MALADIES DE L’ANUS ET DU EECTUM

Abcès, fistule à l’anus.

On applique cette dernière dénomination à presque tous les abcès qui se forment dans le voisinage de l’anus; mais c’est à lort, car l’idée de l’exisience d’une fistule en ce lieu conduit naturellement à adopter des mesures complètement différentes de celles que nécessite ordinairement le trai'ement des abcès en général. Quelquefois la maladie commence sous la f.rme d’une inflammation phlegmoneuse avec un pouls fréquent et plein, et de la chaleur et de la sécheresse à la peau. La formation du pus est souvent précédée de frissons. Une partie de la fesse située près de l’anus, présente un gonflement considérable et une induration étendue quoique circonscrite qui devient bientôt très-rouge a son milieu et dans le centre de laquelle il se forme de la matière purulente. Dans d’autres cas , la suppuration est précédée d'une inflammation érysipélateuse sans que l’induration circonscrile, qui caractérise la tumeur dont je viens de parler.se manifeste en aucune façon. La rougeur s’étend sur un plus grand espace; la maladie est plus superficielle; la quantité

(1) Avant de passer à l’histoire des maladies d’autres appareils, j’avais eu l’intention de consacrer quelques chapitres aux affections des organes génito-urinaires de la femme en particulier; maisl’Encyclopédic des sciences médicales publiant déjà le Traité de Cliopart avec des additions qui , je le suppose , rempliront toutes les lacunes, je n'ai point cru devoir m’arrêter sur ce sujet. {N. du irad.)

de nus est peu considérable ; et le tissu cellulaire devient gangréneux dans une étendue notable. Parfois celle aüection présente au début quelques-uns des ca ractères de l’entraxe. La peau est d un rouge foncé ou pourpre, et, q 1 ,

offre une induration qui n existe pas a l'élat normal, elle n’est pas a beaucoup près aussi tendue que dans 1 mflamma lion phlegmoneuse ou erysipeUteuse.

D'abord, le pouls est plein et dur; mais, s’il ne survient pas d’amélioration dans l’état de l’affection, il devient bientôt inégal, petit et faible, les tores et le moral du malade faiblissent tres-sensiblement. Le pus qui se forme sous la peau est en peti’e quantité et de mauvaise nature, et le tissu cellulaire se gangrène profondément. Cette variété de a maladie affecte les individus dont la constitution est naturellement mauvaise ou a été rendue telle par l'intempérance.

Ces diverses affections exercent souventleur influence sur les parties situées dans le voisinage du siège de la maladie.

Il peut en résulter la rétention d urine, la strangurie, la chute du rectum, le ténesme, les bémorrhoïdes , la diarrhée, ou une constipation opiniâtre.

Quelquefois l’abcès commence sous forme d’une induration de la peau située près de l’anus, mais n étant pas accompagnée de suffrance et n’offrant pas d’altération de couleur ; graduellement cette induration se ramollit et finit par

suppurer. , .

La matière purulente peut venir faire saillie, ou autrement dit, pointer soit à la fesse à une certaine distance de 1 anus, soit près de cette dernière partie, soit au périnée. Le pus peut sortir par une ou par plusieurs ouvertures. Quelquefois il existe non-seulement une ouverture extérieure,mais encore une autre ouverture intérieure qui communique avec la cavité de l’intestin. Dans d’autres cas, il n’y en a qu’une extérieure ou une intérieure.

La matière purulente peut se former à une distance considérable du rectum, dont elle ne détermine même pas le décollement; dans d’autres cas, ce décollement a lieu mais le rectum n'est pas perforé. Quelquefois enfin cet intestin est à la fois dénudé et perforé.

Beaucoup d’abcès à l’anus se rattachent à un mauvais étal de la santé générale. Lorsque ce sont des affecùons tout à fait locales, ils résultent généralement d’une constipation opiniâtre et de l’irritation produite sur la membrane

traité élémentaire

muqueuse et le tissu cellulaire du rectum par le passage de matières slercorales dures. Les individus qui ont longtemps souffert par suite d’hémorrhoïdes, sont parliculièrement sujets à la formation d’abcès près de l’extrémité du rectum. On sait aussi que cette affection peut être occasionnée par une diarrhée intense accompagnée de ténesme et d’une congestion sanguine considérable vers le rectum. Sir Aslley Cooper pense que la cause la plus commune de ces abcès est une maladie du loie, qui, s’opposant au retour libre du sang qui vient des intestins, et exerçant son influence sur les secrétions de ceux-ci, détermine de l’inilammation dans le voisinage du rectum (l). Dans quelques cas rares, des abcès situés sur le côté du rectum semblent avoir été occasionnés parce que des aretes ou d’autres corps étrangers de nature irritante, se trouvant dans l’intestin, ont traversé la membrane muqueuse et le muscle sphincter; sir Benjamin Brodie rapporte un ou deux cas curieux de ce genre.

