ABCÈS DES GENCIVES OU PARULIE

Cette affection consiste simplement en un abcès des gencives produit généralement par l’irritation d’une dent malade , et quelquefois par une affection des alvéoles; et dans d’autres cas par des esquilles provenant de ces parties, et qui seraient restées après l’extraction d’une dent cariée. On doit traiter ces abcès d’après les règles ordinaires, et les ouvrir avec la lancette aussitôt que de la matière purulente s’y forme : ensuite , quand la partie n’est plus affectée , on doit, s’il y a une dent cariée, l’extraire.

Si l’abcès devient fistulcux , on devra l’ouvrir largement et appliquer une solution de nitrate d’argent.

Épulie ou excroissance des gencives.

Le tissu fibro-vasculaire des gencives est très-disposé à produire un fongus ou d’autres excroissances. Les irritations de toute nature, telles que celles qui proviennent de la présence de dents cariées ou à la suite d’un coup violent , deviendront quelquefois la source du développement de tumeurs considérables sur les gencives; mais quelquefois elles se forment sans aucune cause d’excitation manifeste.

Le tissu des épulies est généralement mou, spongieux et vasculaire; mais aussi

nues avec le pouce, l’index et le médius delà main gauche , et de l’exciser audessus de celles-ci à l’aide des ciseaux dont est munie la main droite,

(iVote du nad.)

quelquefois il est dur, fibreux, incompressible et doué de peu de vascularité.

Ces excroissances, lorsqu’elles sont molles et vasculaires, proviennent pour la plupart de la gencive elle-même, tandis que celles de tissus fibreux ou iibro— cartilagineux ont presque toujours leur point de départ dans les alvéoles. Quand l’excroissance se développe d’abord entre les dents saines, qu’elle ébranle et pousse ensuite de manière à les faire tomber, on peut en conclure que la maladie a son origine dans le périoste et à l’intérieur de l’alvéole.

Comme les tumeurs de la nature des épulies ne sont pas di-posées à céder, et comme lorsqu’elles proviennent du périoste ou de l’os elles sont aptes à prendre un caractère dangereux, je ne puis insister trop fortement sur la nécessité d’une opération faite de bonne heure pour leur excision complète. Le bistouri est le moyen que l’on doit préférablement employer. On devra d’abord extraire toutes les dents qui font obstacle ; ou enlèvera toute la substance de la tumeur ; ou grattera l’os et le périoste; et même on réséquera une portion de ia mâchoire (si toutefois elle est malade), an moyen de la scie de lley (scie à mollettes), ou de pinces tranchantes. Après l’excision des épulies de nature cancéreuse, beaucoup de chirurgiens étrangers appliquent le cautère actuel.

On enlève la portion malade de l’alvéole en pratiquant nue incision perpendiculaire dans l’os de chaque côté de la tumeur, à l’aide d'une scie fuie ; ensuite on peut compléter sa séparation au moyen d’une forle paire de pinces.

L’hémorrhagie est abondante , mais on peut l’arrêter en enfonçant dans la plaie une compresse de clinpte trempée dans la teinture de sesquicblorure de fer ; on peut, s’il est nécessaire, répéter cette application , ou celle d’une solution de nitrate d’argent, à chacun des pansements suivants.

BLESSURES de la gorge.

Les cas de blessures de la gorge se rencontrent fréquemment chez les individus qui tentent de se suicider. Quelques-unes pénètrent simplement les téguments , et ne sont pas très-graves.

D’autres blessures s’étendent plus profondément et divisent quelques-unes des premières branches de la carotide externe, particulièrement l’artère linguale

DE PATHOLOGIE

et l’artère thyroïdienne supérieure.

D’autres encore forment une ouverture dans la bouche en séparant l’os hyoïde et la langue du cartilage thyroïde ; lundis qu’il y a des blessures situées plus bas de manière à pénétrer dans le cartilage thyroïde ou entre ce cartilage et le cartilage cricoïde, et quelquefois dans l’œsophage en traversant ces cartilages.

