PHIMOSIS

Il y a phimosis congénial lorsque l’ouverture du prépuce est naturellement trop étroite; le phimosis est accidentel lorsque le gland ne peut etre découvert parce que cette même ouverture est trop resserrée par suite de quelque circonstance qui produit un gonflement du prépuce : circonstance telle que l’inflammation, une infiltration du tissu cellulaire de la partie par de l’urine ou un fluide séreux. Il peut provenir de simples i eicorialions causées par le séjour et l’acrimonie de la matière sébacée sécrétée autour de la couronne du gland, on bien venir de chancres vénériens primitifs et particulièrement de ceux qui se torment sur le prépuce, ou qui se développent en assez grand nombre près de son orifice. Le phimosis est quelquefois aussi déterminé par des chancres sur le gland, surtout lorsqu’ils sont sur la couronne ou près de celle-ci ou sur le côté du frein. Quelquefois la pression de verrues ou végétations contre le prépuce amène le phimosis. L'inflammation du prépuce participe quelquefois du caractère érysipélateux ou phlegmoneux, et dans l’un et l’autre cas la partie a souvent derrière le gland un aspect œdémateux et infiltré. Quand il existe des chancres, le phimosis amène quelquefois des accidents sérieux; car le gland se trouvant alors entre les chancres et l'orifice du prépuce, il se peut que le pus ne trouve point à s’échapper. Il en résulte une accumulation de matière autour de la couronne du gland; l’ulcération commence à l’intérieur du prépuce, le perfore: et le gland sortant par la nouvelle ouverture, tout le prépuce semble rejeté dans la direction opposée. Dans certains cas, le gonflement et l’épaississement du prépuce causent une telle pression des ulcérations sur le gland, que si on ne pratique à temps la division du prépuce, la totalité du gland se transforme en une eschare gangréneuse et se trouve détruite.

Quelquefois le phimosis forme obstacle au passage de l’urine par l’orifice du

prépuce, et alors ce liquide peut s’insinuer dans le tissu cellulaire de la partie; et dans d’autres cas la rétention de l’urine peut amener l’ulcération de l’urètre et l’extravasation de l’urine dans les environs.

Le phimosis n’est donc pas par luimême une affection vénérienne, car il peut provenir de toute espèce d’irritation produisant l’inflammation du prépuce; qu’elle résulte d’une blennorrhagie, d’un chancre, de simples excoriations , de la pression et de l’irritation de végétations, ou d’une lésion accidentelle de la partie. Quand il est déterminé par un véritable chancre vénérien, il constitue seulement un exemple de l’inflammation ordinaire qui se produit habituellement dans le voisinage du lieu frappé par la maladie spécifique.

Le phimosis dû à de simples excoriations et à l’irritation produite par l'àcreté de la matière sécrétée et retenue sous le prépuce, réclame l’emploi de fréquentes injections d’eau tiède ou d’eau blanche entre le prépuce et le gland ; de manière à maintenir les parties dans un état de propreté, ün peut aussi couvrir le pénis avec un linge trempé dans la lotion, le malade gardera le lit, ou dans tous les cas il s’abstiendra de la marche, et l’on prescrira quelques purgatifs et une diète légère. Quand l’inflammation est plus intense il sera utile de mettre des sangsues ou de faire des scarifications, et on facilitera l’écoulement du sang enbaignant la verge dans l’eau tiède.

Le phimosis produit par des blennorrhagies intenses, des chancres, ou d’autres plaies, peut, outre la saignée locale ou même générale, réclamer l’emploi de cataplasmes chauds, émollients ou de la vapeur d’eau chaude. Les plaies sont détergées en injectant souvent entre le gland et le prépuce une faible solution de sulfate de zinc, la lotion noire, ou une lotion composée de deux grains de deuto-chlorure de mercure, d’un scrupule d extrait d opium et de six onces d eau diilillée ; ou quand l’inflammation est considérable, nous pouvons seulement injeclcr sous le prépuce une solution tiède de gomme arabique à laquelle on mele l’extrait d opium dans la proportion de dix grains pour six onces.

Lorsque la présence d’un chancre est compliquée d’une violente inflammation du prépuce et de phimosis, je pense que ce qu’il y a de mieux à faire est de suspendre r usage du mercure, et de diriger

tous nos efforts vers la réduction du gonflement et de l’inflammation de la partie. Après leur cessation, on reprend le traitement mercuriel avec beaucoup plus d'avantage.

Les circonstances qui, dans les cas de phimosis, rendent quelquefois la division du prépuce nécessaire, sont les suivantes.

