OPÉRATION

Comme le principal danger de la lithotomie réside dans l’inflammation de la vessie et du péritoine, les principes généraux de chirurgie nous apprennent qu’il est prudent de faire disparaître autant que possible d’avance tout état de l’économie que l’on saurait disposer à la survenance de l'inflammation. Quelques jours avant l’opération, i! convient généralement de diminuer l’alimentation et d’administrer une ou deux doses d’un purgatif doux. Le rectum doit être débarrassé à l’aide d’un clystère quelques heures avant de tailler le malade, parce que la distension de cet intestin exposerait à le blesser.

Beaucoup de chirurgiens regardent comme avantageux de laisser la vessie être un peu distendue par l’urine quand on pratique la lithotomie , et conséquemment on recommande ordinairement au malade d'éviter d’uriner pendant une ou deux heures avant l’opération. J’approuve ce conseil particulièrement quand un gorgeret à lithotomie est employé pour percer la vessie qui, dans l’état de vacuité, doit être plus fa cile à blesser à sa partie postérieure mais, en opérant avec un bistouri, t n importe pas que cet organe contienne ou non de l’urine, à moins qu’on ne considère la sortie de l’urine quand l’instrument pénètre dans la vessie comme un indice utile de son arrivée dans cet oi gane. Klein , qui a l'habitude dese servir d un scalpel ordinaire, ne s’occupe nullement de savoir si la vessie est vide ou pleine (1).

(1) Chirurgische Bemerkungen, p. 2G.

Le malade doit être placé sur une surface presque horizontale, parce qu’alors il est bien plusaisé d'introduire un instrument dans la direction de l’axe du bassin que quand la table présente une inclinaison considérable, ce qui obligerait aussi l’opérateur à se mettre à genoux afin d’obLenir les avantages qu’il a parfaitement en s'asseyant commodément devant une table dont la direction est presque horizontale (1). Cette table doit être assez haute pour que le périnée se trouve au niveau de la poitrine du chirurgien. On élèvera un peu plus les fesses que l’abdomen, le malade reposant sur des oreillers disposés convenablement et les fesses dépassant un peu le bord de la table (2).

En déterminant la position du malade, les principaux points sur lesquels il faut fixer sou attention, sont : d’abord, de placer les fesses sur un niveau parfaitement égal, d’avoir soin qu’aucun des aides ne tire trop la cuisse de son côté et que les parties situées entre le raphé du périnée et la branche ascendante de l’ischion soient dans l'allongement, état dans lequel les incisions nécessaires peuvent être pratiquées avec plus de facilité (3).

On introduit alors un cathéter dans la vessie. Deux fortes jarretières ou ligatures longues d’environ deux aunes chacune sont doublées et placées autour des poignets du malade à l’aide d’un nœud; le malade doit saisir la partie externe de ses pieds avec ses mains, les doigts appliqués sur la plante du pied. Les deux chefs de la ligature sont alors portés dans des directions opposées autour du coiide-pied sur la partie postérieure de la main et sous le pied où on les noue. Les mains et les pieds étant ainsi liés ensemble, les genoux et les pieds doivent être supportés, tenus dans l’immobilité, et maintenus éloignés de ceux du côté opposé par les aides.

Il faut introduire le cathéter avant de lier ensemble les mains et les pieds du malade, d’abord, parce que si le calcul ne peut être senti avec cet instrument (qui maintenant étant employé comme sonde

(1) Ibid., p. 25.

(2) C.-J.-M. Langcnbcck liber cinc einfache und sichere Méthode des Stcinschnittes mit einer Vorrede von docteur J. -B. Sieboid, p. 44. Wurzburg 1802.

(3) Langenbeck., op. cil.

épargne au malade la souffrance d’une double introduction d’instruments dans l’urètre), il ne sera nullement nécessaire d’emprisonner le malade dans des liga-tures, puisque l’opération ne doit pas I être faite; secondement parce que pendant que le malade n’est pas lié, l’instru-, ment est plus facile à introduire, et qu’en recherchant la pierre un changement de position est souvent nécessaire.

On peut définir avec justesse un ca— théier comme étant une sorte de sonde cannelée qui sert à guider l’instrument i tranchant dans la vessie. Il a la forme d’une sonde, de sorte qu’il peut parcourir tout le trajet de l’urètre. Son pavil- ■ Ion , au lieu d’être uni comme la partie : j supérieure d’une sonde, doit être dépoli i j afin d’être tenu plus facilement avec fermeté. La rainure qui doit être profonde et large doit se terminer en uni bec conique et court. Le diamètre du; cathéter doit être de volume aussi considérable que peut l’admettre facilement:

l’urètre ; car, plus le cathéter est volumineux, plus il est aisé de le sentir dans-le périnée, plus la portion membraneusee de l’urètre devient distendue, et moin* on a de peine à y faire une incision ré-L gulière. On reconnaît que l’iustrumenttjj est arrivé dans la vessie quand son pavillon s’abaisse vers le sol sans éprouver j aucun obstacle.