Les chirurgiens rencontrent plus de blessures de ces parties que de blessures de la trachée elle- même ; car les individus qui tentent de se suicider font généralement la blessure à la partie supérieure du cou, et, à moins qu’ils ne se servent de l’instrument tranchant avec une volonté firme et d’une manière violente, ils n’atteignent ni la carotide ni la veine jugulaire interne : parce qu'au moment même où ils cherchent à se couper la gorge ils retirent la tête en arrière, et ainsi ils rendent le larynx et la trachée proéminents. Quelques individus cependant , poussés par le désespoir, atteignent ces vaisseaux, même dans la partie supérieure du cou, et divisent presque tous les tissus qui sont situés au-devant des vertèbres. Quand il en est ainsi, on comprend que les sujets succombent immédiatement à l’hémorrhagie.

Une simple blessure de la trachée par instrument tranchant, qui n’est accompagnée de la lésion d’aucune partie importante, est, pourvu que l’hémorrhagie ait cessé, ou puisse être réprimée, généralement moins dangereuse qu’une blessure du larynx , surtout lorsque celle-ci pénètre dans le cartilage thyroïde, de manière à approcher des cordes vocales et des bords de la glotle; parties qui peuvent se trouver tellement intéressées par l'inflammation subséquente , que la respiration en soit interrompue.

M. Ryland, dont l’ouvrage renferme, sur le sujet dont il est actuellement question, les observations les plus judicieuses que je connaisse , divise les bessures du larynx et de la trachée, ainsi qu’il suit : premièrement, celles qui intéressent la partie du larynx située audessus de l’attache des cordes vocales au cartilage thyroïde ; et secondement , celles qui pénètrent dans la cavité du larynx ou dans la trachée. Les blessures faites à la partie du larynx qui sc trouve au-dessus de l’attache des cordes vocales au cartilage thyroïde, sont presque sans danger comparativement aux autres blessures; parce que, à moins que ces

premières ne soient très-profondes, elles n’atteignent pas le trajet que parcourt Pair dans la respiration, et par conséquent le danger d’hémorrhagie dans la trachée n’exisle pas. L’épanchement du sang dans les voies aériennes est généralement la source immédiate du danger dans les blessures du larynx ou de la trachée, et cet accident est plus souvent une cause de mort que l'hémorrhagie externe (1).

Dans les cas ordinaires, lorsque l’hémorrhagie est considérable , elle provient de Tarière linguale ou de l’artère thyroïdienne supérieure. Alors aussi Je malade, s’il n’est secouru promptement, peut, succomber exsangue , mais plus fréquemment il s’évanouit; et cet incident est suivi d’une suspension momentanée de l’hémorrliagie, pendant laquelle on a le temps d’aller chercher un chirurgien.

J’ai connu un malade qui est mort environ vingt minutes après s’être coupé la gorge ; quoiqu’aucune artère n’eût été blessée , et que l’hémorrhagie fût trèslégère. Ainsi, un prisonnier de Quecn’s Beneh se coupa la gorge en divisant la trachée et la veine jugulaire externe.

Comme il était seul dans sa chambre lorsqu’il se suicida, ce fait ne fut connu d’aucune autre personne pendant près de vingt minutes après l’événement; et quand mon adjoint de service arriva le malade rendait le dernier soupir. A l’autopsie, on vit qu’aucune artère volumineuse n’avait été coupée, mais le flot de sang provenant de la veine jugulaire externe avait passé dans la trachée et causé la suffocation. Une hémorrhagie provenant des veines nombreuses situées à la partie antérieure de la trachée, au dessous de la glande thyroïde, pourrait se terminer aussi d’une manière fatale.

J’eus dans ce même lieu un autre malade, qui, dès que la garde se fut retirée pour prendre du repos, saisit sou rasoir et se coupa la gorge. Une jeune fille entra par hasard immédiatement après dans l’infirmerie, el, voyant le sang qui coulait avec abondance jusque dans le milieu de la chambre, elle donna l’alarme; un chirurgien de la prison lia sur-le-champ l'artère thyroïdienne supé-

(1) Voir l’ouvrage remarquable dcFrédéric Ryland sur les maladies et blessures du larynx et de la trachée. S vol.

Lond. 1837, p. 234.

rieure, qui avait été divisée. Dans tous les cas de cette espèce on doit pratiquer la ligature de tous les vaisseaux saignants, et ne pas rapprocher immédiatement les bords delà blessure; parce que, ainsi que le fait justement observer M. Ryland , quand le danger immédiat de l’épanchement du sang dans les voies aériennes n existe plus il peut survenir une seconde hémorrhagie, causée : ou parce qu une réaction s’établit, ou par les effets de 1 ulcération ; et cet accident serait plutôt suivi d'un résultat fatal, si, les bords de la plaie étant mis en contact, le sang ne trouvait pas d’issue pour s'écouler au dehors.

