III. métüode ovalaire

a. Le malade doit être couché en travers de son lit et sur le côté opposé à celui où il doit être opéré, la tête un peu plus élevée que le bassin qui dépasse le bord du lit : il est maintenu dans cette position par plusieurs aides qui le retiennent par les aisselles, et par d’autres destinés à soutenir la partie inférieure du membre qu’on ampute. La compression est faite au pli de l’aine ; quant à l’opérateur, il se place à la partie postérieure du membre , et s’assure, à l’aide de la main gauche de la position du grand trochanter, puis, après y avoir laissé le pouce ou le doigt indicateur, il arme sa main droite de l’instrument, et en enfonce perpendiculairement la pointe au-dessus de l’éminence osseuse; la lame est immédiatement abaissée, et dirigée en avant et en dedans à quatre travers de doigt au-dessous du pli de l’aine; il contourne le membre en coupant les tissus aussi profondément que possible. L’opérateur, abandonnant cette première incision, porte le couteau, la pointe dirigée en bas et en dedans à la partie interne de la cuisse, et le replace dans l’angle inférieur de la première incision; il le dirige ensuite obliquement en arrière pour venir rejoindre

TRAITÉ

le sommet du trochanter : on coupe rarement loin les tissus jusqu’à l’os dans cctle première section ; mais il suffit au chirurgien de reporter l’instrument dans la plaie, pour compléter ce premier temps de l’opération. Les lèvres de la plaie sont écartées, pour arriver plus aisément à la capsule, afin de diviser les libres qui y sont restées adhérentes; et l’opérateur, du moment où il aperçoit le tissu fibreux, y porte immédiatement le tranchant du couteau , et dans une direction perpendiculaire aux fibres, afin de les inciser plus facilement. Le membre est ensuite abaissé, en tournant la pointe du pied en dehors; et la tète de l’os sortant en partie de la cavité cotyloïile et n’étant plus retenue que par son ligament interne, il suffit de le diviser avec la pointe du couteau: alors, l’opérateur soulève le fémur, en fait saillir la lèle, la contourne avec le plein de son instrument, divise le tiers postérieur de la capsule resté intact, coupe les fibres musculaires adhérentes à l’os, et détache enfin complètement l’extrémité inférieure.

S'il s’ agit du membre droit , l’opérateur se placera h la partie antérieure de la cuisse, et se conduira d’ailleurs de la môme manière. — ■ Les muscles fascialata , droit antérieur, psoas, pectiné, couturier, les premier et deuxième adducteurs , le droit interne, l’extrémité supérieure du biceps, le troisième adducteur, l’extrémité supérieure du demitendineux, les tendons des jumeaux et pyramidal , les grand , moyen et petit fessiers: enfin, les débris du ligament capsulaire et la cavité cotyloïde sont compris dans la vaste plaie qui succède à la désarticulation coxo - fémorale par le procédé que nous venons de décrire.

Les artères une fois liées, 'les chairs sont rapprochées et maintenues en contact avec de simples bandelettes ou quelques points de suture.

b. Procédé de M. Cornuau. Distinct de celui que nous venons de décrire en ce que les parties molles situées à la partie interne ne sont divisées qu’au moment où l’opération sc termine, cl en ce que l’article est ouvert en dehors, il offre aussi l’avantage de pénétrer dans l’article par l’en droit le plus facile, et de n’o ivrir les vaisseaux qu’après qu’ils ont été saisis par un aide; circonstance favorable ctqui n’est pas à dédaigner, surtout quand il importe de ne perdre que le moins de sang possible. Un peut du reste y avoir

recours de deux manières différentes :

lu ainsi, on peut pratiquer une incision oblique et superficielle qui n’intéresse quelles téguments, à partir du milieu de l’espace compris enlre l’épine iliaque antérieure et supérieure et le grand trochanter; incision que l’on fait revenir au point d’où elle est partie en contournant les faces antérieure, interne et postérieure de la cuisse, et en embrassant le grand trochanter: cette première incision une fois faite, ou pénètre dans l’articulation par la partie postérieure, on la traverse, et on termine enfin par la section des chairs du reste du membre au niveau de la peau rétractée. 2° Ou bien, le malade étant situé comme dans Je procédé précédent , l’opérateur fait pénétrer profondément la pointe du couteau au-dessous du grand trochanter, en dirigeant l’instrument de haut en bas et d’arrière en avant, le long de la face antérieure de cette saillie osseuse, et pratique une incision oblique dans le même sens. Reportant alors le couteau dans l’angle supérieur, il a recours à une nouvelle incision oblique de liant en bas et d’arrière en avant , le long de la face postérieure du trochanter, qui se trouve compris, avec la peau qui le recouvre, entre les lèvres d une plaie triangulaire ou en V : les muscles qui cachent le ligament capsulaire sont ensuite coupés, et l’instrument porté le long du rebord de la cavité cotyloïde, enfin la tête du fémur est luxée par l’adduction forcée du membre , et le ligament rond divisé par l’introduction de la pointe du couteau dans l’article, et il ne reste plus pour terminer qu’à diviser à plein tranchant toutes les parties molles situées à la face interne de la cuisse, en continuant les deux premières incisions, pendant qu’un aide introduit la main dans la plaie, derrière le couteau, et comprime les vaisseaux au moment de leur section.

