FRACTURES DE L’OMOPLATE

La plus grande portion de cct os est située si profondément et est tellement protégée par des muscles épais, que les fractures en sont rares. L’acromion se brise plus souvent que toute autre partie de l'omoplate, et la portion de ce dernier os qui se fracture ensuite le plus fréquemment, est l’angle inférieur. L'apophyse coracoïde se casse quelquefois, mais beaucoup moins communément qu’on ne le croit en général; et je pense que la même observation peut èlre faite relativement au col du scapulum, qui est tellement fort et tellement protégé contre les effets de violences extérieures, qu’il est très-rare que sa fracture ait lieu. Dans quelques cas des portions de la cavité glénoïde se brisent; mais c’est encore un accident dont on parle (dus souvent qu'on ne le rencontre réellement. Le corps de l'os ne se casse que rarement. Ses fractures peuvent être perpendiculaires, mais la plupart d’entre elles sont transversales. Quelquefois l’omoplate est fracturée dans plus d’un en- ■ droit, et elle peut être brisée en plusieurs pièces par une violence extérieure ! considérable et directe.

Les fractures du corps du scapulum peuvent seulement être produites par une violence directe cooime par un coup, un coup d’arme à feu ou le passage d un corps pesant sur cet os. Je ne connaispas d’autre cause possible de cette lé sion, et ce fait explique pourquoi elle est; généralement accompagnée de blessureconsidérable des parties molles. Quelquefois la violence a été telle que ses effets se sont étendus aux viscères thoraciques, et qu elle a causé un épanchement de sang dans la poitrine.

Lorsque \ acramion est fracture , le?

malade incline sa tète vers l'épaule blessée, le bras est pendant et immobile aui côté du tronc, une douleur aiguë se faitifl sentir dans le lieu de la lésion ; quand !< malade essaie de mouvoir le bras, la don leur est fort augmentée , et une partie du deltoïde étant attachée à l’acromiofti quelques-unes des fibres de ce musebf perdent leur point d’insertion, et n<< peuvent conséquemment pas donner 1 support voulu à l’humérus , qui se dé prime en bas, d’où il suit que 1 épaul perd en partie son état i\e plcmtudc n* turelle, ou autrement dit, sa rotondité En effet, la tète de l’hiunérus n’est pa

DE PATHOr.OGXE

nainlenue en sa place par des ligaments, nais principalement par les muscles et es tendons qui entourent l’articulation.

3u peut aussi reconnaître une fracture le l’acromion parla crépitation que l’on ressent; car lorsqu'on place un doigt ur la partie brisée, ou que l’on saisit extrémité de l’acromion entre l'index et e pouce, en poussant alors l'humérus en laut, ou le faisant mouvoir dans diverses lirections, on peut distinguer la crépi— ation. Ou peut encore sentir un intervalle ou une irrégularité entre les fragnents. On peut rendre à l’épaule sa forme urondie, en poussant l’humérus en haut; nais dès qu’on laisse redescendre le bras, 'épaule reprend l’aspect aplati que l’on «marquait avant l’élévation du membre.

Si l’on abandonne l’acromion fracuré à lui-même, il se réunira généraement ou par de la matière osseuse, ou ar une substance ligamenteuse et fireuse. Lorsqu’une réunion osseuse s’oère ainsi sans aucun secours de l’art, le ragment externe peut saillir en bas eaucoup plus qu’il ue le faudrait, et épaule se trou\ e considérablement afliblie, fait que Cheselden a signalé le iremier à l'observation. La fracture de 'acromion réclame à peu près le même Tailement que la fracture de la clavi- :ule. La première indication est desousraire l’épaule au poids du membre supérieur en supportant l’avant bras avec me écharpe, et maintenant le coude uffisamment élevé. Une autre indication :st d’ empêcher tout mouvement de i’hu-, tiérus, ce qu'on accomplit au moyen e l'écharpe et d’une bande roulée. La roisième indication est d’incliner la tête e 1 humérus un peu en dehors, ce que 'on obtient àl’aide d’un coussin en forme le coin placé dans l’aisselle. Quelques hirurgiens préfèrent maintenir le bras elevé et éloigné du corps, afin de métré le muscle deltoïde dans le relâchèrent ; il faudrait adopter cette méthode i par suite des circonstances le malade tait obligé de garder le lit. Quelquefois acromion se réunit par de la matière sseuse, quelquefois par de la matière gamenteuse. Au muséum du Collège de Université, sont deux préparations, ont. l’une montre un exemple du premier mode d'union et l’autre un exemple u second.

Lorsque l’angle inférieur de l’omoplate st fracturé , il se déplace eu bas et en 51 'ant par l’action du grand dentelé.

ans le traitement, on peut porter i’hu-

CHIRURGICALE. Dt,°

mérus en avant sur le devant de la poitrine et fixer la main sur l’épaule opposée. Cette position du membre qui a pour effet de rapprocher les fragments est adoptée chez les étrangers ; mais eu. Angleterre, quelle que soit la partie du corps du scapulum qui ait été cassée, on applique simplement le bandage, dit spica ; la bande roulée employée pour le faire, passe d’abord en travers sur le scapulum, puis est portée autour de l’articulation de l’épaule et ensuite sur la partie postérieure du tronc jusqu’au-dessous de l’épaule opposée, d’où elle passe sur le devant de la poitrine, puis sur l’épaule fracturée qu elle entoure d’un nouveau cercle ou tour. Cette bande est ainsi conduite successivement dans les directions que je viens d’indiquer jusqu’à ce que sa presque totalité se trouve employée, et alors on la termine en lui faisant faire un tour horizontal autour du thorax. Tel est ce célèbre bandage que l’on appelle spica et qui n’a point ou n’a que peu d’action, car il ne remplit pas d’indication particulière excepté celle bien peu importante et bien peu difficile de maintenir en place le diachy Ion que l’on met parfois sur la partie blessée. Ici l’écharpe est la partie efficiente de l’appareil.

