FRACTURES DU STERNUM

Ces fractures sont moins fréquentes que l’on pourrait s’y attendre lorsque l’on considère combien cet os se trouve exposé par la position qu’il occupe sur le devant de la poitrine. Deux raisons semblent se présenter pour expliquer ce fait : la première, c’est que le sternum est un os spongieux moins fragile que beaucoup d’autres; la seconde c’est qu’il repose sur les cartilages des côtes, qui lui forment des soutiens tellement élastiques que, par suite de leur souplesse et de leur facilité à céder, ils le rendent capable d’éluder toute violence extérieure ordinaire. Cependant, malgré ces conditions favorables, il se brise quelquefois. Dans le cours de ces cinq dernières années, nous avons eu à l’hôpital du Collège de l’Université plusieurs exemples de fractures du sternum. Il peut être fracturé par un coup de feu ou par le passage d’une lourde voiture sur le tronc, ou par toute autre violence extérieure très-considérable appliquée directement sur le sternum. Mais la fracture peut encore etre produite d’une maniéré différente et à laquelle on ne devrait pas s'attendre. M. David, dans son Mémoire sur les contre-coups, rapporte un cas dans lequel l’accident eut lieu ainsi qu’il suit. Un maçon tomba du sommet d’une maison ; dans sa chute il se frappa le milieu du dos contre une pièce de charpente, et de ce choc résulta une fracture du sternum. M. David explique la manière dont s’est faite celte lésion du sternum en disant que cet os a été brisé par l’action violente des muscles abdominaux du diaphragme , et des muscles du cou’ qui s'attachent à cet os, et par lesquels

celui-ci s’est trouvé très-fortement tiré dans différentes directions à la fois. La ■vérité de cette explication est confirmée par un fait curieux: c'est que le sternum se trouve quelquefois fracturé pendant l’accouchement par suite des violents efforts des muscles qui y sont attachés; car on cite des cas de ce genre.

Une fracture du sternum n’est pas dangereuse par elle-mêine ; mais il peut en résulter des conséquences graves et même fatales s’il arrive que les viscères thoraciques se trouvent lésés en même temps : ainsi un fragment du sternum brisé peut pénétrer dans les poumons ou le cœur. On voit dans le Muséum du Collège de l'Université une préparation qui présente le déchirement du ventricule droit du cœur par une portion du sternum fracturé. Smson a rencontré un cas semblable, dans lequel le cœur fut déchiré par un éclat aigu du sternum brisé. Il peut aussi se faire un épanchement de sang très-considérable dans le tissu cellulaire du médiastin antérieur, et quelquefois il s'ensuit une inflammation notable de ce tissu qui occasionne la formation d'abcès et une nécrose plus ou moins étendue de l’os blesse. Parfois la fracture du sternum se complique d’un emphysème ou dilatation d une grande partie ou même de la totalité du tissu cellulaire du corps par des gaz ; cet accident cependant ne peut avoir lieu que lorsque les poumons se trouvent blessés par un fragment d’os pointu.

Comme le sternum est un os superficiel, on eu découvre facilement les fractures; s’il y a déplacement, la portion inférieure est généralement située au-devant de la supérieure et quelquefois elle la recouvre. Dans la plupart des cas on peut distinguer de la crépitation produite par le mouvement des fragment l’un sur l’autre dans la respiration, et surtout quand le malade tousse tandis que le chirurgien a la main appliquée sur la partie antérieure du thorax. Le malade est assez ordinairement fatigué par une toux fréquente et sèche; et quand les poumons ont été percés par quelque fragment d’os pointu il y a un crachement de sang, qui peut être suivi d’emphysème. La toux est surtout fâcheuse à cause des mouvements et de la perturbation qu’elle cause dans la partie malade.

