IV. Méthode soi - disant ovalaire

— Procède clc M. Baudens. Les téguments des trois quarts antérieurs de la circonférence de la jambe sont incisés en avant, à cinq pouces au-des sus de l’articulation et à trois pouces seulement sur les côtés et en arrière. La peau disséquée et relevée audessus du niveau de l’article, le couteau divise les ligaments latéraux et croisés, de manière à permettre de luxer le genou.. Un aide porte alors les doigts dans lai plaie pour saisir l’artère poplitée , et: l’opérateur achève l’amputation en coupant les téguments restés intacts du quart! postérieur du membre, avec une petite portion des muscles sur lesquels reposent: les vaisseaux et les nerfs. La plais est ensuite réunie en arrière du fémur, qui se trouve complètement enveloppé par les téguments de la partie antérieure du membre. Les artères une fois liées et les bords de la plaie affrontés, soit immédia-

DE MÉDECINE

tement, soit médialement, par l'interposition d’un linge fenêlrélrès fin, l’on prévient et l’on combat les accidents ainsi que nous l’avons dit ailleurs.

V- Appréciation. La méthode à lambeaux , pendant long-temps proscrite, nous semble préférable pourtant à la méthode circulaire aujourd’hui généralement préconisée. Sans doute le procédé de Hoin est à bon droit abandonné, car la lèvre antérieure, entraînée sans cesse et par l’aclion des muscles et par la rétractililé naturelle des tissus, doit remonter souvent au-dessus des surlaces articulaires. ]\otez en outre que les angles de la plaie doivent être souvent aussi écartés et repoussés par les condyles, et par conséquent laisser l’os à découvert sur ce point. Le lambeau d’ailleurs, plus mince à sa racine que vers la pointe, ne saurait s’adapter convenablement aux parties qu’il doit recouvrir. Le lambeau obtenu à l’aide du procédé de M. Blandin n’offre réellement aucun avantage; et quand bien même, pourfaciliterl’écoulement dupus, on aurait recours à une contre-ouverture, le lambeau n’en serait pas moins dans des conditions fâcheuses pour la réunion.

Ceux des procédés de Béclard et de Smith, de Rossi, ont l’inconvénient de se resserrer à mesure qu’ils s’épaississent et d’exposer par conséquent les condyles à être plus ou moins découverts, et, dans tous les cas, de nécessiter sur ce point la formation d’un tissu nouveau : or rien de semblable n’a lieu par le procédé à lambeau antérieur de M. Baudens (méthode ovalaire)» JN'onseulement l'exécution en est rapide , mais elle offre surtout le triple avantage 1° de donner lieu à une solution de continuité de peu d’étendue et d’une facile réunion; 2° de placer la cicatrice à la partie postérieure du membre et de la soustraire aussi aux chocs et aux violences extérieures; 3° enfin de faire usage des téguments de la partie antérieure du genou, sans contredit les plus I propres à la cicatrisation , à raison de , leur épaisseur et de leur cndurcisse- ( ment, par suite de leur usage, de suppore ter toutes les pressions, toutes circonj stances favorables à l'emploi des moyens > prothétiques : aussi, pour toutes ces raij sons, n’hésitons nous pas à préférer cë ^ procédé, auquel on pourrait donner le nom de lambeau anterieur , à la méthode \ circulaire préconisée par M. Velpeau et ! plusieurs autres auteurs. Il est à rernar-

opératoire. 147

quer en elTet qu’après l’emploi de cette dernière méthode la cicatrice doit correspondre à la partie inférieure des condyles, et la réunion par conséquent en être retardée par cette raison même. Je n’ignore pas du reste qu’on a fait valoir en faveur de cette méthode l’espèce de bourse ou de manchette qui en résulte, et dont l’ouverture, étant plus étroite que le diamètre des condyles , doit, dil-on, former obstacle à sa rétraction ; mais nonobstant cet avantage, nous persistons à penser que le procédé de M. Baudens lui est préférable, et à croire que l’expérience se prononcera en sa faveur.

ART. Vil. AMPUTATION DE LA CUISSE.

