II. Lambeaux verticaux

a. Procédé de Sharp. Sharp commençait par inciser successivement la peaa, le deltoïde et le grand pectoral, à partir du sommet de l’acromion jusqu’à la région axillaire, de façon à mettre à nu les vaisseaux et à en opérer la ligature; il pénétrait ensuite dans l’arlicu'ation de dedans en dehors, et terminait parla section des parties molles du côté externe, ayant soin d'ailleurs de conserver autant de téguments que possible.

b. Procédé de Poyet Dans une thèse imprimée en août i 7 5 9 , ce chirurgien recommande de pratiquer une incision longitudinale, à partir du sommet de l’acromion jusqu’au voisinage de l’insertion inférieure du deltoïde; écartant alors chacune des lèvres de la plaie , il divise la capsule et les tendons qui s’y insèrent , puis luxe la tête humérale, et , faisant glisser l'instrument entre elle et les chairs restées intactes à la partie posté ieure, les divise d’un seul coup et de haut eu bas, et termine ainsi l’opération. ( De melliodis amputandi brachiwn in articula, Parisiis, Cher., 1759.)

c. Procédé de Desault. Le liras est tenu écarté du corps, et un aide comprime l’artère axillaire au-dessus de la clavicule; le chirurgien , saisissant alors de la main g niche la masse des chairs placées en dedans du moignon de l'épaule. la traverse de haut en bas au niveau de l’article avec l'instrument qu’il fait sortir sous l’aisselle , et qu’il dirige, le tranchant en dehors, jusqu’auprès de l’insertion du tendon du muscle grandpecioral ; une fois le lambeau détaché de la sorte , il lie l’artère , porte le liras en arrière, pu:s, pénétrant dans l'articulation , termine en taillant le second lambeau, après, au préalable, avoir luxé l’humérus. — Quelques dissidences se sont élevées à l’occasion du procédé que nous venons de décrire, llasselberg, eu effet , prétend que le couteau doit traverser d’abord l'articulation, et que le premier lambeau formé do t être triangulaire. A en croire un autre auteur, au contraire , c'est aux dépens du delti.ï le seul que doit êlre formé le premier lambeau , qu’il appelle supérieur, et auquel M. Smson , dans ses Eléments de pathologie médico-chirurgicale, donne le nom de lambi.au antérieur. Suivant enfin un des élèves de Desault lui même, 1* lambeau qui, ici, est dit inférieure axtl-

DE MÉDECINE

laire, doit être pratiqué tout d’abord; et ce n’est qu’après avoir traversé l’article qu’il convient de tailler le lambeau supérieur. En tout cas , il est vrai de dire que le procédé de Desault n’est qu’une modification de celui de Sharp.

d. Procédés de i\l . Larrey. Cet illustre maître avait d’abord conseillé de modifier le procédé de Des mit , en pratiquant d’une manière un peu différente le lambeau postérieur; mais , depuis, il a cessé d’avoir recours à ce procédé, pour ne plus recommander que le suivant :

Le blessé, étant assis à la bailleur convenable, le chirurgien pratique une incision qui part d abord de l’acromion et descend en ligne droite à 27 millimètres (un pouce) au-dessous du niveau du col de l’humérus; l’opérateur, pendant ce premier temps, divise les téguments et partage en deux portions égiles les fibres motrices du deltoïde : faisant ensuite retirer la peau du bras vers l’épaule par un aide, il taille un lambeau antérieur et postérieur, à l’aide de deux coupes obliques de dedans en dehors, ou mieux de dehors en dedans, de manière à diviser très-près de leur insertion à l'humérus les tendons du grand pectoral et du grand dorsal. Il importe assez peu de commencer par le lambeau interne ou externe ; toutefois , à cause du volume plus considérable de l’aitère circonflexe externe, peut-être vaut-il mieux ne couper ce dernier qu après avoir taillé l’antérieur. Quant aux vaisseaux axillaires , situés hors de la voie parcourue par l'instrument, on n’a pas à craindre de les intéresser , et dès lors l'hémorrhagie n’est point à redouter.

