I. MÉTHODE CIRCULAIRE

a. Procédé cl' Abernethy. Âbcrnclhy, qui paraît l’avoir employée le premier, tait comprimer d’abord l’artère au pli de l'aine, puis, incise successivement la peau et les muscles, à quelques centimètres au-dessous de l’article : séparant ensuite les chairs du petit et du grand trochanter, il entame la capsule, luxe l’os, coupe le ligament rond , sépare le membre, et termine en jetant des ligatures sur les vaisseaux et en réunissant d’avant en arrière.

Mil. Collet, Krirner etWesch, ont tous trois eu recours à cette méthode; le dernier y a même apporté quelque modification : ainsi , après avoir divisé circulairemcnt les chairs, à quatre travers de doigt au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et mis l’os à nu dans l’étendue de cinq centimètres six millimètres (deux pouces), en le dénudant du haut en bas, il scie ensuite le fémur , et s'en sert comme d’un levier pour rendre plus facile sa désarticulation.

b. Procédé de Al. Grœfc. Mettant ici en usage le large couteau dont il est l’inventeur, M. Grœ’e pénètre dans lès parties de bas en haut et des surfaces tégumentuircs vers les parties profondes, de façon à former un cône aussi creux que possible : incisant alors le bourrelet eotyloïdien sur l’échancrure colyloïdienne même , afin d’être assuré de ne pas se tromper, il achève ensuite l’opération à la manière ordinaire.

c. Procédé de M. Cornuau. Le malade est couché au pied de son lit, et le bastin et les membres inférieurs doivcul en dépasser le bord. Quant à l’opérateur, placé au coté externe, il commence par diviser circulairement les téguments, à huit travers de doigt au dessous de 1 e-

pine iliaque antérieure et supérieure; puis , relevant la peau et mettant les vaisseaux fémoraux à nu, et les entourant d une ligature au-dessus de la naissance de l’artère profonde, il pratique, à l’aide d’une seconde incision commencée au niveau de l’endroit où les téguments sc sont rétractés, la section de tous les muscles jusqu’à l’os même. Le chirurgien alors fait relever toutes ies parties molles en haut, coupe le resle des muscles qui recouvrent la capsule , incise celle dernière à sa partie antérieure, luxe le fémur en dedans, divise le ligament rond, et termine par la section de la partie postérieure de la capsule et des muscles qui s'iusèrentau côté externe du grand trochanter.

II. Méthode à lambeaux . Cette méthode est, sans contredit, celle qui compte le plus grand nombre de procédés, et, il faut le dire, celle qui , outre la rapidité de son exécution , donne en général les plus beaux résullals : aussi compte-t-elle un grand numbre de partisans. — Afin, de mettre plus d’ordre dans l’exposition des procédés qui s’y rattachent, nous diviserons ces derniers en trois catégories, suivant que par la manière de les pratiquer, on obtient, on des lanbeaux latéraux , ou des lambeaux antérieurs ou postérieurs , ou un seul lambeau interne ou antérieur.

A. Lambeaux latéraux, a. Procédé de AI. Larrey. Le chirurgien placé au côté interne de la cuisse, commence par lier l’artère crurale à l’aide d’une incision parallèle à ce vaisseau, et qui commence immédiatement audessous de l’artère pour descendre à cinq centimètres six millimètres ( trois pouces) plus bas : isolant ensuite l’artère cl la veine crurales, il passe sous les vaisseaux artériels une forte ligature qu’il serre sur un petit rouleau de sparadrap jusqu’à ce que la constriclion soit complète ; cette ligature, retenue par son extrémité sur le bas-ventre, au moyen d’un emplâtre agglutinalif , est ensuite confiée au soin d’un aide. — Celte indication première une fois remplie , la peau de tout le membre est divisée par une coupe circulaire qui commence en arrière, immédiatement au-dessous du grand trochanter, et se continue en ligne droite vers le pli de la fesse pour revenir en dedans, puis en avant, et enfin au lieu où elle a commencé. On taille ensuite le lambeau interne en réunissant l’incision longitudinale qui a servi à la liga-

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

ture, el en faisant agir le couteau de dehors en dedans et de dedans en dehors, suivant l’état d’intégrité des parties.