Composée de muscles nombreux et situés à des profondeurs différentes, la cuisse, eu égard à la distribution particulière de ses organes et à la forme de l’os fémoral lui-même, présente une configuration telle , que c’est à elle surtout qu’il faut rappporler les nombreuses modifications qu’ont fait subir aux amputations Louis, J.-L. Petit, Alanson, Desault, Bell, etc. Remarquez en effet que là se trouvent les muscles droit antérieur, couturier, grêle interne, demi tendineux, demi-membraneux, qui, lors de leurdivision, par l’instrument tranchant, se rétractent très-haut à raison de leur situation superficielle, et exposent ainsi l’os à la dénudation : ajoutez que la parlie postérieure du fémur se trouve presque exclusivement composée de muscles profonds , adhérents aux os et se rétractant à peine ; toutes circonstances qui expliquent les nombreuses manières d’agir conseillées par les auteurs : notez enfin que vers sa partie moyenne l’os fémoral étant un tant soit peu convexe et les muscles moins épais en avant, la cicatrice doit tendre nécessairement à se porter en arrière ou en dedans, et l’extrémité de l’os ne correspondre presque jamais au centre du moignon. Quant à la crête qu’offre l'os à sa partie postérieure, peutêtre est-il vrai de dire qu’on a exagéré son influence sur la facilité avec laquelle l’os éclate pendant l’action de la scie • car les os les plus régulièrement cylindriques se rompent même très-fréquemment dans leurs dernières lamelles.

I. Manuel opératoire. A la cuisse, il est d usage d’amputer leplus près possible du genou, afin de laisser au moignon plus de longueur et le rendre ainsi plus

TRAITÉ

apte à remploi îles moyens prothétiques.

M. Langenbeck a pourtant émis t’avis qu’il ne fallait jamais commencer plus bas que six travers de doigt au-dessus de l’articulation libio-fémorale , de crainte de rencontrer l’artère crurale, enfermée dans la gaîne des adducteurs , et de ne pouvoir alors l’attirer facilement au dehors. Ce conseil , nous devons l’avouer, nous paraît peu important : bien plus, si, ce qui doit arriver bien rarement , l’altération était très rapprochée des condyles et surtout très-limitée, nous n’hésiterions pas à pratiquer l’opération sur ce point, nonobstant la recommandation de M. Langenbeck. Quoi qu’il en soit, une fois l’opération résolue, il s’agit de faire choix de la méthode. Celle dite circulaire étant la plus généralement employée, c'est par elle que nous commencerons la description des procédés qui se rattachent à l’amputation de la cuisse.

If. Méthode circulaire. Les aides doivent être plus nombreux ici que pour aucune autreampulalioti. Quant au malade, il peut être indifféremment couché sur le pied ou le bord d’un lit ou d’une table; maintenu dans celle position par des aides , dont l'un est chargé de la lêle et des bras, un autre du bassin, un troisième du membre sain , et un quatrième de la compression : un dernier enfin est destin.' à se tenir auprès de l’opérateur afin de relever les chairs.

En Angleterre , le chirurgien opérant se place constamment à la droite du malade , quel que soit d’ailleurs le membre qu’on ampute ; en France, an contraire, l’opéraleur se tient toujours en dehors, ce qui l’oblige nécessairement, quand il ampute du côté gauche, de confier à l’aide qu’il a choisi à cet effet le soin de relever 1rs téguments et les chairs.

a. Section des téguments. Tout étant ainsi disposé, l’opérateur s’empare de l'instrument et pratique , à quatre ou cinq travers de doigt au dessus de l’articulation tibio-féinoralc, une incision qui n’mléresse autant que possible que toute l’épaisseur du derme. L’essentiel ensuite, une fois la division opérée, est •de la retirer en haut, à l’aide de nouveaux coups de coulcau portés sur les tissus qui l'unissent aux parties sousjacentes, en sc rappelant toutefois que c’est surtout au-devant du genou qu'elle adhère à l’aponévrose.

b. Section des muscles. Les (égumcnls relevés comme nous l’avons dit, un nou-

veau coup de couteau pénètre dans 1rs chairs jusqu au delà des muscles superficiels , ceux-ci sont alors relevés a leur tour; et l’opérateur, appliquant l’instrument à la base du cône, tranche enfin les dernières fibres musculaires qui adhèrent à l’os. Reste à placer la compresse fendue , à en croiser les chefs à la partie antérieure , à promener le couteau autour de l’os pour isoler plus sûrement le fémur, qu’on divise à l’aide d’un trait de scie à cinq ou six travers de doigt au-dessus de la première incision .