Quand l’inflammation est phlegmoneuse, Pott soutient que plus on laisse la peau s’amincir avant d’ouvrir l’abcès, mieux cela vaut : mais la généralité des chirurgiens modernes se font une règle d ouvrir tout abcès situé près du rectum, des qu’on peut y sentir de la fluctuation.’ Cette dernière méthode est celle qui offre le plus de chances d’empêcher une fistule et des sinus de s’étendre en haut.

le tempérament du malade est sanguin et pléthorique, il sera à propos d’employer la saignée par la lancette, les sangsues et les purgatifs doux au début de 1 affection. La confection de séné avec le souffre est un de ceux auxquels on doit recourir de préférence. Le meilleur topique est un cataplasme émollient; et si les douleurs sont intenses, on devra employer les sangsues et les fomentations.

Lorsque l’affection est de nature érysipélateuse et que le tissu cellulaire est gangréneux, il tant ouvrir la partie aussi lot que possible. Si nous attendons que 1 abcès pointe à son centre, ou cette attente ne se réalisera pas ou, du moins, si cela a lieu, ce ne sera qu’après un temps considérable pendant lequel la maladie se sera étendue et la cavité de 1 abcès se sera notablement agrandie.

(1) Lectures, toi. ir, p. 527, 528.

Lorsque la fistule à l’anus commence pai le genre d inflammation qui appartient a t’entraxe, on peut prescrire au début le calomel associé à l’opium et les pui gatils doux ; mais le malade ne pourra supporter une déplétion notable, et bientôt il sera nécessaire de recourir aux toniques joints à l’ammoniaque ou au vin.

Il faudra de bonne heure ouvrir la partie par une large incision.

Toutes les suppurations qui s’établissent dans le voisinage de l’anus n’intéressent pas nécessairement le rectum quelquefois le pus est à une telle distance de l’intestin, que le chirurgien u a nullement à s’occuper de celte dernière partie et qu’il faut traiter l’abcès d apres les règles générales qui s’appliquent aux collections purulentes. Un traitement simple suffit souvent pour qu on n’ait nullement à agir sur le rectum. Mais il arrive plus fréquemment que 1 intestin, bien que non perforé par la matière purulente, a cependant été dénudé dans une étendue telle que la fistule ne peut se cicatriser sans qu’on réunisse par une incision la cavité de l’abcès et celle de l’intestin en une seule. La difficulté de guérir beaucoup d’abcès du tectum tient a 1 influence qu’exerce sur eux l’action des muscles sphincter et releveur de l’anus, qui tendent constamment à empecher la réunion des bourgeons charnus et la coalescence des parois du sinus.

L’opération consiste à diviser le rectum depuis le fond de la cavité dans laquelle est logé le pus jusqu’à l’anus. On convertit ainsi la fistule en une plaie largement ouverte. On doit d’abord s’assurer du trajet et de l’étendue de la fistule. Le malade peut, ou s’agenouiller sur son lit et en même temps se pencher en ayant, en s’appuyant sur ses coudes, tandis qu’il maintient ses genoux rapprochés l’un de l’autre; ou il peut encore se tenir debout et s’appuyer sur le dos d’une chaise en rapprochant les genoux. Après avoir graissé et passé dans le rectum l’index de la main droite ou gauche, suivant que l’une ou l’autre sera plus commode, eu égard au côté sur lequel se trouve la fistule, le chirurgien introduit un bistouri boutonné et à lame étroite et courbe, dans la fistule, le tranr chant tourné du c ôté du rectum, jusqu’à ce qu’il ait traversé le trajet fistuleux; il sent le bouton du bistouri en le pressant contre l’extrémité du doigt qui est dans l’intestin , alors en appuyant uu

DE pathologie chirurgicale.

peu avec le bistouri, qu’il tient d’une manière particulière, il perce la paroi du rectum et, le bouton de l’instrument se trouvant en contact avec le bout du doigt , il retire ce doigt sans secousse et comme le bout de la lame est appuyé sur le doit elle en suit le mouvement : le tranchant divise toutes les parties qui se trouvent entre lui et l’anus, y compris le sphincter externe. On peut quelquefois faire passer une sonde cannelée d’argent courbe suivant le trajet de la fistule jusque dans le rectum, et alors diviser toutes les parties qui se trouvent interposées entre elle et l’anus en guidant un bistouri le long de cette sonde. On peut encore employer la sonde cannelée quand le trajet de la fistule est tortueux. Alors, si l’on s’en sert, on relire cet instrument et l'opération est Complétée en ramenant le bistouri au dehors , sa pointe appliquée sur Je doigt qui se trouve au dedans de l’intestin. De cette manière toutes les parties qui sont comprises entre le tranchant du bistouri et l’anus se trouvent naturellement divisées. Le muscle sphincter étant compris dans cette incision , non-seulement la matière purulente trouve une issue i large et facile; mais l'action de ce muscle, qui détermine des mouvements si nuisibles dans la partie , et empêche sa cicatrisation , est ainsi suspendue pen- | dant quelque temps (i).

