DBS LUXATIONS EN PARTICULIER

Luxations de la mâchoire inférieure.

La mâchoire inférieure ne peut se luxer tandis que la bouche est fermée ; nais, lorsque les dents sont séparées et rue la bouche est largement ouverte , es condyies passent en avant sur les rainences articulaires, et si, au moment iù ils se trouvent dans celle position , [uelque action spasmodique des muscles baisseurs du menton ou du muscle •térygoïdien externe les entraîne un peu dus en avant, ils glisseront dans les tpopliyses zygomatiques , et ainsi se •roduira une luxation. Les condyies de 1 mâchoire inférieure ne peuvent être axés dans aucune autre direction que elle-ci , c’est-à-dire : en avant , sous apophyse zygomatique , et l’aecident eut avoir lieu ou de la manière dont : viens de parler, ou par suite de quelue violence extérieure agissant sur le arps de l’os tandis que la bouche est averte. En effet, à cet instant , un efrt très-léger , appliqué de manière à iprimer le menton , fera glisser les mdyles sous les apophyses zygomatiues, et c’est ainsi que les dentistes, s’ils rocèdent rudement et sans précaution l’extraction d’une dent , peuvent luxer i mâchoire inférieure.

La luxation peut seulement avoir lieu a avant sous l'apophyse zygomatique ; îtte assertion est vraie à l’égard des eux sortes de luxations auxquelles est rposée la mâchoire inférieure : dans me, les deux condyies sont déplacés; tutre luxation est moins commune :

fractures du calcanéum la douleur ve que le malade ressent dans le tan, le raccourcissement de celui-ci, qui t un peu plus élevé que celui du côté •posé, aliendu que les jumeaux et le lôairc doivent entraîner en haut le igment postérieur, enfin la mobilité ce même fragment lorsqu’on lui imime des mouvements latéralement.

Les fractures des autres os du pied ne uvent guère avoir lieu que par écrasent; elles sont presque toujours mpliquées de plaie et de contusion, les ne réclament d’autre traitement !p le pansement des plaies qui peuvent ,s*er, le repos absolu , et ne nécessiet l’application d’aucun bandage parmüer pour leur guérison.

(Note du trad.)

S. Cooper .

dans ce dernier cas, qui est tout particulier, l’un des condyies seul se trouve luxé. La mâchoire inférieure , cependant, est sujette à un autre genre d’accident accompagné d’un déplacement partiel de celle-ci, c’est-à-dire que l’un des condyies glisse au dehors du cartilage inter-articulaire : c’est ce qu’on nomme subluxalion de la mâchoire; le condyle ne quitte pas la capsule , mais simplement le cartilage inter-articulaire, et la mâchoire devient immobile et la bouche demeure légèrement ouverte. Il se rencontre donc trois cas : la luxation des deux condyies, la luxation de l’un d’eux, et la subluxation ou le simple déplacement d’un condyle qui glisse au dehors du cartilage inter-articulaire.

Les symptômes d’une luxation complète sont les suivants : il résulte de la position que prend l’os, quand les condyles sont poussés en avant hors des cavités glénoïdes , que la bouche doit nécessairement demeurer ouverte; elle ne peut se fermer, car elle en serait empêchée parles apophyses coronoïdes qui touchent l’os de la pommette. La parole est donc notablement altérée, la prononciation des consonnes labiales devenant impossible. Après que l’os est demeuré quelque temps sans être réduit, il est vrai que la bouche se trouve un peu moins ouverte; mais elle ne peut cependant se fermer , par suite de l’obstacle mécanique dont j'ai déjà parlé. Le menton est considérablement allongé , les joues sont tirées et aplaties, et les dents inférieures , si l’on pouvait les rapprocher des supérieures, seraient beaucoup plus en avant. Il résulte de l’irritation de la glande parotide une abondante sécrétion de salive qui dégoutte incessamment de la bouche. Outre les symptômes précédents , on peut sentir juste au-devant du conduit auditif externe une dépression causée par l’absence du condyle, qui a quitté sa place. Lorsque la luxation n’a lieu que d’un seul côté, on comprend que la dépression n’est perceptible qu’au -devant de l’oreille correspondante.

Quand il s’agit de la luxation d’un seul condyle, on peut remarquer, surtout chez les individus maigres , une légère torsion du menton ou de la bouche, et une inclinaison de celle ci vers le côté opposé ; mais chez les sujets gras, cette sorte de déformation peut être tellement légère qu’elle n’attire pas l’attention. On a supposé à une certaine

époque qu’une fracture non réduite de la mâchoire inférieure serait fatale : ce cas est certainement très-alarmant; mais l’ assertion précédente n’est pas exacte, car on cite des individus qui ont vécu pendant des années dans ce déplorable état.

Il y a dans le traitement deux indications : l’une est de réduire la partie ou les parties de l'os qui se trouvent déplacées , et l’autre est de les maintenir réduites. Ces indications se rencontrent dans toute luxation qui n’est pas d’assez longue date pour qu’il soit totalement impossible de les remplir. La manière de réduire une luxation ordinaire et complète de la mâchoire inférieure est très-simple. La bouche étant déjà ouverte, il y a assez d'espace entre les dents pour permettre l’introduction des pouces dans la bouche. Le chirurgien, suivant le principe que j’ai émis dans mes observations générales sur les luxations, s’efforce de se servir de l’os luxé comme d’un levier pour réduire la tète de cet os ou son condyle ; il introduit donc ses pouces dans la bouche du malade et les applique sur les dents molaires ; en un mot, ils doivent être les points d’appui sur lesquels le chirurgien doit faire exécuter le mouvement à l’os. Il applique ensuite ses autres doigts sous le menton, sur le corps de l’os; il pousse alors les condyles en appuyant avec ses pouces en bas et eu arrière, en même temps qu’il porte le menton en haut et en avant par la pression des autres doigts. Aussitôt que les condyles sont ainsi dégagés de dessous les arcades zygomatiques, les muscles temporaux et masseters agissent si rapidement et avec nue telle force, en attirant les condyles dans les cavités glénoïdes des os temporaux, que, si le chirurgien ne retirait pas très promptement ses pouces vers les joues sur les côtés pour se garantir, ils seraient fortement mordus. C est pour celte raison que quelques praticiens mettent des gants épais avant de procéder à la réduction de la luxation de la mâchoire inférieure. C’est une chose vraiment surprenante que la rapidité avec laquelle l’os rentre dans les cavités articulaires, quand les condyles sc trouvent dégagés de leur position sous les arcades zygomatiques. La seconde indication , celle de maintenir l’os réduit , s’accomplit par un moyen très-simple :

comme il ne peut y avoir aucun déplacement des condyles tout le temps que la bouche demeure fermée, on a la cou-