M. Velpeau, à l’imitation de M. Van Onsenort, commence par diviser d’abord les parties molles de la partie interne et postérieure jusqu’au fémur, puis, celles du côté externe et antérieur, en ayant soin ensuite de diviser l’os au niveau des chairs rétractées. Mais à quoi bon en agir ainsi pour ne pas obtenir un meilleur résultat? Pourquoi ajouter encore aux modifications déjà si nombreuses proposées par les auteurs alors qu’il n’en doit résulteraucun avantage? aussi n’attachuns nous pas grande importance au conseil donné par quelques écrivains deseservir, par exemple, du couteau en ronduche de M. Grœfe, quand on ampute à un endroit rapproché du bassin. J’ai vu amputer et j’ai amputé moi-même à l’Hôpital militaire de Strasbourg, deux artilleurs, à la partie supérieure de la cuisse, sans me servir de cet instrument et sans incliner le tranchant de l’instrument cil haut, comme le conseillent Al, inson et Dupuytren, et nies deux opérés ont parfaitement guéri. 11 suffit en eifet alors de disséquer avec plus d’attention les téguments , et tout opérateur un peu sagace n’y manque jamais.

Pansement. L’hémorrhagie , si elle avait lieu, devant produire ici de graves accidents, on ne saurait apporter trop d’attention dans la ligature des diffé-renies branches artérielles : leur nombre varie nécessairement suivant la hauteur à laquelle a été pratiquée l’amputation : ainsi, à la partie inférieure il n’exisle guère que l’artère fémorale qui se (rouve cachée par le couturier, et toujours d’un accès facile. Parfois pour tant, la grande anastomotique a besoin d'être liée, et les fibres tendineuses du troisième adducteur l’enveloppent dans certains cas de façon à rendre sa ligature difficile. Plus haut, entre la fémorale et t la grande anastomotique , on trouve la musculaire profonde et la perforante,

' ta

DE MÉDECINE

situées au-devant ou dans l’épaisseur des adducteurs; la musculaire superficielle, placée sous le droit antérieur, et les circonflexes , qui se dirigent l’une et l’autre en dehors ou en dedans du petit trochanter. Un autre soin est relatif à la veine fémorale, qu’il faut éviter de comprendre dans la ligature; car la compression de ce vaisseau, en mettant obstacle au retour du sang, pourrait devenir une cause d’hémorrhagie. Le nerf sciatique lui-même doit fixer l’attention de l’opérateur; car je l’ai vu pendant au fond de la plaie et causer plus tard des accidents qui n'auraient point eu lieu, si on l’avait rescisé au moment même: enfin une autre branche nerveuse a besoin aussi d’être surveillée avec attention , je veux parler de celle qui accompagne l’artère crurale et qu’on trouve toujours à la face interne et antérieure du vaisseau. Une fois toutes ces précautions prises, reste encore à rapprocher les surfaces. En France on a l'habitude de les réunir de manière que l’un des angles regarde en avant, et l’autre directement en arrière. En Angleterre on préfère en général imiter la conduite de Renner , qui , réunissant d’avant en arrière, obtient une plaie transversale. Chacune de ces manières de procéder a des inconvénients : ainsi à la plaie transversale correspond un culde-sac inférieur oh séjourne le pus; a la plaie antéro-postérieure se trouve lié un angle qui appuie sur le coussin où doit reposer le moignon. Nonobstant ces désavantages, la méthode française ne nousen paraît pas moins préférable; peutêtre pourtant ferait- on bien, comme le dit M. Malgaigne, d’employer la réunion oblique. Il faut convenir en effet qu’il est difficile de donner au moignon une position convenable et surtout de placer la plaie dans un point déclive : recourir pour y parvenir à une traction sans cesse combattue par l’action du woas et de l’iliaque, est un remède pour linsi dire pire que le mal, et le mieux :st encore, je crois, de n’employer qu’une dmplc alèze repliée sons le bout du u oignon lui-même. Est il convenable,

■ insi que le pensent M. Serre et pluieurs autres chirurgiens, de recourir à a suture pour obtenir la réunion? Nous ommes pour notre part disposé à le’ >enser, et nous devons à la vérité de leelarer que nous l’avons mise en usage diez les deux artilleurs que nous avons iperes; ce n’est là du reste, il faut en

convenir, qu’une question un peu accessoire.