S’il n’y a ni déplacement de la fracture ni complication, l’indication est de maintenir les fragments aussi immobiles

que possible dans la position qu’ds occupent; ce qu'on accomplit le plus efficacement que l’on peut en appliquant un bandage de corpsaulourde la poitrine, et en le faisant exercer sa compression sur le sternum fracturé et les côtes de manière à limiter et à diminuer leur mouvement (l). Le bandage doit être un peu serré, et on 1’empêch.era deglisser en bas à l'aide d’un ruban de fil qui, passant sur chaque épaule , sera fixé en arrière sur le milieu du bandage de corps et en avant sur un point au-devant de la poitrine. Si ces bretelles ou rubans étaient attachés trop près de l’aisselle, ils glisseraient de l'épaule et ne rempliraient pas: le but. Afin de maintenir les fragments dans la plus grande immobilité possible, le tronc doit être incliné en avant et le bassin élevé de manière à relâcher les muscles abdominaux. Toutes les fois qu’il existe une fracture au sternum une autre indication est de saigner largement le malade, pour se mettre en garde contre l’inflammation de la poitrine. La saignée est aussi un des moyens les plus ; efficaces pour s’opposer à la toux, qui. occasionne toujours des douleurs intenses et beaucoup d’agitation dans la partie malade. La saignée, les antiphlogistiques généraux, et surtout le repos;; l’application d’un large bandagede corps >j autour de la poitrine, le relâchement des muscles droits de l’abdomen , et l’administration d’une émulsion avec umj peu d’opium pour adoucir la toux, peu vent être regardés comme les principaux: moyens de traitement.

Si nous supposons que la fracture soit; accompagnée de déplacement, quelques?

praticiens nous conseillent de mettre:' dans le relâchement les muscles abdominaux; assurant que nous réussirons* alors plus facilement à réduire la frac ture par la pression : tandis que d autres?

(1) Lorsqu’un bandage de corps ^ est appliqué autour de la poitrine et s’oppose au développement complet de cette cavité par le jeu des côtes, la respiration se fait surtout par 1 abaissement et l’élévation du diaphragme et est alors, comme on le dit quelquefois, diaphragmatique. Une gêne assez marquée est la suite de cette contrainte. H se peut! iiue le bandage de corps tende â glisserl en bas on à remonter , dans ce cas on remédie à cet inconvénient avec deisous-cuisses et des scapulaires.

(iVote du irai.)

BE PATHOLOGIE CHIRÜRGICALE.

disent qu’il vaut mieux étendre la colonne vertébrale en mettant un coussin sous les reins, et ils affirment que quand le malade est dans celte position, les fragments sont plus aisés à réduire. Si mous ne pouvions réussir à effectuer la [réduction par ces moyens ou par d’autres , la question serait de savoir si l’on Jevrait pratiquer une opération dans le but d’opérer la coaptation de l’os. Conviendrait-il de faire une incision jusque sur la fracture et d'essayer de relever le fragment enfoncé à son niveau normal avec un élévatoire? Sans condamner mal t propos celte pratique, je dois remarquer qu’avant de penser à la mettre à exécution, il faut être sûr que les symptômes graves qui existent sont réellenent produits par la compression des /iscères thoraciques, et qu’ils sont suffi- . animent pressants pour nous détermiîer à adopter des mesures de ce genre.

Jne dépression médiocre d’une portion lu sternum ne déterminerait vraisemilablement pas des symptômes très grades, d'autant plus que cet os se trouve ur le médiastin antérieur qui ne coulent que du tissu cellulaire dont la :ompression n’aurait aucune consé- [uence dangereuse. Mais il faut aussi îous rappeler que les viscères thoraciques peuvent être blessés et que celte blessure peut être la véritable cause des ymptômes pressants. En ce cas, relever amplement une portion médiocrement •.nfoncée du siernum n’apporterait que >eu de soulagement.