Reste à découvrir le côté interne de l’articulation, à-couper la capsule et le ligament rond , à luxer la tête du fémur en dedans , à traverser l’articulation , à ramener le couteau sur la tace externe de l'os et à achever la division des parties molles en tombant dans la division préliminaire de la peau, et en liant immédiatement les artères ischiatique et fessière qui se trouvent intéressées dans la dernière section. M. Larrey a en outre l’habitude de réunir par des points de suture qu’il soutient avec des bandelettes agglutinalives, et de placer dans l'angle inférieur une petite bandelette imbibée d’huile d’amandes douces qu’il fait plonger jusque dans la cavité cotyloïde , afin d’empêcher le pus de s’y accumuler.

Le procédé que nous venons de décrire , est celui que l’on trouve dans le tome troisième de la Clinique chirurgicale , de M. le baron Larrey, p. G 13 ; mais il ne saurait être considéré comme appartenant à la méthode à deux lambeaux latéraux : it convient en effet de l’envisager comme une modification de la méthode circulaire, et c’est pour cela que nous l’avons placé immédiatement après la description des procédés d’Abernethy et de Grœfe. M. Malgaigne , dans son Manuel clc médecine opc'raioire l’a classé à tort, ce nous semble, parmi ceux qui font partie de la méthode ovalaire. Quoi qu’il en soit, le procédé de M. Larrey appartenant à la méthode à lambeaux latéraux, est le suivant :

b. Procédé de M. La’ reij. Une incision est pratiquée d’abord sur les téguments. de manière à isoler et à lier l’ar- .ère fémorale comme dans le procédé précédent, au-dessus de la musculaire profonde ; puis, le couteau est plongé I avant en arrière à un centimètre quatre oillimètres (six lignes ) au-dessous du uibis, de façon à glisser entre le col du émur et les chairs situées du côté inerne; longeant ensuite l'os de haut en 'as, et contournant le petit trochanter, operateur taille un premier lambeau u’il fait relever; puis, il divise sucessivement la capsule, le ligan eut rond, raverse l’article, et, rasant enfin le rand trochanter, forme au côté externe n lambeau auquel il a soin de donner ’ 1 lnême longueur qu’au premier

c • Procédé de M . Lisjianc ; coté gau-

che. Le malade est disposé de manière que les tubérosités ischiatiqucs débordent légèrement le plan incliné sur lequel il est couché en supination ; un aide tient le membre dans l’extension et dans une altitude moyenne entre l’adduction et l’abduction. Quant au chirurgien, placé en dehors et un peu audessous de l’artère , il commence par plonger, sur le milieu de la tête du fémur un long couteau inlerosseux à lame étroite et épaisse , puis, rasant la face externe de l’os, va sortir à quelques millimètres au-dessous de la tubérosité ischiatique : pour que les tissus de la région postérieure de la cuisse soient plus facilement embrassés par l’instrument, un aide s’en empare et les fait saillir au côté externe. Une fois d’ailleurs Tins tr um e n t parven u pa r la p o n c t i on au côté externe , i! suffit de contourner le grand trochanter et de longer le fémur dans l’espace de cinq centimètres six millimètres (deux pouces), pour terminer le lambeau externe qu’un aide relève aussitôt, et c’est la ce qui constitue le premier temps.

Deuxième temps. L’opérateur, après avoir refoulé les parties molles en dedans avec la main gauche, plonge de nouveau la pointe du couteau au-dessous de la tète du fémur, au côté interne de son col ; l’un des tranchants est dirigé en haut , l’autre directement en bas , mais il faut avoir soin que l'instrument un peu incliné sur le ventre , forme avec l'horizon un angle de 00° environ. Le couteau contourne alors le col de l’os, et va sortir, sans rencontrer le bassin, dans l’angle postérieur et supérieur de la solution de continuité ; l’instrument devenu perpendiculaire à l’horizon, longe le fémur dans l’étendue de cinq centimètres six millimètres (deux pouces), évite le petit trochanter en se portant légèrement en dedans, et on achève de la sorte le lambeau, interne en divisant les tissus en biseau, aux dépens de leur face interne : il va sîtns dire , que les artères seront comprimées et liées aussitôt qu’il sera nécessaire.

