RÉTRACTION DU COU

Dans cette maladie, la lête est entraînée vers l’une des deux épaules. En général , la lace est tournée vers le côté oppose, mais quelquefois vers celui qui offre l’inclinaison de la tête. Lorsque celte affectation existe à un haut degré , elle rend la tête tout à fait immobile ; de sorte que ni le malade ni une autre personne ne peuvent la replacer dans sa situation normale. Il en résulte que quand l’individu veut regarder vers un point qui n’est pas placé devant lui, il faut qu’il tourne la totalité du corps. Quelquefois il peut tourner la têt<j, mais non la ramener à la situation droile. Dans d’autres cas, le malade parvient, en faisant des efforts, à maintenir sa lête droite pendant un court espace de temps ; mais bientôt elle s’incline de nouveau vers l'épaule. Ce désordre survient surtout par suite de l’irrégularité d'action des muscles du cou, et en particulier du muscle sterno-cléido-mastoïdien, ou par

(1) On 11e doit se décider à pratiquer, l’œsopliagoioinie que quand il a été absolument impossible d’extraire le corps étranger par d’autres moyens, et quand d ailleurs le corps occupe la partie inférieure du pharynx ou supérieure de l’œsopliage, et quand enfin sa présence menace la vie du malade. Beaucoup d’auteurs donnent pour condition essentielle de l’opération, que le corps étranger doit déterminer une saillie perceptible a 1 extérieur du cou; alors on incise couche par couche sur ce corps sans recourir à l’introduction do canule ni d'instruments conducteurs pour diriger l'incision. Pour peu que le corps fasse saillie a gauche, on devra inciser de ce côté bien que la saillie qu’il pourrait offrir à droite fût plus considérable; attendu qu a gauche la trachée laisse une petite partie de l’œsophage à découvert. Le corps étranger étant extrait avec des pinces, on rapproche les lèvres de |a plaie a l’aide de diachvlon, et on nourrit le malade pendant les six ou huit premiers jours au moyen de lavements de bouillon. Ce n’est qu’après cette époque que 1 on peut lui permettre d’avaler quel ques aliments liquides. (Note </» irad.)

suite de la rétraction d’une cicatrice , ou bien il peut provenir de la difformité des vertèbres cervicales.

Lorsque la cause se rencontre dans l’action du sterno-cléido-mastoïdien , le muscle du côté où la tête est entraînée présente au toucher une sensation de tension, de dureté et de rénitence. Toute tentative pour rendre à la tète sa position normale , excite ce muscle à faire une plus grande résistance et à prendre un aspect encore plus tendu. Souvent le muscle sterno-cléido-mastoïdien d’un côté est paralysé, et la rétraction du cou est alors déterminée par l’action normale et régulière de son antagoniste. On peut conclure que la cause de la difformité gît dans une altération des vertèbres , lorsque les muscles ne présentent aucun des caractères ci dessus décrits, que le malade est scrofuleux et rachitique, et que la tête est plus facile à mouvoir que dans le cas précédent.

Le pronostic.dépend de la cause et de la durée de la difformité. Chez les jeunes sujets , le pronostic est favorable si la cause réside dans les muscles. Cependant, lorsque la maladie existe depuis long temps et particulièrement lorsqu’elle commence dès le très-jeune âge et qu’elle continue pendant la croissance, les vertèbres cervicales sont quelquefois contournées, altérées dans leur forme, et même ankylosées; dans ces circonstances, la maladie -est incurable. Celle participation des vertèbres au désordre n’existe pas constamment, ni en tout cas à un degré irrémédiable, même lorsque la maladie a commencé dans le premier âge, et a duré pendant un long espace de temps Richter et Chelius rapportent des cas dans lesquels des rétractions du col, dont le pronostic était des plus fâcheux , se sont guéries, cas dans lesquels la tête avait été complètement immobile , la maladie ayant duré douze ou seize ans et commencé dès l’enfance (1). ' ... 5.

Quand cette difformité survient après

la rétraction d’une cicatrice, la guérison est extrêmement difficile. On fuit une incision transversale à travers les téguments , et l’on maintient ensuite la tête dans sa rectitude par un moyen mécanique , pendant un certain temps encore

(1) Ansfangr. de Wundarnz. b. iv, p.