Dans le premier temps de l’opération, J le cathéter doit être tenu par un aide 1 2 3 1 qui relève aussi le scrotum avec sa roainaj gauche et découvre complètement 1er périnée aux yeux du chirurgien. Quel--!

ques opérateurs veulent que la convexité® de l’instrument fasse une saillie dis-Il lincte au périnée; dans ce but, ils commandent à l’aide de maintenir le pavillon1 j du cathéter perpendiculairement au i tronc du malade et de pousser douce--' ment la totalité du cathéter vers la partie* | où l’on doit faire la première incision. :* La manière de tenir le cathéter dans lft; premier temps de 1 opération , diflèncéj suivant les divers opérateurs. Sir Benja* -. min Brodie et beaucoup d autres chi- ' rurgiens préfèrent la position dans la-, quelle il est presque perpendiculaire, 1<H pavillon un peu incliné vers failli .

droite du malade, de manière à fairl légèrement saillir 1 instrument du cotit'i gauche du périnée (1). Scarpa, Dupuy- *

(1) Des maladies des organes urinai- « ros, p. 271, 6d. 2. Sur une manière non-

DE PATHOLOGIE

tren, Liston (1), Syme (2) et d’autres encore jugent meilleur d’élever la concavité du cathéter vers l’arcade des pubis fet de le maintenir solidement dans cette .situation , le pavillon de l’instrument étant parfaitement vertical sans aucune inclinaison à droite ou à gauche, et sans faire saillir l’instrument en un point du périnée. Après que la présence et le volume probable de la pierre avaient été péterminés avec le cathéter, Dupuytren idonnail à ce dernier une direction verticale, de sorte que la partie droite de d’instrument formait un angle droit avec [l’axe du corps, tandis que sa partie bourbe était tenue un peu élevée vers ia symphyse des pubis, plutôt que pressée en bas et en arrière sur le rectum. Un aide maintenait le cathéter parfaitement immobile et fixé dans cette posiion. «Sa partie courbe est portée conre la partie inférieure de l’arcade du lubis afin d'empècherqu’elle presse trop ;n bas sur le rectum. » Cependant quelques partisans de cette pratique font isage d'un cathéter dont la rainure est ûtuée dans l’intervalle existant entre la convexité de l'instrument et son côté droit eu égard à la position qu’il occupe quand il est dans l’urètre. « La rainure étant placée sur le côté du cathéter, met le chirurgien à même de diviser plus lisément les parties en la suivant et tussi de donner à l’instrument tranchant ine direction telle qu’il divise le col de a Vessie et la prostate sur leur côté fauche (3). »

Le malade ayant été fixé dans la posi- ;ion requise et le cathéter étant tenu aerpendiculairement avec la rainure dirigée un peu vers le côté gauche du périnée, le chirurgien parcourt avec l’index gauche la branche descendante du pubis et ascendante de l'ischion, ainsi que la tubérosité du môme nom, et fait alors sa première incision qui comprend l’épaisseur des téguments et de l'aponévrose superficielle. Celte incision doit commencer chez l’adulte un pouce et une ligne au devant de l’anus, à partir du raphé du périnée, se porter du côté fauche obliquement en bas et en dehors

voile de pratiquer '/opération de la 'Pierre. Fol. Paris 1836.

(1) F.lém. de Liston , part, ni, p. 197.

(2) Principes de Syme, p. 511.

(3) Voyez Morton. De l'anatomie chirurgicale du périnée, p; 72.

dans l’étendue d’environ deux pouces et demi, pour se terminer en un point situé à la réunion des deux tiers internes avec le tiers externe d’une ligne étendue du côté interne de la tubérosité de 1 ischion à l’anus (1). L’instrument tranchant doit être enfoncé à un pouce de profondeur, et à mesure qu’on le porte en bas pour terminer l'incision, on doit le retirer graduellement de la situation profonde qu’il occupe afin d’éviter le rectum (2). En étendant l’incision de cette manière jusqu’à un point plus rapproché de l’ischion que de l’anus, le tranchant du bistouri dans les manœuvres ultérieures de l’opération sera plus facilement et plus sûrement dirigé de manière à s’éloigner du rectum. Chez un individu adulte, la première incision ne doit jamais commencer plus de treize lignes au-dessus de l’anus, parce qu’en ouvrant une plus grande étendue de l’urètre vers le bulbe on ne faciliterait pas plus l’extraction de la pierre hors de la vessie que si on fendait la totalité de l’urètre. En outre, lorsque l’incision extérieure est faite trop haut et que celle intérieure est complétée, il est à craindre que la première ne soit située trop haut par rapport à l’ouverture faite à la vessie. Il en résulle qu’on éprouve pour extraire le calcul les mêmes obstacles que si la plaie était trop petite, et l’urine ne trouvant pas à s’écouler facilement hors de la vessie après l’opération est plus sujette à s’épancher.