Cependant, ce que je désire que l’on onsidère avec attention, c’est la quesion de savoir si les symptômes graves ont produits par une simple compresion des viscères thoraciques ou pur une utre sorte de lésion. Petit rapporte un as dans lequel le malade se rétablit près une fracture non réduite du sternui ; mais pendant tout le reste de sa ie il éprouva une oppression considéible el une grande diffiènllé à respirer, i semble donc que si on laisse les fragîcnts déplacés au delà d’un certain deré, le malade peut souffrir de la réunion u sternum dans cet état de déformaon. Les cas dans lesquels il pourrait re utile de trépaner le sternum ( proidé dont heureusement on parle plus 'uvent qu’on n’en fait usage), sont preuèrement ceux où de la matière puru- 'n,e se trouve renfermée dans le inétastin antérieur en quantité considéihle , de manière à occasionner une

S. Coopcr.

pression dangereuse des poumons ; et secondement ceux dans lesquels il peut être jugé convenable d’adopter ce moyen pour hâter la séparation d’une portion d’os frappée de mort. Mais, même des circonstances de cette nature qui réclament vraiment l’opération sont trèsrares, car les abcès se font une voie vers l’extérieur et l'os nécrosé se sépare avec le temps par le travail de l’exfoliation. L’application du trépan au sternum dans le but unique de relever une portion déprimée de cet os, serait, je pense, difficile à justifier dans l’état actuel de la chirurgie.

rtlACTURKS DES COTES.

Les côtes sont presqu’aussi souvent fracturées qu’aucun os que ce soit, si l’on en excepte la clavicule et le radius; les côtes du milieu sont les plus exposées à l’accident , surtout vers le point que l’on nomme leur angle Les côtes supérieures sont rarement fracturées parce qu’elles sont protégées en avant par la clavicule et qu’elles sont couvertes par les muscles pectoraux , tandis qu’en arrière elles sont garanties par le scapulum et les muscles épais du dos. Quant aux côtes inférieures elles échappent généralement aux lésions parce qu’elles sont courtes et très-mobiles. La fracture ne peut présenter de déplacement qu’en dedans ou en dehors.

Les côtes qui sont ordinairement fracturées étant unies en avant au sternum et en arrière aux vertèbres, il ne peut y avoir évidemment de déplacement soit en arrière soit en avant. Les extrémités de la fracture ne peuvent non plus être rejetées en haut ni en bas, parce que les muscles intercostaux qui s'attachent également aux deux fragments s'opposent à ce que cela puisse arriver. Cependant, les extrémités de la fracture peuvent être enfoncées en dedans ou s’incliner en dehors; mais dans le plus grand nombre des cas, c'est en dedans que le déplacement a lieu. Il n’est généralement pas difficile de reconnaître une fracture des cotes, car en plaçant notre main sur la partie qui a été frappée et en faisant

tousser le malade, nous pourrons près

que toujours sentir la crépitation, ou les mouvements naturels de la respiration rendront ce même symptôme manifeste si nous pressons simplement avec la main sur la partie blessée de la poitrine Cependantquund les côtes sont fracturées

vers leur extrémité postérieure sous les muscles épais du dos , nous pouvons éprouver beaucoup plus de difficulté à découvrir de la crépitation. Quand une ou plusieurs côtes sont fracturées, le malade éprouve une douleur vive et pongitive dans le lieu de la lésion, et a une toux fréquente et sèche qui, en raison des mouvements qu’elle fait éprouver à la fracture, donne une douleur considérable. Maintenant, en supposant que nous ne puissions percevoir la crépitation et que le diagnostic soit obscur, nous devrons agir suivant le sage conseil donné par tous les meilleurs auteurs qui ont écrit sur la chirurgie, c’est-à dire recourir précisément au même traitement que nous suivrions si l’existence de la fracture né' nous laissait aucun doute.

Une simple fracture d’une des côtes qui n’est accompagnée d’aucune complication particulière, telle qu’une blessure des poumons, un emphysème, ou un épanchement de sang dans la poitrine, ne donne lieu à aucun danger sérieux, et a généralement une issue favorable.