III. Méthode à lambeaux. — a. Procédé Fermait :■ Personne ne songe plus à mettre en usage les trois incisions proposées par Ravaton. Tout étant donc disposé comme ci-dessus, l’opérateur, placé en dehors s’il s’agit du membre droit , ou en dedans s’il opère sur le membre gauche, s’empare des chairs à l’aide de la main gauche, et, après les avoir écartées , fait pénétrer l’instrument de façon à tomber sur la face antérieure du fémur, à quelques millimètres au-dessous de l’endroit oh la section doit en être faite; inclinant alors légèrement la pointe du couteau, il rase le côté externe de l’os, et le redresse immédiatement après, de manière à le faire ressortir au point opposé à celui par lequel il est entré, et à tailler ensuite un tombeau externe, en agissant de haut en bus et de dedans en dehors : ce lambeau d'une longueur de quatre travers de doigt environ, est relevé aussitôt après qu’il a été coupé. 11 ne reste plus alors pour terminer qu’à reporter l’instrument dans l’angle antérieur de la plaie , à repousser les chairs du côlé de l’axe de l’os, à glisser sur la face interne du fémur; et, pour éviter d'entamer une deuxième lois en arrière les parties molles, il est bon de les écarter en dedans, puis, on taille un second lambeau de même forme et de même longueur que le précédent. Dans le cas oh l’on préférerait, à limitation de Renner, donner à la plaie une direction transversale , il faudrait alors tailler les lambeaux en avant et en arrière.

b. Procédé clc M. Laiigcnbeck.Ce chirurgien conseille de tailler les lambeaux en commençant par les téguments et en dirigeant ensuite le couteau vers les parties profondes. Ainsi, après avoir fait retirer la peau par un aide, il s’empare luimême du genou et pratique d’un seul Irait un lambeau qui comprend dans son épaisseur la plupart des parties molles de la face interne , de manière à n’arriver à l’os qu’a huit centimètres (3 pouces) au-dessus du point oii les téguments ont été attaqués. Le lambeau relevé, l’opérateur taille, à l’aide d’un second coup, le lambeau externe, en passant su -cessivetneul 1 avant-bras derrière , en dehors et en avant du membre qu’il ampute, en ayant soin, bien entendu, de confondre les extrémités de la demi-lune, représentées par le lambeau, avec les angles de

TRAITÉ

la base du lambeau interne. Il va sans dire que, soit qu’on suive le procédé de Yermale ou celui de Langenbeck , il faut, les deux lambeaux une fois relevés, reporter l’instrument vers leur racine, afin d’inciser les parties molles qui pourraient encore adhérer à l’os et faciliter l’application de la scie.

IY. Méthode à un seul lambeau, a. Les procédés que nous venons de décrire se composent de deux lambeaux, soit antérieurs ou postérieurs, externes ou internes ; mais MM. Fouilloy et Plantade (Thèses de Montpellier, 1805) se sont contentés de pratiquer un seul lambeau antérieur, et ils prétendent qu’en agissant ainsi ils ont moins à craindre de voir l’os se dénuder, les chairs étant entraînées pour ainsi dire par leur propre poids sur toute l’épaisseur de la plaie.

Y. Appréciation. L’amputation circulaire nous semble encore ici mériter la préférence, car, bien appliquée, elle facilite singulièrement la réunion immédiate, aussi la méthode à lambeau n’estelle pour ainsi dire qu 'exceptionnelle.

Remarquez en effet que, malgré les avantages qu’en ont obtenus Ravaton, Vermale, Ledran, Desault, Paroisse, M. Y.

Mott, on n’a jamais pu l’élever au degré de méthode générale : c’est qu’en effet elle est non-seulement plus longue dans son exécution , mais elle a surtout le grand inconvénient de susciter plus souvent des accidents graves que l’amputation circulaire. Ce n’est pas à dire pour cela qu’il ne faille jamais y recourir; ainsi, peut-être au tiers supérieur y aurait-il quelque avantage à la mettre en usage ; mais alors il faudrait, ce me semble, ne se décider pour aucun procédé d’une manière absolue, et se laisser guider par l’état des parties molles, puis, suivant le degré d’altération de ces dernières, placer les lambeaux antérieurement ou sur les cotés, ou au besoin même ne former qu’un seul lambeau. Reste à savoir même s’il ne serait pas préférable de pratiquer l’amputation d’après la méthode mixte dont nous avons déjà si souvent parlé. En tout cas la méthode circulaire doit généralement prévaloir, et nous ne saurions trop en conseiller l'emploi.