tume d’appliquer immédiatement après la réduction le bandage à quatre chefs, afin de maintenir la bouche dans cette posilion. Les deux chefs antérieurs du ; bandage sont portés sur la partie posté- L rieure «le la tête, et les deux chefs pos--ï] térieurs sont appliqués sur le front. Le:|j bandage est conservé environ dix jours;® le malade ne doit prendre que des ali— 1] ments liquides qu’on introduit à l’aide Ij d’une cuiller, et on lui défend de parler. J S’il y a beaucoup de gonflement , la sai- j gnée et les autres antiphlogistiques seront mis en usage. Lorsqu’un seul condyle est déplacé, et que l’on presse avec les pouces sur les dents molaires des deux côtés de la mâchoire , on ne peut quelquefois réussira effectuer sa réduction ; il ne faut donc pas oublier le conseil donné par lley, qui est de 11’appliquer le pouce que sur le côté où la luxation a eu lieu, et de diriger le mouvement de bascule ou de levier seulement . sur le condyle déplacé, et nullement sur : l’autre. C’est en suivant ce principe que : j’ai réduit dernièrement, sans beaucoup' de difficulté, une luxation d’un des con- dylesque présentait une femme qui fntt amenée chez moi par mon voisin, M~ Delisser.

Dans la subluxahon de la mâchoire inférieure , lorsque le condyle est sorti du cartilage inter-articulaire, la mâchoire devient immobile et la bouche ne peut se fermer entièrement. Cet accident net nécessite pas l’intervention d un chirurgien, puisque ordinairement le condyle<.

se remet en place aù bout de quelquess minutes sans l’emploi d’aucun moyen étranger.

' Quand la réduction d’une luxation dit la mâchoire est accompagnée d’une difficulté extraordinaire, on doit avoir recours à la saignée par la lancette et auxi autres moyens d’affaiblir les muscles.

Lorsqu’un individu a eu une fois h mâchoire luxée, il demeure toujours sujet à la récidive de cet accident, qui es alors amené par des causes légères, e quelquefois le rire seul ou le bàillemeM peuvent y donner lieu.

Luxations de la clavicule.

Elles sont bien moins communes qu les fractures de cet os. La clavicule peu. être luxée soit à son extrémité sternale < soit à sa jonction avec l’acromion ; niaü la luxation de l’extrémité sternale es plus fréquente, d’abord parce que cet

DE PATHOLOGIE

extrémité de l’os est naturellement plus mobile, et secondement parce que scs ligaments sont beaucoup plus faibles fjue ceux qui attachent l’autre extrémité le la clavicule à l’acromion. Lorsque cet accident se produit, c’est presque oujours chez des enfants et chez des ifemmcs dont les ligaments sont plus faijles et la cavité articulaire moins profonde que chez les individus adultes du ^exe masculin.

Dans quelle direction a ordinairement tien la luxation de l’extrémité sternale de la clavicule P Elle arrive dans la plupart des cas en avant , la luxation en irrière étant tellement rare que sir Astley Cooper, dont l’expérience pratique estsi grande, n’en a rencontré qu’un seul exemple, qui n’était pas le résultat l’une violence extérieure , mais bien l’une grande difformité de la poitrine :t de l’épine , ce qui avait amené un el changement dans la direction de tout e tronc, et de la clavicule en particulier, que son extrémité sternale était re-

Îetée en arrière. Un effet curieux de elle affection est la pression dange— euse qu’exerçait sur l’œsophage l’exrémilé luxée de la clavicule, extrémité Lue le chirurgien fut obligé de retrancher avec la scie pour sauver la vie au naïade. La luxation de l’extrémité ster— îale en avant est beaucoup plus fréquente et peut arriver de deux manières,

; oit par suite d’une chute sur l’épaule, oit par l’application d’une violence ■xtérieure qui , en poussant l’aeromion ortement et subitement en arrière, tend déplacer l’extrémité sternale de la •laviculc en avant dans une proportion gale. La nature de l’accident est évidente par suite de la situation superfiùelle et proéminente de l’os. Si elle est omplète , cette luxation est accompa— ■née du déchirement de tons les ligaments et d’une partie de l’attache lenineuie du muscle sterno-cléido-inastoïden. Le traitement consiste à appliquer n coussin en forme de coin sous l’ais — elle, pour faire agir l’humérus comme n levier , en poussant l’épaule en deors; à employer un bandage et une charpe pour maintenir le bras dans une osition telle que le coude et l’avantras soient convenablement soutenus et ortés légèrement en arrière, tandis que épaule est inclinée un peu en avant; nhn, à placer une compresse sur l’exrémilé sternale de la clavicule, et à la maintenir ainsi avec le bandage.

L’extrémité acromiale de la clavicule ne peut être luxée que dans une direction, savoir: en haut. Elle ne peut 1 être en bas, car la base de l’apophyse coracoïde du scapulum et le ligament qui s’étend de cette apophyse à l’acromion s’opposent au déplacement en bas; mais quelquefois, par une violence considérable, le scapulum lui-même est attiré en bas, et l’extrémité acromiale de la clavicule se projette en haut. Dans son ouvrage sur les luxations, sir Astley Cooper nous donne une planche qui représente un cas de ce genre. Ici, les ligaments qui attachent la clavicule et l’acromion ensemble sont déchirés, ainsi que quelques-unes des bandes ligamenteuses qui joignent la clavicule à l’apophyse coracoïde. Le traitement consiste à maintenir l’épaule inclinée en dehors, à placer un coussin en forme de coin sous l’aisselle , et à appliquer le bandage en 8 de chiffre , avec un coussin mou que l’on met dans chacune des aisselles, afin d’empêcher que les bords de celles-ci ne soient écorchés. Quand , à l’aide de ces moyens , on attire les épaules en arrière, l’acromion se remet en place. On comprend que l’on doit soutenir le bras dans une écharpe.

Mon ami M. Morton , du college de l’Université, a eu la bonté de me communiquer des détails relatifs à une luxation peu ordinaire de l’extrémité sternale de la clavicule, le déplacement de celle-ci ayant eu lieu en haut et en dedans.

Etienne Caréron, maçon, âgé de 39 ans, fut admis à l’hôpital de la Charité pour une blessure résultant de ce qu’iL avait été pressé entre un mur et une charrette d’une manière tellement violente , que l’épaule gauche fut poussée en dedans avec une grande force. En examinant les parties, on trouvait l’extrémité sternale de la clavicule sortie de sa position naturelle, et actuellement placée au dessus du bord supérieur du sternum , produisant une légère déformation dans le contour de la partie inférieure et antérieure du col. D’après le récit que le malade fit de cct accident , il paraît que la force qui avait produit la lésion avait agi dans une direction telle, qu’elle avait poussé l’extrémité sternale de l’os luxé en haut et derrière le faisceau sternal du muscle sterno cléido-inastoïdien. La surface articulaire de l’extrémité interne de k

clavicule luxée était vis-à-vis celle de la clavicule du côté sain , et était supportée par le bord supérieur du sternum. L'attache du muscle sterno-cléidomastoïdien à la première pièce osseuse du sternum ne semblait avoir souffert aucun déchirement. M. Velpeau regardait comme très-probable que la luxation s'était d'abord faite en arrière, mais que, la force continuant à agir , l’extrémité de la clavicule avait été ensuite poussée en haut , en travers et au-devant de la partie inférieure du col , et derrière le muscle sterno-cléido-mastoïdien. La luxation fut réduite suivant le procédé ordinaire, et l’on fit usage de l'appareil de Desault pour les fractures de clavicule, afin de maintenir l’extrémité de l’os dans sa position naturelle. Les bandages employés avaient été trempés dans une solution de dextrine qui, lorsqu’elle se fut desséchée , rendit tout l’appareil inamovible.