Mais lorsque plusieurs côtes sont brisées et que du sang s’est épanché dans la poitrine ou que les poumons sont blessés, l’accident a souvent un résultat fatal. Nous entendons tous les jours parler de cas dans lesquels plusieurs côtes sont brisées par le passage de voitures sur la poitrine, et dans lesquels la fracture est compliquée de la lésion des viscères thoraciques, d’épanchement de sang dans la poitrine, ou de la dilatation considérable du tissu cellulaire par des gaz constituant ce qu’on appelle un emphysème.

Quand l’accident est exempt des complications dont j’ai parlé, le traitement qu’il convient de suivre est facile à prévoir. Lorsqu’on est appelé près d’un individu jeune et fort, présentant une fracture d’une ou de plusieurs côtes, il est de règle de lui pratiquer une saignée. Elle a pour but de diminuer le danger de l’inflammation de l’intérieur de la poitrine, et celui de l’hémorrhagie interne. Une autre indication est de s'opposer autant que possible au mouvement des côtes. Nous devons donc nous efforcer d’empêcher les muscles intercostaux de prendre part à l’accomplissement de la fonction de la respiration, et t ficher de faire respirer le malade principalement par le jeu du diaphragme et des muscles du x'eulre. Dans ce but, on ap-

plique et l’on maintient solidement sur la poitrine tin large bandage de corps ou une forte serviette dont on doit amener les deux bouts d’arrière en avant; puis on lace ceux-ci sur le st< rnum. Le malade peut ainsi serrer plus ou moins son bandage lui-même et le faire commodément ; il est d’ailleurs certain quej i dans l’intérêt de son propre soulagement, il maintiendra toujours ce bandage de telle sorte qu’il exerce le degré de pression nécessaire; car, dès que celui-ci n’est plus attaché que d'une manière lâche, le malade commence immédiatement à ressentir de nouveau la mente douleur aiguë, et sa toux devient plus fatigante. Il est évident que soit que l’on emploie un bandage de corps ou une serviette, cet appareil glisserait en bas sur les reins si l'on n’avait la précaution d’attacher deux rubans de fil à la partie centrale du bandage près de l’épine, chacun de ces rubans devant être ■ passé sur l'épaule la plus rapprochée de lui et cousu dans un point du bandage' ou de la serviette au-dessus de la clavicule. Les chirurgiens français font passerun autre ruban de fil sous le périnée!: afin d’empêcher l’appai eil de glisser erei haut; mais cela ne pourrait être nécessaire que pour les individus d’une cor--1 pulence considérable, et en Angleterre on n’en fait que rarement ou même on n’en fait jamais usage.

Les fractures des côtes qui ne sont accompagnées d’aucune des complica'ions • que j'ai déjà indiquées sont généralement. traitées avec un grand succès : et: dans l’espace de quatre ou cinq semaine! il s’opère une réunion solide. Si l’oni abandonne entièrement le malade à luimême sans aucun secours de l’art, il est vrai qu’une côte fracturée se réunira aussi dans la plupart des cas; mais on voit dans le muséum du collège de l’Université une préparation présentant six côtes fracturées, dont les fragments ne sont réunis que par une substance fib reuse ou ligamenteuse. Je présume:

sans pouvoir l’affirmer positivement, qui dans ce cas on n’avait adopté aucm moyen effectif pour maintenir les côte:

immobiles pendant le traitement

Chez les vieillards, les cartilages de:

côtes et l’appendice xip hoirie s’ossifier;: souvent; et quand ils sont dans cet éla ils sont sujets aux fractures. Le cartilage xiphoïde a été non seulement fracd turc, mais déprimé ou enfoncé en de-:

dans de manière à déchirer le diaphrng-

DE PATHOLOGIE

nie et le foie. Les cartilages dans leur état naturel peuvent aussi être rompus; et lorsque cela a lieu, ils ne se réunisseut pas par du cartilage, mais par de la matière osseuse, car il se forme un noyau osseux qui rattache les fragments ensemble. Le traitement de ces dernières lésions est le même que celui que 1 on suit ordinairement pour les fractures des côtes (t).

fractures de la clavicule.