Quand l’apophyse coracoïde est fracturée, généralement les parties molles de l’épaule ont été fortement endommagées juste au-dessous de la clavicule, car cette fracture ne peut arriver que par suite d’une violence considérable et direcle. 11 en résulte que la nature de la lésion de l’os est souvent cachée par un gonflement considérable. Conséquemment aussi une partie importante du traitement consiste d'abord à mettre en usage les mesures propres à diminuer ce gonflement, comme la saignée, les sangsues, les lotions froides, etc. Quand l’apophyse coracoïde est séparée du reste de l’omoplate par une fracture, elle peut être entraînée eu bas par la courte portion du biceps, le coraco-brachial et le petit pectoral, muscles qui s’attachent à celte apophyse, 011 doit par conséquent les mettre dans le relâchement. Dans un cas oh il avait existé des complications et oh M. South put examiner les parties par la dissection , l’apophyse coracoïde était fracturée dans l’étendue d’environ un demi- pouce à partir de son sommet, en deux parties inégales dont l’une plus petite demeurait attachée en haut au ligament triangulaire et eu bas avec la

courte portion du biceps qui l’avait attirée en bas aussi loin que l'avait permis le ligament (l). Le traitement consiste à maintenir l’épaule dans le repos absolu, ce qu’ou obtient en maintenant le bras immobile avec une écharpe et une bande roulée, car si le bras est immobile, l’épaule n'éprouvera elle même aucun mouvement.

Fractures du col du scapulutn. Elles sont assez rares, mais se présentent cependant quelquefois et peuvent être prises pour des luxations de l’humérus en bas, d’autant plus que le poids du membre porte le bras en bas et avec lui la cavité glénoïde de l’omoplate de sorte qu’on sent un creux sous l’acromion.

Cependant la différence entre ces deux cas est facile à saisir, si l’on tient compte des circonstances suivantes. Quand il s’agit d’une luxation, il n’y a pas de crépitation, on ne peut imprimer de mouvements à l’humérus sans éprouver de résistance, comme on peut le faire lorsque le col du scaputum est cassé ; la tête de l’humérus peut êire sentie soit dans faisselle soit sous les muscles pectoraux.

L’axe île l’humérus est changé; et les mouvements du bras sont raides et bornés; au contraire dans la fracture du col de l’omoplate on ne peut sentir la tète de l’humérus dans aucune des deux situations dont je viens de parler, on distingue de la crépitation lorsque, saisissant l’apophyse coracoïde, on pousse en même temps fhumérus en haut et on lui imprime des mouvements ; aucune résistance particulière ne s’oppose alors au mouvement du bras, et la forme et la position de l’épaule et du bras, sont aisément rétablies dans l’élat normal en poussant l’humérus en haut, mais dès que l’on ne soutient plus le bras la défo mation de l’épaule reparaît.

Le traitement consiste à maintenir la tête de l’humérus inclinée en dehors au moyen d’un coussin épais placé sous l’aisseile, et à soutenir le coude avec une écharpe, enfin à empêcher tout mouvement de l’humérus en le fixant au côté de la poitrine avec une bande roulée (2).

(1) .1. F. South, dans les Transact.

méd.-chirurg., vol. xxu, p. 105.

(2) On peut encore rencontrer une fracture à l’épine de l’omoplate ; dans ce cas, en saisissant les deux fragments- on reconnaît de la mobilité et de la crépitation dans le lieu de la fracture, et les

FRACTURES DE L’HUMERUS.

On les distingue en celles qui ont lieu au-dessus de l’insertion des musclesgrand pectoral et grand dorsal, en celles j du milieu de la diaphyse de l’os, et eucelles qui sont plus près du coude. Ou [ a vu des cas dans lesquels la fracture 1 était située précisément au col anato- j mique de l’os; sir Astley Cooper a eu j l’occasion de disséquer un sujet chez lequel il a trouvé la fracture située , com- j me je l’ai dit, en dedans du ligament capsulaire. Il ne s’était point fait de réunion osseuse, les fragments étaient joints ensemble par de la substance ligamenteuse.

Le même chirurgien a dernièrement considéré avec plus de détail une frac- j lure du col anatomique aux tubérosités de l’os. Il décrit cet accident comme étant fréquent chez les sujets jeunes; plus rare chez les vieillards et encore plus rare dans l’âge moyen de la vie.

Chez les enfants il est dû à des chutes • sur l’épaule, et on l’a vu se compliquer de fracture de la clavicule. Comme la.

tête de l’os reste dans la cavité glénoïde, 1 l’épaule ne perd pas sa forme arrondie* ainsi que cela a lieu quand il s’agit d’une ’l luxation. On aperçoit une projection ou i proéminence osseuse à la pointe de l’apophyse coracoïde, et quand le coude est élevé et porté en avant, celte projection , devient très-apparente. En tirant le bras en bas la projection disparaît, mais dès -j que l’on cesse l’extension, cette proémi--! nence se montre de nouveau (l). Le mou—

mouvements d’élévation du bras sont1 2 * 1 presque impossibles. Ici encore le bras!» doit être maintenu dans l’immobilité par l’écharpe et la bande roulée.