1° Une accumulation de matière sous le prépuce sécrétée par des ulcérations, existant en ce point et ne permettant pas qu’on déterge la partie avec une seringue. Si dans ce cas nous négligeons de diviser le prépuce , un travail ulcératif se forme à sa surface interne et produit une ouverture à travers laquelle le gland sort en donnant lieu à une difformité très-notable. Mais les accidenLs ne se bornent pas là, car dans ces circonstances les chancres continuent toujours à s’agrandir, et quelquefois le gland et le prépuce se trouvent frappés de gangrène.

Si le gland était déjà sorti par une ouverture ulcérée existant au côté du prépuce, ce qu’il y aurait de mieux à faire serait de passer une sonde cannelée de l’ouverture naturelle de celui-ci dans celle nouvellement formée, et de diviser la portion de peau intermédiaire. Afin d’arrêter les progrès de l’ulcération qui marche de l'intérieur vers l’extérieur et d’empêcher la sortie du gland. Hunier ne divisait pas complètement le prépuce mais le ponctionnait seulement de manière à laisser écouler la matière purulente comme il l’aurait fait pour tout autre abcès ordinaire.

Dans les cas où un phimosis habituel coïncide avec l’existence d’un chancre, M. Ricord, ainsi que d’autres praticiens, est d’avisde différer l’opération, à moins qu’il n’y ait urgence, jusqu’à ce que les chancres se soient cicatrisés; afin de ne point courir le risque de voir la plaie résultant de l’opération devenir le siège d’une inoculation , et se convertir en chancre vénérien. Si la circoncision qu'il préfère est pratiquée pendant qu’il y a un chancre, il conseille d’enlever le chancre si cela se peut en même temps que la portion de prépuce : méthode que j’ai quelquefois suivie. Dans le cas où il laisse le chancre, M. Ricord le touche avec le caustique.

2° Quelquefois nous rencontrons des cas dans lesquels la compression du prépuce gonflé irrite les chancres du gland ; et quand on a des raisons de sup-

poser que celle cause retarde réellement leur guérison ou même détermine la gangrène, il convient de diviser le prépuce.

3° On suit la même pratique lorsque le phimosis vient de ce que l’orifice du prépuce est rétréci et comme plissé après la cicatrisation des chancres.

4° Il faut opérer quand le phimosis est dû à la pression et à l’irritation déterminées par des excroissances ou des verrues volumineuses.

5° On doit opérer le phimosis congénial, chez les enfants, lorsqu’il produit un obstacle à la sortie de l'urine, ou même qu’il donne lieu à la formation de substances calculeuses sous le prépuce ; chez les adultes quand il forme un obstacle au coït, et chez les vieillards quand il est de nature à causer une prédisposition au cancer de la verge.

Il y a plusieurs méthodes d’opérer.

L’une consiste à pousser une sonde cannelée sous le milieu de la partie supérieure du prépuce jusqu'à la couronne du gland, puis à fendre avec un bistouri ordinaire et pointu le prépuce jusqu’au point où se trouve le bout de la sonde cannelée. On glisse doucement le bistouri le long de la sonde cannelée, le dos dans la rainure de cette sonde jusqu’à ce que sa pointe atteigne environ le niveau de la couronne du gland, puis > en relevant la pointe et ramenant le tranchant à soi la division se trouve faite instantanément.

Au lieu de ce procédé pour diviser ■ le prépuce, MM. Cloquet et Wallace:

préfèrent pratiquer une incision parallèlement au frein à la partie inférieure du prépuce; parce que la ligne que:

représente celte incision ainsi pratiquée: se trouve, dès qu’on attire en arrière le; prépuce, transversale au lieu d’être oblique ou parallèle à l’axe de la verge, ett l’on évite ainsi la formation des deux: lambeaux angulaires de peau qui causent! une grande difformité quand l’opération', est faite à la partie supérieure du prépuce. J’adopte quelquefois ce mode opératoire. M. Ricord lui reproche de laisserr après l’opération une difformité ressemblant beaucoup à celle produite par l’hy— pospadias.

Une troisième méthode consiste à pratiquer la circoncision: le prépuce est: attiré en avant et saisi avec une paire de pinces à pansement , de manière.’ que toute la partie qui devra être retranchée en dépasse les branches ; d’un:

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

seul coup de scalpel guidé le long des pinces comme un crayon le long d’une règle, on excise un cercle complet du prépuce. En appliquant les pinces, comme la partie supérieure du prépuce n’est nullement attachée au gland et est •plus longue que la partie inférieure qui i est unie au frein, il faut laisser une partie plus considérable du prépuce au-de- • vant des branches de l'instrument en haut qu’en bas.