Troisième temps. Le chirurgie ) saisit le fémur avec la main gauche, s’il offre assez de longueur; puis, le tranchant du couteau est porté perpendiculairement sur le côté interne de la tête de l'os qu’il circonscrit autant que possible : pour bien diviser la capsule et quelques autres parties molles qui ont échappé, lors de la confection des lambeaux, il ne faut

TRAITÉ

pas chercher à pénétrer dans l’article à mesure qu’on l’ouvre , mais on doit couper sur le ligament capsulaire, comme si l’on voulait laisser la moitié de la tète du fémur dans la cavité cotyloïde. Alors, l’article est assez largement ouvert pour que la pointe du couteau puisse couper sur la tête de l’os le ligament triangulaire. Enfin, l’instrument, dont la pointe est perpendiculaire à l’horizon, est porté au côté interne de l’articulation ; puis on coupe de dedans en dehors le reste de la capsule, et quelques faisceaux des muscles qui , dans les cas où la cuisse est volumineuse, n’ont pu être embrassés par le couteau. — Quand on opère sur la cuisse droite , il faut se servir de la main gauche ; la main droite peut encore conduire le couteau ; mais alors, il est indispensable que le chirurgien soit placé contre le tronc du côté de l'article qu’il va attaquer.

B. Lambeaux antéro-postérieurs, a. Procédé de Béclard. L’artère est comprimée sur le pubis, et la cuisse placée dans une demi-abduction ; l’opérateur fait pénétrer un long couteau interosseux à deux centimètres huit millimètres (un pouce) au-dessus du sommet du grand trochanter , rase la face antérieure du fémur et fait sortir l’instrument en le dirigeant de haut en bas, d’avant en arrière et de dehors en dedans, au point opposé du membre, et taille ainsi le lambeau antérieur auquel il donne une étendue de trois pouces au-dessous de l’articulation. Une fois le lambeau relevé, l'opérateur traverse l’article, et rase en arrière l’os fémoral , dans une étendue de quelques pouces, de manière à former le lambeau postérieur.

b. Procédé de MM. Bégin et Sanson.

Le sujet étant couché sur le dos , une incision oblique à convexité inférieure est d’abord conduite , de la portion la plus saillante du grand trochanter à l’origine de la branche ascendante de l’ischion. Les téguments inguinaux divisés dans ce premier temps, sont ensuite relevés; et l’opérateur procède à là ligature de l’artère crurale, après quoi il achève de cerner la base du membre par l’incision postérieure. Les chairs antérieures sont divisées profondément, dans le second temps , suivant la direction primitive de la plaie, jusqu’à sa jointure que le chirurgien ouvre alors de façon à terminer l’opération par la section des ligaments et des muscles postérieurs. La plaie correspondant par sa longueur au

grand diamètre du membre, les parties molles destinées à la recouvrir n’ont pas besoin d’être étendues et de former de véritables lambeaux; il suffit qu’on puisse les mettre en contact et recouvrir avec elles la surface de la division. Dans le cas où elles seraient prolongées au delà de ce qui est nécessaire pour atteindre ce but , elles deviennent embarrassantes et augmentent sans nécessité l’étendue des surfaces qui doivent s'enflammer.

(Nouveaux éléments de chirurgie, t. n, p. 1008 et stiiv., 1883.)

C. Ijambcau unique. Lambeau interne. a. Procédé de Lalouctlc. RI.Theroulde (Thèse de Haller, t. il, p. ?65; traduct. franc., t. iv, p. 145) en a donné la description suivante : un tourniquet comprime l’artère , le malade est placé sur le côté sain; l’opérateur fait une incision demi- circulaire qui commence au-dessus du grand trochanter, finit à la tubérosité de l’ischion, et pénètre jusqu’à l’article : il ouvre la capsule d’un second coup, pendant que l’aide porte le membre en dedans, luxe le fémur, tranche les restes de la capsule, rase le col de l'os , et termine en taillant un lambeau interne, plus ou moins considérable , suivant le plus ou moins d’embonpoint du malade.

b. Procédé de Delpech. On commence d’abord par lier l’artère fémorale audessous de l’arcade crurale , puis , on enfonce un couteau élroit à un seul tranchant, et d’avant en arrière, entre le col du fémur et les parties molles de la région interne de la cuisse, et on dirige l’instrument en bas pour tailler le lambeau. Une fois celui-ci formé, il est relevé aussitôt, et l’opérateur atlaque l’articulation en divisant la capsule et le ligament interarticulaire. Faisant ensuite ramener la cuisse à sa position naturelle, il pratique en dehors et en arrière une incision demi-circulaire qui réunit les deux côtés de la base du lambeau, et termine enfin en coupant les muscles fessiers et les autres parties molles situées au côté externe.