La clavicule est peut-être de tous les os celui qui se fracture le plus souvent ;

(1) Lorsqu’en raison d’un déplacement plus considérable des fragments on a be- : soin de recourir à un moyen plus puissant que celui qui consiste à maintenir les parois thoraciques dans l’immobilité, ion augmente la pression qu’exerce le | bandage de corps par l’application des i compresses qui agiront difléremment | suivant le lieu qu’on leur fera occuper, j Ainsi, dans le cas où les fragments sont dirigés en dedans vers la cavûé thoraciqueT on tendra à les relever et à les tenir affrontés, en plaçant à chacune des extrémités de la côte fracturée des corn- ! presses épaisses maintenues par le ban-

Idage de corps. La compression exercée de la sorte ne portant que sur les compresses, c’est-à-dire sur deux points opj posés seulement, tend à augmenter la 1 courbure de l’arc osseux que représente I la côte, et conséquemment à renverser en dehors les deux fragments. Si le déplacement, dans un cas tout opposé, a lieu en dehors ou autrement dit vers l’exitéricur, on devra appliquer les compresses sur le lieu même de la fracture pour réduire les fragments saillants. La pression est toujours d’autant plus forte qu’on place une épaisseur de compresses plus considérable ; d’après ce principe que, sur les corps dont la forme se rap-, proche du cylindre ou de l’ovoïde, la pression est en raison directe de l’éloignement des deux points opposés sur ■lesquels elle s’applique. Je crois que dans quelques cas où le déplacement est peu marqué il suffirait de rester pendant long-temps dans le décubitus, et parfaitement immobile, sans appliquer aucun bandage. Chez un sujet qui avait eu deux côtes fracturées, avec un très-léger déplacement en dedans, et qui dut garder le lit pendant long-temps pour une fracture de jambe due au même accident, je n’appliquai aucun bandage sur la poitrine et la consolidation eut lieu parfaitement. (Noie du trad.j

CH IRD RG1C A LE . 691

il y a plusieurs raisons pour cela. Cet accident arrive fréquemment parce que cet os remplit deux offices qui l’exposent aux effets des violences appliquées soit à l’épaule soit au bras, car il maintient le scapulum à la distance convenable du sternum et est en même temps un point d’appui pour l’humérus auquel aucune impulsion ne peut être communiquée sans que celte impulsion rie se transmette à la clavicule. Indépendamment de ces considérations, on doit se rappeler que la situation superficielle de la clavicule au-devant de l’épaule et en travers de la partie supérieure de la poitroine , doit l’exposer beaucoup à être blessée par les coups, par la chule de pierres ou de Utiles, ou par d’autres violences appliquées directement sur elle.

Sa portion moyenne, lieu où elle est le plus convexe, est plus souvent fracturée que toute autre partie de cet os, à moins que la fracture ne soit due à un coup direct, cas dans lequel la lésion se rencontre souvent dans le lieu où la violence a été appliquée. En pareille circonstances les parties molles sont toujours contuses et quelquefois déchirées.

De cette manière, il peut s'être produit une fracture comminutive et si la violence est considérable les vaisseaux sousclaviers et quelques-uns des nerfs qui convergent pour former le plexus axillaire peuvent être blessés. Mais bien que le milieu de la clavicule soit plus souvent fracturé que toute autre partie de cet os, dans les cas de violence directe elle se brise d’ordinaire précisément dans le point sur lequel l’effort a porté ; ainsi, si le coup a été reçu près de l’extrémité acromiale de l’os’, ce sera là que se fera la fracture; si c’est vers son extrémité sternale, ce sera cette portion qui se trouvera fracturée. Mais les fractures du tiers moyen de la clavicule sont ordinairement produites d’une autre maniéré. Un des offices de Ja clavicule est de maintenir l’omoplate à la distance convenable du sternum , de manière que les mouvements du bras puissent avoir le degré voulu de liberté et d’étendue. Cette disposition est une des principales causes de la grande fréquence des fractures de la clavicule ; car, comme cet os soutient 1 omoplate, toute impulsion et tout effort transmis à l’épaule est communiqué a la clavicule qui, étant mince, ploie d’abord et puis se brise comme le ferait un bâton sous l’influence