(J septembre. L’appareil a été réap— pliqué, l’extrémité de la clavicule s’étant de nouveau légèrement déplacée dans le sens de la luxation primitive.

15 septembre. Santé parfaite (l).

Luxations de l’humérus a V articulation de l'épaule.

Elles sont si communes qu’on a supposé, mais à tort , qu’elles égalent en nombre toutes les autres luxations réunies ; et, quand nous avons égard à diverses considérations qui se rapportent

(1) J’ai observé un cas de luxation de l’extrémité sternale de la clavicule qui offrait beaucoup de rapport avec celuici ; l’accident était aussi le résultat de la pression de l’individu entre une voilure et un mur; les détails de cette observation ayant une grande similitude avec celle-ci, jecrois inutile deles reproduire. Il me reste maintenant quelques mots à dire sur le procédé à suivre lorsqu’on cherche à effectuer la réduction instantanément ; on dégage et on ramène l'extrémité articulaire au niveau de l’échancrure du sternum en portant le moignon de l’épaule en haut et en dehors , puis on pousse l’épaule dans le sens voulu pour faire basculer l’extrémité de l’os dans la cavité qui lui est destinée. Cette manœuvre ressemble en beaucoup de points à celle mise en usage pour réduire les fractures de la clavicule.

(JY ote du Irad.)

à l’articulation de l'épaule, nous devons en distinguer quelques-unes qui expliquent la fréquence de ces accidents.

D’abord la cavité glénoïde est très-peu: profonde et très-petite en proportion; du volume de la tête de l’humérus,, qui, dans le sens vertical, est deux-, fois volumineuse comme la cavité articulaire , et dans la direction transversale a bien trois fois sa largeur. Secondement, cette articulation ne lire pass une force notable de ses ligaments , le* ligament capsulaire étant remarquablement faible et mince en bas , où il n’y. a rien qui résiste à la luxation, et étantt épais en haut, où l’acromion, l’apophyse; coracoïde et le ligament triangulaire; forment des obstacles insurmontables à la production d'un pareil accident.

Troisièmement, on doit se rappeler que' l’articulation de l’épaule peut se mouvoir dans toutes les directions , et que; les muscles qui l’entourent et s'attachent à l’humérus sont en grand nombre; il en résulte que la tête de l’os; doit, dans beaucoup de posilions, exercer une pression considérable sur la; capsule. Il est certain que les luxations; de l’humérus seraient plus fréquentes; qu’elles ne le sont , si l’omoplate était: fixée d’une manière qui lui permît moins de mobilité; mais, comme cet os est aussi mobile que l’humérus lui-même, la cavité glénoïde suit tous les mouvements de la tête de ce dernier os, et lui forme ainsi un soutien très-convenable.

La tête de l’humérus est sujette àa trois luxations complètes et une luxation incomplète. La plus commune de:

ces trois luxations complètes a lieu em1 bas dans l’aisselle , la tête de l’os pressant contre le bord inferieur de l'omoplate, et se plaçant ainsi en passant entre la longue portion du triceps et le. tendon du sous-scapulaire , qui parfoisest déchiré. Dans le cas que l’on rencontre le plus souvent après celui-ci, lad tête de l’humérus glisse sous les muscles grand pectoral et petit pectoral du; côté sternal de l’apophyse coracoïde, de manière à se trouver sous le milieu de, la clavicule. Le petit pectoral étant at-.-j taché à l’apophyse coracoïde, la tête de., l’os doit passer sous ce muscle poui; arriver au point que j’ai indiqué. Jecrois qu’il n’y a à Londres aucune préparation démontrant la vérité de ce lait; mais sir Astley Cooper parle d’une préparation d’après l’aspect de laquelle on doit inférer que la tôle de l'humérus

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

tvait certainement passé sous le petit jectoral, ainsi que sous le grand pectoal. La troisième luxation complète se ait en arrière, sur la partie postérieure de l’omoplate, au-dessous de l’éùne de cet os ; mais cet accident est si are que Boyer, dans tout le cours de a pratique , n’en a jamais rencontré (ue deux exemples, dont l’un fut re- :onnu par hasard sur le cadavre. Sir Xstley Coopcr aussi, durant une pratique de plus de quarante ans , n’en a :encontréque peu de cas. On amena à 'hôpital de l’Université un individu résentant une luxation de ce genre , l ui fut réduite par M. Morton , late youse-surgeon.

Dans la luxation incomplète , la tête e l’bumérus est poussée en avant sur : côté externe de l’apophyse coracoïde,

; le ligament capsulaire est déchiré ; ais l’os ne s’en sépare pas entièreent.

Quels sont les symptômes d’une luxaon de la tête de l’humértis dans l’a is— llle? Il y a trois symptômes communs toutes les luxations de l’épaule : preièrement , l’épaule ne présente plus i rotondité ordinaire; secondement, existe un creux sous l’acromion ; oisièmement , V acromion forme ou ar ait former une saillie plus co nsiérable qu'à l’état normal. Outre ces

Ïmptômes, on remarquera que, lorsque tête de l’humérus est logée dans Lais- Ile, il y a allongement du bras; si >n regarde le malade par derrière , le ude du membre blessé paraîtra posi- /ement plus bas que le coude de i’aue bras ; il sera aussi à une assez grande stance du tronc, et le malade 11e pourle faire toucher au côté du corps, sette dernière circonstance est une des , emières choses dont je m’informe habituellement, lorsque je suis appelé dans ’5 cas ou l’on suppose qu’il y a luxa- >n de l’épaule; et si le malade peut jpprocher le bras contre le côté du rps, je sais qu’il ne peut y avoir de xation dans l’aisselle. Dans cette luxa- >n, l’individu ne peut non plus éler le bras de manière à le mettre de reau avec l’acromion. Le bras s’étant ongé et l’humérus s’étant porté en s, le deltoïde est nécessairement apla- ,,on-seillement parce que l’os a ‘‘Ue sa place, mais parce que les fibres ni use es sont dans Rallongement: c*est

ri*!SOn que le br;,s est éloigné ’ La ‘ongue portion du triceps

est aussi dans l’allongement, ce qui fait qu’on trouve toujours l’avant-bras plus ou moins étendu , tandis que la condition d’allongement dans laquelle est la tête du biceps explique pourquoi la main est entraînée dans la supination.

