I. Lambeaux transversaux

a. Procédé de Lcdran, « Je faisas«eoir « le malade , dit Lcdran , s r une chaise b qui a un dos plus bas que l’aisselle et, » afin qu'il ne puisse se lever, je passe » au-devant de son ventre une nappe » que j’attache derrière le dos de la » chaise. Le hr.»s élant tenu ferme par « un aide, le coude éloigné seulement » de quatre travers de doigt , je prends » un bistouri très long, ou, à son dé- » faut, un rasoir affermi dans son man- » clie , je coupe transversalement la plus » grande partie du muscle deltoïde eu sa « partie supérieure et un peu plus bas » que l’endroit où la capsule de l'arlicu- » talion s'attache à l’humérus. Aus.ilôt, » je lais relever par un aide-chirurgien ü la portion du muscle que j’ai laissée; » et , d'un second coup de bistouri . je » coupe une partie de la capsule traus- « > verbalement , ainsi que le tendon du » muscle sous-épineux qui y esl collé.

h J’y porte ensuite iiiun doigt pour re- » connaître le joint; et prenant un autre n bistouri ferme sur i.oii manche et ü mousse, j’achève de couper la capsule » de dedans en dehors, ci avec el:e les i> tendons qui passent des>us du côté de a la partie ex Ici ne, et le tendon du grand a dorsal. Dès qu’ils sont coupés, j’a'crtis „ j’aide qui soutient le bras de le luxer

» en le relevant ; cela se fait facilement » parce que la capsule ne s’y oppose » plus ; puis, faisant couler le tranchant » du bistouri enlre la lêie et l’os et la » cavité glénoïile, j’achève de couper du >; côté de la partie interne du bras, fai- » sant couler le tranchant entre la tète » de l’os et le cordon des vaisseaux jus- » qu’à deux ou trois traveis de doigt au- » dessous de l'aisselle. Là, j’achève de » couper les chairs, dont je lais-e un « petit lambeau dans lequel l’artère est u comprise. — Le bras étant détaché, je » vois le tronc artériel qui donne du

» sang; je le sai-is aussi'ôt avec l’indi- » cateur et le pouce de la main gauche,

» et, avec une aiguille enfiléede trois ou « quaire tils cirés et unis ensemble , j’en « fais la ligature sous l’aisselle. Si le lam- « beau est trop long, j’en coupe une » partie au-dessous de cette ligature. »

b. Procédé de Crw engeot. Garengeot veul qu’on se serve d’une aiguille courbe dont on poite la pointe du côté du creux de l’aisselle à deux travers de doigt en deçà , et qu'on rase le cal de l’humérus pour le faire sortir de l’autre côté axillaire ; on fait ensuite baisser le bras, puis on fait le nœud du chirw g/en et on s’assure si le sang est arrêté. Le coin s de ce dernier une fois suspendu, on doit observer trois circonstances : la première, s'assurer de t’aciomion ; la seconde, retirer la peau; et la troisième enfin , faire l’incision deux ou trois traveis de doigt au - dessous de l’< icrornion, pour laisser une plus grande élei.duedu deltoïde, afin de remplir le vide qui se trouvera au défaut de la lête de l'humérus, et de guérir par la très promptement le malade.

# On se sert ensuite d’un bistouri droit « pour couper transversalement la peau,

» la graisse et le muscle deltoïde dans » l’endroit désigné. Ou donne ensuite a un petit mouvement au bras, en le re- » levant un peu , et on aperçoit les deux a tètes du muscle biceps qu il f.iul couper » avec le même instrument; et si pen- « dant ces incisions il arrivait que quel- « ques rameaux d'artères donnassent » beaucoup de sang, on l’ariêterait sur- » le-cbauip en appliquant sur l'ouver- » turc un tampon de chai pie qu'on ferait » lenir ferme p r un aide. — Pendant ce » temps is, l’opérateur coupera la nierai >, braoc circulaire qui entoure l’articula- I >, lion, et débridera des deux côtés autant a » qu'il le pourra; on passe ensuite les deux ; » doigts de la main gauche à la partie )

DE MÉDECINE

» supérieure de. la tète de l'humérus , et » on la tire un peu à soi. Là , avec le » bistouri , on débride et on coupe les » côtés qui incommodent , et on a par » ce moyen la liberté de voir si la liga- » ture des vaisseaux est bien laite. — Il a faut après cela conserver la peau et les > muscles qui sont liés avec les vaisseaux ; v c’est pourquoi on coupe ces premiers » longitudinalement de chaque côté, et » on laisse un lambeau d'une figure trian- » gulaire dont la base des triangles re- » garde l'aisselle , et la pointe est con- 3> servée mousse , carrée , enfin d une fid gure qui c-dre avec le lambeau du » deltoïde, de sorte qn’après celle ma- » nœuvre le membre ne lient plus. —

» Il y a des chirurgiens qui recomman- » dent de faire l’incision circulaire ; mais s> alors on risque beaucoup de couper la >j ligature. Mats quand même cet acciv dent n’arriverait pas. on ferait une » grande perte de substance qui serait » très-long-temps à guérir, et qui pour- » rait y causer des désordres; au lieu « qu’en suivant la méthode que nous ve- » nons de décrire , on laisse deux grands » lambeaux qui peuvent bien ôl se réu- » nir et auxquels on pourrait faire la sud ture lorsque les liga' tires seraient tora- » bées.»: (Garengi ot, Opérât, chirurg., t. ut . p. 4a9.)

c. Procédé de Lnfaye. On pratique à cinq travers de doigt au-dessous de l’acromion une incision transversale sur toute l'étendue du moignon de l’épaule.