d’une force appliquée sur lui de la même manière, c’est-à-dire que la fracture a lieu dans sa partie moyenne. La clavicule servant de point d’appui à l’omoplate et même dans certaines positions à tout le membre supérieur, il en résulte nécessairement que lorsqu’un individu tombe sur son bras étendu, le choc se communique le long de l’humérus à la cavité glenoïde de l’omoplate et de là à la clavicue elle-même; de sorte que, soit que l’individu tombe sur la main, l’épaule ou le coude, la clavicule se brisera vraisemblablement à son centre.

Une différence importante dans les fractures de la clavicule dépend d’une circonstance particulière, savoir : si la fracture de cet os a eu lieu en un point plus rapproché du sternum que les deux bandes ligamenteuses qui attachent l’apophyse coracoïde et l’acromion à la clavicule. Si elle a eu lieu du côté scapulaire du ligament coracoclaviculaire , il est évident qu’il ne peut y avoir qu’un très-faible déplacement parce que le fragment externe se trouve fixé par le ligament qui attache la clavicule à l’acromion, tandis que le fragment interne est maintenu dans sa situation normale par le ligament coracoclaviculaire lui-même. Mais lorsque la fracture se fait en dedans de ce dernier ligament, ou en d’autres termes, dans un point plus rapproché du sternum et que cependant elle n’a pas lieu en dedans des limites du ligament rhomboïde qui attache l’extrémité interne de la clavicule au cartilage de la première côte, il se fait un déplacement considérable, parce que rien n’empêche le fragment externe d’être entraîné en bas par le poids «lu bras et de l’épaule, ou d’être porté en avant et en dedans par les muscles grand pectoral et sous-clavier. Par conséquent, toutes les fois que la fracture a lieu en dedans du ligament coraco- claviculaire, le déplacement doit se faire en bas, en avant et en dedans. Il faut encore se rappeler que c’est toujours le fragment externe qui subit réellement un déplacement, le fragment interne étant maintenu à son niveau ordinaire par l’action du muscle sterno cléido-masloïdien et du muscle grand pectoral qui se servent d’antagoniste l’un à l’aulic.

Quand la fracture se fait en dehors du ligament coraco-claviculaire, le déplacement est peu considérable ou même nul ; et s’il existe en aucune façon, c’est seulement à un degré très-léger, tel que

celui qui peut se produire parce que le fragment externe est légèrement déprimé de manière à s’incliner plus en bas que dans l’état normal. Ifans ce cas, lorsqu’on saisit l'humérus et qu’ou le pousse directement en haut, on ramène le fragment externe de la clavicule à son niveau naturel. Quelques fractures de la clavicule sont comminutives; cela peut arriver quand la lésion a été produite par une violence directe, et alors les nerfs qui convergent pour former le plexus axillaire se trouvent exposés à la contusion et au déchirement. Feu M. Carie a rapporté tin cas intéressant de fracture comminutive de la clavicule, dans lequel ces nerfs avaient été tellement lésés qu’il en résulta la paralysie du bras; et ce qui est très-singulier, c’est que le malade ne pouvait ensuite mettre sa main dans l’eau modérément chaude sans qu’il s’y produisit une biûlure caractérisée par des vésications, de la rougeur, etc. Le Lit est curieux en ce qu’il prouve combien 1 ’inne'vution ou l’influence nerveuse contribue à rendre les différentes parties du corps capables de supporter des températures particulières.

Quand la clavicule est fracturée par une force appliquée à la partie externe de l’épaule, la fracture est presque toujours oblique, et si la violence a été très-considérable, l’extrémité de l’os peut sorlir à travers la peau, ce qui constitue la complication désignée en anglais par l’epilbète compound.