La première incision comprend les téguments, le tissu cellulaire et l’aponévrose superficielle. La seconde divise les fibres inférieures du muscle bulbo-caverneux ( accclerator urince), le muscle transverse et l’artère transverse du périnée, et une partie du rdeveur de l’anus et l’aponévrose profonde du périnée.

Alors le chirurgien cherche à sentir avec le doigt indicateur gauche le cathéter dans la partie supérieure de la plaie, et en suivant sa rainure incise la portion membraneuse de l’urètre. En accomplissant cette manœuvre, les principales choses à éviter sont de couper le

(1) Voyez un Opuscule sur la lithotomie, dans les Transact. med.-chir., vol.

vin; et E. Stanley, de l'Opération latéralisée. p. 5, 4». Londres 1829.

(2) Sir Charles Bell , Grandes opérations chirurgicales, p. 117. Th. Morton, ouv. cité , p. 73.

bulbe de l’urètre, de léser l’artère honteuse interne, de blesser le rectum et d’ouvrir l’urètre trop haut (1). En sup-

(1) Avant d’aller plus loin il faut, pour pouvoir bien comprendre le reste de l’opération , savoir que la manière dont nous la terminons diffère de celle adoptée généralement par les Anglais. Le procédé qui se trouve décrit ici est ce que nous appelons la taille latéralisée qu’imagina un moine français, frère Jacques de Beaulieu , et qui fut plus tard soumise à des règles calculées par deux chirurgiens , Cheselden, en Angleterre, et, en France, frère Côme le célèbre inventeur du lithotome caché, et qui a donné son nom à l'opération dite taille latéralisée ou procédé du frère Côme.

Grâce à la construction de son instrument ce religieux divisait dans le second temps de l’opération: savoir, celui dans lequel on incise la prostate et le col de la vessie; il divisait, dis-je, les tissus des parties profondes vers les parties superficielles; tandis que les chirurgiens anglais, qui se servent du gorgeret de Hawkins, sorte de lame courbe lixe sur son manche, toujours découverte et terminée par une languette aplatie qui est destinée à glisser dans la rainure du cathéter, incisent la prostate et le col de la vessie des parties superficielles vers les parties profondes. On conçoit avec quelle différence de sûreté et de précision agissent les deux instruments ; le litholome de l’rôrq Côme, guidé par la rainure du cathéter arrive dans la vessie la lame cachée dans sa gaine ; on la fait alors soi tir dp celte gaine par un mécanisme particulier, et on divise les parties en ramenant l’instrument vers soi, et dans une étendue déterminée d'avance par la graduation qui sc lit sur le manche de l’instrument. Au contraire , le gorgeret de Hawkins divisé les tissus avant de pénétrer dans la vessie, et n’a son action limitée par aucun mécanisme; il est facile de comprendre qu’agissant à une pareille profondeur il arrive qu’on s’égare avec un pareil instrument, et qu’on manque la vessie, qn’on mutile le malade, cl que souvent enfin on ne puisse terminer l’opération; aussi le professeur Samuel Coopcr parait-il redouter l'emploi du gorgeret et a-t-il consacré un des chapitres suivants à signaler tous les dangers qu'il présente. Je vais maintenant décrire le second temps de l'opération ainsi qu’on la pratique asSez généralement d’après le procédé du frère Côme.

Parlons d’abord du lithotome dont le bistouri de Kienaisc avait saus doute

posant que l’opération soit terminée avec un scalpel qui n’ait pas de languette, on doit élever la pointe de cet

donné l’idée à son inventeur. Il se com pose d’un manche long de cinq pouces et. d'une lame longue de quatre pouces et demi environ, étroite, mousse à son extrémité libre ; celte lame s’articule avec le manche à l’aide d’une bascule ét est cachée dans une gaine de dimensions pareilles à celles de la lame, celte gaine, qui se continue avec le manche, est terminée par une languette aplatie destinée à glisser dans la rainure du cathéter pour conduire l’instrument. La lame de l’instrument sort de sa gaine en s'écartant de la direction de celle-ci pour se rapprocher du 'manche en s’abaissant vers lui lorsqu’on agit sur la bascule en pressant, et un curseur marque sur le manche le nombre de lignes dont la lame ( s’éloigne de sa gaine par un chiffre correspondant ; ainsi , chez les jeunes sujets et suivant leur taille, on fixé l’instrument aux numéros 5, 7, 9, c’est-à-dirc à un écartement de cinq, sept ou neuf lignes;' les numéros supérieurs conviennent pour les adultes et les cas de pierre très-volumineuse. Passons maintenant à la des cription de ce temps de l’opération. Les/