A celle incision viennent s’en joindre deux autres, à direction perpendiculaire, et tombant l’une et l’autre sur les angles de la première. Un aide relève alors le lambeau , et l’opérateur pénètre dans l’article de haut en bas, et divise les téguments axillaires après avoir jeté une ligature sur le vaisseau du même nom.

[Mémoire de l’ Académie de chirurgie , t. n, p. 241.)

d. Procédé de Dupuytren. Le bras !« étant écarté du tronc, on saisit de la imain gauche toute la longueur et toute

l’épaisseur du muscle deltoïde ; l'opérateur, alors , plonge un couteau à double tranchant à travers le muscle, immédiatement au dessous de I acromiou , puis, rasant la face externe de l'os, taille un lambeau externe et supérieur : ce lam- « beau e t relevé par un aide, cl le chirurgien, pour ramener en dehors- les tendon» fixés à la lêle de l'humérus , r.ipf proche le bras du tronc. Ces tendons successivement coupés , eu çom-

mençant par la partie postérieure , à cause de la facilité plus grande qu’ils offrent à la section ; l’espace qui sépare l’acromion de la Icle humérale étant plus grand que celui qui existe entre celle-ci et l'apophyse coracoïde. Il suffit, du reste, avec un peu d’habilude, d’une incision demi circulaire , pratiquée le tranchant tenu perpendiculairement et suffisamment appuyé sur le col anatomique, pour divi-er les tondons antérieurs et postérieurs. 1. 'opérateur coupe le tissu fibreux qui unit l’humérus à l'acromion ; puis, embrassant le membre avec 'a main gauche, le luxe en dehors, fait passer I instrument en dedans , détache les chairs qui le recouvrent et dans lcsquell s se trouvent les vaisseaux et les turf-; l’aide, alo s, qui déjà avait relevé le lambeau externe, s’empare des vaisseaux avec le pouce et des doigts de la main droite, et l’opérateur-, rassuré contre l’t coulement du sang, divise les parlies molles au niveau de l’attache des muscles graridpecloral, grand-dorsal et granri-roml. — Le lambeau retombe sur la plaie, et on réunit par première intention. — Ce procédé, on le voit, ressemble, quant au résultat au moins, à celui de Lafaye et de Ravaton ( Ravnton , t. tu , p. 435); seulement l'exécution en est tuaucoup plus facile.

e Pio éde’de Fan Onsrnnrt. M. Yan Onsenert, au lieu de tailler le lambeau delloïdien en traversant d’abord le deltoïde, commence, au contraire, par la peau, en donnant à son incision une forme semi-lunaire; puis, le dirige vers l’articulation. C’est encore là, une modification que j'ai entendu naguère rapporter à Dupuytren. Lorsqu'à l’imitation de Cline, en Angleterre, on commence par comprimer l'artère sur la première côte et ensuite avec un couteau tiès-étioit on fait aux dépens du deltoïde un lambeau capable de lecouvrir la plaie , et qu’ensuite on traverse l’articulation et qu’on divise d’un seul coup les muscles qui unissent le bras à l’épaule, on peut se faire une idée de la promptitude avec laquelle ou desarticule l’épaule.

J. Procédé de Lisjranc et de Chain— pesrn <*. GiO'hois (Thèses de Paris, in-8", i'n I 90» an xi (1803)). en parlant du procédé de Lalaye , avait déjà fait remarquer qu’il y aurait un avant, ge réel à comprendre dans le premier coup de l'instrument lu partie supérieure de la

TRAITÉ

capsule articulaire ; MM. Lisfranc et Champcsme ont mis celle idée à profit dans le procédé suivant, cjui leur patient. — Le bras pendant à côte du corps, on plonge la pointe d’uti couteau inlerosseux , à lame longue et étroite, entre facromion et l'apophyse coracoïde, et, après l’avoir dirigée horizontalement d’avant en arrière, on la fait sortir à travers les téguments, à un centimètre quatre millimètres (un demipouce) au-dessous du point où la base de i’acrotnion se confond avec l’épine de l’omoplate. L'articulation est ainsi traversée d’avant en arrière , puis l’on dirige en haut le tranchant du couteau , ensuite en deliois, et enfin de haut en bas, pour tailler le lambeau externe, qu’on relève. Afin de rendre plus facile la formation du lambeau , il convient , une fois i’inslrunient sorti , de soulever le deltoïde d’une main , puis, d’inciser d'arrière en avant, et de contourner l’humérus, en donnant insensiblement au tranchant de l’instrument une direction presque horizontale. Il ne reste plus ensuite à l’opérateur qu'à écarter le bras du tronc , et à terminer comme dans les procédés que nous venons de décrire. (Mémoire lu h 1 Institut le 2t novembre 1814.)

g. Procédé de Bell. Bo-quillon , dans sa traduction, dit que bel! avait d’abord recours à une incision circulaire, faite à un décimètre un centimètre un millimètre (quatre pouces) au dessous de l’articulation; p u is il pratiquait sur chaque côté une incision longitudinale, de manière a obtenir deux lambeaux à la manière de llavalon : ces trois incisions pratiquées, il disséquait les lambeaux, et, après les avoir relev s, opérai! la désarlicu aton. (B. Bull , A System of surgery, 2e édit-, vol. C, p. 419 )

h. Procédé de Laroche. Ce procédé, que l'on trouve décrit dans l’Encyclopédie méthodique, appartient à la méthode à lambeaux , et non , comme l’a dit par erreur M. Blandin, à la méthode circulaire. De Laroche, qui eu est l’auteur , conseillait en effet , comme Bell, une incision circulaire et deux incisions longitudinales; mais, au lieu d’imiter ce dernier et de disséquer les deux lambeaux avant de désarticuler l’humérus, il se bornait u’abord à détacher le lambeau antérieur, et ce n’élail qu’après avoir traversé l’ar’iculalion qu’il taillait le lambeau postérieur.