OPERATION DE LA HERNIE INGUINALE OBLIQUE

Après avoir rasé les poils dont sont recouvertes les parties qui se trouvent dans le trajet que parcourra le bistouri et après avoir vidé la vessie, on doit commencer la première incision un pouce au-dessus de l’angle externe de l’anneau inguinal, et 1 étendre obliquement en bas et en dedans sur le milieu de la tumeur jusqu’à la partie inférieure de celle ci, excepté lorsque la hernie est très-volumineuse. Cette incision divise la peau et le fascia superficialis, et quelquefois la branche supérieure de l’artère honteuse externe, qui passe sur la tumeur près de l’anneau inguinal. En dirigeant l’incision obliquement en bas et en dedans, nous diminuons le danger de blesser les vaisseaux spermatiques s’il arrivait qu’ils fussent situés vers la partie antérieure du sac. La division des téguments du tissu cellulaire sous-cutané et du lascia superficialis met à découvert le fascia qui procède du fascia intercolumnaire de l’anneau inguinal, et qui forme une des enveloppes les plus épaisses de la hernie. On doit alors pratiquer une petite ouverture dans celte enveloppe produite par le fascia intercolumnaire , ce qui peut être fait sans danger en saisissant une petite portion de l’enveloppe avec des pinces, et en pratiquant ensuite avec soin l’incision tout près de 1 extrémité des pinces avec le tranchant du bistouri tourné horizontalement. Après avoir fait une ouverture on introduit une sonde cannelée, et à l’aide d un bistouri boulonné courbe on divise le fascia en haut et en bas jusqu’au point qu’atteint l’incision extérieure. Ainsi l’on met à découvert l’enveloppe sousjacente, c’est à-dire l’expansion formée par le crémaster; puis on 1 ouvre et on la divise de la même manière que le lascia. Après avoir pratiqué cette incision, on arrive au prolongement infundibuliforme ou prolongement du fascia trans-

simule ainsi une liernic directe; puis parce que, si l'on voit le malade pour la première fois quand la hernie est étranglée on manque d’antécédents pour connaître quel trajet suivaient les viscères. De là le sage précepte, attribué par les auteurs anglais à Asiley Cooper, et pai es français à Dupuylren , de débrider toujours directement en haut. (Ao/e du trail.)

versalis entre la portion supérieure du cremaster et le sac herniaire; mais cette enveloppe est si mince et se perd sitôt dans le tissu cellulaire qui se trouve eutre le sac et le crémaster, que quelquesuns des chirurgiens qui ont le plus écrit sur la hernie ne la reconnaissent pas. Le tissu cellulaire, qui se trouve à l’extérieur du sac, est alors mis à découvert; et après l’avoir divisé avec soin, on arrive au sac herniaire lui-même ; ou doit soulever entre le pouce et 1 index une petite portion de sa partie antérieure et inférieure , et l’examiner avec soin, afin de reconnaître si ce pli, ainsi soulevé, contient une porliou d'intestin quelconque. S’il n’en renferme aucune, on le saisit avec des pinces et on l’ouvre avec précaution en dirigeant horizontalement le tranchant du bistouri. Les chirurgiens préfèrent ouvrir le sac herniaire dans sa partie antérieure et inférieure, parce que s’il contient quelque liquide, celui-ci sera entraîné par son poids vers cette partie et sera ainsi une sorte de moyen pour préserver l’intestin du tranchant du bistouri (l). Quelquefois on éprouve une grande perplexité lorsqu’on cherche à distinguer le sac lui-

(1) Il y a un grand nombre de chirurgiens qui pensent que le sac herniaire

contient toujours de la sérosité : c est une erreur très-grave et qui dans bien des cas a été la cause de l’ouverture de l’intestin; parce que, n’ayant pas encore trouvé le liquide qu’ils s’attendent à rencontrer, ces chirurgiens continuent à inciser, lors même qu’il n’en existe pas; et si 1 aspect lisse de l’intestin avec ses vaisseaux en arcades ne frappe pas suffisamment leurs regards, ils tombent tout à coup dans sa cavité. Dans un grand nombre de cas le sac contient de la sérosité, dans d autres il n’en renferme que quelques gouttes; dans d’autres enfin, et ceux-là sont loini d’être rares, il n'en contient pas du tout.. C’est à cette sérosité que le sac doit lai couleur bleuâtre qu’il présente; s’il n’em existe pas à sou intérieur, au lieu d être bleuâtre il est simplement transparent; et laisse entrevoir l'intestin ou 1 épiploon au-dessous de lui. Scs arborisations eu; rameaux vasculaires sont du reste aiséesà reconnaître des vaisseaux en arcade»

régulières de l’intestin. Quant a épiploon, bien qu’on doive éviter de le diviser inutilement en opérant , il ne faudrait pas concevoir de craintes exagéréCSv s’il arrivait qu'on le blessât.