incisions aux téguments et aux muscles étant faites, et la portion membraneuse de l’urètre étant ouverte, le chirurgien abandonne le bistouri pour le remplacer par le lithotome fermé, et disposé pour s’ouvrir au degré convenable. Avec l’ongle de l’indicateur gauche resté dans la plaie il guide la languette qui termine la gaine jusque dans la rainure du cathéter. Le frottement métallique des deux instruments l’un contre l’autre indique la réussite de celte manœuvre. Maintenant alors la main droite immobile , ains que le lithotome qu’elle tient et dont le dos est tourné en haut, l’opérateur prend avec la main gauche le calhé:cr et e élève la courbure sous la sytnphisc des pubis, et pousse l’exlrémilé du lilho tome de bas en haut, de sorte que sa languette n’abandonne jamais la rainure du cathéter, et il le fait pénétrer dans la vessie, ce qui se reconnaît à la profon (leur à laquelle l’instrument se trouve, et généralement aussi à l’écoulement de quelques gouttes d’urine. Le chirurgien retire alors complètement le cathéter et tourne le litlioiotne de manière à ce que sa lame suive en s’inclinant le même sens que l’incision extérieure. Il presse sur le manche â bascule, ce qui fait. sortir la lame du litholome hors de sa gaine a l’intérieur de la vessie sans diviser en-

DE PATHOLOGIE

instrument, abaisser son manche et diriger son tranchant en bas et en dehors vers l’angle inférieur de la plaie. La pointe de l’instrument ayant été alors placée sûrement dans la rainure du cathéter, avec le dos de la lame tourné en haut et en dedans, le reste de la portion membraneuse de l’urètre et le coté gauche de la prostate doivent être divises en poussant le bistouri en dedans le long de la rainure du cathéter, et en le guidant pour ainsi dire et en le faisant suivre par l’indicateur gauche jusque dans la vessie.

En incisant les tissus jusqu’à la portion membraneuse de l’urètre, en ouvrant ce canal et en incisant profondément vers la glande prostate, le chirurgien ne doit jamais tourner le tranchant du bistouri directement en bas, parce qu’il couperait ainsi la partie intérieure du rectum. Ii ne doit pas non plus inciser horizontalement ce qui l’exposerait à blesser l'artère honteuse interne. Pendant que le chirurgien complète les incisions profondes, il doit s efforcer d abaisser le rectum vers le côté droit avec l’indicateur de la main gauche (i).

Si l’on se sert d’un bistouri terminé par une languette ou gorgeret pour diviser la prostate, l’opérateur doit, dès çu’il a ouvert la portion membraneuse de l’urètre, placer la languette du bistouri ou gorgeret dans la rainure du cathéter, et après s’être assuré que ceci est effectué, il doit saisir lui-même la plaque du cathéter, la porter en haut de manière à élever la portion antérieure de sa rainure en l’éloignant du rectum, et alors pousser la languette du bistouri ou gorgeret le long de la rainure dans la vessie. Le gorgeret divise la prostate en entrant dans la vessie, il en est de même d’un bistouri à large lame, mais quand on se sert d’un Scalpel étroit à languette, la division est fane quand on relire 1’ihslrument. Quel que soit l’instrument

core aucune partie, et c’est en ramenant vers lui l’instrument ainsi ouvert que le chirurgien divise le col de la vessie et la prosiale. Ces différences entre la manière d’opérer des Anglais et la nôtre étant signalées, on peut reprendre la description de l’opération telle qu’ils la pratiquent au point où nous l’avons laissée. (IVore du trad.)

(1) Voyez Morton, Anatomie chirurgicale du périnée, p. 75.

que l’on emploie, son tranchant doit être dirigé en bas et en dehors.

Quand on pratique la lithotomie avec un bistouri, il me semble qu’il y a grand avantage à laisser un aide charge de tenir le cathéter pendant le cours de l’opération parce que l’indicateur gauche de l’opérateur lui est alors fort utile pour se guider quand il lait les incisions requises. Comme un cathéter presque droit, tel que celui de M. Aston lvey, permet qu’on l’introduise facilement suivant tout le cours de 1 urètre, et qu il est beaucoup plus facile de faire passer un porgerel ou un bistouri le long d une rainure droite que d’une rainure convexe, on peut se demander pourquoi un semblable cathéter n’est pas généralement préféré. On lui reproche d'occuper la main gauche du chirurgien pendant que la section est opérée, au lieu de la laisser libre pour repousser de côté le rectum et s’assurer que l’incision a été portée assez loin. « Chez les en— fants dont la prostate est aisément divisée, dit M. Syme, et chez lesquels par suite de la dimension nécessairement petite de l’instrument qui est introduit, la difficulté que présente la direction courbe de la rainure est très-grande, le cathéter droit peut être préférable (l J. » Quand on se sert d’un bistouri chez l’adulte, il doit être, y compris le manche, d’environ six pouces de longueur (2), car la distance qui sépare la vessie de la surface du périnée est quelquefois telle qu’un instrument plus court serait désavantageux. Quand la prostate est augmentée de volume, on trouve quelquefois le col de la vessie fort élevé audessus du périnée, ainsi qu’on le voit parfaitement sur une des planches de l'ouvrage de M. Stanley sur l’opération latérale. « Chez les sujets avancés en âge, dit-il, on rencontre souvent un périnée profond, c’est le terme. Cette disposition peut résulter soit d'une quantité extraordinaire de tissu graisseux au périnée, soit d’une augmentation de volume de la prostate, soit de la dilata-

(1) Principes de Syme, p. 511.