070 M J. Chelius handbuch der chirurgie, b. i, p. 790. 8 vol. Leipzig, 182G.

après la cicatrisation delà plaie. Lorsque l’on enlève l’appareil , la tête est généralement portée à reprendre sa position contournée. C’était pour ce motif que M. Carie proposait d’enlever la cicatrice en entier, et d’avoir recours au traitement déjà indiqué dans les observations sur les brûlures. Dans quelques cas cependant où le menton se trouvait presque eu contact avec la poitrine par suite de brûlures très-graves , j’ai vu une amélioration notable résulter de la division des replis longitudinaux dans les parties cicatrisées , et du long usage des moyens mécaniques tendant à maintenir la tête dans une position égale.

Dans les cas ordinaires dépendant principalement d’une perte d’équilibre entre les muscles des côtés opposés du cou, et surtout d’une contraction permanente de l’un des deux muscles sternocléido-mastoïdiens , les moyens de soulagement que l'on emploie habituellement, sont : les frictions mercurielles camphrées sur le muscle rétracté, faites, s’il le faut, jusqu’à ce que la salivation survienne ; l’application du nitrate d’argent b la peau ; l’usage interne de l’opium joint aux frictions mercurielles ; l’électricité, les embrocations stimulantes , les douches, les vésicatoires, les cautères, etc.

A ces remèdes, on doit joindre les moyens mécaniques tendant à rendre graduellement à la tête sa rectitude ordinaire. Le meilleur appareil que je connaisse comme étant destiné à cet usage, est celui inventé par le professeur Jorg (1). Il consiste en une paire de supports de cuir et en une bande ou tresse qui tourne autour de la tête. Au centre de la partie antérieure des supports, est une sorte de poulie ou de roue cannelée que l’on peut faire tourner au moyen d’une clef dans une direction et non pas dans l’autre, puisqu’elle se trouve fixée par un ressort. Une bande part de cette poulie ou roue , et remonte le long du cou jusqu’à la tresse qui entoure la tète du malade; elle est attachée à celte tresse, juste derrière l’oreille, près d& l’apophyse masloïde. La bande suit la même direction que le muscle sternocléido-mastoïdien, qui est dans l’allongement; et lorsqu’elle est attirée vers lapoi-

(1) Ucber die Vcrkrummungcn des Mcnschlichen IÂorpcrs. 4 loin. Leipz g, 181 G.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

trine au moyen de la roue, elle produit un effet semblable à celui qui résulterait de l’augmentation d’action de ce muscle. Enfin elle attire l’apophyse mastoïde en Las et en avant dans la direction du sternum, elle agit en sens contraire du muscle opposé qui porte le même nom , et rectifie la position de la tête. L’appareil devra être porté constamment.

Quand , grâce à de la persévérance dans l’emploi de ce simple appareil et d’autres moyens, on est parvenu à améliorer la position du cou , la tête est généralement disposée à incliner trop en avant; effet que tendent à produire et le muscle sterno-cléido-mastoïdien contracté et la bande son antagoniste. Afin d’obvier à cet inconvénient, le professeur Jorg détache de la poitrine l’extrémité de la bande, il la porte sous le bras, à travers un anneau placé sur le côté du corset ou des supports, et de là jusqu’à la tresse de la tête, où elle est attachée près de l'apophyse mastoïde. L’anneau empêche la bande d’écorcher l’aisselle et de suivre les mouvements de l’épaule.

Si, lorsque la maladie est due à l’action irrégulière d’un des muscles sternocléido-mastoïdiens , on se détermine à pratiquer l'opération de Sharp, qui consiste à diviser le muscle; il sera généralement prudent de commencer par faire seulement la section de sa portion claviculaire. Après avoir pratiqué une incision transversale sur cette partie du muscle, on complète l’opération en passant une sonde cannelée et un bistouri boutonné courbe sous l’endroit où on a l’intention de faire la division. Dans un certain cas, Dupuytren passa un bistouri derrière le muscle , et le divisa en faisant la section d’arrière en avant , sans couper la peau, afin que la malade, car c’ctait une femme, 11e fût pas défigurée par une cicatrice au cou. On maintint alors la tête dans sa rectitude par un bandage, et le résultat fut complètement heureux.