(1) Il a été dit, dans ce qui précède, qu’arrivé au fond du trajet fistuleux contre la paroi du rectum, le chirurgien en appuyant perçait celte paroi ; il est facile de comprendre que si la fistule est complète le permis dans celle paroi de l’intestin existe déjà , on ne fait tout au plus que l’agrandir par l'introduction de l’instrument : or, dans la grande majoritédes

fistules anales qu on opère, l’ouverture rectale existe déjà. Au lieu de nous servir d’un bistouri courbe, étroit et boulonné introduit sans sonde cannelée dans la fistule, et reçu sur le doigt ainsi que cela se fait souvent en Angleterre, et de ne faire usage de la sonde cannelée que dans certains cas, nous nous servons toujours de cette sonde. Voici comment nous procédons en France. Si l’ouverture interne de la fistule, ou le point ou la paroi du rectum est perforée, se trouve a moins de dix-huit lignes au-dessus de orihee de l’intestin, une sonde cannelée es introduite dans le trajet de la fistule; out de celte sonde reçu sur la pulpe

Immédiatement après l’opération , on devra introduire par le rectum une mèche de charpie fine enlre les lèvres de l’incision. Ce premier pansement demeurera dans la plaie jusqu’à ce qu’il en soit détaché par la suppuration. Ensuite un des meilleurs topiques à employer est la charpie trempée dans l’huile d’amandes douces ou l’eau tiède. On applique ordinairement un bandage en T.

Il nous faut maintenant considérer les fistules à l’anus à l’état où elles sont lorsqu’il y a eu rupture sponlanée de l’abcès.

Quand le pus s’est écoulé seulement par une ouverture extérieure, on appelle cette fistule Lorgne externe. Sir Astley Coopéra vu plusieurs cas dans lesquels une fistule, formée de chaque côté de l’anus, communiquait avec celle du côté opposé en contournant le rectum. Il fit l’autopsie d’un homme qui succomba à une suppuration abondante fournie patune ouverture fistuleuse située dans l’aine, et qui présentait aussi une fislule à l’anus. La fistule passait sous le ligament de Poupart, suivait le trajet du canal déférent, et descendait dans la fislule

du doigt qui est dans le rectum est alors accroché par le bout du doigt , en même temps on appuie sur le pavillon de la sonde avec l’autre main de manière à la faire basculer: de celte façon on amène le bout de la sonde au dehors avec le doigt ; toutes les parties à diviser se trouvent ainsi exposées et fixées au dehors, et d’un seul coup de bistouri, auquel on lait parcourirla rainure de la sonde cannelée, on divise les tissusqu’elle a au-dessusd’elle. Si au contraire l’orifice fistuleux interne était a plus de dix-huit lignes de hauteur dans l’intestin, on ne pourrait amener au dehors une pareille masse de tissus sans les déchirer et sans faire horriblement soulfrir le malade; alors on introduit une sonde cannelée dans la fistule, puis on remplace le doigt qui est dans le rectum par un gorgeret de bois dont la concavité est tournée vers la sonde , on enfonce un peu le bout de la sonde dans un des trous que présente le bas du gorgeret, puis on fait parcourir la rainure de la sonde à un bistouri dont le tranchant vient tomber dans la gouttière du gorgeret et divise tous les tissus qui séparent celui-ci de la sonde. Pour acquérir la conviction que tous ces tissus ont été divisés, on doit pouvoir rctirèr la sonde et le gorgeret en même temps et sans les séparer. (Note du irad.)

anale. Quelquefois la fistule ne s’élève que jusqu'au sphincter, est extrêmement petite, et ne paraît être d’abord qu’une suppuration d’un des follicules de l’anus. Quelquefois elle s'élève à quatre pouces de 1’ orifice du rectum (1).

Lorsqu’il y a une ouverture dans l’intestin et qu'il n’y en a pas dans la peau, on nomme cette fistule borgne interne.

Les fistules qui ont deux ouvertures, l’une dans la peau et l’autre dans l’intestin , s’appellent fistules co-nplctes.