Si on éloigne le bras du corps , on sent distinctement la tête de l’humérus dans l’aisselle. Outre les symptômes mentionnés ci-dessus , les fonctions de l’articulation sont suspendues , et , au lieu d’avoir ses libres mouvements , le bras se trouve dans un état de raideur extraordinaire. Habituellement l’accident arrive de la manière suivante : le malade tombe, le bras éloigné du corps , ou , pour mieux dire, il cherche à se préserver en écartant le bras; celui-ci arrive contre le sol dans cette position , et la résistance du sol pousse subitement la partie inférieure de l’humérus en haut et la tête de cet os eu bas, dernier mouvement qui, en ce même moment, est encore favorisé par la contraction spasmodique et violente des muscles grand pectoral et grand dorsal. Ainsi, en supposant le bras écarté du tronc par un certain degré d’élévation et sans trop d’inclinaison, soit en arrière, soit en avant, la luxation se fera dans l’aisselle.

11 y a une autre luxation assez fréquente et dans laquelle la tête de l'humérus glisse sous les muscles pectoraux et sur le côté interne de l’apophyse coracoïde; on peut alors sentir la tête de l’os dans sa nouvelle position; l'axe de l’os est aussi dirigé vers ce point , non pas vers la cavité glénoïde, mais vers le centre de la clavicule. Le coude est plus ou moins incliné en arrière. La tête de l’humérus étant encore plus fixée à la manière d’un coin dans sa nouvelle situation au coté interne de l’apophyse coracoïde que quand elle est tombée dans l’aisselle, le bras est encore plus raide et il y a moins possibilité de lui imprimer des mouvements. Le bras est aussi raccourci tandis que dans la luxation en bas il est allongé. Outre ces symptômes, il est bien entendu qu’on trouvera les ti ois symptômes communs, savoir : une dépression au-dessous de l’acromion, une saillie considérable de cette éminence osseuse, et une diminution de la rotondité de l’épaule.

La luxation en avant sous les muscles pectoraux et sous le centre de la clavicule a lieu de la manière suivante : pendant que le bras est incliué un peu en

arrière et écarté du côté , le sujet tombe avec une grande force sur le coude ou sur l’extrémité inférieure de l’bumérus dont la tête est par conséquent violemment poussée en haut et en avant. Elle ne passe pas toujours immédiatement sous la clavicule, mais subit cette espèce de déplacement consécutif sur lequel j’ai fixé l'attention dans les observations générâtes sur les luxations ; elle est d’abord rejetée sous les muscles pectoraux, et alors l’action des muscles l’attire de plus en plus haut, jusqu’à ce qu’elle se trouve portée contre le centre de la clavicule au côté interne de l’apophyse coracoïde.

La luxation en arrière n’arrive guère que quand le bras est incliné en avant, en travers de la partie antérieure de la poitrine, et il est difficile d’imaginer comment une force quelconque peut agir de manière à luxer l’os, même quand le bras est dans cette position, car les violences qui pourraient être appliquées pousseraient généralement le bras contre la poitrine, et il n’est pas douteux que ce soit là la raison pour laquelle la luxation en arrière est rare. Comme on peut toujours voir la tète de l’os au dessous de l'épine de l’omoplate, le diagnostic ne peut offrir d’erreurs. Dans ce cas le coude n’est pas éloigné du corps, comme il l’est dans la luxation plus commune où la tète de l’humérus se trouve dans Vaisselle.

Quels sont les désordres qui se produisent lorsque la tète de V humérus est luxée en bas dans l’aisselle? Jl y a quelquefois un déchirement du tendon du sous-scapulaire ; le tendon de la longue portion du biceps est, dit-on , quelquefois rompu ou déplacé; mais si on s'eu rapporte aux dissections de sir Astley Cooper et de Boyer, il paraît qu’aucune de ces circonstances ne s'est présentée à leur observation. Cependant M. Iley cite un cas où il y avait luxation de l’épaule avec sortie de la tète de l’humérus au dehors , ce qui est extrêmement rare ; la tête de l’humérus avait percé les téguments, et le tendon du biceps était réellement déchiré. On comprend que le ligament capsulaire est déchiré, et il peut y avoir aussi une lacération d'autres tendons et d’autres muscles (1).

(l)T>esault avait pensé que le ligament capsulaire, ne se déchirerait que dans une étendue seulement suffisante, pour laisser passe», la tête de Vos, et que pour cette

Dans toutes les tentatives de réduction des luxations de l’épaule, on doit à la fois recourir à l’extension , à la contre-extension , et employer le corps de Vos comme un levier pour faire mouvoir sa tête vers la cavité glénoïde ; enfin un quatrième moyeu qui doit aussi être joint aux autres, c’est de mettre les muscles dans le relâchement, autant qu’on le peut sans négliger les autres indications. On exécute la contre- extension au moyen d’une ceinture ou d’un drap qiiel’onappliqueautourdela poitrine, et qui est ou bien tenu par les aides, ou fixé a quelque point qui se trouve dans une direction opposée à celle dans laquelle on se propose de faire l’extension. Un morceau de toile forte avec une ouverture ou fente pour y passer le bras, serai très-commode pour maintenir à la fois > la poitrine immobile et l’omoplate eni arrière. Quels que soient les moyens; employés pour maintenir l’épaule en ar— rière, on ne doit appliquer la pression nii à la cavité glénoïde , ni trop près de Va— cromion; car, alors, on créerait un obstacle au retour de l’os dans sa position! normale.

A l’égard de la manière dont ou doit!

exécuter l’extension , et de la directionr dans laquelle on doit la faire , je remarquerai que les chirurgiens français font, généralement l’extension aussi loin que; possible de l’arliculalion intéressée. Ainsii dans une luxation de l’épaule, ils la feront au poignet. Mais, en Angleterre , . les moyens extensifs sont appliqués 1er plus ordinairement à la partie intérieure! de l’humérus lui-même ; et la raison eut est que les chirurgiens anglais préfèrent! souvent maintenir l’avant-bras fléchi afim de relâcher le biceps par ce moyen, litconsidèrent que comme la portion de et, muscle qui s'attache à 1 apophyse coracoïde doit se trouver allongée quand 1k bras est étendu , cela tendrait a empêcher l’épaule d’ètre maintenue convenai blement en arrière; et c'est pourquoi ib tiennent l’avant-bras fléchi et applique» l’extension à la partie inférieure de 1 hui mérus. La méthode employée en France a l'avantage d’oflrir un long bras de

raison on devrait quelquefois éprouver de la difficulté à faire repasser la tète de Vliumérus par cette ouverture daim les tentatives de réduction, mais Bovet a toujours trouvé le ligament capsulnirr largement ouvert. (IYote du trad.}-

DE PATHOLOGIE

levier, ce qui contrebalance peut-être amplement le bien que l’on peut obtenir du relâchement du biceps par notre procédé de réduction. Avant d'appliquer la serviette ou le drap pour exécuter l’extension, on a coutume de placer quelque chose immédiatement autour du membre afin d’empêcher que la peau ne soit écorchée ou trop irritée , et ici nous sommes dans l’usage d’appliquer à cet effet un morceau de linge mouillé ou quelques circulaires d’une bande de flanelle. On prend alors un morceau de calicot fort ou de toile qui doit avoir trois aunes de long et une demi-aune de large , et on le plie longitudinalement jusqu’à ce qu’il n’ait plus qu'une largeur de trois pouces environ , en conservant sa longueur totale afin de s’en servir comme moyen extensif. Feu M.