Après que la circoncision a été opérée, on voit que les bords de la membrane interne du prépuce et les bords de la peau sont plus ou moins séparés les uns des autres. Si la membrane interne semble encore serrée, il faut la fendre ou la couper avec des ciseaux. Pour maintenir en contact les bords de la peau extérieure et de la membrane interne du prépuce, on peut les joindre par une petite suture. Si l’artère du frein saigne abondamment, on doit la lier ou la tordre. Pour prévenir l'inflammation et les érections, on fait des applications d'eau froide et on prescritle camphe etl’opium, ou l’extrait acétique, ou la teinture de colchique (1).

PARAPIIIMOSIS.

Il y a parapliimosis lorsque le prépuce a été attiré en arrière du gland, et ne peut être ramené sur celui-ci. Si l’ouverture du prépuce est étroite, ainsi que cela existe souvent quand la partie est enflammée, elle produira , quand elle aura été attirée derrière le gland, une telle constriction de la verge, que nonseulement il surviendra un gonflement considérable du gland , mais même qu’il sera très-dilhcile ou même impossible de faire rentrer celui-ci par cet endroit resserré du prépuce. Le gland est découvert, d’une couleur livide, sa couronne est entourée par un anneau tuméfié, formé par la membrane interne du prépuce infiltrée. Derrière ce cercle tuméfié se trouve le siège de Ja constriction ou de l'étranglement, produit par l’orifice contracté du prépuce. L’étendue du gonflement en arrière diffère suivant les cas. Si la maladie est abandonnée à elle-même, elle se termine quelquefois par la gangrène soit du gland, soit du prépuce, soit de ces deux parties à la fois.

(I) Il n’est pas indifférent de pratijrquer la division du prépuce ou sa cirijconcision dans un cas donné : les circonstances actuelles doivent décider dans le choix de la méthode opératoire. C’est surtout lorsqu’il s’agit d’un phimosis congénial existant chez un individu qui n’a aucune autre affection à la verge, et parfaitement sain, qu’on est libre de choisir celui des deux modes d’opérer qui présente le plus d’avantages. Lorsque non-seulement l’ouverlure du prépuce est trop élroite , mais que celui-ci est trop long et dépasse l’extrémité du jland de manière à offrir au bout de la verge une sorte de tubercule en forme de mamelon, il esi préférable de circoncire. Jn inconvénient de ce mode opératoire Vient de ce que la peau se laissant attirer beaucoup plus que la membrane mujueuse , la section circulaire peut porter sur la première et épargner la seconde; le sorte que quand on laisse aller la )eau le phimosis subsiste encore parce ju’il est déterminé par la membrane muqueuse, en arrière de laquelle se reire la peau alors qu’on l’abandonne f îprès sa section. Pour éviter cet inconvénient on peut, lorsqu’on a plusieurs ï'des, faire saisir le prépuce à son ex- !( rêmité libre par plusieurs pinces dont î chacune, embrassant l’épaisseur du pré-

puce, attire aussi bien sa membrane interne que la peau; on saisit le prépuce en travers avec les pinces à anneaux nudevant du gland de manière que cellesci séparent ce dernier de l’instrument tranchant, et , d’un seul coup de ciseaux ou de bistouri, on fait tomber la partie du prépuce qu’on juge convenable de retrancher. Cette opération pratiquée de la sorte a l’inconvénient de nécessiter plusieurs aides; et l’incision faite à la partie supérieure du prépuce suffit, dans les cas où celui-ci a son orifice trop étroit, pour donner passage au gland, mais ne présente pas l’excès de longueur dont j’ai parlé, et qui est caractérisé par l’existence d’un tubercule allongé en forme de mamelon au bout de l’organe.

Lorsqu’on pratique cette incision il faut, pour la bien faire, conduire le bistouri dans la sonde cannelée jusqu’au niveau de la couronne du gland , mais pas tout à (ail jusqu’au fond du cul-de-sac du prépuce, pour éviter de faire une trop grande ouverture et de laisser de trop grands lambeaux ; présentant alors la pointe du bistouri au prépuce on le perce de dedans en dehors, et, en ramenant le tranchant vers soi , l’incision est achevée. Ces deux temps de l’opération doivent être assez rapprochés pour que celle-ci soit faite pour ainsi dire en un

Après ce qu’on vient de lire, il est facile de comprendre pourquoi un phimosis se change si souvent en paraphimosis quand le prépuce est imprudemment attiré trop loin en arrière (l).