(iYolc du trnd.)

même de l’intestin. Cependant, l’arrangement circulaire et en arcade régulière des vaisseaux d’une parlion d’intestin, et la surface unie et lisse de celui-ci, sont des caractères suffisants pour le faire distinguer du sac herniaire, dont la surface est rugueuse et cellulaire, dont les vaisseaux présentent des arborisations , et qui d’ailleurs est uni par des connexions intimes aux parties environnantes. Après avoir pratiqué une ouverture dans le sac herniaire, on doit y introduire une sonde cannelée, et avec un bistouri boutonné faire l’incision de la même étendue que les autres.

On doit maintenant lever l’étranglement, qui peut, ou bien avoir pour siège l’anneau inguinal, et être alors formé par les bords de cette ouverture; ou bien, ce qui a lieu plus fréquemment, exister à l'intérieur du canal inguinal; et alors cet étranglement serait produit par le bord inférieur des muscles oblique interne et transverse; ou enfin la constriction peut exister à l’anneau interne lui-même, à un pouce et demi environ de l’anneau externe, en se rapprochant de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles.

On peut en cet instant, si le cas le requiert, introduire la sonde cannelée ou l’extrémité de l’ihdex gauche dans le collet du sac à l’intérieur de l’anneau inguinal , et, à l’aide d'un bistouri bou- ; tonné, pratiquer le débridement en haut et en dehors , ou, si on le préfère, directement en haut. Sir Astley Cooper a conseillé, comme règle générale, l’eini ploi de ce dernier procédé, parce qu’ainsi on ne court pas le danger de blesser l’ar- ! tère épigastrique, que le bubonocèle I soit externe ou interne. Cependant, si ! l’on était parfaitement sûr d’avoir affaire à un bubonocèle direct, on pourrait en toute sécurité faire le débridement en haut et en dedans , puisque dans cette hernie l'artère épigastrique se trouve au côté externe du collet du sac, contrairement à ce qui existe dans le bubonocèle oblique, l’espèce de hernie la plus commune.

Quand l’étranglement a lieu à l'ouverture supérieure du canal inguinal, on ne doit pas diviser l’anneau inguinal luimême, a moins qu’il n'empêche l’opérateur d arriver à l’étranglement plus profondément situé.

On doit a lors procéder immédintement à la réduction des parties herniées,

) si toutefois elles sont saines et ne sont

pas retenues par des adhérences; on facilitera infiniment cette manœuvre en pliant la cuisse et en faisant exécuter au membre un mouvement de rotation en dedans, ün éprouve quelquefois , il est vrai, beaucoup de difficulté à diviser les adhérences, qui même peuvent être de nature à empêcher complètement la réduction des parties herniées; mais ce cas n’est pas ordinaire. Dans une occurrence semblable, le débridement est le meilleur moyen de soulagement que le chirurgien ait en son pouvoir; et le malade n’est pas toujours perdu quoique nous puissions êlre obligés de laisser quelques-uns des intestins au dehors du ventre. Il faut toujours, quand cela est possible, opérer la réduction de l’intestin, à moins qu’il ne soit déjà gangrené. S’il présente une couleur brun -foncé ou de chocolat, cette circonstance ne doit pas empêcher de le réduire , et il est important de distinguer ces couleurs des tacha noires ou pourpres qui caractérisent la gangrène.

Il est rare que les intestins adhèrent entre eux d’une manière solide. En général, les plus fortes adhérences sont celles que l’épiploon contracte avec l’intérieur du sac. On peut rompre doucement avec les doigts les adhérences légères contractées entre l’intestin et l’intérieur du sac. Si, pour enlever cellesci, il fallait recourir au bistouri, le procédé le plus sûr serait de 11e pas faire la division trop près de l’intestin, mais de trancher les parties adhérentes au sac et de les faire rentrer dans le ventre avec l’intestin. Si les adhérences existaient à l’intérieur du collet du sac , on devrait ouvrir plus largement le canal inguinal, afin de les mettre à découvert.