Hey a décrit une manière ingénieuse d’appliquer ce lac, qu’il est difficile de faire comprendre en le décrivant , mais qui se comprend très aisément quand on le voit ; il fait d’abord son nœud en forme elliptique autour du membre, il prend ensuite un des chefs et l’amène du côté opposé en le faisant passer par le nœud coulant, il fait la même chose avec l’autre chef, de sorte que plus on lire sur cet appareil plus on le serre. Ce moyen est simple et efficace. Un autre moyen que l’on peut employer, c’est de faire ce que les marins appellent le nœud de matelot ( clove-hilch-knot ) dont on peut voir les dessins dans l’ouvrage de sir Astley Cooper. Lorsque le lac de trois aunes de long est appliqué, il reste plus d’une aune aux mains des aides pour faire l’extension. Lorsque la luxation existe en bas , dans l’aisselle , on doit d abord exécuter l’extension dans la direction de l'axe de l’os , c’est-à-dire en bas et en dehors, afin de dégager sa tête du bord inférieur de l’omoplate. ' Quand une extension suffisante a été faite dans cette direction , la première chose est d’exécuter le mouvement de levier ou bascule avec le corps de l’os, et, dans ce but, beaucoup de chirurgiens placent leur genou dans l’aisselle et en font un point d’appui; aussitôt qu’ils voient que par ces moyens la tête de l’os a été amenée jusqu’au niveau de la cavité glénoïde , ils relâchent les puissances extensives, et les muscles la tirent de manière à l’y faire rentrer.

En suivant ces principes on effectue en général facilement la réduction. Si le malade se trouve dans un état d’ivresse,

on doit tirer avantage de cette condition, dans laquelle on peut souvent réduire une luxation sans recourir à l’extension; en effet, quand un individu est en défaillance ou en état d’ivresse , si le chirurgien place l’os sur le dos d’une chaise ou sur son genou , il pourra souvent réduire la luxation en n’employant que peu ou en n'employant pas l'extension.

J’ai vu souvent agir ainsi à l’égard d’individus ivres; et quelquefois l’os glisse et se replace au moment où le malade remue son bras loi-même, tandis que ce membre est suspendu sur le dos d’une chaise, ou bien le simple poids du membre suffit pour effectuer la réduction. Une ancienne méthode, qui n’est pas mauvaise pour réduire la luxation où la tête de l’os se trouve dans l’aisselle, est la suivante : le chirurgien place son talon dans l’aisselle et lait l’extension en tirant sur la main ou le poignet. Non seulement le talon fixe la poitrine et maintient l’épaule en arrière, mais constitue un point d’appui sur lequel , grâce au mouvement de levier ou de bascule qu’on imprime au membre , la tête de l’humérus peut être dirigée dans la cavité glénoïde. U semblerait que, dans quelques cas, l’attache du muscle sus-épineux à la grosse tubérosité de l’humérus est la cause de la résistance à la puissance extensive (1). Ici, la manière la plus efficace de vaincre cette résislance est d’élever le bras et de relâcher le sus-épineux. Sir Philip Cramplon fait à cet égard les remarques suivantes , qui sont pleines de justesse : « Le succès qui accompagne assez souvent la méthode de réduction ( d'abord préconisée parM. White de Manchester) qui consiste h attirer le bras directement en haut , parallèlement à l’axe du tronc , doit , sans aucun doute, être attribué en première ligne au relâchement des muscles sus-épineux et deltoïde que cette position détermine. U est probable aussi que dans cette position de l’humérus la tête de l’os est en quelque sorte dégagée du col de l’omoplate contre lequel (quand la luxation a lieu en bas) elle se trouve fortement comprimée parla conctraclion des muscles.»

M. Hey conseillait particulièrement d’employer la méthode de White pour les luxations anciennes. En 1785, M.

Motlie adressa à l’Académie de chirurgie

(1) Sir Astley Cooper, Des luxations , p. 377.

un mémoire en faveur de ce procédé.

L’examen anatomo-pathologique de la luxation dans l'aisselle, fit de M. Malgaigne, l’un des disciples de Dupuytren, un partisan de la même méthode, qui reçut aussi l’approbation du grand chirurgien. White a décrit le premier ce mode de réduction dans un mémoire imprimé en 1764 (l).

Quand la luxation a lieu en avant , sous le centre de la clavicule, le coude est incliné en arrière et en bas, et si l’on essayait de ramener directement la tête de l’os du lieu qu’elle occupe au-dessous de la clavicule, dans la cavité glénoïde , on pourrait fracturer l’apophyse coracoïde. Ceci nous démontre la nécessité de suivre le principe d’après lequel on fait d’abord sortir l'os de la situation où l’a mis le déplacement consécutif. Dans cette luxation , l’os est d’abord poussé liors de la cavité glénoïde sous les muscles pectoraux, mais il ne s’élève pas jusqu’au point qu’il occupera sous le centre de la clavicule, avant que le déplacement consécutif ait lieu. On doit d’abord obvier à ce déplacement en attirant l’os en bas et en arrière dans la direction prise par son axe et qui est un des effets de l’accident. Or , dès que l’on a amené la tête de l’os sous l’apophyse coracoïde, on doit incliner le coude plus en avant et le rapprocher encore du côté du corps. On dirigera ainsi la tête de l’os vers la cavité glénoïde ; on peut en même temps se servir d’une bande ou serviette appliquée sous la partie supérieure de l’humérus , comme d’un point d’appui; car, dans ce cas, nous ne pouvons pas bien placer notre genou sous l’aisselle , de manière qu’il forme ce même point d’appui qui nous est nécesaire.

On a quelquefois supposé que toutes les luxations de l’épaule se faisaient d’abord en bas; mais sir Philip Crampton nous donne les détails d’une autopsie qui prouvent que tel n’est pas le cas, car l’os fut poussé sous le muscle pectoral, sans que la portion inférieure du ligament capsulaire eût éprouvé le moindre déchirement.