(Note du trad.) i

(1) C’est l’extrémité du fragment inférieur qui forme cette saillie dans les fractures du col anatomique, bien différentes des fractures du col chirurgical.! Il faut bien saisir cette différence pour1 se rendre comp’e du mécanisme d’après lequel s’opère le déplacement, ce qui sc comprend facilement si l’on se rappelw exactement les points d’insertion musculaire. En effet, dans les fractures du : col anatomique l’extrémité supérieure i du fragment inférieur est entraînée en dehors par les muscles sous-épi lieux »■ jj petit-rond et sus-épineux; le fragment : supérieur, extrêmement court , est pont ainsi dire entièrement contenu dans la

DE PATHOLOGIE

ventent de l’épaule est douloureux et l’enfant ne peut lever le bras qu’à aide de la main du côté opposé, le coude est difficilement élevé pour l’éloigner du corps. Après l’accident, une grande quantité de matière osseuse est fournie par le périoste et par le col fracturé de os, mais en très-petite quantité par la tele fracturée de celui-ci. Dans I une des préparations de sir Astley Cooper on voit qu’une cupule osseuse s est lo;mte surle col fracturé, de manière a einpeeher la tête d’en être séparée.

Sir Astley Cooper recommande de traiter la fracture du cul anatomique, chez les jeunes sujets, en fixant une attelle sur la face antérieure et sur celle postérieure du bras avec une bande roulée, de placer un coussin dans 1 aisselle, et d’appliquer le bandage des fractures delà clavicule; la main seulement et non le coude doit être soutenue par une écharpe. Comme chez les individus âgés l’accident est plus grave, on doit faire

précéder l’emploi des moyens mécaniques par l'application des sangsues, de lotions légèrement volatiles et le repos. Chez les jeunes sujets, on arrivera à recourir au mouvement passif ou communiqué, au bout d’un mois; et chez les sujelsàgés, depuis l'expiration du deuxième mois jusqu'à vingt semaines (t).

Lorsque la fracture a lieu en quelque points entre les tubérosités de l’humérus et les insertions du grand pectoral, du coraco— brachial , du grand dorsal, du grand rond et du deltoïde, le fragment supérieur a de la tendance à être entraîné en dehors par le sus épineux, le

cavité glénoïde ; les choses se passent tout différemment si la fracture a lieu au col chirurgical , ainsi qu'on va le voir plus bas, le fragment supérieur est alors entraîné en dehors par les muscles dont je viens de parler et qui alors n'ont plus, comme dans l’aulre cas , leur point d’attache sur le fragment inférieur mais bien sur le supérieur; et le fragment inférieur est entraîné en dedans par les muscles grand pectoral et grand dorsal. Ceci étant bien compris on saisira beaucoup mieux la raison du déplacement et des symptômes de la fracture qui a lieu au col chirurgical , c'est-à-dire entre les tubérosités de l'humérus eu haut cl les attaches du grand pectoral et du grand dorsal en bas. (Note du trad.)

(1) Sir Astley Cooper dans Guy ’s Hospital Reports, vol. tv, p. 277.

CHIRURGICALE. uî*

sous-épineux, le petit rond ; et le fragment inférieur à être attiré en dedans par le grand dorsal et le grand pectoral, et en même temps en haut par le biceps, le coraco brachial et la longue portion du triceps.

On doit distinguer les fractures de la partie supérieure de l’humérus des luxations de l’épaule. Quand il s'agit d’une fracture, comme la tête de l'os est encore dans la cavité glénoïde, il n’y a pas sous l’acromion le creux qui se remarque dans la luxation. Cepen tant il peut y avoir une petite dépression ou une diminution de la rotondité de l’épaule parce que le fragment inférieur ne se déplace quelquefois pas en haut de manière a produire un raccourcissement du membre. mais au contraire est attiré un peu en bas par le poids de la partie, de manière à mettre le deltoïde dans 1 allongement, et ainsi sous un certain rapport il peut se produire un degré de ressemblance avec une luxation. Cependant, par un examen attentif, on peut sentir la têle de l'humérus dans la cavité glénoïde, et le corps de l'os n’offre pas celte résistance à être mu dans les diverses directions qu’on éprouve dans la luxation.

Quand il s'agit d’une luxation, la tête de l’os peut généralement être sentie soit dans l’aisselle soit sous les muscles pectoraux; dans la fracture, il y a de la crépitation, ce symptôme n’existe pas dans la luxation.

S'il existe une fracture entre les tubérosités de l’humérus et les insertions des muscles mentionnés ci-dessus, quand le coude est élevé en le soulevant, on fait saillir l’extrémité brisée du fragment inférieur au côté interne de l'apophyse coracoïde, et cette même extrémité s'enfonce et disparaît dès qu’on ne supporte plus le coude. Quand on fait tourner le bras sur lui-même en le prenant par le coude, on sent l’extrémité brisée du principal fragment rouler sur elle-même. Il n’y a point de dépression marquée sous l’acromion ou il n’y en a que peu par suite de l’entraînement du muscle deltoïdeen bas. Les mouvements de l’épaule sont extrêmement douloureux, et généralement un ou plusieurs doigts sont douleureux ou contractés par suite de l’irritation du plexus axillaire. Selon Astley Cooper, les signes diagnostiques de cette lésion sont les suivants : la présence de la tête de l’os dans la cavité glénoïde, le coude n’est point tourné en dedans ni en dehors, le col fracturé peut

traité élémentaire

être senti sous le muscle grand pectoral, et le chirurgien peut faire mouvoir le bras plus aisément et plus librement que dans les autres fractures du col de cet os(l).

M. Robert W. Smith a fait quelques remarques intéressantes sur une fracture qu’on rencontre quelquefois, et dont les symptômes peuvent jeter le praticien dans un grand embarras, s'il lie sait qu'il peut rencontrer un cas semblable. Celte lésion de l’extrémité supérieure de l’humérus est de la nature suivante : « Une fracture traversant la partie supérieure de la coulisse bicipitale, détache la grosse tubérosité de l’humérus et annule ainsi l’action qu’ont sur cet os les muscles susépineux , sous-épineux et petit rond.