Quand la rétraction du cou dépend de la paralysie ou de la faiblesse existant dans l’un des sterno-cléido mastoïdiens, tandis que l’autre muscle conserve ses ficultés normales , les indications sont :

1 emploi de l’électricité, l’application d’un grain ou deux de strychnine à la peau, sur laquelle un vésicatoire aura déjà été mis ; les sétons, les vésicatoires, les liniments, les bains froids et les toniques. On devra aussi surveiller avec 3oin l’état des intestins et des autres orga-

nés digestifs. Pendant qu’on essaiera de ces remèdes, on devra maintenir la tète droite, les muscles paralysés étant plus aptes à recouvrer leur faculté contractile lorsqu’ils sont tendus que lorsqu’ils sont relâchés. Autrefois , quand ce traitement échouait, on conseillait de pratiquer une division partielle du sterno-cléido-mastoïdien resté sain, comme moyen de rétablir l’équilibre de la tête. Aujourd’hui il est rarement question d’opérations de ce genre.

GOÎTP.E.

Cette affection consiste dans l’accroissement indolent de la glande thyroïde.

La tumeur, lorsqu’elle n’est pas enflammée accidentellement, n’est le siège d’aucune souffrance; et lorsqu’elle commence , elle est d’une consistance molle et élastique. Quand elle existe depuis quelque temps, la glande perd sa forme naturelle ; elle offre au toucher la sensation d’uue chair ferme ; elle est cependant plus résistante dans quelques endroits que dans d’autres; elle s’étend vers lescôlés du cou, etatleintquelquefoisune dimension extraordinairement considérable. Quand le tissu cellulaire adjacent et les glandes lymphatiques sont affectées aussi, la base de la tumeur peut s’étendre d'un côté à l’autre du cou.

Dans quelques rares exemples, un seul lobe est attaqué.

Le goitre est endémique dans pl usieurs contrées montagneuses , telles que la Suisse, la Savoie, le Tyrol, le Derbyshire , etc., et est très-fréquent chez les jeunes filles. La maladie consiste quelquefois en une simple hypertrophie de la glande thyroïde , quelquefois en une induration excessive ou même une ossification partielle de celte glande ; dans d’autres cas, la tumeur est formée de plusieurskystes de différentes grosseurs, remplis d’un fluide transparent et visqueux ou de matières de diverse nature.

Parfois la tumeur ne cause aucun désorclre particulier et n’est qu’une simple difformité. Quand elle est cependant d une dimension considérable, elle forme souvent un obstacle notable à la parole, la respiration et la déglutition. Elle à peu de tendance à dégénérer, c’est-àdire à devenir cancéreuse , et n’est pas très-sujette à l’inflammation et à ses conséquences, bien que ces altérations aient quelquefois lieu. On voit au musée de M. Langslaff un exemple curieux de fon-

gushémnlode (le la glande thyroïde, qui avait été pris à tort pour un goitre.

Les causes du goitre sont enveloppées d’une grande obscurité. On a cru, dans un temps, que l’eau destinée à la boisson, provenant déglacé ou de neige fondues, donnait souvent naissance à cette affection. La maladie est cependant fréquente à Sumatra, où jamais on ne voit ni glace ni neige; tandis qu’elle est tout à fait inconnue au Thibet, où les rivières doivent exclusivement leurs eaux à la fonte des neiges des montagnes. Le goitre a été considéré comme une affection scrofuleuse; mais cette doctrine est infirmée par Prosser (1), dont l’opinion se fonde sur ce que cette maladie se développe souvent chez les individus complètement exempts de toute marque de scrotules; et sur ce que le goitre ne se manifeste guère que chez les jeunes filles, taudis que les enfants du sexe masculin sont aussi sujets aux affections scrofuleuses que ceux du sexe féminin.

Autrefois le remède communément administré pour la guérison du goitre, ét.iit l’éponge brûlée à la dose d’un scrupule deux ou trois fois par jour, soit mêlée à du sirop dans un électuaire, soit en forme de lotion , et l’on croyait le moyen plus efficace lorsqu’on plaçait cette substance sous la langue et qu’on la laissait se dissoudre en cet endroit. On était aussi dans l'usage de donner, tous les quinze jours environ, un purgatif mercuriel.