ART. Vlll. AMPUTATION COXO-FEMORALE.

C’est à Morand que revient l’honneur d’avoir le premier conçu la possibilité M’amputer le fémur dans son union avec

l’os de la hanche ; toutefois la proposition n’en fut faite officiellement à l’Académie de chirurgie qu’en 1739 par Wolher et Puthod ses élèves ; proposition accueillie d’ailleurs par cette compagnie, qui avait chargé Ledran et Guérin, fils, de lui faire un rapport à ce sujet, qu'elle mit successivement au concours en 175G et 1759. Le mémoire de Barbet fut couronné [Acad. roy. de chir., t. tv, p. 1), bien qu’il ne fondât la possibilité de celte amputation que sur les expériences qu’il avait entreprises sur les animaux, et sur ce qu’un enfant de qi atorze ans, amputé des deux cuisses par Lacroix d'Orléans , pour une affection gangréneuse, survenue à la suite de l’usage du seigle ergolé , n’avait succombé que le quinzième jour de l’opération. Plus heureux que Ravaton qui, en 1743, avait voulu y recourir et qui en avait été empêché par les confrères dont il avait réclamé l’avis, Perrault (de Saint Maure), fidèle aux préceptes posés par la plupart des chirurgiens, Goursaud , Moublet, Lefebvre , Puy , Lecomte , etc. , qui avaient concouru pour le prix de l’Académie de chirurgie , imita Lacroix d’Orléans, et la pratiqua avec succès en 1774 sur un nommé Gois, dont le fémur avait été presque entièrement écrasé par un timon de voilure; et depuis elle a été mise en pratique avec succès par Keer (1775), J.-A. Hysern, Blandin, Delaunay, Perret, Mulder (1798), le baron Larrey (1803), Millengen, Baffos (Paris, 1812) Brownrigg (1812), Guthrie, Delpech Ast, Cooper, Orthon ( 1 S26), Mott, We demeyer, Syme, Bryce, Mayo, Baudens et plus récemment enfin par M. Sédil lot. Sans doute, et il faut bien en faire l’aveu , à côté des vingt succès que la science possède, il faut placer les nom breux revers qu’elle a eu à enregistrer : ainsi MM. Thomson , Keer A. Cooper, Broocke, Cole, Wallher Larrey, Guthrie, Emery, Dupuytren Blicke, Krimer , Brodie , Gensoul Clôt, Roux, Carmichaël, Pelikan, Dief fenbach, Velpeau, Blandin, Gerdy, Ai dal, Kerst, Larrey, etc., et dans une au ti c occasion Delpech et SédiUot, et tant d’autres, ont eu la douleur de voir suc comber plus ou moins promptement leurs malades; mais il n’en résulte pa moins que celle opération, admise na guère à peine connue possible par Ri cherand , a pris rang parmi les opéra lionS qui démontrent toute la puissance et toutes les ressources de l’art dans

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

les cas où une affection morbide , nécrose, carie, ostéo sarcome, spina-ventosa, gangrène, ou une blessure par arme à feu, etc., a atteint le voisinage de la hanche sans envahir la cavité cotyloïde.