Les symptômes de fracture de la clavicule sont les suivants : — L’épaule est dépiitnée et basse, surtout quand la fracture a lieu en dedans du ligament coracoclaviculaire; l’épaule est alors notablement déprimée et en même temps in--} clinée vers le sternum, de sorte que l’espace compris entre la ligne médiane du corps antérieurement et l’extrémité de l’acromion est remarquablement di--j minué. Un praticien attentif observera, aussi que l’épaule s’est rapprochée du j sternum. Alors si nous faisons parcourir H au doigt tout le trajet de I os à partir de son extrémité sternale, dès qu il altein dra le lieu de la fracture, nous sentirons» une dépression subite dans la ligne formée par l’os, dépression due à la circonstance que nous avons déjà suffisamment:

expliquée, savoir l’inclinaison du trag-ment externe en bas, en dedans et en avant. Lorsque nous poussons 1 epaulet en haut, en arrière et en dehors, de manière à ramener le fragment externe:

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

, dans sa situation normale, la crépitation devient perceptible, ou même sans élever l'épaule, si le déplacement n’est pas assez considérable pour ne pas séparer i entièrement les deux extrémités de la ; fracture l’une de l'autre, la crépitation i pourra être distinguée en plaçant la main •sur la partie qui est le siège de la lésion i et en imprimant doucement des mouvements à l’humérus.

La première lois que l’on est appelé près d’un malade qui a la clavicule fracturée, on le trouve ordinairement assis dans une position particulière, sa tête étant inclinée du côté de l’épaule blessée, et son avant bras étant plié et maintenu dans le repos par l’autre main , qui lui sert de point d’appui. 11 choisit spontanément citte position, afin de relâcher le muscle sterno cléido-mastoïdien , et d’empêcher tout mouvement du membre supérieur, qui lui serait excessivement pénible. Un autre signe de fracture de la clavicule, est l’impossibilité dans laquelle le malade se trouve de porter la main à son front ; et la raison de cette circonstance est que l’humérus n’a plus maintenant de point d’appui fixe, puisqu’il se trouve privé de celui que lui fournit naturellement la clavicuie. Le (symptôme dont je parle ici se présentera •toujours, à moins que la fracture ne se trouve en dehors du ligament coraco-claviculaire : car alors, le malade peut quelquefois lever son bras et accomplir imparfaitement le mouvement dont il vient d’être question. Dans d’autres cas, il ne peut toucher son front avec la main qu’en exécutant deux mouvements différents, l’un qui consiste à plier l’avantbras sans remuer l'humérus, et l'autre qui consiste à incliner la tête en bas, de telle sorte qu’elle puisse rencontrer la

Iain. hnlin, il y a toujours par suite de manière dont s’est opéré le déplaceent du fragment externe, une proémi- :nce manifeste occasionnée par l’extréité du fragment interne, l 'extrémité '.Ulante de l'os , ainsi que l’appelaient s anciens chirurgiens, qui croyaient à rt qu elle était au-dessus de son niveau iturel.

Dans le traitement, on doit toujours rappeler la direction du déplacement,

■ accorder une attention particulière ce que le fragment externe est entraîné en dedans, en avant et en bas, tandis que celui interne demeuré dans sa situation 1 normale, de sorte que le fragment externe peut se trouver exactement au-