Les puissances qui plient l’aisselle, le sous-scapulaire et la portion antérieure du deltoïde agissent alors presque sans trouver d’antagonisme, et attirent fortement la tète de l’os en dedans contre la partie interne du ligament capsulaire, et si en même temps le bord interne de la cavité glénoïde est fracturé, la tète de l’os est attirée encore plus en dedans et au-dessous de l’apophyse coracoïde, jusqu'à produire enfin un déplacement que permet l’augmentation d’étendue de l’articulation de la même manière qu’un déplacement de la tête du fémur, est souvent la conséquence d’une fracture de la cavité cotyloïde. » t\l. Smith trouve qu’il n’est pas très— difficile de distinguer une fracture de la grosse tubérosité d’une luxation de la tète de l'humérus. « Un de ses caractères diagnosliques les plus remarquables est la grande augmentation de largeur de l’articulation, de plus la cavité glénoïde n’est pas entièrement abandonnée, l’acroinion n'est pas aussi proéminent que dans une luxation, le déplacement se produit très-facilement et très-promptement -, nous ne pouvons déprimer le muscle delloïde comme dans une luxation, et enfin la violence qui a produit la lésion été directement appliquée sur la partie blessée. » M. Smith soupçonne que la réunion d’une semblable fracture par de la matière osseuse s’ effectuerait difficilement (2).

Les fractures de la partie moyenne de l’humérus sont très communes et faciles

(1) Sir Astlcy Coopor dans Guy’s Hospital Reports, vol. tv, p. 281.

(2) R. W. Smith, dans le Journal des Sciences méd. de Dublin, vol. xn, p. 224.

à reconnaître , car quand la fracture est oblique il y a un raccourcissement du membre, et non-seulement le déplacement a lieu dans la direction longitudinale, mais il y a aussi une déformation anguleuse, le bras permettant qu’on le ploie dans le lieu de la lésion par suite de la solution de continuité de l’os. Ün pourra encore facilement sentir de la crépitation , de sorte qu'aucune difficulté ne se rencontrera dans le diagnostic.

Les fractures situées aux environs du coude s’étendent quelquefois jusque dans celte articulation, et le condyle interne ou le condyle externe peuvent être détachés. Une fracture du condyle externe produit de la douleur dans les mouvements de flexion et d’extension du coude, niais sir Astley Cooper pense que la crépilation occasionnée par les mouvements de rotation du radius est le priucipal symptôme diagnostique. Si la portion du condyle brisé est considérable, il est attiré un peu en arrière, et la tête du radius est entraînée avec lui, mais si cette portion est petite ce déplacement n’a pas lieu. Un chirurgien inaltenlif peut prendre une fracture oblique détachant le condyle interne pour une luxation du cubitus en arrière, mais l’erreur sera facile à éviter si l’on se rappelle que dans une fracture de celte espèce il y aura de la crépitation et qu’après que nous aurons réduit en apparence ce que l’on peut supposer être une luxatiou, le déplacement se reproduira dès que le membre sera abandonné à lui-même. Mais de tous les accidents que l'on peut rencontrer dans la région du coude, celui que l’on est le plus exposé à prendre pour une luxation, c’est la séparatiou de l’épiphyse inférieure de l’humérus chez un jeune sujet, l'olécrane faisant une saillie considérable en arrière. La partie est aisément ramenée à sa forme normale, mais dès qu’on l’abandonne a elle-mèuie, la difformité se reproduit.

Dans le traitement des fractures de 1 humérus, les indications principales une fois que l’on a dûment effectué l’eitension , la contre-extension et la coaptation, sont premièrement de maintenir convenablement les fragments dans la position respective qu’ils doivent occuper ; secondement, d’empêcher tout mouvement non-seulement de l’os brisé luimême, mais aussi du cubitus et du radius.

Quand la fracture est située au-dessus de l’insertion du grand pectoral et du

DE PATHOLOGIE

trrand dorsal, sir Astley Cooper recommande l’usage des attelles, le bandage pour les fractures de la clavicule , et le coussin cunéiforme placé dans 1 aisselle, jla partie la plus épaisse de celui-ci étant [tournée en haut. « Mais, dit-il, avant tout il est nécessaire de laisser le bras pendre au côlé du corps et de ne pas soutenir le coude afin que le poids du bras soit une source constante d’extension sur l’evtréraité brisée de l'os.» Dans un cas, M. Tyrrell ne réussit à maintenir la fracture dans la coaptal ion qu’apres avoir eu recours à une attelle rectangulaire dont une partie lut appuyée contre le côté du corps, tandis que le bras élevé à angle droit reposait sur l’autre partie.

Lorsque la fracture est située dans le tiers moyen de l’humérus, on applique ordinairement deux ou quatre attelles; quelques praticiens en mettent quatre, d’autres en mettent seulement deux, l’une sur le côté externe, l'autre sur le côté interne du bras. Il est toujours nécessaire de porter le liras en écbarpe.

Un aide saisit le coude et la main , et supporte l avai i t-bra s, tandis que le chirurgien place l’appareil; pendant cette partie de l’opération, l’aide doit exercer une légère traction de manière a amener les extrémités de la fracture en apposition.

