BLESSURES DE L’ABDOMEN

On les divise en deux classes principales ; la première comprend les blessures dans lesquelles la solution de continuité est restreinte aux téguments et aux muscles qui sont extérieurs au péritoine : la seconde comprend les blessures qui ont pénétré dan< cette membrane et souvent dans quelques uns des viscères.

Les plaies qui ne traversent pas le péritoine ne diffèrent réellement pas de celles des tissus ordinaires, et doivent être traitées d'après les principes applicables aux blessures en général. Néanmoins si la lésion pénètre plus profondément que les téguments , les parois de l’abdomen resteront généralement affaiblies dans le point blessé; et quelle que soit l’apparence de solidité de la cicatrice, elle peut, si on ne la soutient au moyen d’un bandage , devenir le siège d’une hernie (1). Après les contusions graves de

(1) Richerand, Nosogr. chir., t. ni, p. 522, 2» éd. — Sclitnucker rapporte un cas «le hernie qui survint après la ponction d’un abcès de l'abdomen avec la lancette, Vermischte Chirurgische Schriften, baïul i , p. 197. — Voyez aussi un cas de

la peau et des muscles du ventre, ceuxci deviennent quelquefois tellement incapables de résistance, qu’ils cèdent à la pression exercée sur eux par les parties qu’ils contiennent, et il en résulte une sorte particulière de tumeur herniaire.

Une balle morte peut, en frappant le ventre, rompre le muscle droit et les aponévroses des muscles abdominaux, de manière à produire instantanément la saillie des viscères au dehors ; tandis que les téguments , par suite de leur plus grande élasticité, demeurent entiers (l). Dans d’autres cas la balle, ne rencontrant, dans son mouvement rotatoire sur la circonférence de l’abdomen, aucune partie dure et saillante, déprime les parois du ventre , et produit dans les viscères un désordre plus considérable qui est suivi d’inflammation, d’un épanchement de sérosité sanguinolente dans la cavité du péritoine, et d’autres résultats funesies (2). Dans un cas dont l’issue fut favorable, un boulet de canon emporta les téguments, une portion de l’os iliaque, et les attaches des muscles larges du ventre, laissant à découvert une partie de la courbure sigmoïde du colon (3).

Quelquefois , à la suite des blessures faites par instrument tranchant, piquant. ou à la suite de coups violents, il se fait une collection de pus dans la gaine tendineuse du muscle droit, et, lorsque l’abcès s’ouvre de lui-même ou est ouvert par le chirurgien , il s’en échappe inopinément plusieurs pintes de matière purulente. On devra se rappeler la nature de ce cas , puisque souvent il n’y a pas dans l’aspect des téguments d’altéralion qui puisse indiquer ou la suppuration ou l’étendue de cette suppuration si elle existe. On devra toujours ouvrir cet abcès à une époque peu avancée de la maladie . et faire l’ouverture dans un point déclive. On con-

ce genre cité parWardrop dans l’ouvrage de sir Aslley Cooper sur les Hernies crurales ci ombilicales, p. CO.

(1) Larrey, Mêm. de chir. mil., t. iu,

(2) Ouvr. et vol. cités, p. 554.

(5) Voyez dans Ilcnnen , Mil. surgery,.

p. 452, un, cas dans lequel presque toutes ; les parois antérieures dn ventre furent' déchirées, laissant le péritoine lacéré à découvert. Celle lésion ne fut pas imrné-dialcment suivie de mort.

DE PATHOLOCIE CHIRURGICALE.

seille cette pratique quand du pus se forme en collection entre les couches des muscles abdominaux, ou entre ces muscles et les fnscin transversales et le péritoine.

Il est généralement assez difficile de reconnaître si une blessure de l’abdomen a pénétré dans sa cavité, excepté lorsque cette plaie est large et directe , et accompagnée de la sortie des entrailles au dehors , ou qu’il s’en échappe des fèces, du chyle, de l’air fétide , de la bile , etc. Les auteurs nous conseillent de comparer la direction de l’instrument vulnérant avec l’épaisseur ordinaire des parois abdominales vers le point blessé, ainsi que la largeur de la plaie avec celle de l’instrument qui a causé la blessure. Quand l’instrument est entré perpendiculairement dans un point oh les parois du venlre sont minces ; et quand , malgré le peu de largeur de l’extrémité de l’instrument, la solution de continuité est assez large , on en infère que la blessure est pénétrante.

