE. 1007

jacent. Arrivé à la base, près du cercle sanglant, M. Jobert prolongea un côté plus que l’autre, l'interne , puis le renversa facilement en dedans, en tordant à peine le pédicule, et le mit tout saignant en contact avec la face saignante du cercle péri-anal. Ce lambeau se contracta beaucoup ; mais comme il avait été taillé très-large , il se. trouva précisément dans les conditions voulues sans être tiraillé : aussi M. Jobert se bâtat-il de le coudre circulairement contre la brèche : puis, à l’aide d’une aiguille courbe, il commença par percer d’abord le lambeau et le bord de l’ouverture , afin de faire sortir l’aiguille à la circonférence externe du ruban. — M. Jobert plaça ainsi cinq ou six fils de soie , et , après les avoir noués , le lambeau se trouva parfaitement fixé contre l’aire périphérique. Des ronds d’amadou, des compresses et une bande en spica complétèrent l’opération , qui fut du reste assez longue et fit souffrir beaucoup le malade (1). Le succès ne couronna pas cette fois la tentative de M. Jobert, qui fut beaucoup plus heureux dans le cas suivant.

11 s’agit, celte fois, d’un cocher âgé de quarante six ans , opéré pour une hernie inguinale étranglée à la suite de laquelle il s’établit un anus anormal, qu’on essaya en vain de guérir par l'entérotomie , et chez lequel plus tard , et tout aussi vainement, on aviva les bords de la solution de continuité au moyen de cautérisations faites avec le nilrate d’argent, et on appliqua ensuite sur les lèvres une pince formée de deux branches garnies de coussinets et se serrant avec force à l’aide d’une vis. La suture ayant été mise également sans succès à contribution, le malade se décida à entrer à l’hôpital Saint-Louis et s’y présenta avec une tumeur au pli de l'aine gauche , à égale distance de l’épine iliaque antéro supérieure et du pubis, avec une ouverture au-dessus du ligament de Fallope de forme à peu près circulaire, de 3 centimètres et demi de diaraèlre, à bords radiés, à fond rou • geâtre, et formée par la muqueuse intestinale épaissie et comme boursouflée.

Une sonde, introduite dans cette ouverture, y pénèlre profondément en haut et en bas, et les matières qui en sortent

(1) Annales de thérapeutique, etc., par Rognetta, p. 181-18-2. 1844-45.

TRAITÉ

indiquent, par leur odeur," leur couleur et leur consistance, que l’anus anormal correspond au gros intestin. — Jaloux de remédier à cette infirmité. M. Jobert pratiqua le 18 juillet 1844 une autoplastie; mais une hémorrhagie étant survenue deux heures après, il fut obligé d’avoir recours à la compression , qui fut continuée le lendemain : aussi, le troisième jour , trouva-t-il le lambeau de la plaie gangrené à son sommet; puis, les jours suivants , les points de suture s’étant détachés et la portion de peau restée saine s’étant rétractée vers le pédicule , il cessa de compter sur le succès. Les parties revinrent peu à peu à leur état primitif; et, le 14 septembre 1844, il tenta la cautérisation des bords de la plaie avec le nitrate d’argent d’abord, puis avec le fer rouge, mais sans succès bien marqué. Le 8 octobre 1844, M. Jobert eut recours enfin à l’opération suivante. 11 commença parfaire une perte de substance sur les côtés, à peu de distance des lèvres de l’anus anormal , puis rapprocha ensuite les parties molles à droite et à gauche au-devant de l’ouverture accidentelle, et les maintint en contact à l'aide de six points de suture entortillée. Les parties molles, rapprochées de la sorte, laissèrent entre elles et aux extrémités du sillon longitudinal qu’elles formèrent par leur adossement, deux angles rentrants au fond desquels on aperçoit une partie de la paroi abdominale parfaitement saine. — Le !) octobre, rien ne sortit par la plaie. Le 10, l’angle inférieur laissa suinter un peu de matière liquide. Le II, il s’en échappa aussi un peu par la partie supérieure ; et alors il enleva les deux épingles qui avoisinaient les extrémités de la plaie , et il laissa au contraire en place celles qui en rapprochaient la partie moyenne.

Depuis celte époque l’état du malade alla toujours en s améliorant , et le 19 novembre il présentait l’état suivant :

A la région inguinale, du côté gauche, on voit : 1° un tissu cicatriciel linéaire, blanchâtre, ferme et résistant , indice de la réunion des parties molles ; 2° aux extrémités de celle ligne , deux enfoncements formés pur la peau saine des parois de l’abdomen ; 3° au centre de ces enfoncements , deux trous inégaux , dont l’inférieur est plus étendu que le supérieur , et qui laissent suinter linéiques gouttes de matière fecalc liquide.

— Le 14 août 1848 , la guérison était

complète; elle 2G août, quand M. Jobert présenta Beaubry à l’Académieroyale de médecine, les membres présents purent constater qu’il n’existait, plus de trace de fistule slercorale à la région inguinale gauche. On y voyait seulement la trace des diverses operations qui y avaient élé pratiquées. Eni haut , au voisinage de l’épine iliaque antéro-supérieure, les restes d’un lambeau rétracté vers son pédicule; audessous, une cicatrice oblique dans la. direction du cordon spermatique , résultant de l’adossement des téguments dont l’agglutination a amené la guérison définitive : cette cicatrice est déprimée en forme de rigule et limitée latéralement par deux replis cutanés;, à ses extrémités supérieure et inférieure, elle offre deux enfoncements qui sont; pendant quelques mois demeurés fisluleux. Sous l’inlï ience de la toux, cette cicatrice se soulève et se déplisse; la région inguinale est surmontée par une tumeur molle descend <nt jusque vers le milieu de la hauteur du scrotum. Celte tumeur est facilement réductible, avec gargouillements, par la pression avec la main ou un band ge ; et quand la réduction est opérée, on sent avec le do’gt une large ouverlure qui représente le canal inguinal. La cicatrice est partout complète et bien organisée ; il ne se fait aucun suintement stercoral. — « Depuis » trois mois, a dit à l’Académie M. Joli berl, Beaubry a pu reprendre ses oc- » cupations de cocher dans une entre- » prise d’omnibus. Les digestions s’exé- » culent bien, jamais il n’éprouve de » coliques, ses garde-robes sont régu- » lières, et il soutient la région ingui- » nale avec un brayer. »