Si la fracture est plus près de l’articulation du coude, les attelles ordinaires sont défectueuses en un point , c’est-àdire qu’elles ne peuvent s’opposer aux mouvements du radius sur la surface articulaire de l’humérus. Ces attelles agissent encore, mais imparfaitement et faiblement pour maintenir dans l’immobilité les fragments d’une fracture placée aussi bas; car une petite partie ; de l’appareil seulement s’étend au-desi sous de la solution de continuité. Dans ces dernières années, on a donc été dans l’usage d’employer pour ies cas de celte espèce une attelle angulaire, dont une partie est adaptée au côté interne du liras et l’autre partie au côlé palmaire de l’avant-bras. Je regarde cet appareil comme beaucoup pins efficace et plus propre à remplir loules les indications principales. L’allelle angulaire, placée ainsi que je viens de l’expliquer, agit puissamment en maintenant l’humérus immobile et en empêchant tout mouvement de l’articulation du coude et des os de l’avant-bras. Cette invention si simple, d'un moyen essentiel au succès du traitement, ne date pourtant que de

peu d’années. Il est bien entendu que dans ce cas comme dans les autres .raclures de l'humérus le bras doit etre mis en écharpe.

Quand le condyle externe est détaché, on doit relâcher les muscles qui s’y attachent, ce que l’on accomplit en plaçant la main dans la supination et les doigts élendus; au contraire, quand le condyle interne est fracturé et détaché, les muscles qui s'y insèrent doivent être mis dans le relâchement, ce que l’on fait en plaçant la main dans la pronation et les doigts plies. Si la main est maintenue dans la supination, 1 attelle angulaire déjà décrite ne s’accommodera plus à la forme et à la direction du bras; une autre espèce d’attelle qui est angulaire aussi , mais disposée de manière à s’accommoder à la partie antérieure du bras et une seconde attelle correspondante pour la partie postérieure de ce membre, seront convenables.

Si un chirurgien n’était point muni d’attelles angulaires lorsqu'il serait appelé pour une fracture de l’humérus près du coude , je lui conseillerais de faire usage de carton fort et épais que l'on applique après l'avoir fait ramollir dans l’eau. Lorsqu’il devient sec, il forme au membre une sorte d'éiui parlaiteinent régulier et qui remplit tout aussi bien l’imlicalion que l’attelle angulaire.

Dans le traitement des fractures de l’extrémité inférieure de l'humérus, on doit commencer à recourir au mouvement passif (I) nu bout de trois semaines chez les enfants, et de quatre semaines chez les adultes, pour prévenir l’anchylose.

Quelquefois l’humérus est d’abord luxé dans l'aisselle , et puis ensuite sa tète en est séparée par une fracture et se trouve rejelée au côté interne du bord inférieur de l’omoplate. L*ir Astley Cooper a vu un grand nombre de ces cas sur le vivant et en a examiné trois par la dissection. Dans un de ceux-ci le col de l'humérus occupait la cavité glénoïde , dont sa tête était séparée par une distance considérable, et l’extrémité

(I) On doit entendre par mouvement passif celui auquel l’individu lui-même 11e prend aucune part active et qu'il se laisse imprimer par une autre personne sans l’aider ni lui résister en aucune manière. (Noie du trad.)

tle l’os fracturé avait formé avec la cavité glénoïde une articulation nouvelle et complète qui remplaçait l'ancienne et était munie d’un ligament capsulaire pour la recouvrir, ligament dont une partie était le fruit d’une nouvelle production.

A l’égard du diagnostic, je dois dire que la dépression de l’épaule est moins remarquable que dans une simple luxation de l’articulation scapulo- humérale ; la tête de l'os peut être distinctement sentie dans l’aisselle, mais ne suit pas les mouvements de rotation que l’on imprime au reste de l’humérus; on peut généralement sentir de la crépitation si on élève le coude en dehors et si on fait éprouver au bras des mouvements de rotation; l’extrémité supérieure du fragment inférieur s’avance vers l’apophyse coracoïde, et, bien que facile à repousser en arrière, elle glisse aisément de nouveau en avant; enfin, la violence nécessaire a la production de cet accident étant plus grande que celle qui cause une simple luxation, le degré de contusion , de douleur et de gonflement est plus considérable. Ici l'extension est seulement utile eu ramenant l’extrémité supérieure du fragment inférieur, c’està-dire l'extrémité du corps de l’humérus dans la cavité glénoïde, où se reformera une articulation dont le sujet pourra se servir. Elle n’agit nullement sur la tête de l’os. Un place un coussin dans l’aisselle , on applique le bandage des fractures de la clavicule, et l’on supporte le bras avec une écharpe (1) (2).

(1) Sir Astley Cooper, dans Guy’s Hospital reports, vol iv, p. 272.

(2) Lorsqu’on applique l’appareil pour les fractures de l’humérus il faut commencer par entourer la main et l’avantbras de circulaires fie bandes, pour prévenir le gonllcment œdémateux. Quand on approche du lieu de la fracture on s’assure si elle est bien réduite, et si la tubérosité externe de l'humérus se trouve sur le même niveau que la partie la plus saillante du moignon de l'épaule ; on applique les attelles et on les fixe par de nouveaux tours de bande. Beaucoup tle chirurgiens ne mettent que trois attelles, une au côté antérieur, plus courte, et deux autres plus longues , l’une au côté postérieur et l’autre au côté externe, un grand nombre d’individus ne pouvant supporter la pression de l’attelle interne contre les nerfs du bras. C’est ce même

FRACTURES DE l’aVANT-BIAS.