Une règle importante à suivre après la réduction, c’est d’introduire doucement le doigt, afin de s’assurer que les parties sont toutes convenablement et librement rentrées dans le ventre, et ne sont soumises à aucune constriction , exercée ou par le bord des muscles oblique interne et transverse, ou par l’ouverture interne du canal inguinal , ou par d autres causes, et afin de reconnaître si les parties ne sont pas retenues par des bandes adhérentes formées eu travers de l’entrée du sac.

Traitement relatif à l’ épiploon. Dans l’entéro-épiploocèle , on doit, si l’épiploon est sain, le réduire après l’intestin. Si ce premier est très-augmenté de volume et induré, ou gangréneux, ou

malade, nu mortifié , il faudra exciser la portion affectée, puis saisir les artères avec le tenaculum et les lier avec du fil fin ou de la soie fine. On doit couper un des deux bouts de chaque ligature tout près du nœud. Je ne réduis pas la portion d’épiploon qui se trouve dans la partie supérieure du sac , afin d’évilcr tout danger d’hémorrhagie dans l’abdomen (l).

Vrai te ment de l’intestin gangrené.

Dans beaucoup de cas, lorsque l’intestin se gangrène dans un sac herniaire, ce sac, ses enveloppes et les téguments se gangrènent aussi. Si le malade 11e perd pas la vie, l’intestin se rompt, et à la fin les fèces se fraient une issue ou à travers la plaie faite par le chirurgien ou à travers une ouverture formée par la séparation des eschares. Il est inutile de dire qu’avant que l’intestin se mortifie, la portion enflammée de cet intestin, qui avoisine l’endroit gangréneux, contracte des adhérences avec le collet du sac. Cet état peut se terminer de trois manières : ou par la mort du malade; ou par son rétablissement accompagné de l’infirmité dégoûtante qui consisie dans la formation d’un anus artificiel ; ou parce que , les fèces abandonnant graduellement leur cours par la blessure pour reprendre leur cours naturel, la partie se cicatrise, et le malade arrive à une parfaite guérison.

Le rétablissement de la continuité du canal intestinal dépend principalement ele l’adhérence que la portion saine de l’intestin qui avoisine immédiatement sa partie gangrenée contracte avec le péritoine qui l’entoure. Quand celte adhérence existe, elle empêche en général complètement que les matières contenues dans l’inlcslin ne s’épanchent dans la cavité abdominale. Après que les eschares se siuit détachées , les deux bouts de la portion saine se réunissent au moyen

(1) C'est encore celte conduite qu’il faut tenir quand, le débridemeut étant opéré, l’épiploon se trouve être irréductible par suite d'adhérences intimes; on doit alors le retrancher, ainsi qu’il a été dit , jusqu’auprès de l’anneau , mais en laisser cependant suffisamment pour qu'il bouche cette ouverture et s’oppose ainsi à la formation de hernies subséquentes.

Il est toujours bien entendu que tout épiploon sain et libre doit être conservé et réduit avec les précautions convenables.

(fiole du trad .)

d’une cavité membraneuse , qui constituait auparavant une portion du vaste sac péritonéal. La rétraction graduelle de la plaie ferme la cavité membraneuse à l’extérieur , et ainsi se rétablit la continuité du canal. Cependant les deux bouts ne sont pas joints de manière à former un tube cylindrique non interrompu, comme celui de l’intestin à l'état normal; mais ils sont unis à angle plus ou moins aigu, et les matières qui passent de l’un dans l’autre décrivent un.

demi cercle dans la cavité membraneuse, les deux bouts de l'intestin étant placés plus ou moins parallèlement à côté l’un de l’autre, et i’orifice du bout supérieur se trouvant dirigé vers la plaie par les fèces, aussi long temps que celles-ci continuent à s’échapper par cette issue. Le bout inférieur a une capacité moindre que celle du bout supérieur.