— Une fois les lambeaux formés , l’oipéraleur divise leurs adhérences celluileuses , puis les fait relever par un aide qui comprime en même temps les oriliices des deux artères circonflexes, et toute l’articulation apparaît ensuite à i découvert. A I aide d’un troisième coup ç porté circulairemenl sur la tête de rimimérus, la capsule et les tendons sont divisés; reste encore à luxer l’os en dehors, à y passer ensuite le couteau à la partie postérieure , pour terminer par la section des attaches tendineuses et ligamenteuses qui retiennent le membre ; inutile d’ajou'er que l’aide doit porter immédiatement deux ou trois doigts de chaque main , s’il juge convenable d’en appliquer autant, sur le plexus brachial, anu de comprimer l'artère qui passe à

travers ses mailles. Dans celle intention, l’opérateur, détournant le tranchant du couteau un peu en avant, le dirige sur le cylindre huméral, pour couper au niveau des angles intérieurs des deux lambeaux, et au-devant des doigts de l’aide, tout le paquet des nerfs et des vaisseaux axillaires. (Larrey, Clinique chirurgicale, t. ni, 1829, p. 5Gi.)

c. Pro c'dé de üupuylren. Comme dans le premier procédé mis eu usage par M. Larrey, Dupuylren commençait par pratiquer un lambeau postérieur ou externe ; seulement, au lieu de diriger les tissus de dedans en dehors, le chirurgien de l’Dôtel-Dieii suivait une marche inve se, et les coupait, au contraire , de dehors en dedans; puis , traversant l'articulation , terminait par la settion du lambeau interne : d’où l’on voit que le procédé de Dupuylren n’était autie que celui de Sharp, mais tenucr é. (Begin et Sansnn, Vl liéd. opérai., t. iv. p. 6-i7.)

f. Procédé de Uc/pech. Delpech ne formait pour ainsi direqn un seul lambeau, qu’il pratiquait du côlé interne. Attaquant d’abord l’articulation par la partie postérieure, il pénétrait de ce côté dans l’article, après avoir divisé, au préalable, les muscles et la capsule elle-même ; il taillait ensuite son lambeau axillaire, en ayant soin de lui donner une étendue suffisante.

g'. Procédé de M. llello. Un procédé entièrement différent est conseillé par HJ. Llello, qui , après avoir, à l’imitation de Dupuylren, pratiqué un lambeau externe, recommande de terminer l'opération par une section circulaire du côté axillaire. Employé sur deux matelots qui avaient eu l’épaule plus ou moins fracassée , ce procédé a parfaitement réuS'i. (Thèses de Paris, 1829, n° 258.)

h Procédé de M . Lisjranc. S’agit-it du bras gauche , il est relevé presque à angle droit, et éloigné par conséquent du tronc de trois ou ((suaire pouces; le chirurgien est placé derrière le malade cl embrasse le moignon de l’épaule avec la main gauche, de façon à appliquer le pouce sur la face postér. eure de l’humérus, et les doigts indicateur et médius en re l'apophyse coracoïde et l’acromion: il plonge alors un couteau à deux tranchants, long de huit pouces, large de huit Hgnes, parallèlement à l'humérus, au cô:é externe du bor 1 postérieur de l’aisselle , au devant des tendons des muscles grand dorsal cl grand rond.

La lunie de 1 instrument , pendant ce

TRAITÉ

temps, doit, être disposée de manière à former avec l’axe de l’épaule un angle de 45°, le tranchant supérieur porté un peu en avant ; le couteau longe ensu te la face postérieure et externe de l'humérus, et arrive sous l’acromion : là on lui fait exécuter un mouvement de bascule tel que la pointe s’abaisse et que le manche se relève et s'écarte du bras de cinq a huit centimètres (deux ou trois pouces), jusqu'à ce qu'il forme avec l'axe de l’articulation un angle de 30 à 35°. Pressant alors directement sur la pointe, celle ci doit sortir au-devant de la clavicule au cô:é interne de l’acromion, et dans le triangle dont nous avons parlé. Quand l’instrument a parcouru tout ce traj et, l’opérateur , laissant à peu près dans l’immobilité le manche de 1 instrument, fait cheminer le bout de la lame de dedans en dehors et un peu de bas en haut, eu contournant la tète de l’os ; puis, quan l e couteau a été dégagé d’entre elle et Facrouiion, il le fait descendre à pleine lame sur 1 • côté externe du bras, de manière à tailler un lambeau po-térieur ou externe de huit centimètres d’élendue ( trois pouces environ ) qu’un aide .s’empresse <te relever. Dans ce premier temps l'opérateur a dû diviser les tendons des muscles grand dorsal, grand et petit rond, sus- et sou, -épineux, et une portion du deltoïde, la moitié de la capsule du lissii fibreux sou -acronnon. Pendant le second temps l’opérateur, tenant la main basse, incise du talon à la pointe du couteau, ci le glisse d’ai riere en avant au eût; interne de la tète humérale; il abaisse ensuite le manche jusqu’à ce qu’il devii nue perpendiculaire a l'horizon , 1 mge le côté interne de l’iimin rus, fait exi reer la compression sur l’artère, et termine enfin la section du lambeau interne.