seul. Chez les sujets qui n’ont pas encore atteint l’âge adulte ei ne se livrent point au coït , ia peau a le temps de revenir sur elle-même ; et le grand pli de peau résultant des deux lambeaux formés par l’incision et qui se trouve â la partie inférieure s’efface graduellement, de sorte qu’au bout de quelques mois la peau présente une disposition uniforme autour du pénis : et, à supposer qu’elle fût un peu lâche à la partie inférieure près du frein , cctle laxilô disparaîtrait dans l'érection, et le membre viril serait parfaitement propre au coït. Quel que soit le mode opératoire employé il faut observer dans le pansement plusieurs précautions essentielles. Celui-ci doit être fait de manière que le gland soit découvert, les surfaces récemment divisées non en contact et recouvertes de quelques brins de charpie ou d’un petit linge enduit de cérat ; une petite bande médiocrement serrée autour de la verge complète l’appareil et modère le gonflement qui survient presque toujours : car le prépuce et les paupières s’infiltrent toutes les fois qu’ils sont blessés , et ce gonflement œdémateux dure un temps plus ou moins considérable. Lorsque le frein se prolonge jusqu’à l’orilice de l’urètre, il faut le détacher dans l’étendue de deux lignes environ; parce que sans cela il entraînerait le bout de la verge en bas dans l’érection , et surtout dans le coït. Chez un individu auquel j’ai ainsi détaché l’extrémité du frein , bien que le gland se découvrît même avant l’opération, le frein retenant le gland de manière à l’incurver, les parties étaient à peu près dans la condition où elles sont quand il existe un bypospadias. La stérilité n’avait point été la suite de cette disposition, mais le coït avait été pénible avant l’opération qui rétablit les choses dans l’état normal. Tous les vices de conformation qui empêchent le sperme d’être porté directement et immédiatement à l’ouverture du col de l’utérus, peuvent rendre le sujet stérile et réclament le secours de la chirurgie.

(Note du trad.)

(1) Les individus affectés de phimosis permanent courent conséquemment toujours le risque de voir survenir chez eux un parnphimosis pendant le coït. Le coït avec la femme vierge surtout est pour eux dangereux et difficile, et il peut

S’il s’agit d’un pnraphimosis récent, et si l’inflammation est considérable et le sujet vigoureux, on doit pratiquer la saignée ; mais la première indication est de réduire le gland à la plus petite dimension possible par l’application de lotions froides, de neige ou d eau glacée, et ensuite de le comprimer également et d’une manière non interrompue pendant quelques minutes entre les bouts des doigts et les pouces des deux mains.

Quand nous en avons fait refluer autant de sang qu’il était possible et qu'il est réduit à son plus petit volume, nous n’avons qu’a le pousser en arrière avec les deux pouces à travers l’orifice étroit du prépuce tandis qu’en même temps nous attirons celui-ci sur le gland avec les autres doigts.

Lorsque cette tentative ne réussit pas, il faut recourir aux sangsues, aux purgatifs, aux ponctions de la partie infiltrée et œdémateuse qui est le siège du gonflement, et aux applications froides; mais si nous échouons malgré l’emploi de ces moyens et des manœuvres dont j’ai parlé, et si la constriction est telle qu'elle menace de déterminer la gangrène, la portion de prépuce qui forme:

la constriction doit être divisée avec un. bistouri étroit et à pointe très-aiguë. . L’opérateur trouvera toujours le siège de la constriction derrière la couronne du gland, et séparé d’elle par un cercle: tuméfié constitué par la membrane interne du prépuce infiltrée et œdémateuse. . Celte constriction qu’il faut faire cesser,,

même arriver qu’ils ne puissent parve— nir à la déflorer tout le temps qu’ils ne se soumettront pas à l’opération. L’histoire nous fournit un exemple de ce fait: dans la personne d'un des rois de France.. Le paraphîrnosis étant plus difficile ài opérer que le phimosis, et offrant d'ailleurs des dangers quand on n'y remédie jl pas promptement , il est fort imprudent: de laisser subsister un phimosis qui d’ail— leurs expose aux excoiiations du glandi et , dans la vieillesse, au cancer de la j verge. Ce défaut de conformai ion est:’ très-commun ; et quand on réfléchit d’une’part à sa fréquence, et de l’autre auxé inconvénients plus sérieux qu’il peut:

avoir dans les climats chauds, on conçoit comment certains peuples ont institué la circoncision, bien qu’elle soit inutile à la grande majorité des individus dont le prépuce est bien conformé.

(A’ofe du trad.)

de pathologie

siège donc dans une sorte de dépression ou sillon circulaire. C'est dans cet enfoncement qu’il faut introduire le bistouri et le faire pénétrer suffisamment loin pour qu'il aille sous le lieu de I etranglcment et le divise en ramenant le tranchant de l’instrument en haut. Un est pas nécessaire de faire aucune incision préliminaire.

Lors même que l’étranglement a ete levé il se peut qu’une inflammation adhésive se soit établie et nous empeche de ramener immédiatement le prépuce sur le gland ; mais comme on a fait cesser la constriclion, dès que l’inflammation a disparu les parties reviennent à leur état naturel (l).