Les blessures laites entre l’os hyoïde Q cartilage thyroïde peuvent léser l’épiglotte, la paroi antérieure du pharynx , ou les bords de la glotte et les cartilages aryténoïdes. L’épiglotte peut se trouver séparée de la langue et de l’os hyoïde par la division de la membrane thyrohyoïdienne , it alors sa chute sur la marge de la glotte peut exposer le malade à une sulfocation immédiate. Un cas de ce genre est rapporté par le docteur Houston, qui parvint à soustraire le malade à ce premier danger en soulevant l’épiglotte , la portant au-dessus du bord du cartilage thyroïde, et l’y fixant par un simple point de suture (I). J’ai vu des portions détachées de la membrane muqueuse occasionner un accident semblable.

Certains cas rapportés par Larrey prouvent que la destruction de l’épiglotte altère gravement la voix, que celle destruction est immédiatement suivie de l’impossibilité d’avaler ; mais qu’après quelque temps les bords de la glotte deviennent capables d’empêcher les aliments solides de pénétrer dans le larynx, quoique les liquides puissent encore donner lieu à des accidents fort incommodes lorsque le malade les avale.

Les blessures situées entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde peuvent devenir fatales lorsqu’elles produisent l'inflammation de la glotte , cl par conséquent l’infiltration séreuse du (issu cellulaire sous-muqueux de l'épiglotte et de l’ouverture supérieure du larynx.

Quand le couteau ou le rasoir pénètre profondément dans l’intervalle qui sépare l’os hyoïde du cartilage thyroïde, il

(t ) Dublin ’s hospital reports, vol. v, p. 315.

ouvre la paroi antérieure du pharynx ; accident dont on s’aperçoit bientôt par le passage des liquides avalés, à travers la blessure extérieure. Si l’ouverture faile dans le pharynx est assez considérable pour que les substances alimentaires s’échappent fréquemment par la blessure, ou si la déglulion est accompagnée de gêne , on devra introduire dans l’œsophage un tube de gomme élastique par la narine ou par la bouche, et faire passer la nourriture daus l’estomac au moyen de ce tube.

J’ai vu des cas dans lesquels l’épiglotte se trouvait blessée ainsi que les cartilages aryténoïdes et les cordes vocales.

Dans un exemple rapporté par sir Charles Bell, le cartilage aryténoïde, se trouvant divisé et étant suspendu seulement par une attache membraneuse , glissa à travers l’ouverture de la glolle et causa la suftocalion ( i ). Un homme qui se suicida , et qui mourut dans l’hôpital du collège de l’Université, se fit une incision oblique dans le cartilage thyroïde, incision qui, s’étendant en haut, lut pratiquée avec tant de force que l’os hyoïde fut tranché par la moitié.

Les blessures qui pénètrent dans la trachée ne peuvent être accompagnées d’obstruction de la respiration tant que la plaie extérieure demeure ouverte; mais lorsque la blessure intéresse seulement les parties situées au-dessus des bords de la glotte , la suffocation peut amener la mort en peu d’heures. Cependant, comme le fait remarquer M. Ryland, il n’est pas douteux que les blessures qui pénètrent ou dans le larynx, ou dans la trachée, offrent un danger de mort beaucoup p us grand que ne le présentent celles qui intéressent seulement l’épiglotte, lu paroi antérieure du pharynx ou la membrane thyrohyoïdienne. Dans les premiers cas, la mort peut être causée par une hémorrhagie dans la trachée; ou plus tard par le développement excessif de bourgeons charnus, développement qui amène la suffocation; ou par un épaississement chronique de la membrane muqueuse, ce qui arriva quelques jours après l’accident à l'un de mes malades de l’hôpital du collège de l’Université après la cicatrisation complète de la blessure extérieure et de celles des voies aériennes; ou encore par l’exlen-

(1) Observations chirurgicales, vol. I, p. 44.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 525

sion de l'inflammation développée autour de la plaie , aux poumons et à la plèvre.