Celles borgnes externes et celles complètes sont les plus communes. On doit passer une sonie afin de reconnaître quelle est leur nature, et l’opération que j’ai déjà décrite est la plus convenable. Quand il existe plusieurs ouvertures et sinus correspondants, on doit les diviser avec un bistouri courbe de manière qu’ils ne forment plus qu’une seule et même cavité.

Dans le cas de fistule borgne interne, si la rupture de l’abcès et l’écoulement du pus n’amenaient pas la guérison, ce qui a lieu quelquefois, bien que très-rarement, on devrait pratiquer une ouverture extérieure et ensuite exécuter l’opération que l'on a déjà décrite pour d’autres cas. Le point dans lequel on doit faire 1 ouverture est toujours suffisamment indiqué par le lieu de l’induration.

Quelquefois il est nécessaire que la santé ait subi une amélioration avant qu’il soit possible d'effectuer la guérison ; ainsi beaucoup de malades qui ne peuvent se rétablir dans les hôpitaux reviennent à la santé dès qu’ils se trouvent à un air meilleur. Le traitement médical de la fistule à l’anus lorsqu elle se joint à une maladie, consiste à rétablir les sécrétions du foie et du tube intestinal en administrant le chlorure de mercure ou la pilule d’hydrargyre le soir; et l’infusion de gentiane composée jointe à la soude ou à la rhubarbe , deux fois par jour (2).

S'il existe quelque affection organique ou viscérale, telle qu’une maladie du foie ou des poumons, un cancer ou un rétrécissement du rectum , on ne devra pas recourir à l’opération; car, dans les cas de ce genre, la fistule, quoiqu on l’eût ouverte, ne se cicatriserait pas, ou,

(1) Sir Astley Cooper’s, Lectures , vol. •Il, p. 32(1-327.

(2; Vol. cité, p. 328.

si la cieatrisstion avait lieu, les progrès de l’affection viscérale seraient encore plus rapides (1).

Outre les abcès situés près de l’anus dont je viens de parler, il arrive quelquefois que des hémorrhoïdes suppurent et que du pus se forme dans leur centre : comme on va le voir plus bas. Parfois aussi des abcès se produisent au-devant des vertèbres , descendent dans le bassin derrière le péritoine et, s’ouvrant dans quelque point rapproché de la terminaison du rectum , deviennent fistuleux. Dans les cas de ce genre l'opération serait complètement inutile (2).

IlÉMORRIlOÏDES.

Le tissu des hémorrhoïdes est trèsvariable. Quelquefois ce sont simplement des veines dilatées ou varices situées près de l’anus ou de la portion inférieure du rectum, formant des proéminences couvertes par sa membrane muqueuse ou par la peau fine et délicate qui se trouve au contour de l’anus et qui

(1) Sir B. T. Brodie, Lond. Med. Gaz.,

oct. 1833, p. 29.

(2) Avant de quitier ce sujet je dois, pour le compléter, dire quelques mots des indurations calleuses que l'on rencontre quelquefois aux environs des fislules , et du pansement qu’il faut faire pendant quelque temps après l'opération.

Les indurations calleuses qui avoisinent les trajets fisluleux ne nuisent point à la cicatrisation , après l’opération , comme le croient certains chirurgiens , à moins peut-être qu’elles ne soient très-volumineusesou d’unedurctéconsidérable ;elles finissent par se résoudre, c’est donc à tort que , sauf les cas exceptionnels dont je viens de parler, ces chirurgiens soumettent les malades à de douloureuses:

excisions Quant au pansement, celui—

ci doit être méthodique et régulier : unat mèche de charpie longue et enduite de’ côrat , de volume inférieur à celui dml petit doigt, mais dont on diminue graduellement la grosseur, est tous lesjoursslj placée dans la plaie pour que ses bords=il ne se cicatrisent pas plus vite que soan fond; on l’introduit d’abord dans 1 intestin puis on la ramène doucement dans» la plaie, en ayant soin de ne pas décollerr les parties qui se cicatrisent profondément : lorsqu’il reste quelque point de la plaie réfractaire à la cicatrisation, on le touche avec le nitrate d’argent.

(A'otc du trad.

■ il - —

laissent écouler du sans toules les fois qu'il se fait une congestion sanguine notable vers ces parties.