(2) Les mesures exprimées ici sont

des mesures françaises. J’ai ou le soin de convertir les mesures anglaises en celles usitées chez nous; ainsi il y a ici sept pouces clans le texte anglais, ce qui représente à peu près six pouces de notre pied. (tYoïe du trad.)

tion de la partie du rectum qui est contiguë à la prostate et à la vessie. Lorsqu’une de ces conditions existe, la prostate et la vessie se trouvent placées plus haut dans le bassin qu’elles ne le sont naturellement, et conséquemment à une plus grande distance du périnée.»

En pareils cas, M. Stanley préfère le gorgeret, tandis que chez un jeune sujet, chez les adultes maigres, ou dans le cas où la vessie est immédiatement contractée sur le calcul , il exprime une préférence pour le bistouri.

Lorsque le bistouri ou le gorgeret a pénétré dans la vessie , circonstance qu’indique la sortie de l’urine par la plaie, et lorsque la section requise du lobe gauche de la prostate a été effectuée et que le bistouri ou gorgeret a été retiré, le chirurgien doit passer son indicateur gauche dans la vessie le long du cathéter qu’il faut ensuite retirer. Avec ce doigt, la position de la pierre est déterminée et les tenettes sont dirigées en conséquence. Il faut maintenir le doigt contre la paroi postérieure de l’incision afin d’empêcher les tenettes de pouvoir passer entre la vessie et le rectum, accident qu’on a vu arriver quelquetois (t). Si le chirurgien ne peut pas sentir immédiatement la pierre avec son doigt , il introduira alors les tenettes et s’en servira comme d’une sonde pour découvrir la situation exacte du calcul.

Il y a quelques années, on avait l’habitude de faire les tenettes trop épaisses et lourdes, la face interne de leurs branches étant souvent munie de dents destinées à empêcher le calcul de glisser.

Ces instruments étaient fort défectueux, d’abord parce qu’ils brisaient souvent la pierre avant sa sortie hors de la vessie, et ensuite parce que les calculs pris par la partie postérieure des branches immédiatement au devant de leur articulation, et ils sont quelquefois saisis de cette manière, avaient pour effet de déterminer un écartement des branches si considérable qu'on ne pouvait retirer l’instrument (2). Les dents ont aussi l’inconvénient d’empêcher que la pierre,

(1) Dupuytren , Méra. sur l’opération de la pierre , publié par L.-J. Sanson. Fol. Paris 1856.

(2) Langenbeck über eino elnfache und sichere Méthode des Steinsclinittes, p. 43.

quand elle est saisie de manière à offrir son grand diamètre en travers de la plaie, puisse tourner sur elle-même lorsqu’on retire les tenettes dans une meilleure position. Cependant, bien qu'on ne doive pas faire de dents aux branches , la face interne de celles-ci devra être rendue un peu rugueuse.

Le chirurgien sera toujours muni de plusieurs paires de tenettes de différents volumes. Le manche de ces instruments doit représenter les deux tiers de leur longueur et leurs branches un tiers de celle-ci. Il faut que les branches de quelques-uns de ces instruments soient plates pour extraire les petits calculs ou les fragments, tandis que les branches de quelques autres doivent être courbes pour atteindre les calculs derrière les pubis ou la prostate (1).

En essayant de saisir la pierre avec les tenettes, l’opérateur n’ouvrira pas l’instrument dès qu’il sera arrivé dans la vessie sans savoir où le diriger, mais il l’emploiera d’abord à la manière d’une sonde pour déterminer la situation précise de la pierre. Si celle-ci est logée à la partie inférieure de la vessie, précisément derrière son col, et si elle peut être sentie distinctement au-dessous des branches des tenettes, ces dernières peuvent être ouvertes immédiatement sur la pierre et après* que les branches ont été un peu abaissées on les referme. Assurément, il est beaucoup plus ratiounelde suivre l’exemple de Cheselden etde seservir d’abord des tenettes seulement pour déterminer la position de la pierre; car, quand celle-ci est reconnue, l’opérateur est bien plus capable de saisir le corps étranger d’une manière convenable que s’il ouvrait les branches de l’instrument immédiatement, sans savoir où il faut les diriger ou quand il faut les fermer. Personne ne doute que les lésions souffertes souvent par la vessie par suite des mouvements réitérés et maladroits des tenettes ne soient une cause fréquente d’une inflammation fatale de cet organe et du péritoine.