A l'égard des blessures de la trachée, ou du larynx compliquées d'une plaie du pharynx, ou de l’oesophage, on remarque qu’en général le pharynx est moins fréquemment blessé que l’œsophage , parce qu’il est protégé par le larynx de manière à ne pouvoir être atteint, h moins que le cartilage thyroïde ou le cartilage cricoïde ne soit totalement tranché. Quand la trachée est complètement coupée en travers, l’œsophage est généralement lésé.

Certains cas citésparM.Ryland prouvent que lorsque les liquides pris par la bouche s’échappent à travers une plaie de la trachée ou du larynx , il n’en faut pas nécessairement conclure que le pharynx ou l’œsophage sont blessés. Il dit que celte circonstance peut être due à quelque défectuosité dans le mouvement de l’épiglotte, par suite de la blessure qui a été faite (1).

Pour ce qui est du traitement, la première indication est d’arrêter l’hémorrhagie en liant les vaisseaux divisés , s’ils sont assez volumineux pour réclamer la ligature, que ce soient des artères ou des veines.

Jusiu’à ce qu'on ait pris ce soin , aucune plaie communiquant avec la trachée ou le larynx ne devra etre fermée; parce

(1) Il est une circonstance qu’il faut encore noter dans les tentatives de suicide dirigées sur le cou et à l’aide d’instruments tranchants. II arrive quelquefois que le tranchant a pénétré fort loin et en arrière des carotides, qui lui résistent ; tandis qti il divise des parties situées plus profondément, de telle sorte qu on aperçoit les carotides intactes dans la plaie. De ce qu’un semblable état de chose existe, il n’en faut pas conclure que l’hémorrhagie ne doit pas être très-considérable; elle peut encore entraîner la mort du sujet si on ne pratique pas la ligature des rameaux qui la fournissent. M. Dcvergie rapporte dans sou Traité de médecine légale un exemple de cette nature. La blessure pénétrait jusqu'à la paroi postérieure du pha- '•vnx ; cependant les gros vaisseaux du cou avaient été ménagés: le sujet mourut P°.Ur'arU d’hémorrhagie, le sang avait l0Ur,,i Par dcs ramifications artémties et veineuses divisées par le rasoir.

(Noie du Irad.)

que, si l’hémorrhagie continue, le sang, ne pouvant s’écouler au dehors , tombera dans les voies aériennes, et il est alors à craindre que la suffocation n’amène la mort.

Cependant, aussitôt qu’il n’y a plus aucun danger d’hémorrhagie, on doit fermer la plaie en donnant aux parties blessées Ja situation convenable et en employant les sutures , les bandelettes agglulinatives ou le bandage. Les bords des blessures faites dans l'intervalle thyrohyoïdien peuvent être réunis par la seule position de la partie. Le malade doit être couché sur le dos, et l’on rapproche le menton du sternum , au moyen d’un bandage dont les extrémités supérieures doivent, être attachées de chaque côté de la partie postérieure du bonnet de nuit, tandis que les extrémités inférieures sont assujetties à une bande placée autour de la poitrine. Il faudra aussi mettre des oreillers élevéssous la tête du malade. On peut appliquer, à la blessure extérieure, du diachylon ou un pansement à l’eau simple.

Lorsque les blessures situées dans l’intervalle thyrohyoïdicn pénètrent dans le larynx , le malade doit être couché sur le clos, afin de diminuer l’afflux de la salive et du mucus vers la plaie, et il faut faire passer une sonde de gomme élaslique par la bouche ou par la narine afin d’introduire des aliments liquides et des médicaments dans l’estomac.

Si peu de jours après qu’une blessure aurait été faite dans l’espace compris entre l’os hyoïde et le carlilage thyroïde il survenait une gêne telle clans la respiration que la vie du malade s’en trouvât compromise, et si cet accident paraissait du à l’extension de l’inflammation des parties lésées aux bords de la glotte, on devrait immédiatement recourir à la saignée et au calomel , et si ces moyens n’avaient pas un effet rapide il faudrait pratiquer la trachéotomie.

Les blessures du larynx requièrent un traitement tout a fait semblable à celui que 1 on conseille pour les plaies situées dans 1 intervalle thyroïdien. J'ai rarement employé les sutures; quoique M.