Dans d’autres cas encore plus fréquents, le tissu des tumeurs bémorrhoïdales est plus compliqué, le tissu de beaucoup d’entre elles étant aréolaire, mou, spongieux et rempli de sang. Dans certains moments , lorsqu'elles sont au repos, qu’elles ne sont soumises à aucune irritation, et qu'il ne s’y fait aucune congestion sanguine, elles sont petites et revenues sur elles mêmes; mais dans les cas où le contraire a lieu elles se gonflent, deviennent plus résistantes, elles sont pour ainsi dire le siège d’une sorte d'érection , et du sang coule de leur surface. C’est pourq uoi les patholo gisles français ont comparé leur tissu aux tissus érectiles. De nombreuses branches artérielles s’y distribuent. Chaussier a découvert que si l’on pratiquait une incision dans ces tumeurs et si l’on injectait un liquide coloré dans les artères h, morrhoïdales , celui-ci sortirait par d’innombrables petites ouvertures à l’intérieur des tumeurs.

D’a ulres tumeurs hémorrhoïdales se composent d’un ou de plusieurs kystes ou cellules lisses à l’intérieur , doués d’une plus ou moins grande vascularité, retenant le sang au dedans de leur cavité pendant un temps variable , mais se rompant de temps à autre et occasionnant alors une hémorrhagie.

Enfin quelques hémorrlioïdes , qui, dans l’origine , offraient à leur intérieur des cavités ou des cellules , se transforment graduellement en des tumeurs solides par suite d’attaques d’inflammation répétées, et de l’épaneheinent et de l’organisation de ta fibrine.

On divise les hémorrlioïdes en internes et externes suivant le lieu qu’elles occupent, soit au-dessus du muscle sphincter et dans la partie inférieure du rectum; soit au-dessous du sphincter, près du bord de l’anus , sous les téguments délicats et minces qui recouvrent cette partie. Mais comme une hémorrhoide interne peut sortir au-dessous du sphincter externe, le meilleur moyen de la distinguer c’est son tissu ; car elle est toujours couverte par la membrane muqueuse de l’intestin , tandis qu’une héxnorrhoïde externe est recouverle par la peau fine et délicate du voisinage de l’anus. Ces hémorrlioïdes internes , qui ressemblent à des varices, se trouvent donc sous la membrane muqueuse, qui

est souvent adhérente à leur surface, et si mince que leur couleur bleuâtre les fait au premier coup d'œil distinguer a travers son épaisseur. Les hémorrlioïdes variqueuses apparaissent, surtout quand les parties sont dans un état de congestion, sous forme de tumeurs d’un bleu foncé, élastiques et noueuses, accompagnées de peu de douleur, disparaissant ou diminuant par la pression, mais revenant à leur état primitif dès que cette pression est discontinuée. Ces dilatations veineuses sous la peau ou sous la membrane muqueuse du rectum, ne sont généralement qu’une petite partie de celles qui existent autour de I intestin.

M. Bégin a quelquefois trouvé la portion inférieure du rectum enveloppée par un plexus ou lacis de veines augmentées de volume qui composaient une zone vasculaire épaisse aulour de lui, et étaient tellement gorgées de sang, que si on les avait coupées sur le vivant, une hémorrhagie dangereuse en aurait été la conséquence.

Les hémorrlioïdes internes de l’espèce spongieuse et celluleuse sont toujours situées entre la tunique musculeuse de l’intestin et celle muqueuse sous laquelle elles se projettent. Elles varient en grosseur depuis le volume d’un pois jusqu’à celui d’une noisette, d’une noix, ou même d’un petit œuf. Leur nombre est également variable; quelquelois il y en a une ou deux, mais parfois uu si grand nombre que la partie affectée de l’intestin est remplie et distendue par elles. Quelquefois encore une petite portion de ces hémorrlioïdes seulement, fait saillie dans l’intestin ; la plus grande partie de leur masse étant logée dans son tissu cellulaire : mais dans d’autres cas, la portion la plus considérable de la tumeur se dirige vers l’intérieur de l’intestin ; et étant graduellement détachée de ses connexions normales par le passage répété dos fèces, finit par pendre par une espèce de pédicule dans la cavité du rectum.

Les hémorrlioïdes exlernes de ce genre forment quelquelois aussi de légères proéminences sous la peau mince et délicate qui se trouve près de l'anus ; mais dans d’autre cas elles donnent naissance à des tumeurs volumineuses et permanentes que les anciens chirurgiens ont nommées mnrisques , à cause de leur forme et de l’aspect qu’elles présentent.