Si on ne peut sentir promptement le calcul, les tenettes ne doivent pas être poussées de côté et d’autres de manière à contondre la vessie et à déterminer des douleurs intolérables ; au contraire, il faut les retirer et introduire douce-

(1) Sir Astley Cooper’s Lectures, vol.

DE PATHOLOGIE

ment l’index à l’aide duquel on peut généralement sentir la situation du calcul. Si la pierre ne peut être sentie avec le doigt à cause de la grande profondeur du périnée, ni être saisie avec les tenettes par suite de sa situation protonde derrière la prostate dans le bas fond de la vessie (1), cette pierre doit être relevée à l’aide de l’index introduit dans le rectum et portée en un point où elle puisse être atteinte par les tenettes.

Quand la situation du calcul a été déterminée, on écarte les branches des tenettes et la pierre est reçue entre elles: ceci doit être fait avec beaucoup de précaution et de douceur. Si on éprouve une résistance violente à 1 extraction, il

la plaie de manière à diviser la vessie, préfèrent inciser le côté oppose de la

F Lorsque la pierre est brisée il faut retirer avec les tenettes autant de tragments qu’on en peut aisément extiaire, et le chirurgien doit alors sentir avec «on doigt s’il n’en reste pas encore quelgu’autre. S’il s’en trouve encore, il faut essayer doucement de les extraire avec une curette. Quelquefois on injecte aussi de l’eau tiède pour les entraîner

par le courant du liquide.

Dès que le calcul a été extrait, il faut l’examiner; s’il présente des aspérités, il est à présumer qu’il est seul, s il est poli sur l’un de ses côtés et rugueux de 1 au-

faut lâcher la pierre, retirer les tenettes examiner la position de la pierre avec le doigt, et s’il est nécessaire la faire tourner de façon à ce que son plus grand diamètre corresponde au plus grand diamètre de la vessie. Des pierres qni ont été brisées auraient pu etre enlevées en totalité, si le chirurgien avait procédé avec moins de violence et plus de précaution à leur extraction. Pour empêcher un calculée se briser, il faut une fois qu’il est saisi placer le pouce ou un autre doigt entre les manches des branches de manière à les empêcher de se rapprocher trop fortement (2). Il faut toujours retirer les tenettes hors de la vessie dans la direction de la plaie extérieure avec un léger mouvement à droite et à gauche et vers l’angle inférieur de l’incision, parce qu’en ce point l’espace entre les os de l’ischion est le plus grand.

Quand la pierre est tellement volumineuse que dans quelque position qu’on la tourne on ne peut l’extraire hors de la plaie sans violence et sans faire de déchirement, il faut ou que le chirurgien la brise avec une paire de fortes pinces ou tenettes à vis, ou qu'il élargisse la plaie avec un bistouri boutonné et courbe introduit en le guidant sur le doigt indicateur gauche. Je dois exprimer ma préférence marquée pour l’usage du bistouri dans cette circonstance, parce qu’en brisant la pierre on s’expose à en laisser des fragments dans la vessie et conséquemment au retour de la maladie.

Quelques opérateurs, au lieu d’élargir

(1) Voyez Morton , ouv. cité , p. 74.

(2) Sir Astley Cooper’s Lectures, vol.

sur . ....

tre ou excavé sur l’une de ses surfaces, il peut y avoir d’autres pierres. Mais, dans tous les cas, l’index sera introduit pour donner sur ce point des renseignements certains , car il serait impardonnable de reporter un malade à son lit avec un autre calcul dans la vessie (l).

DANGER DES GORGRRETS.

Les accidents désastreux qui résultent quelquefois de l’emploi des gorgerets ont conduit un grand nombre de praticiens prudents à préférer terminer l’opération avec un bistouri, ou dans tous les cas avec un instrument tranchant qui n’est pas plongé subitement dans la vessie comme un gorgeret ordinaire avec le danger de glisser hors de la cannelure du cathéter et de produire le désordre le plus funeste. Je connais deux exemples dans lesquels, par suite de méprise et de maladresse dans cette partie de l’opération, l’urètre fut entièrement séparé de la vessie et les malades , après avoir souffert une torture atroce sur la table à opérations, moururent de la blessure qui leur avait été faite sans qu’on eût extrait la pierre et sans qu’on eût même ouvert la vessie.

(1) Je n’intercalerai point ici le cliapipilre additionnel dans lequel je vais décrire la taille bilatérale de Dupuytren , la taille hypogastrique et la taille chez la femme, alin de ne pas séparer du chapitre qu’on vient de lire ceux qui le suivent et qui sont la continuation nécessaire d« sujet. C’est donc quelques pages plus loin qu’on trouvera la description des opérations dont je viens de parler.