Ryland les considère comme nécessaires, lorsque le cartilage thyroïde est coupé clans plus cl un endroit, et cjue les fragments se trouvent séparés.

Quand la blessure est située dans l’espace compris entre le cartilage thyroïde et le carlilage cricoïde, il y a plus de chances pour que le pharynx soit atteint

que lorsque l’instrument tranchant rencontre d’abord le cartilage thyroïde. Ici il est nécessaire de faire usage d’une sonde oesophagienne. Si, dans te cas actuel, la plaie du larynx est largement béante , il sera bon de faire un ou deux points de suture, pourvu qu’on ait soin de les retirer immédiatement s’il survient quelque gêne dans la respiration. Dans le cas de blessures de la trachée, lorsque ce canal n’est pas divisé dans toute sa circonférence, les sutures sont inutiles; on devra maintenir la tête penchée en avant, etappliquer le diachyion ou le pansement à l'eau simple. Quand la division de la trachée est complète, une situation convenable des parties séparées peut ne point suffire pour opérer leur réunion; alors il devient indispensable de faire un ou deux points de suture.

Si l'œsophage est blessé, on devra introduire la sonde œsophagienne.

J’ai déjà insisté. sur le danger de fermer la plaie extérieure avant que le sang ait entièrement cessé de suinter et qu’il n’y ait plus à redouter son passage dans la trachée ; j’ai insisté aussi sur la nécessité de recourir promptement à la saignée et au calomel lorsqu’une blessure des voies aériennes est suivie de gêne dans la respiration , due à l'obstruction de l’ouverture de la glotte; obstruction causée elle— même par l’inflammation et l’épaississement ou l’œdème de la membrane muqueuse qui tapisse le larynx; si l’on n’obtient pas un soulagement prompt à l’aide de ces moyens, on devra les (aire suivre immédiatement de la trachéotomie.

Tous les individus présentant des blessures de la gorge faites dans un but de suicide, doivent être surveillés de trèsprès dans la crainte qu’ils ne se livrent à de nouveaux efforts pour se détruire.

On doit les maintenir dans un repos complet et s’efforcer de rendre leur moral à des conditions meilleures , grâce à des conseils donnés avec bienveillance^). Dans beaucoup de cas , nous re-

(1) Malheureusement ces sages conseils sont souvent négligés, et un grand nombre de nouvelles tentatives de suicide sont dues à cette insouciance inhumaine.

Quel bien a-t-on fait à un infortuné si, après avoir fermé la blessure dont il attendait la mort, on le laisse sous une impression morale qui le portera do nouveau à s’ôter la vie? La nature de

marquons une prostration extrême ; particulièrement lorsque la déperdition de sang a été considérable, ou que l’iudi-

cet ouvrage ne me permet pas d’entrer dans des considérations qui doivent trouver place dans des traités de morale; mais je ne crois pas inutile de signaler quelques observations sur un sujet qui touche au devoir du médecin, puisqu’il s’agit ici de la conservation du malade confié à ses soins. J’ai rencontré plusieurs cas de suicide, et dans ceux où l’individu a survécu à la tentative de destruction j’ai eu lieu de remarquer combien les médecins qui l’avaient approché avaient, pu exercer sur lui une influence morale puissante. Souvent les hommes qui se sont fait des blessures en cherchant à se suicider désirent guérir, et, chose fort remarquable ! s’ils se livrent dans la suite à d'autres tentatives de suicide, ce sera presque toujours en employant d’autres modes de destruction ,

1 els que la suspension, la submersion , l’asphvxie par le charbon. C’est pendant le temps que le malade est retenu au lit et dans l’impossibilité de se soustraire à la vue de ceux qui le soignent et dont il dépend, que ceux-ci doivent chercher à exercer sur lui une influence morale salutaire ; influence d’autant plus facile à obtenir que les hommes qui se suicident sont généralement faibles ou au moins affaiblis par le malheur. Le plus souvent sans religion, sans principes, et n’ayant trouvé aucune sympathie dans leur infortune, ils ont obéi à une impulsion aveugle; l’ascendant que peut par sa position exercer sur eux le médecin avec lequel . ils ont des rapports quotidiens et nécessaires, aura souvent les plus heureux effets s’il entre dans leur confiauce et si surtout ils pensent trouver en lui de lai bienveillance et de l’intérêt. J’ai donné des soins à un malheureux qui, aprèss’ètrc déshonoré par une bassesse, attenta: à sa vie. La blessure était très-grave,, niais elle laissait encore de grandes chances de le sauver. Les premiers jours, il me déclara que si on le guérissait il se livrerait à de nouvelles tentatives de destruction. Il fut placé sous la surveillance la plus active; pendant ce temps, tous ceux qui l’entouraient lui prodiguèrent les soins et les conseils les plus bienveillants et ou s’efforça de le retirer de la position ignomineuse où l’avait plongé un instant d’égarement. L'ne révolution:

morale complète s’opéra chez lui, mal-heureusement les lésions graves qu il 4 s'était faites entraînèrent sa perte alorsqu’il désirait vivement revenir a la vie;

DE PATHOLOGIE

vidu est sous l’influence de quelque grande infortune. Afin d’éviter que de l’air trop froid ne passe directement dans la trachée, à travers la blessure, ou devra maintenir la chambre du malade à une température modérée. Dans d’autres cas* lorsqu’une grande réaction survient, on peut mettre en usage la saignée et d’autres moyens antiphlogistiques.^ Pendant mon service dans I armée, j eus

occasion de voirbeaucoup de blessures extraordinaires de la gorge et du cou. Ainsi, après la bataille de Waterloo, on amena à l’hôpital militaire un homme ayant reçu dans la gorge un coup de lance qui lui avait ouvert la bouche , déchiré horriblement la langue et blessé plusieurs des premières branches de l’artère carotide externe ; en conséquence , il fut nécessaire de lier l’artère carotide primitive. Celte opération, pratiquée par M. Collier, arrêta l'hémorrhagie, et le malade se rétablit. Après l’attaque de Berg-op-Zoom, je vis un soldat dont toute la mâchoire inférieure, ainsi que les parties molles qui y sont attachées , avaient été emportées par un biscaïen. Cet homme recouvra la santé, et cet heureux résultat fut du, en grande partie, à l’emploi des sondes de gomme élastique. Dans un autre cas une balle de mousquet avait lésé la carotide dans la partie inférieure du cou,

et cette artère se rompit dix minutes environ après que le soldat eut été placé à l’hôpital. Il n’y eut aucune hémorrhagie externe; mais cet homme mourut, par suite de la pression exercée par le sang épanché sur la trachée, et la catastrophe fut si soudaine qu’on n'eut le temps de faire aucun effort pour le sauver.

corps étrangers dans l'oesophage.

Les corps étrangers qu’il faut extraire de l’œsophage sont ceux qui pourraient, s’ils se trouvaient poussés dans l’estomac, donner lieu au développement de symptômes fâcheux , par suite de leur dureté, de leur insolubilité, de leur forme aiguë ou d’autres propriétés nuisibles.

Mais on peut refouler dans l’estomac les corps étrangers qui ne paraissent devoir produire aucun mal, et sont capables d’être digérés. Ils se logent le plus souvent près de l’orifice supérieur ou de l’orifice inférieur de l’œsophage, et rarement dans sa partie moyenne. Lorsqu’ils sont situés très-bas, le chirurgien est souvent forcé de les refouler dans l’estomac; bien qu’à cause de leur nature il fût désirable d’obtenir leur extraction. Dans beaucoup de cas, ils sont dans le pharynx. C’est pourquoi il est important de toujours abaisser la langue et d’exami-

du moins il succomba dans des sentiments tout différents de ceux qui l’avaient porté à attenter à ses jours. Certains individus sont arrêtés par la douleur dans leur tentative de suicide; j’en ai vu un qui n’avait divisé que la peau et le tissu cellulaire de la partie antérieur du cou, et que l’on avait transporté à l'Iiôpital pour cette blessure légère. 11 n'inspira aucun intérêt et fut même un objet de dérision pour quelques-unes des personnes qui l’approchaient, à cause de la faiblesse qu'il avait mise dans sa tentative criminelle. C’est à tort que l’on manifesterait de pareilles impressions à des hommes qui se trouvent dans cette position malheureuse, leur désespoir peut s’en exaspérer encore; aux maux qu’ils ont déjà à souffrir pourrait se joindre le mépris de leur propre personne, et l’on aurait à craindre une nouvelle tentative de suicide exécutée celte fois avec une plus forte résolution. Il faut surveiller avec un soin peut-être plus spécial les individus qui cherchent a se suicider à cause de perle d’argent. I armi les cas de suicide que j’ai observés, i] y en avai( plusieurs qui étaient