Diverses circonstances peuvent déter-

miner une congestion sanguine vers le rectum, suivie d’une hémorrhagie fournie parla membrane muqueuse, et dans beaucoup de cas de la production des tumeurs appelées hémorrhoïdes. Les individus pléthoriques et ceux chez lesquels la circulation est obstruée dans les branches de la veine porte, sont particulièrement sujets à cette affection. On la rencontre rarement chez les individus très-jeunes; car ces tumeurs ne se produisent presque jamais avant que le corps ait atteint son développement complet en largeur comme en hauteur. C’est entre trente et quarante ans qu’elles commencent le plus ordinairement à se produire; et si l’individu est d’un tempérament pléthorique, il en demeurera , dans la plupart des cas, affecté pour toute sa vie. Chez les hommes on considère , avec raison , les hémorrhagies fournies parfois par les hémorrhoïdes, comme une évacuation salutaire.

Chez les femmes, la menstruation semble rendre inutile cette sorte de déplétion spontanée: mais lors de la cessation naturelle des règles, des hémorrhoïdes sont disposées à se former; et chez les femmes d'un tempérament sanguin et pléthorique, les hémorrhagies auxquelles elles donnent lieu peuvent alors remplacer l’évacuation utérine. Pendant la grossesse et après l’accouchement, un grand nombre de femmes sont affectées aussi d’hémorrhoïdes. Dans les cas de ce genre, l’augmentation de volume des vaisseaux hémorrhoïdaux dépend de la suspension de l’écoulement menstruel, de la compression exercée sur les veines par l’utérus chargé du produit de la conception, et des ellorts etde l’irritation locale qui accompagnent la parturition.

Tout ce qui tend à amener la pléthore dispose aux hémorrhoïdes; ainsi, une nourriture plus abondante que celle dont la nature peut convenablement disposer, l’usage de mets épicés, l’habitude de boire beaucoup de vin et de liqueurs fermentées sont dans ce cas. Ces excès, joints à une vie indolente et sédentaire, détermineront à plus forte raison la production de cette affection. Un semblable effet peut résulter de tout ce qui occasionne une congestion de sang vers le rectum, comme l’abus des purgatifs aloétiques et des lavements excitants, la constipation habituelle, l’irritation de l’intestin par le passage des fèces indurées, les excès vénériens, qui font passer une plus grande quantité de sang dans

les vaisseaux de la partie inférieure du* rectum aussi bien que dans ceux des organes génitaux.

Par la dénomination d’ hémorrhoïdes, quelques-uns des anciens auteurs indiquaient les écoulements de sang par le rectum , qu il y eût véritablement des hémorrhoïdes ou non. En effet une congestion des vaisseaux hémorrhoïdaux se termine quelquefois par l’écoulement d’une quantité de sang abondante fournie par la membrane muqueuse; mais des congestions répétées ne se termineront pas souvent de la sorte, et donneront fréquemment lieu à l’inflammation et au changement de volume des veines ou à la formation des tumeurs dont je viens de donner la description.

Il y a peu de maladies plus douloureuses que les hémorrhoïdes quand elles sont à J’élat d’inflammation. Il existe aux environs du fondement une sensation de tension extrêmement pénible, une chaleur brûlante et un poids qui s étendent de l’anus dans le bassin au col de la vessie chez l’homme et à la matrice chez la femme. Le pouls est dur, rapide et contracté. Le malade éprouve perpétuellement le besoin d’aller à la selle, et les efforls faits dans ce but n’ont généralement d’autre effet que de le soumettre à une véritable torture.

Quelquefois l’évacuation de l’urine est difficile. L’anus et les parties environnantes sont ronges, gorgées de sang et deviennent le siège de tumeurs proéminentes, tendues et élastiques, de couleur pourpre ou brun-foncé, et extrêmement douloureuses au toucher. Les souffrances sont encore plus intenses quand la membrane muqueuse enflammée du rectum est repoussée en bas , de manière à former une saillie circulaire qui est étranglée par le muscle sphincter. Une augmentation de souffrance résulte de la constriction des hémorrhoïdes enflammées exercée par les fibres de ce muscle, dont l’action non-seulement s’oppose à la réduction dans l’intestin des tumeurs hémorrhoïdales qui font saillie au dehors, mais entrave le cours du sang qui revient de'celles-ci, de sorte qu’ainsi leur tension et leur volume augmentent. En pareille circonstance, les évacuations alvines peuvent devenir impossibles au malade ; et il peut présenter les symptômes que l’on voit survenir dans les cas de hernie étranglée.

Quand l’irritation du rectum due à des hémorrhoïdes est moins intense mais

prolongée, il en résulte fréquemment une sécrétion morbide de mucus à son intérieur. Dans d’autres cas elle a pour ■effet l’épaississement de ses tuniques, un état contracté de l’anus et une grande induration du tissu cellulaire adjacent.

