LA SECONDE DIVISION DE SON TRAJET OU

ENTRE LESSCALÈNES.

On commence cette opération comme q a précédente ; et le tubercule de la t* première côte ayant été senti, une sonde | cannelée un peu courbe est introduite 8 derrière le scalène antérieur, et l’atla- <i che inférieure de'ce muscle est divisée > avec un bistouri boutonné. Dans cette '* partie de l’opération , il faut avoir soin

de ne pas blesser le nerf phrénique qui descend le long du bord interne du scalène antérieur et un peu au-devant de lui , non plus que la veine sousclavière. Le muscle, dès qu'il est coupé, se rétracte et laisse l’artère à découvert, et sous celle ci on peut passer la sonde cannelée à la manière de Dupuytren de dehors en dedans ; le long de sa cannelure on fait passer à son tour un stylet à yeux avec la ligature. Ainsi , ce chirurgien évitait d’embrasser dans la ligature le plus prochain nerf du plexus brachial ; et bien que la sonde cannelée et le stylet à yeux fussent passés de dehors en dedans , la veine sous clavière était parfaitement à l’abri, parce qu’on n’employait aucun instrument capable de la piquer.

LIGATURE DE L’ARTERE BKACII1ALE AUX PAR- TIES MOYENNE ET SUPÉRIEURE DU BRAS.

L’artère brachiale commence au bord inférieur de l’aisselle et se termine environ trois quarts de pouce au-dessous du pli du bras ; son trajet correspond à une ligne partant du centre du creux de l’aisselle pour se rendre au point moyen entre les condyles de l’humérus.

Dans la moitié supérieure du bras, elle côtoie le bord interne du coraco-bra— chiai , et alors, passant en la croisant sur l’insertion de ce muscle, elle est dès lors située au bord interne du biceps qui la recouvre en partie, surtout quand l’avant-bras est dans la pronation. D’abord. l’artère repose au devant du muscle triceps, mais, au-dessous de l’insertion du coraeo brachial , le muscle sur lequel elle se trouve pendant le reste de son trajet est le brachial antérieur. Le nerf médian , qui en haut est situé le long de son côté acromial, passe bientôt au-devant d’elle , et , croisant sa direction vers le milieu du bras environ , est tout à fait à son côté interne en bas.

Deux veines satellites accompagnent l’artère , et quelquefois même la couvrent ou la séparent du nerf médian.

Les nerfs cubital et cutané interne , qui se trouvent près de l’artère en haut, s’eu éloignent de plus en plus à mesure qu'ils descendent. Chez les individus maigres, l’artère n’est que peu éloignée deU l’aponévrose , qui envoie une duplicature dont sont recouverts l’artère, les veines qui l’accompagnent et le nerf médian.

Dans le tiers inférieur du bras, le tronc de la veine basilique repose au-devant

et suivant le trajet de l’artère. Parmi les anomalies qui méritent d’être signalées, il faut compter la bifurcation de cette artère eu un lieu plus élevé , ce qui se rencontre souvent (1) , et le passage du nerf médian sous l’artère , exception plus rare (2). Dans tous les cas ordinaires , ce nerf est le premier cordon qu’on rencontre derrière le bord interne du biceps à la partie du bras qui est audessous de l’insertion du coraco-bracliial.

Quatre points de repère doivent servir à nous guider dans le choix du lieu de l’incision extérieure. Ce sont : 1° à la partie supérieure du bras le bord interne du coraco brachial, qui, chez un sujet musculeux, recouvre à peu près le vaisseau mais au-dessous de l’insertion de ce muscle , savoir, tout le long de la moitié inférieure du bras le bord interne du biceps indique la meilleure place pour l’incision extérieure. 2° Là lirme oblique tirée du milieu du creux de l’aisselle jusqu’au milieu de l’espace existant entre les condyles de l’humérus. 3° Les doigts de la main gauche étant placés sur le trajet du nerf médian, on fait l’incision précisément au côté interne de celui-ci, ainsi que l’a conseillé M. Lisfranc pour la moitié inférieure du bras. 4° On sent les pulsations de l’artère.

Après avoir fait aux téguments une incision longue de trois pouces, le chirurgien passe le doigt indicateur gauche dans la plaie et détermine de nouveau la situation précise de l'artère et du nerf médian, ün divise ensuite l'aponévrose dans l’étendue de l’incision extérieure en se servant d’une sonde cannelée. Le nerf médian est le premier cordon qu’on rencontre au bord interne du biceps et se reconnaît aisément à la sensation d’un corps arrondi et ferme, et à la couleur blanche qu’il présente : on doit le séparer de la gaîne artérielle avec une sonde cannelée et on trouvera

(1) Dans un cas d’anévrysme faux circonscrit, le docteur Broxvne, de l’hôpital Saint-Mark , lia avec succès les deux branches, pratique dont l’omission a , dans quelques autres cas, été suivie de la mort des malades par hémorrhagie.

Voyez Journal des sciences médicales de Dublin, t. vm, p. 255.

(2) Voy. Velpeau, Nouveaux élém. do méd. opér., t. >, p. 212.

l’artère soit immédiatement sous lui, soit à son côté externe si l’opération est! pratiquée à la partie inférieure du membre. Plus en dedans se trouve le nerh cutané interne et cinq ou six lignes enu arrière est le cubital. La gaîne ayant été: ouverte, on doit passer la ligature sous< l’artère en prenant soin de n’y pas comprendre les veines.

Afin de ne pas prendre le nerf cubitall pour le nerf médian , ce qui causerait! une grande confusion , il faut diriger less incisions de la partie antérieure vers hn partie postérieure du membre.

A la partie supérieure du bras, l'incision extérieure doit correspondre aun bord interne du coraco-brachial ; et dans: un point très-élevé du membre le nerf!

médian se présentera au côté acromiakl de l’artère.