Sir Astley Cooper pense que l’autre uxation, qui est moins commune, et dans laquelle la tête de l'humérus est

rejetee sur la partie postérieure dè l omoplate , diffère des autres luxations de l’épaule en ce qu’elle est le résultat de l’action musculaire seule. Il a rapporté un cas où le déplacement de la tête de l’humérus fut produit par la contraction convulsive des muscles dans.

une attaque d’épilepsie. Je me rappelle cependant un cas dans lequel cette luxation fut due à la réception d’un coupviolent sur la partie antérieure de l’épaule. Dans l’exemple cité dernièrement par sir Astley Cooper, on trouva à l’autopsie que le tendon du sous-scapulaire et le ligament capsulaire avaieut été déchirés et séparés de la petite tubérosité de l’humérus , et que l’os était par conséquent entraîné en arrière par l’action du sous-épineux et du petit rond..

Il en résulta qu’il ne restait aucun soutien pour la tête de l’os après la réduction faite, et une récidive du déplacement s’ensuivit. Ceci est cependant uneexception à ce qui arrive habituellement : car lorsque l’os a été réduit, cette réduction est ordinairement permanente.

Cette luxation est particulière en ce.

qu’elle n’est accompagnée d’aucune élévation du coude pour s’écarter du corps. On peut généralement accomplir la réduction en fixant l’épaule , faisant l’extension , et poussant alors la tête de l'humérus en avant vers la cavité glénoïde. Dans un certain cas , sir Astley Cooper plia le coude du malade à angle droit , et , élevant le bras , il le porta derrière la tête de l’individu , de ma nière à amener la main sur l’épaule opposée en croisant la partie postérieure du cou. Portant alors de force le coude en arrière , et appuyant sur la tête de l’os , il la poussa sous le bord inférieur de l’omoplate, et elle reprit immédiatement sa position normale dans la cavité glénoïde. On a aussi réduit cette luxation en mettant le talon dans l’aisselle, et faisant l'extension dans la direction du tronc (1).

Ainsi , la réduction des luxations de l’humérus s’accomplit en combinant l’extension , la contre-extension , le relâchement du biceps et le mouvement de bascule ou de levier de la diaphys& de l’os. Je peux ajouter à ceci le soin très-important de dégager la tête de

(1) Voyez les observations de Crampton dans le Journal des Sciences médicale et chimique de Dublin, vol. ni, p. 181.

(1) Voy. Guy’s Hospital Reports, volume iv, p. 265.

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

l’humérus du lieu dans lequel l’a entraînée le déplacement consécutif. Quand on éprouve de la difficulté à effectuer la réduction, on peut avoir recours aux moyens débilitants , tels que la saignée abondante par une large ouverture de la veine, ou l’administration du tartre stibié, dans le but de produire dans le système musculaire ce collapsus qui accompagne naturellement la detaillance et les nausées. Alors on fait disparaître les difficultés de réduction qui tiennent aux muscles : et la lete de 1 os , si la luxation n’est pas ancienne , peut être promptement remise à sa place. Quelquefois, dans les cas difficiles, l’appareil à poulies multiples est employé.

Après la réduction, la première indication est d’empêcber l’os de glisser de nouveau hors de la cavité glénoïde.Une écharpe est généralement suffisante pour remplir ce but; mais, pour plus de sûreté, on peut , si le malade est ivre et agité, maintenir l’humérus accolé au tronc à l’aide d’une bande.

On admet généralement que l’humérus peut être luxé incomplètement et demeurer fixé sur le côté externe de l’apophyse coracoïde, la partie antérieure du ligament capsulaire ayant été déchirée, mais la tête de l’os n’en étant pas sortie. On a quelquefois contesté la réalité de cet accident; je n’en ai vu aucun exemple bien avéré et incontestable dans ma pratique particulière, mais je crois que les observations de sir Astley Cooper ne laissent aucun doute sur sa possibilité, et dans son ouvrage il y a une planche qui représente l’état des

! parties telles qu’elles furent trouvées en disséquant l’épaule d’un individu chez lequel s’était produit cet accident. Si on le rencontrait, on devrait effectuer la réduction d après les mêmes principes que ceux adoptés quand la tête de l’os est rejetée au côté interne de l’apophyse coracoïde, et, après la réduction, on appliquerait une compresse sur la face antérieure de la tête de l’humérus, juste sur le côté externe de l’apophyse coracoïde, et on la soutiendrait avec le bandage dit spica. Dans un cas rapporté par M.

South, l’apophyse coracoïde était brisée (1) (2).

(1) Voy. les Transactions médico-chirurgicales, vol. xxii.

(2) Il me reste quelques observations à faire sur la réduction des luxations de l’hu-

Luxations du coude.

Le déplacement des deux os de l’avant-bras en avant ne peut avoir lieu que lorsqu’il y a fracture de l’olécrane ; car cette apophyse du cubitus forme un obstacle mécanique aux accidents de ce genre, qui sont très rares. On voit dans

mérus. En France nous avons totalement' abandonné le procédé du talon qui a été décrit dans ce chapitre, et nous pratiquons , comme il a été dit , la contreextension à l’aide d’une serviette qui entoure la partie supérieure du tronc et est fixée à un point inamovible, tandis que nous appliquons les puissances extensives au poignet au lieu de les appliquer à la partie inférieure de l’humérus comme le font les Anglais. Il faut que le chirurgien ait soin de se placer devant le malade pour une luxation du côté gauche , et derrière lui pour une luxation du côté droit. Les aides doivent tirer graduellement et sans secousse et suivre avec intelligence le mouvement indiqué par le chirurgien. L’emploi des aides est toujours bien préférable à celui des moufles, dont on est quelquefois conduit à pousser l’action plus loin qu’on ne le croiL ; c’est surtout aux luxations de l’articulation soapulo-humérale qu’on a appliqué l’usage de ces machines , lorsque la traction des aides a été inefficace. Si on est obligé d’en venir à l’emploi des moufles il faut bien surveiller leur action, car on a vu des tractions inconsidérées déterminer la rupture de la peau de l’aisselle et de l’artère axillaire ; on m’a même rapporté un cas dans lequel on fractura le col de l’humérus et, si l’un des chirurgiens présents à l’opération n’avait mis fin à cette barbare manœuvre, l’arrachement du bras en eût été la conséquence. Le maintien du bras accolé au tronc pendant un mois est essentiel après la réduction pour donner aux ligaments le temps de se consolider. Si on négligeait cette précaution on s’exposerait à voir la luxation se reproduire. Dans une de mes notes sur les luxations en général , j’ai déjà cité l’exemple d’un individu extraordinairement vigoureux que j’ai observé et chez lequel une luxation de l’articulation scapulo-humérale se reproduisait chaque fois qu’il faisait , avec l’un de ses bras, un mouvement très-étendu. 11 réduisait lui-même cette luxation en fixant son poignet à un point inamovible et en retirant le tronc en arrière.