(Note du trad.)

J’ai vu le gorgeret glisser entre la vessie et le rectum, et les malades mourir avec la pierre dans la vessie. J’ai encore vu des sujets ouverts après l’opération chez lesquels le gorgeret avait blessé le côté opposé de la vessie. Je me rappelle d’autres cas où le gorgeret glissa entre la vessie et les pubis, et conséquemment le calcul n’eut point d'ouverture faite pour son extraction. J’ai connu un ou deux cas dans lesquels le «•ectum fut incisé dans une plus grande étendue que la vessie elle-même. Maintenant quand on considère qu’indépendamment de?

désordres qu’occasionne un gorgeret bien construit lorsqu’il glisse ou qu’il est manié maladroitement, un gorgeret large et mal construit ou mal dirigé peut couper l’artère honteuse interne (t), il faut convenir qu’on a des moti s bien puissants pour vouloir que la lithotomie soit toujours pratiquée avec un instrument qui présente moins de danger.

D’après Klein, un des hommes qui ont écrit les meilleurs ouvrages sur la lithotomie, la méthode opératoire qu’on peut regarder comme la plus avantageuse est celle où le chirurgien peut faire avec sûreté l'incision requise, c’est-à-dire la méthode dans laquelle 1 ouverture faite à la vessie peut être rendue plus large ou plus étroite, suivant qu’on le juge convenable; et celle aussi qui nécessite le plus petit nombre d’instruments, qui produit le moins d’irritation , qui fait sc terminer l’opération plus promptement ; celle enfin dans laquelle les instruments peuvent servir pour tons les âges, pour les deux sexes, et pour tous les cas, que le calcul soit petit ou volumineux. Ou scalpel de dimension convenable est le seul instrument qui réunisse toutes ces conditions et avec lequel l'opération puisse être parfaitement exécutée (2).

Question : Peul on faire toujours l'ouverture assez large pour laisser

(1) En se servant du gorgeret de Gline, Klein coupa 1 artère houleuse. Vovez Cliir. Bem.erku.ngon , p. 15.

(2) Il est bien entendu, d’après ce

qu on vient de lire dans une de mes notes précédentes, que celle dernière phrase de l’auteur ne peut s’appliquer •iu liiliotome caché du frère Côme, qui est préférable à tout bistouri , scalpel, gorgeret ou autre instrument découvert quel qu il soit. (Note du irad.)

passer la pierre au-dehors sans contondre cl déchirer la prostate et la partie de la vessie voisine de l’incision ?

( Lecat et Scarpa (t) sont en faveur d une incision très-limitée, et insistent sur le danger de la porter au-delà de la base de la prostate, ce qui exposerait, disent-ils , le malade au danger d’un épanchement d’urine par suite de la division de la partie de l’aponévrose profonde du périnée qui se réfléchit de la vessie sur la prostate. Cette doctrine inllue sur la pratique de plusieurs chirurgiens modernes les plus distingués, parmi lesquels on peut compter Dupuytren, sir Benjamin Brodie, U. Anthony YVfiiie, t\I. Liston et IM. Syme. Après avoir divisé partiellement la prostate, sir Benjamin Brodie introduit un gorgeret mousse pour dilater la plaie et fendre la portion non encore divisée de la prostate (2). Ses observations l’ont convaincu qu’une incision de la prostate étendue jusque dans le tissu cellulaire lâche qui environne le col de la vessie, présente beaucoup de danger. Il pense qu’une pareille division des parties n’est jamais nécessaire quand le calcul est de dimension médiocre, mais qu’on nepent 1 éviter lorsqu’il est volumineux, conséquemment il y a bien plus de danger daus ce dernieç cas.

D uu autre côté, Klein, un des lillio— tomistes les plus habiles de l'Allemagne, établit comme base de sa méthode la nécessité de diviser toujours non-seulement la prostate avec soin dans toute son étendue, mais aussi une portion de la vessie elle-même. « C’est sur ce principe, dit-il, que se base le succès de mes opérations, et conséquemment je me lais une règle de pratiquer l’incision plutôt trop large que trop étroite, et de ne jamais la dilater avec un instrument mousse à son extrémité quand elle se trouve trop petite, mais de l'agrandir à l’aide d’un bistouri introduit plusieurs lois s’il est nécessaire (3). « Aies propres observations me conduisent à penser que, bien que des malades meurent quelquefois d’un épanchement d’urine dans

(t) Mémoire sur le gorgeret tranchant de Hawkins.

(2) Maladies des organes urinaires , p. 27! ?.