dus à celte cause; et j’ai remarqué que ceux qui voulaient se faire périr pour un motif de ce genre, poursuivaient leurs tentatives de destruction avec un acharnement tout particulier. La nature de cet ouvrage ne me permet pas d’entrer dans de plus grands détails à cet égard, ni de rapporter quelques cas de suicide très-intéressants qui ont été l’objet de mes observations. Je me bornerai à attirer l’attention sur une précaution qu’il me parait essentiel de ne point négliger à l’égard des individus que l’on a à soigner pour des causes provenant de tentative de suicide. Quelques faits prouvent que la strangulation peut s’effectuer, le corps reposant encore en partie sur le lit, et à l’aide d'un simple mouchoir, et surtout avec la corde dont beaucoup de malades se servent pour sc soulever et sc mettre à leur séant. Plusieurs suicides se sont opérés de celle manière dans ces derniers temps. Lors donc qu’on donne des soins à un individu qui cherche à s ôter la vie, il faut toujours ordonner que- le lit soit disposé de telle sorte que cette tentative de suicide ne puisse être exécutable. (Note du trad.)

o28 traité élémentaire

ner la partie postérieure de la gorge avant de tenter aucun autre moyen. De cette manière ou peut.souvent les découvrir et les extraire avec les doigts ou des pinces, bien que d’après le dire du malade on pût conjecturer qu’ils seraient descendus beaucoup plus bas.

Quand un corps étranger est situé près de l’orifice supérieur de l’œsophage , le chirurgien souvent peut le sentir avec le doigt ; et s’il ne parvient pas à l’extraire au moyen des doigts, il peut quelquefois l’enlever aisément à l’aide d’une paire de pinces : pourvu que le malade étende sa tête autant en arrière qu’il lui sera possible , de manière que sa bouche et son pharynx se trouvent presque sur la même ligne. Le malade étant dans cette position, les corps étrangers , fussent-ils logés presque à l’orifice cardiaque de l’estomac, peuvent être saisis et extraits au moyen d’une paire de pinces à longues branches semblables à celles inventées par le docteur Bond des Etats-Unis. Il y a un instrument que l’on emploie ordinairement pour l’extraction des corps étrangers situés dans l’œsophage , c’est une sorte de crochet fait avec nn fil mélalliqucllexible double; c’est-à-dire composé lui-même de deux fils tordus l’un avec l’autre, et dont l'extrémité courbe forme une nodosité. En général, on extrait plus aisément les corps de petite dimension, tels que les aiguilles, les arêtes, et cela à l’aide d’un morceau d’éponge qu’on introduit au delà de l’endroit où ils sont situés. Pour employer l’éponge comprimée de la manière la plus avantageuse, il faut en couper un morceau, environ de la grosseur d’une châtaigne, et introduire une forte ligature à travers ce morceau d’éponge, On passe les bouts de la ligature dans un cathéter flexible, et on les attache à celle des deux extrémités du cathéter qui est tenue dans la main du chirurgien, ün doit alors introduire l’éponge dans l’œsophage jusqu’au delà du corps étranger , et injecter de l’eau par le tube afin de mouiller l’éponge et de la faire s’étendre. A ce moment, il faut serrer fortement la ligature dans le but de presser l’éponge contre l’extrémité du tube et de la faire s'étendre encore davantage. On doit maintenant retirer le tube en même temps que l’éponge en tournant l’instrument à droite et à gauche (1).

(1) Lorsqu’on se sert de tiges de ba-

Quand on ne parvient pas à extraire la substance étrangère, à l'aide de cet instrument , on peut essayer d’une tige à 1 extrémité de laquelle on attache un paquet de fil que l’on double de manière à former une quantité de nœuds considérable. De cette manière, on peut souvent entraîner et extraire les arêtes et les autres substances aprèa que tous les autres procédés ont échoué.

Quelques praticiens sont dans l’usage de donner de l’émétique ; mais cette méthode ne doit pas être bonne à employer quand le corps étranger est pointu, et elle est rarement utile, quel que soit le cas, puisque habituellement les malades font de leur propre mouvement des efforts pour vomir.