On sait maintenant fort bien que les effets salutaires produits par l’éponge brûlée, sont dus à l'iode que cette substance contient; et, par conséquent, on prescrit communément aujourd’hui l’iode

lui-même. On rend ce remède encore plus efficace en faisant préalablement une application de sangsues à la tumeur, et en ne permettant au malade qu’une alimentation peu abondante.

On peut combiner avec ce traitement les moyens externes, tels que les frictions faites d’une manière répétée sur la tumeur avec un Uniment fortement chargé de camphre ou d’ammoniaque; ou, ce qui est encore préférable, avec l'onguent d’iodure de potassium mêlé ou non mêlé à une proportion d’onguent mercuriel.

D'après la description que je viens de faire des conditions très-différentes où se

(I) An Ancount and method of Cure of ihe Ilunclioccle or Derby-Neck, 3 édit, p. 5, 4 tom. Lond. 1782.

trouve la glande thyroïde dans différents cas , on comprend cependant que l’iode ne peut guérir la maladie sous toutes ses formes.

Des accidents ont quelquefois fourni des renseignements utiles dans la pratique de la chirurgie : on a vu, dans quelques cas , des goitres suppurer ou s’ulcérer, et parfois il en résulte la disparition de la majeure partie de la tumeur. C'est de là que vient l'emploi des cautères et des sétons comme moyens curatifs. On peut recueillir des documents intéressants, relativement aux effets des sétons , en lisant un Mémoire publié par le docteur Somerville , dans lequel est décrit le traitement de Quadri, à Naples, et qui est inséré dans le dixième volume des Transactions médico-chirurgicales ; on trouvera aussi des renseignements utiles dans un autre Mémoire de M. Copland Llutchison , publié dans le onzième volume, üupuytren faisait un fréquent usage du séton. On ne doit jamais l’employer que lorsque l’iode a positivement échoué et que la maladie commence à devenir très-gênante. Quand on passe un séton à travers la glande thyroïde , l'hémorrhagie est toujours abondante et peut se terminer d’une manière dangereuse si on ne l’arrête au moyen de topiques froids et à l’aide de la compression. En général, il faudra garder le séton pendant plusieurs mois avant que la tumeur soit complètement dissoute. Ce moyen ne guérit pas les goitres d’une consistance, trèsferme ; mais il guérit ceux dus à une hypertrophie, ou à la formation de kystes ou d’hydatides, et pour la résolution desquels on emploie souvent eu vain l’iode et les autres spécifiques.

S’il arrivait que l’on ne jugeât pas convenable d’employer le séton ou d’établir un cautère, et que le malade éprouvât une grande gêne ou que sa vie se trouvât sérieusement compromise par suite de la pression exercée parla tumeur sur la trachée, 1’œsophage et les veines qui rapportent le sang de la tête, le praticien devrait examiners’il doit imiter Blizard, Walther, Wedemyer, Grœfe , Coates, Brodie, elc. , en liant l’une des artères thyroïdiennes supérieures ou même toutes les deux ; ou suivre l’exemple de Gooch, Desault, Theden, Vogel et 1 Icdcnus, qui osèrent extirper la glande thyroïde affectée de goitre. Ce dernier chirurgien a pratiqué celte opération hardie au moins six fois avec un succès com-

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plet. La règle la plus essentielle à suivre dans l’opération serait de lier chaque artère de grand calibre immédiatement après l’avoir coupée , de manière que le malade ne succombât pas à l’hémorrhagie avant qu’on eût effectué la séparation complète de la tumeur. La ligature des artères thyroïdiennes supérieures est généralement suivie de quelque diminution de la tumeur, mais cet amendement n’a pas toujours été permanent. Dans quelques-uns des cas connus dans les fastes de la médecine, les malades succombèrent ou par suite de l’inflammation et de ses conséquences ou par suite d’une seconde hémorrhagie.

Dans un cas qui se présenta à l’hôpital du Collège de l’Université, M. Liston mit à découvert une portion proéminente considérable de la tumeur; et après avoir poursuivi la dissection aussi loin qu’il jugea prudent de le faire, il passa line ligature double à sa base et obtint ainsi sa destruction.