Les hémorrhoïdes qui ont été inflamraées plusieurs fois successivement, donnent quelquefois lieu à un spasme permanent du sphincter, ou à des tissures nombreuses et profondes à la marge de l’anus , qui rendent l’évacuation des matières fécales extrêmement douloureuse. Enfin des abcès et des fistules peuvent compliquer les tumeurs hémorrhoïdales.

Quelquefois les hémorrhoïdes enflammées suppurent à leur centre, et la matière purulente qui se forme à leur intérieur peut pendant long-temps continuer à s'écouler difficilement hors de celles-ci par une ouverture fistuleuse existant à leur surface.

Lorsque les sujets n’éprouvent que peu d’incommodités de la présence de ces tumeurs ou que le flux hémorrhoïdal , comme on l’appelle, a lieu de temps en temps chez un individu pléthorique, il n’y a dans le premier cas point de motif valable pour extirper de semblables lié— maorrhoïdes , et dans le second la suppression d’une évacuation sanguine périodique peut exposer à la production dequelques autres maladies plus sérieuses : telles que l’apoplexie, dont tendent à préserver les écoulements de sang par le rectum. C’est pour ce motif que les hémorrhoïdes sont quelquefois regardées comme conservatrices de la santé (l).

L’indication principale est de prévenir la constipation au moyen des laxatifs les plus doux. On préfère ordinairement employer l’électuaire lénilif avec le soufre ou de petites doses d’huile de ricin. Lors même que l’évacuation sanguine fournie par l’anus est un peu abondante, il n’est pas toujours à propos de l’arrêter. Tant que le pouls est fort,

(1) Le génie de notre langue ne se prête pas à la reproduction d’une expression pleine de justesse employée par l’auteur anglais; il appelle les hémorrhoïdes safety-valves , soupapes de sûreté. On sait qu’à l’aide de ces soupapes les machines à vapeur se régularisent elles-mêmes en laissant échapper le trop plein. Sous ce point de vue la comparaison est fort juste, et, comme traducteur exact, j’ai dû ne point la laisser passer inaperçue.

(Note du trad.)

que la couleur de la face est naturelle, que le système musculaire offre de la vigueur et que le malade éprouve du soulagement par suite de cette déplétion sanguine, il est préférable de ne pas l'interrompre. Mais si la face est pâle, la faiblesse notable, et le pouls trèspetit, on devra tenir le malade dans le décubitus, faire des injections acidulées froides dans le rectum , appliquer des lotions froides à l’anus, et administrer toutes les boissons à une température basse en les acidulant avec les acides citrique ou sulfurique. S’il arrivait que le malade éprouvât de la douleur dans le rectum et que le pouls ne fût pas trop faible, il pourrait être convenable de.

pratiquer la saignée dans le but de diminuer l’irritation de la partie et d’arrêter la congestion sanguine qui se fait de ce côté.

Lorsque l’hémorrhagie est fournie patune hémorrhoïde interne et reparaît très-fréquemment, ou que la tumeur descend souvent au dehors et s’enflamme par suite de la constriction du sphincter externe, cette tumeur doit être extirpée. En faisant asseoir le malade sur un bassin plein d’eau chaude, et lui ordonnant de faire les mêmes efforts que s’il allaita la selle, on peut presque toujours arriver à ce que la tumeur se présente d’elle-même à l’anus , et alors on la saisit facilement avec une érigne, et on en fait la ligature. Aujourd’hui, les chirurgiens de Londres préfèrent, dans presque tous les cas, employer ce dernier moyen pour enlever les hémorrhoïdes, parce qu’il n’olfre pas le danger d’une hémorrhagie abondante qui suit souvent l’excision des hémorrhoïdes internes. Si l’on ne parvient pas à faire descendre la tumeur de cette manière, on peut injecter une pinte ou deux d’eau chaude dans le rectum; et lorsque le malade rendra cette eau, il arrivera souvent que l’hémorrhoïde se présentera d’elle-même.

Quand une hémorrhoïde interne dépasse un certain volume, on doit la traverser avec une aiguille et une forte ligature double dont on lie chaque bout autour de chacune des deux moitiés du col de la tumeur en les serrant fortement. Le chirurgien, après avoir lié de cette sorte chaque hémorrhoïde, peut eu exciser la portion convexe et couper les deux bouts des ligatures près du nœud en rentrant le reste de la tumeur et des ligatures dans le rectum. La veille de

l’opération, on doit débarrasser les intestins des matières qu’ils peuvent contenir au moyen d’une dose de rhubarbe afin d’éviter que le besoin d’aller à la selle se présente avant deux ou trois jours. Lorsque les ligatures se sont détachées, ce qui arrive habituellement dans l’espace d’une semaine , et que l’on a laissé quelque temps s’écouler afin que la cicatrisation ait pu s’effectuer après leur chute, on devra faire prendre au malade tous les soirs un électuaire lénitif avec du soufre, et tous les matins un lavement d’eau froide. Ainsi' l’on préviendra la reproduction de la maladie (l). On peut sans danger enlever les hémorrhoïdes externes avec un instrument tranchant.