( Note du tract.)

traité élémentaire

le Muséum du college de l'Université une préparation qui présente la fracture de l’olécrane et aussi celle de l'apophyse coronoïde; le radius et le cubitus étaient luxés, mais ni l’un ni l’autre ne l’était en avant, et ce dernier était rejeté en arrière.

Un jeune garçon, en voulant sauter par-dessus une borne près de ma maison, tomba et se luxa le coude : c’était une luxation du cubitus en arrière et du

j3 ,S~en “’eus pas la moin-

dre difficulté à opérer la réduction , et 1 accident se termina heureusement. La luxation du coude la plus commune est celle dans laquelle les deux os sont rejetes en arrière , qu’il y ait ou non une iracture de 1 apophyse coronoïde.

Quand l’apophyse coronoïde n’est pas fracturée , elle passe dans la cavité qui se trouve à la partie postérieure de 1, humérus , et dans laquelle est situé

I olecx.ine à 1 état normal. Il en résulte que le bras ne peut s’étendre complètement, 1 olécrane forme derrière le bras une saillie remarquable , et la distance qui existe entre la pointe de l’olécrane et le condyle interne est considérablemant augmentée ; l’humérus lui-mêine forme aussi une saillie au-devant de la partie supérieure des os de l’avant-bras, et le radius est rejeté sur le côté externe et au-dessous du condyle externe.

II est très-important, dans ces luxations, de noter avec soin et précision les positions relatives du sommet de l’olécrane et descondyles externe et interne : car, quelquefois , le gonflement est si considérable , qu’il nous empêche de reconnaître d’une manière positive la nature de la lésion, à moin-. que nous n’ayons recours à ces points de repère. Dans la luxation du cubitus en arrière , la distance entre 1 olécrane et le condyle interne est remarquablement augmentée ; on peut toujours sentir ces points chez les sujets les plus gras, et quelque grand que soit le gonflement.

Dans la luxation du cubitus en arrière, il y a déchirement du ligament capsulaire et du ligament latéral interne, et généralement aussi du ligament annulaire du radius, qui est joint d’une manière intime avec le ligament latéral externe. Il résulte de ce que l’extrémité intérieure de l’humérus est rejetée eu avant, que le brachial antérieur est suif;™ ‘léchirer; mais le tendon du échappé généralement à cet ac- > et est étroitement appliqué au-

tour de la surface articulaire inférieure de 1 humérus. Cependant, si la luxation a etc occasionnée par une violence excessive, ce tendon peut être déchiré et il peut être encore produit d’autres désordres : par exemple, l’artère brachiale peut se trouver rompue, le nerf médian déchiré, et les veines du pli du coude peuvent aussi subir une rupture. Dans le neuvième numéro de l’ouvrage de . Cruveilh 1er sur l’anatomie pathologique , on cite un cas dans lequel des complications de ce genre se rencontrèrent chez une femme qui tomba de cheval avec une force prodigieuse.

La manière de réduire1* cette luxation est simple. Le chirurgien peut appliquer son genou au pli du bras, et, saisissant le poignet, plier l’articulation du coude

sur son genou , ce qui lui forme un levier considérable; l’apophyse coronoide quittera alors la cavité qui *e trouve à la partie postérieure de l’humérus et qui est destinée à l’olécrane, et le chirurgien, portant le mouvement de flexion un peu plus loin , arrivera à faire rentrer I os dans sa position normale. Si le ligament coronaire ou annulaire du radius se trouve déchiré, cet os se déplacera de nouveau, à moins qu on n’ait recours à des moyens préventifs. On doit dans ce but appliquer une compresse sur l’extrémité du radius, afin de le repousser en bas vers la petite cavité sigmoïde du cubitus, et l’on doit empêcher le radius de se mouvoir au moyen d attelles, placées l’une en dehors et l’autre en dedans de l’avaut-bras. Si une luxation de ce genre n’était pas réduite, ce qui arrive quelquefois, la nature ferait de grands efforts pour réparer ce désordre, et l’on doit observer

que la luxation est complète, les surfaces articulaires n’étant nullement en contact les unes avec les autres. Quelquefois, effectivement, la nature fait des efforts étonnants pour former une nouvelle cavité articulaire destinée à recevoir l’humérus. On voit dans les planches de l’ouvrage de M. Cruveil— hier, la représentation d’une luxation de ce genre et les efforts faits par la nature pour réparer cette lésion ; une quantité considérable de matière osseuse a été déposée pour former une nouvelle cavité articulaire destinée à l’humérus.

On voit aussi sur ces planches les changements qui se produisent dans la forme des os , quand leurs fonctions ont été annihilées , parce qu'ils sont de-

DE PATHOLOGIE

meures long-temps sans être réduits.

Dans l’ exemple dont il est ici question, l’os ne pouvait se mouvoir que d’une manière très-limitée ; et la nature avait fait tout ce qui était possible pour produire une nouvelle cavité articulaire.

Quelquefois la luxation a lieu d une 3utre manière , le cubitus étant rejeté en arrière et le radius en avant, le premier de ces os prenant la position décrite dans la dernière espèce de luxation que nous avons vue. Dans ce cas, on fait la réduction à peu près de la même manière que dans le précédent ; mais il faut pratiquer un certain degré d’extension , car autrement nous ne peurrions fléchir l’articulation du coude avec le radius au-devant de l’humérus ; et après que le degré d’extension voulu a été ptatiqué , les os retournent à leur place naturelle en pliant l’articulation du coude sur le genou.

Dans d’autres cas nous trouvons line luxation du radius seul dont la tète quitte la petite cavité sigmoïde du cubitus, et est rejetée au côté externe du condyle externe et quelquefois derrière lui. La nature de l’accident est suffisamment claire ; car la tète du radius est rejetée sur le côté externe du bras. J’ai vu deux ou trois cas semblables et l’on en cite plusieurs exemples. Il y a une planche qui représente un cas de ce genre dont la dissection fut laite par M. Cruveilhier ; la luxation n’avait pas été réduite et la nature avait formé une sorte de capsule fibreuse destinée à recevoir la tôle du radius; M. Cruveilhier pense que celte capsule procédait des restes du ligament annulaire ou du ligament latéral externe. Ou remarque aussi sur cette même planche le changement qui s’opère dans la surface articulaire d’un os qui a été long-temps déplacé (l ). La meilleure minière de réduire celle luxation est d'abord de faire l’extension du bras et de limiter l’extension autant que possible au radius ; l’on peut ainsi

(1) J’ai rapporté un cas absolument semblable dans une de mes notes sur les luxations en général. La tête du radius était luxée en arrière. La luxation avait été méconnue, et une nouvelle articulation s’était formée. Cette observation Payant paru offrir de l’intérêt , je l’ai reproduite avec détail (voir p. 259-240). C est peut-être dans ce cas que l’on peut tirer le plus de parti des luxations mécon-

attirer l’os déplacé de manière à le faire rentrer dans sa position normale. La tète du radius pourra glisser de nouveau hors de sa situation naturelle Si 1 on n’a pas recours à des moyens préventifs; on doit donc empêcher tout mouvement du radius à l’aide d’attelles et soutenir la tète de cet os avec une compresse.