(3 j Practisehc Ansichten der Bedeutondsien Chirurgjsclic Operniionen, p.’ 27; Cheselden et Martineau, qui ont eu

DE PATHOLOGIE

le tissu cellulaire du bassin , cet épanchement n’arrive que quand la plaie n’est pas directe et large, la partie extérieure de celle ci étant trop haute par rapport à l’incision de la prostate. La conclusion que j’ai tirée de nombreuses autopsies faites par moi, est que 1 épanchement d’urine dans le tissu cellulaire du bassin n’est pas la cause habituelle de l’inflammation fatale qui survient dans le bassin et l’abdotnen, mais que cette inflammation provient des blessures de la vessie, qui quelquefois était déjà malade antérieurement a l’opération, blessures dues aux manœuvres violentes et prolongées qu’on exerce souvent pour extraire un calcul par une ouverture insuffisante. Plus il a été facile de faire sortir la pierre de la vessie, plus l’opération offre de chances de succès.

Je suis donc d’avis de proportionner l’incision à la dimension du calcul et d'éviter tout déchirement et toute contusion des parties. La plaie, quelle que soit sa dimension , doit toujours être directe, ce qui obviera au danger de ! l’épanchement d’urine et empêchera i qu’il soit nécessaire de se servir d’un i tube pour conduire l’urine hors de la : vessie par la plaie , pratique adoptée i quelquefois et je pense particulièrement [ recommandée dans les écoles d'Edimbourg.

La question de savoir si on doit faire i une incision large à la prostate ou s’il : faut éviter cette large incision comme i dangereuse et préférer l’agrandissement ' et même le déchirement comme moins ; redoutable , étant de la plus haute imi portante pratique et nullement résolue i d’une manière définitive, chacune de i ces deux opinions ayant d’ailleurs en sa > faveur des autorités imposantes, l'état s actuel de la chirurgie paraît demander qu'on rassemble sur ces points contestes < des documents très-prccis. 11 est en par- " licnlier désirable qu’on s’assure plus à exactement si, dans les cas terminés par la mort où une incision large et directe a été faite, la cause ordinaire de la mort a réellement été un épanchement d’urine dans le tissu cellulaire du bassin.

11 n’est pas necessaire de faire de pansement iinmé . iaiement après l’opération, mais il faut placer sous les fesses

•! pcat-êire plus rie succès qu’aucun autre | chirurgien, faisaient aussi. une incision

large.

CH1RDRGICALE. 797

une alèze ou un drap plié et qu’on change toutes les fois qu’il est mouillé (1). Sir Astley Cooper ne reeaide pas comme nécessaire de maintenir toujours le malade sur le dos, mais dit que ce dernier éprouvera un grand soulagement en se couchant quelquefois sur le côté. 11 dit que le scrotum doit toujours être soutenu avec un suspensoir pour l’empêcher d’être irrité par l’urine (2). Le malade peut boire abondamment de l’eau d’orge et de la limonade. Sir Astley Cooper donne d’abord à ses malades de l’eau de graine de liri en grande quantité ou de l’eau d’orge avec de la gomme arabique, et quand le danger de l’inflammation est passé du bouillon coup:'1 2 3, du bouillon ou du gruau. Klein administre une préparation opiacée dès que le malade est remis au lit, et lesecond jour il procure une évacuation intestinale avec un lavement ou un purgatif doux. Sir Astley Cooper approuve l’administration de l’opium si le malade est très irritable, mais, à moins qu’elle soit absolument nécessaire, il n’y recourt pas parce que cette substance ralentit l’action des intestins. Lorsque la plaie suppure, Klein la panse avec de la charpie sèche et ne trouve jamais qu’il soit nécessaire de recourir à d’autres applications, si ce n’est quelquefois à celles du caustique lorsque la cicatrisation est avancée (3). Pour preuve du succès de sa méthode, il nous dit qu’en 1 8 1 G il avait pratiqué soixante-dix-neuf opérations de la taille et qu’aucun malade n’avait succombé, excepté quand la prostate, la vessie, les reins, ou ïes uretèresétaient malades. Nouobstantl’mcision large de la vessie, la plupart des opérés revinrent à la santé dans l’espace de huit à quatorze jours; un petit nombre en un mois ; un seul fut trois mois à se guérir. Bien que le sphincter de la vessie tut divise, il n en résultait pas de paralysie. Excepté les cas où les calculs étaient volumineux, et ceux où il arrivait quelque accident imprévu, l’opération était complétée en trente secondes ou une minute (4). Quand la plaie commence à se couvrir de bourgeons ckar-

( 1 ) Sir A. Cooper’. s Lectures, vol. 2, p. 2(30.

(2) Vol. cit., p. 2G8-270.

(3) Chirurgiselie Bomerkungen , »

(/i) Practische Aiisichtcn der Bedeutendsten Opérât ioiicn , p. 28-29.

nus, sir Astley Cooper lie les jambes ensemble: si ceci était fait trop tôt après l’opération, dit-il, on empêcherait la libre sortie du sang et de l’urine par la plaie (1).