c. Procédé de Gut/iric. C’est à l’aide de deux incisions semi lunaires et dont l’une est interne et antérieure et l’autre externe et postérieure, que M. Guthrie procède a la désarticulation de la cuisse. Chacune de ces incisions commence au voisinage de l’épine iliaque antérieure et supérieure, quaire pouces au-dessous environ, et va, après avoir traversé la peau, jusqu’à la rainure ischiatique, eu obtenant ainsi un lambeau interne d’une étendue d’un décimètre un centimètre un millimètre (quatre pouces). L’opérateur, une fois ce lambeau relevé, divise

DE MÉDECINE OPERATOIRE.

au moins la moitié de la circonférence de la capsule, et cela très-près de la cavité colyloïde, comme s’il voulait couper en travers le milieu de la tête fémorale , sans essayer d’entrer dans l’article; puis, il porte le membre dans l’abduction, le luxe, tend le ligament rond, le divise, dirige l’instrument sur le coté externe, achève l’incision du ligament capsulaire, arrive aux muscles fessiers, en divise le tendon, et enfin, arrivé derrière le grand trochanter, incline son couteau à plat , rase la lace externe du corps de l’os, et taille ainsi un second lambeau qu'il rend autant que possible semblable au premier.

E. Appréciation. 11 n’est, dit M. Velpeau, aucun des nombreux procédés qui ont été proposés pour la désarticulation de la cuisse qui ne puisse trouver son application. Présentée de cette manière, la question de l’appréciation des différentes méthodes et des différents procédés relatifs à l’amputation coxo-fémorule est promptement résolue; car il est évident que là où on ne peut former ni lambeau externe ni lambeau antérieur , là où les parties molles de l’un et l’autre côté sont détruites, force est bien alors en effet de recourir à l’un des procédés à lambeau unique : mais, envisagée de plus haut, la question s’agrandit singulièrement , et peut être posée en ces termes : L’amputation coxo-fémoralc reconnue nécessaire, et le désordre morbide qui 1a réclame permettant au chirurgien de recourir indistinctement à tous les procédés connus, quel est celui qui présente le plus de chances de guérison ? En d’autres termes , quel est le procédé qui doit donner lieu à une cicatrisation plus prompte et plus exempte d’accidents?

Envisagée de celte manière, la méthode circulaire semble devoir être exclusivement réservée aux cas où les parties molles sont profondément altérées jusque dans le voisinage de la hanche.

l)ans cette méthode en effet la section des chairs se fait perpendiculairement à l’axe du fémur , et la nécessité où l’on est de porter l’instrument au-dessous de l'ischion , et de commencer pour cela l’incision à un décimètre un centimètre un millimètre (quatre pouces) au-dessous du grand trochanter, donne nécessairement à la plaie une direction oblique et qui n’est en aucune façon en rapport avec la direction du bassin: aussi a-t-on au côté externe un surcroît de téguments minces, dénudés, dépourvus de soutien,

et donnant lieu à une excavation considérable, tandis que le plus souvent la peau manque en dedans oit elle présente d’ailleurs une épaisseur extrême- Lu tout cas, en supposant qu’on y eût recours, ne faudrait-il employer le procédé de M. Weitcli qu’aulant (pie le fémur serait lui-même fracturé. En loule autre circonstance le procédé d’Abernetby ou celui de Grœfe doit être préféré; peutêtre même serait il mieux de choisir celui du chirurgien allemand, car, après son emploi, la réunion des chairs se fait plus facilement.

Quant à la méthode à lambeaux et à la méthode ovalaire , quoique préférables à la méthode circulaire, elles n’ont pourtant pas l’une et l’autre la même valeur. La plupart des chirurgiens, il est vrai, se prononcent en faveur de la méthode ovalaire , qui , au dire de M. Velpeau, donne des lambeaux presque aussi réguliers que la méthode circulaire et ne s’oppose nullement à la réunion immédiate. Mais, à notre sens , certains procédés de la méthode à lambeaux doivent lui être préférés. Nous rejetons les procédés de M.

Larrey, et de M. Lisfranc, etc. (lambeaux latéraux), parce que, bien que la plaie d’avant en arrière permette de lier les vaisseaux, si on le désire, et donne une issue facile aux matières purulentes, on 11e peut nier cependant que le lambeau externe ne soit trop mince et trop dépourvu de soutien , et que tes lambeaux eux-mêmes ne soient, à raison de leur poids, difficilement maintenus.

Quoique supérieure à celle dernière , la méthode à lambeaux antérieur et postérieur donne lieu cependant encore a une plaie fort étendue, n’offre pas ■ ssez d’épaisseur en dehors, et sa réunion est difficile à raison de la tendauce du lambeau postérieur à retomber par sou propre poids : aussi nous parait elle bien inférieure à celle à un lambeau antérieur ou interne.