ün comprend, par ce qu’on vient de lire, qu’d doit y avoir une projection ou angle saillant considérable entre les orifices de l’intestin, correspond. .ni exactement à la communication qui existe entre la cavité de l’intestin et celle de la membrane infundibulifnrme demicirculaire , comme t’appelle Scarpa. C’est celte saillie ou angle de projection qui forme un obstacle matériel au passage' direct des fèces de la portion supérieure dans la portion inférieure du tube intestinal. Ceci constitue un des principaux empêchements qui s’élèvent contre la i guérison d’un anus artificiel ; et c’est i en faisant disparaître cet obstacle par la i pression , exercée au moyen de pinces i faites exprès , que le procédé du baron i Dupuylren a souvent réussi à guérir cette dégoûtante infirmité. Une des branches de cet instrument, qui est.

mousse et de la largeur d’une ligne, s’adapte dans une rainure existant a l’autre branche, de soi te que l'angle saillant ou l 'éperon, comme l’appellent les chirurgiens français, se trouve écrasé, mais; non pas divisé subitement, ce qui n’offrirait pasde chances pour la survenance de l'inflammation adhésive. On passe la t première branche dans la portion supé- ■ rieure de l’intestin , la seconde dans sa portion inférieure, et l'on ferme alors l’instrument que l’on maintient solidement dans cette position par une vis qui unit les deux branches, et a l’aide de laquelle on peut régler et graduer la pression. Les parties adjacentes du péritoine se réunissent au moyen de l’inflamma- • tion adhésive ; l’angle saillant renfermé

aux fomentations à la tête de pavot et

«ntre les deux branches se gangrène , l’épanchement de la matière intestinale dans la cavité péritonéale n’a pas lieu, et le canal de l’intestin demeure libre et parfaitement sain. Une grande partie du danger qu'offre un anus artificiel dépend de son plus ou moins de proximité de l’estomac. Ainsi, si l’ouverture existait dans le jéjunum , l’absorption du chyle aurait lieu sur une surface tellement peu étendue, que le malade mourrait d’inanition.

Lorsqu’en ouvrant le sac on reconnaît d’abord que l’intestin est gangrené et qu’il n’y a qu’une ou deux taches , on doit opérer le débridement et réduire l’intestin s’il n’est pas adhérent.

Quand la majeure partie ou même le diamètre entier de l’intestin est gangrené, l’indication est de pratiquer une issue pour évacuer la matière intestinale «n faisant une large incision dans les eschares et en levant l’étranglement s’il existe encore. Dans ce cas, il est évident que toute idée de réduction des parties est hors de question.

Lorsqu' ou opère une hernie très-vo iumin.ru.se et très -ancienne , il faut, s’il est possible, pratiquer le débridement sans ouvrir le sac herniaire. Ce procédé conviendra si l'étranglement existe à l’anneau inguinal. Quand on doit ouvrir le sac , il faut ne le faire que dans la direction de cet anneau et seulement dans l’étendue nécessaire. L’exposition de la cavité d’uné hernie volumineuse à l’air est par elle-même une source fréquente de mort.

Lorsqu’on opère une hernie qui est située à l' intérieur du canal inguinal , mais qui ne sort pas par l’anneau, on doit faire l’incision dans la direction de ce canal. Dans un cas de ce genre, l'étranglement existe à l’anneau interne.

Après l’ opération , on ferme la blessure avec un ou deux points de suture et l’on y applique un pansement léger.

On favorise les évacuations intestinales à l'aidede faiblesdoscs de sulfate de magnésie dissous dans de l’eau de menthe, ou au moyen de lavements. On ne doit cependant pas laisser le malade s’asseoir pour aller à la selle, parce que les intestins pourraient ressortir par la plaie. Il vaut mieux passer le bassin sous lui. Si la sensibilité, la tension du ventre avec de la constipation et des symptômes fébriles reparaissent dans le cours d'un ou deux jours après l’opération , il faut recourir à la saignée générale et locale ,

à l’huile de ricin. Si l’estomac est le siège d’une perturbation notable après 1 opération , on peut donner le sulfate de magnésie dans la mixture saline effervescente, avec ou sans une légère proportion de teinture d'opium ou. de jusquianie fl).

Avant que le malade quitte le lit , un bandage devra lui être appliqué.

Quand l’intestin a présenté une altération de couleur trèè-notable, il se perfore quelquefois deux ou trois jours après que le malade a paru dans un état satisfaisant , et celui-ci succombe alors à la péritonite résultant de l’épanchement des matières contenues à l’intérieur de l’intestin, dans la cavité du péritoine.