Les fractures de l’avant-bras sont trèsfréquentes ; celles du radius se rencontrent peut-être plus souvent que cellesd’aucun autre os que ce soit, si l’on em excepte la clavicule; cela dépend de cr qu’il s’articule avec le carpe et recoitl tout l’effort communiqué à la main dansles chutes et dans une multitude d'au— tres occasions. Lorsqu’un individu tombe, . il étend la main pour se préserver : cette partie se trouve alors en contact violentt avec le sol, et l'effort est immédiatement! communiqué de la main au radius qui t se ploie et se rompt généralement danssa portion moyenne, mais quelquefoisprès du poignet; une fracture de la partie supérieure du radius arrive rarement: ou n’arrive jamais de cette manière. Lai majorité des fractures du radius a lieu, dans son tiers moyen ou près du poignet, et quand la partie supérieure vient; à se briser la lésion provient d’un coup-ou de quelque violence directe. Llner autre raison pour laquelle le radius est: plus souvent cassé que le cubiius, c'est: que le premier est situé à la partie ex-

pansement avec les trois attelles et non le bandage des fractures de la clavicule que l’on a l’habitude d'employer en Francepour les fractures du col de l’humérus. On a toujours le soin de mettre un coussin • dans l'aiselle et de maintenir le brasbien fixé contre le côté du corps sanssoutenir le coude. On comprend aisément comment agit le coussin dans les fractures du col chirurgical : l’extrémité supérieure du fragment inférieur est en—:

traînée en dedans vers l’aisselle, conséquemment en remplissant celle-ci ons’oppose au déplacement et on tendi même à faire basculer l’os dans le sensopposé pour rejoindre le fragment supérieur; mais dans les fractures du coL anatomique où on sent l’extrémité supérieure du fragment inférieur saillir ena dehors sous le deltoïde, il me sembleque le coussin épais que les chirurgiens' ont coutume de mettre, loin de s’opposer au déplacement, devrait l’augmenter, et que, dans ces fractures assez raresdu col anatomique, il vaudrait mieux suborner à effacer le creux de l'aisselle avec une petite compresse pliée et n’y replacer de coussin. Au surplus , je doisdire que la théorie seule m a conduit à ces réflexions : attendu que je n’ai point' encore eu l’occasion de mettre cette manière de faire en pratique. (Note du trad.)

DE PATHOLOGIE

terne et supérieure de l’avant bras ( supérieure eu égard à l'axe de V avantbras quand celui ci est dirigé en avant ainsi que cela a heu dan presque tous les mouvements du membre ); de sorte qu’il est plus exposé à l’action des violences directes que l’os qui l’avoisine.

Lorsqu’on soupçonne l’existence d’une fracture du radius, on doit d abord s enquérir si le malade peut ou ne peut pas exécuter les mouvements de pronation et de supination de la main 5 car, s il peuples exécuter, on sera assuré que le radius n’est pas cassé On peut encore tenir la main du malade et faire soi-même décrire au radius des mouvements de rotation pendant qu’on aura les doigts de la rnain gauche places sur lui Si l’os n’est pas brisé, sa portion supérieure suivra les mouvements de la main . ainsi que cela

I toujours lieu dans l’état naturel ; mais i'il est cassé, ces tentatives de mouvement de supination et de pronation déïermineront de vives douleurs, il y aura le la crépitation et le fragment supérieur demeurera immobile. Dans beaucoup de cas il y a déplacement, la por- :ion inférieure de l’os étant dans la pronation et la supérieure dans la supination , les deux extrémités de la fracture inclinées vers l’espace interosseux.

II ne peut y avoir d’altération dans la longueur de l’os ou du membre toutes les fois que le cubitus est exempt de fracture et sert pour ainsi dire d’attelle.

Lorsque les deux os sont brisés à la fois, la nature de l’accident est encore (dus évidente : il se produit une déformation anguleuse du membre , on peut ientir très-clairement la crépitation et , les mouvements de supination et de pro- , nation sont totalement perdus.

-, Les fractures du cubitus seul sont gé-

. néralement le résultaL d’une violence /directe comme des coups, des coups de pied de cheval, etc.; car toute violence i-iou tout effort communiqué à la main, n’a ni point ou n’a que peu d’effet sur cet os. nCctte circonstance nous met à même de 1* comprendre à la fois pourquoi, quand le r cubilusseul est brisé, il l’est généralement )' par une violence directe, et pourquoi russi quand les deux os sont brisés si- ' Imullanément c’est le plus souvent encore ;l par suite d’une violence directe, telle ’ iquele passage d’un corps lourd sur le bras ou une chute violente, ou un coup trèsfort sur le point lésé.

lorsque le radius est fracture, nous devons plier le coude et taire alors une

légère extension et une légère contreextension, en prenant soin d éviter de pousser les extrémités de la fracture dans l’espace interosseux. C’est un point fort essentiel du traitement, que de maintenir l’espace interosseux dans son état de parfaite intégrité; car, si on néglige celle précaution, le radius et le cubitus peuvent se réunir ensemble et les mouvements de supination et de pronation seront perdus pour toujours. On 11e devra donc pas se servir pour l’avant-bras d’attelles divisées suivant leur longueur, mais en employer qui soient piales ou légèrement excavées (1); surtout on ne devra pour aucun motif employer un bandage serré qui presserait trop le radius contre le cubitus. On place ordinairement «leux attelles, et après la réduction ou bien on n’applique aucune bande roulée directement sur l’avant— bras, ou l’on n’en met qu’une très- lâche; alors une des attelles, convenablement garnie ou doublée de substances molles, doit être appliquée le long de la partie interne de l’avant-bras depuis le pli du coude presque jusqu’au bout des doigts, et une aulre semblable et de même étendue à la partie externe. On pense qu’il vaut généralement mieux maintenir le radius à peu près dans un état moyen entre la pronation et la supination. Quelquefois, lorsque le radius est cassé près du poignet et qu’il y a beaucoup de gonflement, on peut être porté à penser qu’on a affaire à une luxation, mais généralement on n’éprouve pas de difficulté à voir qu’il s’agit d’une fracture, car (sans parler de la rareté d’une luxation