Celte méthode, en effet, outre qu’elle est d’une exécution sûre et facile, permet d'obtenir un lambeau large et épais, à tel point que son épaisseur a été considérée comme un inconvénient. O11 lui a reproché encore de faire obstacle à lu réunion par sa pesanteur; mais quand l'opérateur a eu soin de donner à la base du lambeau une largeur suffisante, et de 11c pas laisser trop de muscles, la réunion nous semble au contraire devoir être extrêmement facile, et nous

TRAITÉ

sommes persuadé que la plupart des praticiens , après y avoir eu recours , reviendront de l’opinon qu’ils ont émise sur ce procédé. A notre avis, en effet , il balance presque les avantages de la méthode à lambeau anterieur, à laquelle pourtant nous accordons une supériorité sur tous les autres procédés.

Avec un lambeau antérieur on peut en effet , si on le juge convenable , lier les vaisseaux avant leur section : la plaie n’a pas plus d'étendue que celle obtenue à la suite de la méthode circulaire ou à deux lambeaux ; l’exécution en est trèsprompte et la réunion rendue facile p^r le lambeau qui retombe de lui-même; le pus enfin, s’il s'en forme, a une issue facile. Quant au procédé à mettre en usage , on peut recourir indistinctement à l’un de ceux que nous avons décrits, en tenant compte toutefois des remarques dont nous avons accompagné la description de celui de M. Baudens , si on se décidait pour le procédé de ce dernier chirurgien.

La méthode ovalaire présente aussi , il est vrai, à peu près -les mêmes avantages ; mais outre que le manuel opératoire nous paraît offrir plus de difficultés, la réunion nous semble aussi devoir se faire moins facilement et exposer davantage aux accidents. Quant au procédé qu’il convient d’adopter pour la pratiquer, cela nous paraît assez indifférent ; mais nous conseillons cependant d'imiter Gutbrie et de couper d’abord la peau, et de ue faire la section des muscles qu’un peu plus haut.

Ainsi, en définitive, suivant nous, les procédés pour la désarticulation de la cuisse peuvent être classés, sous le rapport de leurs avantages, dans l'ordre suivant : lambeau antérieur, lambeau interne, méthode ovalaire, tous trois figurant d'ailleurs en première ligne ; puis lambeaux antérieurs et postérieurs, lambeaux latéraux , et enfin méthode circulaire, à moins que pour cette méthode on ne modifie le procédé en faisant porter le membre dans une abduction forcée pendant l’opération ; et de façon à obtenir une incision oblique qui rapproche beaucoup ce procédé de ceux adoptés pour la méthode ovalaire.

Nous ne saurions terminer tout ce qui est relatif à l’amputation coxo-fémorale sans dire un mot d’une question soulevée récemment par M. Sédillot ( Mémoires de médecine, de chirurgie eide pharmacie militaires, t. 49, p. 306 et suiv.) ; frappé comme tous les chirurgiens des nombreux insuccès survenus à la suite de la désarticulation de la cuisse, M. Sédillot s’est- demandé si des revers si multipliés ne tenaient point à ce qu’on s’était soumis trop aveuglément au précepte qu’une fois l’amputation reconnue nécessaire il faut amputer immédiatement. Sans doute que, si, à l’imitation de M. Scoutetten, on opère sur un individu atteint d' affection cancéreuse abdominale; sans doute que, si, comme MM. Delpech et Baffos, on agit sur des sujets phlhsiques ou chez lesquels la carie a déjà atteint la cavité cotyloïde , on ampute alors avec certitude d insuccès : mais, à part ces contre-indications positives , n’est-il pas possible aussi de considérer comme une cause d’insuccès l’époque à laquelle on opère? M. Sédillot se fonde, pour soutenir son opinion, sur les succès obtenus par Perrault, de Saint-Maure en Touraine , sur le malade qu’il avait opéré et chez lequel l’amputation n’avait été pratiquée que consécutivement aux complications dont le malade avait été atteint; sur le succès de Gutbrie , dont le malade n’avait été amputé que le quinzième jour; sur celui de M. Baudens, dont le malade avait d’abord refusé l’amputation de la cuisse : dans ces différents cas, dit M. Sédillot, les malades avaient été affaiblis par la maladie, et dès lors la réaction qui survint, à la suite d’une aussi vaste plaie, a dù être moins forte et laisser plus de chances à la guérison. Tout en reconnaissant ce qu’il peut y avoir de vrai dans cette idée, savoir que pour une aussi grande mutilation il est bon d’attendre que l’organisme, momentanément affaibli, laisse le malade moins exposé aux chances d’uneviolente réaction , nous nous croyons ; néanmoins obligé de déclarer qu’une question aussi grave ne se résout pas a; l’aide de quelques faits, et qu'il convientt d’attendre du temps et de l’expérience sa solution.

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