dessous de l’interne. Afin donc de replacer ce fragment externe, on doit porter l’épaule en arrière, en dehors et en haut, et empêcher que le membre supérieur soit livré à son propre poids. Aujourd’hui, en Angleterre, dans neul cas sur dix, les moyens mécaniques mis en usage pour le traitement des clavicules brisées, consistent à faire porter le bras en écharpe et à appliquer un bandage en 8 de chiffre, au moyen duquel on fixe les épaules en arrière. On passe une bande roulée autour d’une épaule, et de là en croisant la partie postérieure de la poitrine autour de l’autre épaule; ensuite on la fait repasser de nouveau sur la partie postérieure de la poitrine, où elle croise la première portion du bandage, et se continue en formant un 8 de chitfre. Mais cet appareil ne remplit pas. scientifiquement parlant, toutes les indications requises, il agit même dans un sens opposé au but qu’on se propose, car il tend à attirer l’épaule en dedans ou vers le sternum autant qu’il l’incline en arrière, et plus on serre en l’appliquant, plus il repousse l’épaule en dedans. Après l’explication que j’ai donnée de la nature du déplacement, j’ai à peine besoin de dire que cette manière d'agir du bandage est contraire à ce qu'on doit cherchera obtenir, savoir l’inclinaison de l’épaule en dehors. Les chirurgiens français, qui semblent avoir mis une grande attention au traitement des fractures, ont imaginé une me illeure méthode, qui est à la fois plus rationnelle et plus efficace. Desault, le célèbre chirurgien de l’Hôtel- Dieu, quia précédé Dupuytren dans la carrière, employait un coussin ou une compresse , épais à la partie supérieure et minces en bas, ou autrement dit en forme de coin; il plaçait la partie épaisse de ce coussin ou de celte compresseimmédi .tementsous l’aisselle, et fixait ce coussin ou celte compresse, à l aide de deux rubans de fil passés sur l’autre épaule. Ce coussin, quand l’humérus est pressé contre le côté du corps, a pour effet île rejeter la lête de cet os en dehors, de sorte que Desault se servait de l’humérus comme d’un levier, à l’aide duquel il inclinait l’épaule en dehors, en haut, et en arrière; le coussin en forme de coin était son point d’appui. Ceci fait, le coude doit être placé dans une immobilité ab>olue, supporté par une écharpe, et maintenu contre le côté du corps à l’aide d’un bandage. On fabrique diverses machincs.pour gué-

rir les clavicules cassées; mais autant que j'en puis juger, je pense que si l'on comprend bien les indications à remplir, on pourra toujours arriver au but que l’on se propose à l’aide d’une compresse ou d'un coussin, d'une bande roulée, et d’une écharpe.

Boyer emploie premièrement une ceinture qui est passée autour de la poitrine et attachée avec des boucles , secondement un morceau de fntaine ou d'étoffe piquée garni de quatre courroies, et destiné à être passé autour du bras. Au moyen de celles-ci on attache le bras à la ceinture, qui est munie d’un nombre égal de boucles dans lesquelles on passe les courroies. Troisièmement enfin, Boyer soutient l’avant-bras et le cou le par une écharpe. Quand la fracture est située en dedans du ligament coracoclaviculaire , il est plus nécessaire que dans tout autre cas, de maintenir le fragment déplacé en haut, eu dehors et en arrière, parce que le déplacement est plus considérable.

S’il arrivait qu’une jeune femme se brisât l,i clavicule dans ce dernier point, on ne devrait pas la traiter uniquement à l’aide de moyens mécaniques, mais lui prescrire le repos dans le décubitus pendant deux ou trois semaines, car toute difformité du cou causée par une irrégularité dans la réunion de l’os, et qu il est souvent difficile de prévenir sans cette précaution, serait fort désagréable, et surtout à cet âge (l).

(1) En pareille circonstance, on n'obtieni la réunion de l’os sans aucune irrégularité que dans un petit nombre de cas, cependant en prenant le plus grand soin de maintenir le fragment externe dans la coaptation, et si l’individu est assez docile pour rester dâns une immobilité complète, on a droit d’espérer cet heureux résultat. On doit, pendant tout le temps qu’on applique l’appareil de Desault, qui est le meilleur de tous, luire soutenir le coude du malade par un aide, le bras bien appliqué contre le côté du corps, cl faire élever ainsi le moignon de l’épaule du côté malade à un niveau un peu supérieur à celui qu’il doit occuper réellement , ce qui est facile à juger en le comparant au èôié sain, car lé poids du membre supérieur tend toujours à entraîner 1 épaulé, et conséquemment le fragment externe en bas. (Note du md.)