(1) Ceci demande une explication : les Anglais se serveni dans certains cas d’attelles divisées, suivant leur longueur, eu plusieurs pièces , pour pouvoir mieux s’accommoder à la forme des membres tout en leur offrant un support convenable-Voici comment elles sont construites. L’attelle doit cire peu épaisse, on colle sur l’une de ses surfaces un morceau de cuir do figure et de dimension pareilles à celles de l’attelle, puis, à l’aide d’un instrument tranchant , on divise l’attelle longitudinalement en deux ou plusieurs pièces , mais 011 11c comprend pas le cuir qui la double dans celle division , de telle sorte que l’attelle est toujours unique, mais composée de plusieurs pièces mobiles l’une sur l’autre, ce qui lui fait donner le nom de juinted splint , attelle articulée. (lYote du trad .)

de cette espèce) la nature de la lésion est généralement indiquée par de la crépitation, excepté chez les jeunes sujets où l’accident consiste souvent en une simple séparation de l’épiphyse. Nous pouvons aussi toujours sentir l’apophyse slyloïde au-dessous de la solution de continuité. Dans ce cas, s’il survient du déplacement le fragment inférieur est le plus souvent attiré en arrière par l’action du long supinateur et des radiaux externes, et dans quelques cas, en avant par l’action du carré pronaleur. La raison de la plus grande fréquence du déplacement en arrière, est en quelque sorte expliquée, parce que ordinairement le sujet tombe directement sur la main au moment de l’accident, ce qui pousse le fragment en arrière. On doit mettre les fragments dans la position convenable et appliquer les attelles, et une écharpe en ayant soin de ne pas laisser la main s’incliner trop en bas(l).

L’olecrane est très-sujet à être fracturé par suite de chutes sur le coude, et ne l’est ordinairement pas par l’action des muscles ainsi que cela arrive pour la rotule. 11 peut être cassé vers son

(1) L’appareil que nous employons en France pour les fractures de l’avant-bras est un peu plus compliqué , mais je pense qu’il remplit mieux les indications; il diffère suivant que le radius seul, où le cubitus seul est cassé ou que ces deux os sont fracturés à la fois. Voici comment nous procédons : Nous commençons dans tous les cas par entourer la main avec la bande roulée pour empêcher le gonflement œdémateux de celte parlie, puis, s’il s’agit d’une fracture du radius seul, on a soin , en faisant l’extension, d’incliner la main vers le bord cubital de l’avant-bras afin de faire basculer le fragment inférieur en dehors vers le supérieur et de conserver l’intégrité de l’espace interosseux , nous appliquons alors les deux attelles l’une à la lace palmaire, l'autre à la face dorsale de l’avant-bras; nous les fixons en continuant les tours de bande; puis, pour maintenir la main inclinée vers le bord cubital de de l'avant-bras, nous mettons à ce même côté cubital du membre une attelle ou tige métallique courbe à son extrémité, et nous y assujettissons l’avant bras et la main par quelques tours de bande. S il s’agit au contraire d une fracture du cubitus seul, on a soin, en faisant 1 extension, d’incliner la main vers le bord radial de l’avant-bras; on applique une al-

extrémité ou plus près de sa base. Dans quelques cas, lorsque la fracture a lieu près de sa base et que les fibres ligamenteuses qui s’étendent de l’olécrane à l'apophyse coronoïde du cubitus ne sont pas complètement rompues, le fragment supérieur peut ne pas subir de déplacement ou de rétraction ; mais si ces fibres sont complètement déchirées, le fragment supérieur sera attiré en haut par le triceps. L’intervalle qui sépare les deux fragments sera plus ou moins grand suivant que le coude sera fléchi ou étendu, car dans celte dernière position le fragment inférieur ne prend nullement part au déplacement, mais quand le bras est fléchi, le fragment inférieur s’éloigne et augmente l’intervalle qui le sépare du supérieur. Quand le fragment supérieur est attiré loin de l’inférieur, on ne sent: aucune crépitation, à moins que le bras; ne soit étendu et qu’on ne presse le fragment supérieur en b is, mais la nature de l’accident sera toujours suffisamment!

claire, même sans ce symptôme, à moins; qu’il n’y ait beaucoup de gonflement aui membre. Le gonflement à la suite des; fractures du coude est souvent prodigieux et survient avec une rapidité sur--

telle à la face palmaire, l’autre à la face dorsale, comme dans le cas précédent , et, pour maintenir l’inclinaison de la main xrers le bord radial de l’avant-bras, c’est à ce bord radial qu’on met l’attelle courbe pour faire basculer le fragmenté inférieur à l'opposé du cas précédent..

Lorsque les deux os de l’avanl-bras sont: fracturés, après avoir placé le membre dans la flexion et la demi-pronation, on corrige, en réduisant la fracture, le ren-versement de la main en arriôreel en de-hors ; on ne l’incline ni vers le côté eu--: bital ni vers le côté radial. Ici commet les deux fragments inférieurs tendent a se rapprocher et à effacer l’espace interosseux, on doit, dans la réduction, repousser les muscles de I avant-bras dans cet espace, et appliquer une compresse graduée sur le milieu de la facepalmaire de 1 avant-bras et une autrecompresse graduée sur sa face dorsale, de. sorte que le diamètre aniéro-poslérieuii soit plus considérable que le diamèln latéral de l'avant-bras et supporte seu. la pression du bandage ; on applique le; : doux attelles sur les deux compresses ci on les fixe ainsi avec une bande roulé» de cinq aunes de longueur et dont 1er premiers tours enveloppent la main.

(lYote du irad.)