D. Lambeau unique. Lambeau antérieur. a. Procédé de M. Plantade. M.

Plantade, un des premiers, a eu l’idée:

( l Sü5) de procéder à la désarticulation de 1 la cuisse, à l’aide d’un lambeau placé à la partie antérieure. A cct eftèt, il con-seiile de recourir aux trois incisions pro-posées par Lafaye, pour l'amputation dut bras dans l’article, afin de lui donner, une forme carrée ; puis, le lambeau unefois relevé, il atlaque l’article parla face'

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

antérieure et interne, et termine , après l’avoir traversé , en formant un petit lambeau postérieur un peu au-dessous de l’ischion.

b. Procédé de M. Manec. Le couteau doit être porté d’abord sur le milieu de l’espace qu’on rencontre entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et le grand trochanter, puis, il doit glisser de haut en bas et de dehors en dedans , audevant du col du fémur pour aller sortir au-devant de l’ischion , et de manière à former un lambeau en demi-lune et regardant en bas par son bord libre. Les téguments du tiers supérieur de la cuisse ayant été divisés dans cette première incision, le lambeau est relevé et l’artère liée ou comprimée. L'opérateur alors coupe les parties molles de la face postérieure et externe à l’aide d’une incision demi-circulaire, et termine en pénétrant dans l’article et en séparant entièrement les surfaces articulaires. Béclard , au dire de M. Malgaigne, préférait d’abord isoler les surfaces osseuses, et ne divisait complètement les parties molles qu’après avoir au préalable opéré la désarticulation. M. Robert conseille au reste d’en agir ainsi.

c. Procédé de M. Ashmead. M. Velpeau dans sa Médecine opératoire, rapporte que M. Ashmead préconise ainsi que JM. Manec la forme semi-lunaire du lambeau antérieur qu’il taille d'ailleurs comme M. Plantade de dehors en dedans.

Une fois les légumenlsdi visés, l’artère est isolée et liée, puis, les muscles sont divisés, la capsule ouverte, l’article traversé, et la désarticulation opérée à la manière des deux procédés précédents.

d. Procédé de M. Baudens. Le malade , assis sur le bord d’une table et l’artère comprimée sur la branche pubienne, l’opérateur se place en dehors de la Cuisse malade, et, pendant qu’un aide retire la peau de l’aine en arrière , il applique sa main gauche sur la racine du membre et sur sa face antérieure , puis, ramène, en les fronçant, les téguments pour les tendre pins facilement et pouvoir en conserver davantage. Alors il plonge la pointe d’un long couteau dans l’espace compris entre l'épine antérieure et supérieure et le grand trochanter; puis, rase le col du fémur, ouvre l’articulation, et fait ressortir t instrument a un centimètre quatre millimètres (six lignes) eu avant de la partie moyenne de la branche ascendante du

! Pubis, de façon à obtenir un lambeau

antérieur long de deux décimètres deux centimètres deux millimètres (sept à huit pouces). — L’articulation une fois ouverte et l’artère comprimée entre les doigts d’un aide , on traverse tout l’article et on sépare complètement le membre du tronc. — Pendant ce dernier temps, ditM. Baudens, j’incline un peu le couteau en haut , en sciant à grands traits les parties molles, et je le ramène en bas et en avant, en creusant pour ainsi dire les chairs de manière à emporter plus de muscles que de téguments et à laisser un vide destiné à loger le sommet du lambeau. — 11 va sans dire , que le lambeau devra être arrondi à son extrémité ; peut-être même y aurait-il quelque avantage chez les sujets trèsvigoureux à pénétrer de dehors en dedans , afin de ménager davantage les téguments : en tout cas, il nous paraît inutile, nous dirons même qu’il nous semble dangereux, de faire un précepte d’ouvrir au premier coup l’arliculation ; car c’est s’exposer gratuitement à briser la pointe de l’instrument et à allonger ainsi l’opération.