Anatomie. Emboîtée dans la cavité articulaire de l’os de la hanche, la tête du fémur n’en sort qu’avec beaucoup de difficulté , si l’on n’a soin d’inciser dans le voisinage du rebord cotyloïdien , ainsi qu’on peut s’en assurer aisément sur le cadavre : recouverte de toutes parts par des muscles qui ajoutent encore à sa solidité, cette articulation se trouve en outre assujettie par un ligament interne qu’on divise assez facilement, il est vrai, en renversant le membre en dehors; car alors il se présente pour ainsi dire de luimême au tranchant du couteau : il importe de se rappeler d’ailleurs qu’en avant, où elle est le plus superficiellement située , elle est revêtue par le psoas et l’iliaque , le droit interne et le pecliné : en arrière, où un espa.ee assez considérable la sépare des téguments, se trouvent le troisième adducteur, le Carré crural, le demi-tendineux, le demimembraneux , le biceps, les jumeaux, les obturateurs , le pyramidal, le grand nerf sciatique, du tissu cellulaire assez lâche et graisseux, et de plus, quelques vaisseaux; à la partie interne existe une concavité , véritable gorge qui se prolonge jusqu’au-dessous de la petite tubérosité Irochanlérienne, et qui est remplie par les muscles adducteurs, le grêle interne, l’extrémité du psoas et iliaque et pecliné; concavité qui, lorsqu’on veut pénétrer jusqu’à la capsule, oblige de se diriger sur un plan bien plus rapproché de la symphyse pubienne, et bien plus élevé qu’on ne l’aurait supposé d’après l’axe du membre. Enfin, du côté externe, se trouvent les grands fessiers et le fascia lata enfoncés dans une échancrure triangulaire que limitent inférieurement le grand trochanter et la fosse iliaque externe, échancrure qui éloigne ainsi de l’articulation la surface cutanée, tandis que le grand trochanter se trouve pour ainsi dire à nu sous la peau : aussi, bien que de ce côté l’articulation soit assez éloignée de la peau, il n en est pas moins vrai qu’on n’obtient qu’une couche très- mince de téguments. Les indications suivantes doivent être prises en considération lorsque l’on se décide à pratiquer l’amputation coxolcmorale. — i<> £,, tirant une ligne de

l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’ischion, on traverse la cavité à l’union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs; d’où il suit qu’en cherchant l’articulation, à la lace antérieure ou postérieure dans cette direction, on ne peut manquer de la rencontrer. — 2° Un autre point de rappel résulte de la situation du bord supérieur du grand trochanter qui répond au tiers supérieur de l’article. • — 3° En tirant une ligne à deux centimètres huit millimètres (un pouce) au-dessus et en arrière du niveau du grand trochanter jusqu’à l’ischion, on arrive sur la face postérieure de l’articulation. — 4° C’est à cinq ou six centimètres (deux pouces une ligne) au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure que se trouve la circonférence supérieure de la cavité cotyloïde, tandis que c'est à deux centimètres et trois à cinq millimètres de l’épine iliaque antérieure et inférieure que correspond à peu près sa partie moyenne. — 5° La cavité cotyloïde se trouvant en dedans et en haut, pour ainsi dire au niveau de la branche horizontale du pubis , il importe de ne jamais attaquer dans ce sens l’articulation par son bord supérieur, sans quoi on serait exposé à porter le couteau vers l’abdomen ou à léser les vaisseaux et les nerfs cruraux.

• — 6° La cavité cotyloïde, recouvrant très-loin en arrière la tête du fémur, on est exposé, en ne suivant pas le col de cet os pour arriver à l’article, à chercher trop haut celte dernière, et à dénuder par conséquent une partie de la fosse iliaque externe. — 7° 11 importe, eu égard à la force du ligament capsulaire, de le diviser dans une grande étendue, afin de se rendre plus faciles la luxation de l’os et la section du ligament rond ; section que l’on opère assez aisément en dedans en portant le membre dans l’abduction. — 8° Quoique très-épais et trèsnombreux, les muscles néanmoins se rétractent peu , et cela à raison de la proximité de leurs points d’attache. — 9° Eu égard aux rapports anatomiques ci-dessus mentionnés, on conçoit que, pour obtenir deux lambeaux parfaitement égaux, il faut 1rs séparer par une ligne étendue du sommet du grand trochanter au côté opposé du membre, c’est à- dire un peu au-devant de l’ischion. — Il va sans dire que toutes les indications que nous venons d’établir ont trait à l’âge adulte et n'ont par conséquent qu’une valeur relative, puisqu’elles peu-

TRAITE

vent varier suivant l’âçc, le développement du sujet et suivant môme la position dans laquelle le membre se trouve placé ; loutefois il n’en reste pas moins constant qu’en cherchant toujours à tomber sur le centre de la cavité colyloïde, les différences que nous signalons perdront beaucoup de leur importance.

Manuel opératoire. La désarticulation de la cuisse avec la hanche est une opération qui compte un grand nombre de procédés : elle peut d’ailleurs être pratiquée d’après les méthodes circulaire, à lambeaux ou ovalaire.