DE PATHOLOGIE

prenante, de sorte qu’on doit toujours examiner le membre avec soin de bonne heure, avant qu’on puisse rencontrer une source d’obscurité dans l’augmentation de volume des parties molles. Le degré jusqu’auquel le malade conservera la faculté d’étendre le bras, dépendra de ce que les fibres ligamenteuses qui de l’apophyse coronoïde s’étendent sur l’olécrane, seront déchirées ou non , car, si elles sont complètement rompues, cette faculté sera de beaucoup diminuée.

Il existe parmi les praticiens une différence d'opinion à l’égard du mode de traitement qu’il convient le plus d’employer pour les fractures de l’olécrane.

IV o us devonsnaturellement supposer que le membre doit être maintenu dans l’extension, parce qu’ainsi on produira la plus grande approximation des fragments, nuis Desault, le célèbre prédécesseur de Dupuytren à l’Hôtel-Dieu de i Paris , blâmait cette position, parce |i que, bien que les fragments se réunissent, ils étaient encore séparés à leurs ‘bords internes et l’articulation restait îpour toujours plus faible qu’avant l’accident. C’est pourquoi il recommandait une position moyenne entre la demi- : flexion et l’extension complète, ou, en U d’autres termes, une position dans lait quelle le coude se trouve légèrement :! plié. Quelques-uns des chirurgiens ac- ! tuels adoptent aussi cette méthode de préférence, comme étant suivant eux moins pénible pour le malade et pins i efficace en ce que la guérison s’accomplit sans qu’il subsiste aucune imperfection dans l’action de l’articulation. Mais ; je ne considère pas ce point comme enstièrenient établi; car l'opinion de plusieurs praticiens très expérimentés, au nombre desquels se trouve sir Astley Cooper , est positivement en faveur de 1 extension complète. Sir Astley Cooper pense, ainsi que d’autres chirurgiens, que I olécrane se réunit généralement par de la matière ligamenteuse, et il fait observer que si I on maintient le membre légèrement fléchi, l’espace occupé par la substance ligamenteuse sera plus considérable, et l’articulation sera proportionnellement plus faible. Feu M Sheldon était un partisan de l’extension complète; et, d’après mon expérience personnelle, je ne trouve aucune raison pour suivre l’avis de Desault sur ce sujet- En effet je n’ai jamais vu que l’emploi de la méthode qui consiste à maintenir le bras étendu ail été suivi de

conséquences fâcheuses, et j ai l’intention de continuer à la mettre en usage jusqu’à ce que l'on m’en ait montré plus clairement les inconvénients. Souvent dans les cas où il y a fracture de l’olccrane, nous ne pouvons appliquer ni bandage, ni attelle, jusqu’au quatrième ou sixième jour après l’accident, et quelquefois il nous faut attendre encore plus tard. C’est ici un cas où l’on doit s’écarter de la règle générale d’après laquelle ou doit appliquer aussitôt que possible les attelles à un membre brisé ; il faut s’efforcer de réduire l’inflammation et le gonflement avant de pouvoir employer avantageusement aucun appareil de nature à exercer une pression sur le membre. Nous devons donc recourir aux sangsues, aux lotions froides légèrement volatiles, aux purgatifs, et même à la saignée par la lancette pratiquée à l’autre bras, si l’inflammation et le gonflement sont très-considérables. Lorsque l’inflammation a été réduite, on applique un bandage en 8 de chiffre qui remplit assez bien l’indication, surtout lorsqu’on place une attelle bien rembourrée le long de la face antérieure du membre, afin d’empêcher la flexion de l’articulation. Si l’on adopte la méthode de la flexion légère, on peut appliquer une aitelle présentant une sorte de charnière ou articulation dans le point qui correspond exactement au coi-.de, et munie d’une vis au moyen de laquelle on peutrégler et fixer ledegré de fl ex ion que l’on veut luidonner.

Dans les fractures de L'olécrane avec xo’tie des fragments, comme de l'inflammation et du gonflement ne manqueront pas de survenir, il vaut mieux ne pas appliquer d'abord d’attelle et de bandage, mais coucher le membre sur un oreiller, fermer la plaie, et tâcher de s'opposer à l'inflammation de l’articulation à l’aide des lotions froides légèrement volatiles, des sangsues, de la saignée, et des purgatifs salins. Si de la matière purulente sc forme, on devra lui donner issue de bonne heure. Quelquefois les fractures comminutives trèsgraves de l’olécrane nécessitent l’amputation, tel fut le cas de Charles llussey, qui reçut mes soins en novembre 1836, à l’hôpital du collège de l'Université.

Lorsque l 'apophyse coronoïde est fracturée et que le bras est étendu, l’olécrane se projette en arrière de manière à produire les apparences d!une luxation maison peut s’assurer qu’il ne s’agit pas de cette dernière lésion, parce que dès

qu’on fléchit le bras l’olécrane revient à sa situation naturelle, et l’on peut en outre sentir de la crépitation. Le traitement consiste à maintenir l’avant bras et le coude dans l’immobilité, et dans la position fléchie, et à appliquer autour de l’articulation un bandage en 8 de chiffre après avoir eu recours aux sangsues, aux lotions froides, etc., pendant trois ou quatre jours dans le cas où le gonflement serait considérable.

Mais les fractures des environs du coude ne sont pas toujours aussi simples que les cas que je viens de signaler; elles sont quelquefois très compliquées.

Ainsi une préparation du Muséum du collège de l’Université présente un cas dans lequel le cubitus est brisé vers le coude, le fragment postérieur est déplacé en arrière par l'action du triceps, l’apophyse coronoïde fracturée est séparée du reste de l’os, l’extrémité supérieure du radius est luxée et séparée de la petite cavité du sigmoïde du cubitus, et attirée en haut par l’action du biceps. Dans ce cas remarquable par sa complication, le cubitus est fracturé en deux endroits.