Celte tendance qu’a la tête du radius à quitter la petite cavité sigmoïde après la réduction est due au déchirement des ligaments annulaire et oblique. Ou m’apporta un jour au dispensaire de Bloomsbury un enfant qui présentait cette luxation ; l’accident était arrivé sept semaines avant que je ne le visse , et rien ne pouvait maintenir la tête du radius dans sa position normale : nous appliquâmes des attelles pendant trois ou quatre semaines , mais au bout de ce temps l’os glissait dans la cavité articulaire et en sortait aussi facilement que jamais.

La luxation latérale la plus commune est celle dans laquelle le cubitus est poussé en dehors dans le lieu occupé par le radius, qui est rejeté hors de la surface articulaire que lui présente l’humérus. Dans cet état de» os, il n’y a pas derrière i’hmnérus de cavité propre à la réception de l’olécrane lorsque l’avantbras est daus l’extension. Il en résulte que l’extension complète ne peut avoir lieu, et que la flexion ne peut pas non plus s'accomplir parfaitement. La nature du cas est rendue suffisamment claire par la saillie extraordinaire que forment d’un côté le condyle interne et de l’autre le radius. Un devra faire l’extension et la contre-extension , et réduire le cubitus et le radius par la pression latérale.

La luxation de l’ extrémité inférieure du cubitus qui abandonne la cavité sigmoïde du radius a presque toujours lieu par suite d’une pronatiou forcée de la main, le cubitus étant rejeté en arrière et la main étant fixée dans la pronalion. li est possible, cependant, que le déplacement se fasse dans l’autre direction ou

nues, trop anciennes pour qu’il soit rationnel de tenter leur réduction, et ne remontant cependant pas à une époque trop éloignée pour ne pas permettre d'améliorer l’état de la nouvelle articulation. Le double mouvement de flexion et de rotation auquel le radius est destiné favorise le développement plus parfait et plus complet de la nouvelle cavité articulaire. (Note du. trad.)

<yoc> ,

TRAITE ELEMENTAIRE que le cubitus se trouve rejeté en avant la main étant dans la supination. Ici) l’on doit faire l’extension et appuyer sur l’os déplacé dans la direction requise pour le faire rentrer dans sa position normale : puis on doit appliquer une attelle pour empêcher le radius de se mouvoir.

luxations du poignet.

On m’a demandé un jour s’il était ▼rai que le poignet ne se luxait jamais J ai répondu qu’il ne m’était pas possible d admettre cette doctrine parce crue 3 avais vu un cas dans lequel l’extrémité intérieure du cubitus faisait saillie après avoir traversé la peau; néanmoins cette l10rtait entièrement sur la possibilité de la luxation de l'articulation radio-carpiennc. Dupuytren donne plusieurs raisons anatomiques pour expliquer comment le radius doit toujours se

, 9ue se luxer sur le carpe, et il déclaré positivement que son opinion est que dans toutes les annales de la chirurgie il n’y a pas un exemple non équivoque d’une pareille luxation.

II avait quelquefois été appelé dans des cas que 1 on avait d’abord supposé être de rentables luxations du poignet, mais qui ensuite avaient été reconnues être seulement des fractures du radius près de 1 articulation. On cite un ou deux cas *?PînePr*se. setlll)lul,le commise par de célébrés chirurgiens et constatée par la dissection. Il en résulte que Dupuytren est conduit à conclure qu’une luxation du poignet est bien difficilement possible^ et que les accidents réputés tels étaient en réalité des fractures du radius tout près de l’articulation avec plus ou moins de déplacement de la main. Je pense qu on ne saurait douter qu’il en soit ainsi dans la généralité des cas, mais ce serait s’avancer trop que de dire que cette luxation n’a jamais lieu. Quelque grande que soit l’expérience de Dupuytien on ne peut néanmoins la considérer que comme une goutte d'eau de cet océan d'expérience aux trésors duquel ont contribué successivement les chirurgiens de tous les âges. Au lieu de regarder comme impossible une luxation u radius sur le carpe, je crois qu’il seai p us correct de.dire que cet accident est excessivement rare. Dans l’ouvrage

nrpÜf f St!Cy Co°Per il y « un dessin reri» ° a-n^ une lUXati°u du carpe en arriéré qui sans doute est une lésion bien

peu commune, car si un individu tombe sur la mam pendant qu’elle est étendue effort fracturera presque toujours le radius plu ot qu’il ne le luxera vers la paume de la main; mais, si la main était ilcchie de maniéré que le dos de celleci dut supporter l’effort, la luxation

peJl.l:êlre al°rs plus probable.

M. Cruveilh.er eut occasion de disséquer une luxalion de ce genre, comme il le croyait, dans laquelle le radius et le cubitus avaient été rejetés sur le dos de la main; 1 état des parties est représenté dans une des planches de son ouvrage: d’après lui, le malade était tombé sur le dos delà main avec une très-grande force. Cependant Dupuytren et M. Cruveilhier ont envKsage cette préparation d’une maniéré differente, de sorte qu’il serait désirable de pousser plus loin les investigations relatives à la nature de ce cas. On voit encore dans l'ouvrage de M. Cruveilhier une planche représentaat un cas dans lequel le radius avait été luxé par suite déjà rétraction de la cicatrice d une brulure. Sir Astley Cooper parle aussi d’un jeune garçon qui tomba sur la paume de la main et dont le carpe fut entraîné en arrière. Je ne suis donc pas disposé à considérer la doctrine de Dupuytren comme complètement établie; il

est de fait difficile de limiter les effets d’une violence extérieure sur les articulations, si l’on considère la variété infinie de circonstances par lesquelles ces effets peuvent etre modifiés et influencés. Si nous rencontrions une luxation de l’articulation radio-carpien ne, elle serait facile à réduire comme le sont habituellement les luxations des articulations ginglymoïdales ;

1 extension et la contre-extension ne doivent être faites qu’à un degré suffisant pour diminuer le frottement des surfaces ai ticulaires , et 1 on doit ensuite exercer la pression sur les os déplacés dans la direction requise pour les faire rentrer dans leur situation normale. L’extension et la contre-extension seraient nécessaires si la luxation du carpe avait eu lieu en avant et il serait indispensable d appliquer des attelles; car, autrement, les mouvements de la main pourraient amener la récidive de la luxation et empêcher la prompte réunion des ligaments.