Cette manière de juger la question doit être généralement défectueuse, parce qu’on se trouve souvent dans l’impossibilité de reconnaître la direction exacte de la blessure , ou de se faire présenter l’instrument. Lorsqu’on peut faire passer une sonde perpendiculairement dans la plaie à une certaine profondeur, on en Conclut que la blessure s’étend dans la cavité abdominale. Mais de ce qu’une sonde ne pourrait être introduite de la sorte, il n’eu faudrait pas inférer d’une manière positive que la blessure n’est pas pénétrante, car son passage peut être arrêté parce que les différentes couches de muscles n’auraient pas à l’égard l’une de 1 autre exactement la même situation quelles avaient au moment de la réception de la blessure. En un mot , à moins que la plaie ne soit directe, on fera difficilement suivre son trajet à une sonde. On ne doit donc souvent pas s'en rapporter

complétemen taux symptôuies locaux fournis par une plaie pénétrante simple, et l’emploi de stylets et d’injections pour s’assurer si la plaie pénètre ou non fera vraisemblablement plutôt un mal sérieux qu un bien réel. Ou ne peut pas toujours non plus tirer des renseignements certains de ce qu’on appelle les symptômes généraux , tels que un pouls petit, faible et serré, la pâleur, le froid des extrémités, une grande débilité survenue d une manière soudaine , le hoquet, les vomissements et les spasmes. Hu-

sieurs de ces effets se produisent fréquemment chez les sujets irritables , timides et nerveux , sans qu’aucune' autre partie que la peau et les muscles ait été blessée ; et généralement ils n’existent pas quand l’instrument vulnérant a pénétré dans le péritoine. Je suis cependant loin de vouloir dire qu’on ne doit avoir aucun égard à ces symptômes ; au contraire, il me semble qu’il faut leur accorder une attention particulière; car s’ils ne se dissipent pas promptement, on a de fortes raisons de soupçonner qu’il y a là quelque chose de plus que les effets d’une blessure ordinaire et superficielle chez un sujet irritable et timide. Mais au début , à moins que la blessure ne soit large ou qu’il y ait une protrusion des viscères, ou que la bile, le chyle ou les fèces s’échappent au dehors, on restera jusqu’à un certain point dans le doute relativement à la profondeur de la blessure. Il ne faut pas non plus conclure que la plaie n'est pas pénétrante parce qu’il n’y a ni protrusion des viscères ni extravasation des liquides, car un instrument étroit peut être enfoncé profondément dans l’abdomen , et même dans la substance des viscères sans donner lieu à aucun de ces deux accidents.

Dans les cas de cette nature il y a une classe de symptômes que Richter ft) et <1 auties auteurs ont appelés symp/ômes püi Liculiers parce qu ils démontrent que les intestins son! blessés ; tels sont, par exemple, la présence du sang dans les uiines, quand il y a lésion des reins et de la vessie , le vomissement de sanp* quand l’estomac a été transpercé, le rné^ lange de sang avec les matières fécales quand les gros intestins ont été intéressés. Les symptômes de cette nature doivent. évidemment jeter une grande lumière sur le diagnostic d’un cas pareil.

L absence d’informations précises sur a question de savoir dans tous les cas si la blessure pénètre ou non dans la cavité abdominale, a peu d'importance pratique; car si le cas actuel n'est compliqué d aucun symptôme pressant , le traitement ressemblera en tous points à celui d une blessure simple.

Les principaux dangers des plaies pénétrantes du venlre dépendent en partie de 1 hémorrhagie interne ou de l’exlrava-

(j) A-dhdisgr. der Wundarzn., band v,

saüon des matières contenues dans les viscères , niais encore plus de la disposition marquée qu’a le péritoine à s’enflammer. A l’exception des individus qui meurent instantanément ou en peu d'heures par suite de l’hémorrhagie interne , etc., les neuf dixièmes de ceux dont la mort est le résultat de plaies pénétrantes du ventre sont enlevés par la péritonite. Ceux qui succombent avec une extravasation des matières contenues dans les intestins meurent aussi en réalité d’une péritonite qui est généralement excitée en partie par la blessure, et en partie par l’irritation produite par la matière épanchée. Beaucoup d’auteurs attribuent principalement le danger des plaies pénétrantes de l’abdomen a l’entrée de l’air dans la cavité du péritoine. Mais, d’après ma manière de voir , c’est la blessure elle même qui excite la péritonite, à laquelle le malade succombe ; et cette inflammation fatale surviendrait avec une égale fréquence si on préservait complètement la plaie de l’introduction de l’air. La cavité du ventre est toujours si complètement occupée par les viscères que toute la surface intérieure du péritoine est constamment en rapport avec eux ; l’air ne peut donc point entrer dans l'intérieur de cette membrane aussi facilement que quelques auteurs semblent disposés à le penser (1).

(1) Il a été question dans ce chapitre de l’exploration des plaies du ventre à l’effet de déterminer si elles sont ou non pénétrantes. Après avoir parlé des signes fournis par l’introduction des stylets, le professeur S. Cooper termine en disant que l’emploi des sondes et des injections est bien plus dangereux qu’utile. Je ne saurais trop insister sur cette vérité pour en faire un précepte absolu, car j’ai vu des praticiens la méconnaître et vouloir se livrer à des recherches tout à fait irrationnelles. Quelquefois l’instrument a pénétré sans rencontrer de vaisseau important; quelques gouttes de sang sc sont écoulées dans la cavité du péritoine, lesquelles se réunissent en un seul foyer dans un point déclive, ainsi que l’a démontré Petit. Une péritonite mortelle n’est pas la conséquence nécessaire d du pareil état de choses; si la quantité de sang n’est pas abondante le loyer qu elle forme pourra s’entourer d’adhérences et , l'inflammation s’emparant do celui-ci, il se formera un abcès qui s’ouvrira soit dans l’intestin, soit à l’extérieur, deux