Lorsque les corps étrangers donnent lieu à l’apparition de symptômes pressants et ne peuvent être extraits , il devient nécessaire de les refouler dans l’estomac, quelle que soit leur nature et leurs qualités, et je dois faire remarquer ici que les substances que l’on penserait devoir produire des symptômes alarmants, par leur introduction dans l’estomac , n’occasionnent souvent, quand ils sont dans cet organe, ni symptôme dangereux, ni même le plus léger inconvénient. Une tige en baleine est l’instrument à employer dans ce but.

Quand on ne peut ni extraire ni refouler les corps étrangers, il n’en résulte pas nécessairement îles accidents dangereux. Lorsque la substance étrangère est petite et pointue, elle excite souvent ht suppuration, se détache et est ou entraînée dans l’estomac ou rejetée parla bouche. Quelquefois elle se fraie un chemin jusqu’à la surface du cou, où elle occasionne un abcès dont on peut alors l’extraire.

Dans quelques cas, les corps élrangers, particulièrement les aiguilles et les

leine, ou de t*ute autre substance, il faut toujours avoir le soin de les choisir suffisamment solides et point articulées, surtout si elles sont destinées non à pousser en bas, mais à accrocher les corps et à les tirer de bas en haut ; on conçoit que si l’ins'rument se rompait ou se désarticulait dans l’œsophage, les conséquences les plus graves seraient le résultat de cet accident. J’ai vu un chirurgien, du reste fort habile, se trouver dans une situation très-critique pour avoir négligé cette précaution utile.

(Note du trad.)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

épingles , après s’être frayé une voie à travers l’œsophage, parcourent un long trajet dans le corps , et, à la fin, arrivent jusque sous la peau dans des parties éloignées, derrière les oreilles, aux épaules, aux pieds, etc., où ils produisent un abcès, à l’occasion duquel on les découvre et on les extrait. Les chirurgiens qui ont écrit sur ce sujet citent un grand nombre d’exemples dans lesquels les épingles et les aiguilles après avoir été avalées demeurèrent dans le corps pendant longues années. Le cas suivant est rapporté par M. Hévin dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie française : One aiguille qui avait été avalée à une certaine époque, demeura dans le corps pendant dix-huit ans avant de venir paraître sous la peau ; et pendant tout ce temps, l’individu n’éprouva pas la moindre incommodité qui fut due à la présence de cette aiguille.

Lorsque le corps étranger est d’une dimension considérable , qu’il empêche la déglutition , qu’il intercepte la respiration d'une manière dangereuse , qu’il ne peut être ni refoulé dans l’estomac ni extrait par la bouche, le seul moyen de saux’er la vie du malade est l’œsophagotomie, que M. Lisfranc conseille de pratiquer ainsi qu’il suit : la tète du malade ayant été inclinée en arrière, on doit commencer l’incision au bord interne du muscle sterno mastoïdien gauche, vis-à-vis le bord supérieur du cartilage thyroïde, et continuer cette incision jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde. Un aide doit alors attirer la gaîne de l’artère carotide vers le côté externe de la plaie , tandis que l’opérateur dissèque avec soin dans le tissu cellulaire Pl'ès de la trachée, jusqu’à ce que l’œsophage se trouve mis à découvert à l’endroit où il incline du côté gauche de la trachée. A ce moment, on introduit parla bouche une canule longue, légèrement courbe, avec un stylet cannelé1 jusque dans l’œsophage; cl sa pointe étant inclinée à gauche se peut semir bientôt dans la plaie. On doit maintenant pousser le stylet en avant dans l’œsophage ; l’opérateur s’assure en passant son doim le long de l’extrémité concave de l’instrument, qu aucune branche artérielle ne se trouve sur lui , et il place alors un bistouri dans la rainure qui sert de «Ride pour pratiquer l’ouverture de l’œsophage. Puis on extrait au moyen de *e corps étranger logé dans ce u • Le seul exemple d’œsophagoto-

. Cooper.

mie pratiqué en Anglelerre, qui soit présent à mon souvenir, est l’opération faite par M. Arnolt. Elle fut parfaitement bien exécutée, mais ne put sauver le malade , qui était un enfant en bas âge (I).