INFLAMAIATION ET ETRANGLEMENT DES IléiUORRHOÏDES.

Les liémorrhoïdes donnent lieu à un autre accident qui, dans certains cas, n’est pas moins grave que ceux résultant de leur dimension considérable, ou des hémorrhagies qu’elles peuvent occasionner, c’est l’inflammation dont elles deviennent le siège et qui à son début se joint ordinairement à la sortie des tumeurs hémorrhoïdales, ou d’une proéminence circulaire de la membrane muqueuse du rectum qui se trouve dans un état de grande turgescence. Rien n’égale la sensibilité que ces parties acquièrent par suite de la distension qu’elles subissent et de la pression exercée sur leur hase par le muscle sphincter. De violents symptômes nerveux, une agitation extrême, de graves désordres fébriles, et même des soubresauts de tendons, peuvent être déterminés par l’état d’inflammation et l’étranglement des tumeurs hémorrhoïdales.

Ici, la première indication est de réduire les tumeurs en les repoussant assez haut pour qu’elles se trouvent complètement au delà du point où s’exerce la constriction du muscle sphincter. Ou fait placer le malade sur les genoux et sur les coudes et, après avoir oint li s tumeurs avec un peu d’onguent de blanc de baleine, le chirurgien, interposant une servietle fine entre son doigt et les tumeurs, les repousse avec celui-ci graduellement et l’une après l’autre.

(1) Sir C. Brodie, Lond. Med. Gaz., 1834-35 , p. 844.

Puis, pour les empêcher de ressortir, il applique sur l'an us une compresse épaisse soutenue par un bandage en T. En même temps le malade doit garder le repos le plus complet; on le tient au lit couché sur le dos et on ne lui permet qu’une très-petite quantité d’aliments. On doit de temps en temps injecter de l’eau froide dans le rectum, et, dans le plus grand nombre des cas, la saignée locale et générale est indiquée. Quand on ne peut faire rentrer dans le rectum des hémorrhoïdes enflammées et étranglées, on doit employer le traitemeut antiphlogistique et particulièrement la saignée, les sangsues et les applications émollientes froides ou chaudes. Souvent j’ai soulagé le malade d’une manière instantanée en excisant des liémorrhoïdes enflammées qu il était impossible de réduire immédiatement. Dans d’autres cas où l’anus est entouré d’une proéminence circulaire formée par la membrane muqueuse turgescente et enflammée qui se présente au dehors et occasionne de trèsviolentes douleurs, on pourra souvent, en y faisant quelques incisions profondes, donner au malade un prompt soulagement , et déterminer une telle diminution de la partie que l’on puisse la réduire.

Qu’arrive-t-il maintenant quand, à l’aide des moyens dont je viens de parler, on n’obtient pas la réduction d’hémorrhoïdes étranglées? Si l’inflammation n’est pas arrivée au delà d’un certain degré, l’irritation commencera généralement à diminuer dans le cours de quatre ou cinq jours, ou d’une semaine; il s'écoulera du sang, du mucus ou du pus par la surface des tumeurs, qui, diminuant de volume, rentreront graduellement dans le rectum. On cherchera à procurer cet heureux changement dans l’état des parties avec des cataplasmes émollients, des sangsues et les autres moyens dont j’ai déjà parlé.

Dans d’autres cas plus graves, les hémorrhoïdcs,soitsousla forme de tumeurs, soit sous celle d’un anneau proéminent et épais, formé par la membrane muqueuse, sont étranglées avec tant de force qu’elles se gangrènent. J’ai vu plusieurs cas dans lesquels cet étal de choses a été suivi de la guérison. Cependant la gangrène des hémorrhoïdes étranglées peut s’étendre au delà des tumeurs , comprendre la partie inférieure du rectum, et déterminer l’érysipèle phlegmonctu et la gangrène du tissu cellulaire

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

non-seulement autour de cet intestin, mais dans les parties extérieures à l'anus.

Les hémorrhoïiles externes enflammées, mais non étranglées, pourront être rendues moins douloureuses en les oignant avec du cérat contenant de la poudre de noix de Galles et un peu d’extrait d’opium ou de belladone, puis en y appliquant une lotion froide et même des sangsues s’il est nécessaire; et en prenant soin de maintenir le malade dans le décubitus eide l’astreindre à un régime antiphlogistique sévère (1).