CÔTE

Il faut étudier l’artère sous-clavière : premièrement , dans le trajet qu’elle parcourt avant d’atteindre le muscle scalène(l); secondement, dans le point où elle passe derrière le muscle ; et troisièmement, depuis le bord externe de ce même muscle jusqu’au bord externe de la première côte (2). Dans la première division de leur trajet, les artères sous-clavières droite et gauche sont fort différentes. La droite est plus volumineuse et plus courte que la gauche, qui, venant de la crosse de l’aorte, est plus profondément située. Mais, après avoir atteint le bord interne du muscle scalène antérieur , ces deux artères ont à peu près les mêmes rapports avec les autres organes. Dans la dernière ou troisième division de son trajet, l’artère repose profondément dans un espace triangulaire borné en haut et en dehors par l’omoplathyoïdien, en dedans par le scalène antérieur et en bas par la clavicule. Après avoir passé derrière le scalène, elle se dirige en dehors et en bas sur la plèvre et sur un sillon que lui présente la première côle. Cepen-

(1) L’artère sous-clavière droite a été liée en ce lieu par M. Liston, dans deux cas d’anévrysme de ce vaisseau, à l’hôpiial du collège de l'Université. Dans l’un des cas, l’artère carotide droite fut aussi liée à son origine. Chez ces deux malades une hémorrhagie fatale survint , elle était fournie par l’artère, du côté de la ligature le plus éloigné du cœur.

(2) v°y- Dupuytren, Leçons orales de clinique chir., t. iy, p. 528.

dant, celle du côté gauche repose plus intimement sur la côte, celle du côté droit n’étant en contact qu’avec son bord externe (l). L’artère est évidemment audessous de la clavicule et derrière le muscle sous-clavier. En haut , elle est en contact avec le nerf dorsal du plexus brachial, tandis qu’en avant et un peu au-dessous de l’arlère est placée la veine sous-clavière , qui atteint ce point en passant au-devant du muscle scalène antérieur, tandis que l’artère passe derrière lui. En ce lieu , le scalène antérieur est donc placé entre l’artère et la veine, ayant près de lui le nerf phrénique qui descend le long de son bord interne. Les nerfs cervicaux , convergeant pour former le plexus brachial , liassent au-dessus et en arrière de l’artère sous-clavière, au-devant du scalène postérieur ; et conséquemment ils reposent , ainsi que l’artère , dans l’espace existant entre ce muscle et le scalène antérieur. On peut atteindre l’artère dans l’espace triangulaire déjà décrit en divisant les parties suivantes : 1° la

peau; 2° l’aponévrose superficielle; 3° le peaucier; 4° l’aponévrose cervicale profonde ; 6° une quantité de tissu cellulaire qui non-seulement est traversé par des veines et parsemé de glandes lymphatiques, mais est encore traversé par deux artères importantes, savoir : premièrement , l'artère scapulaire supérieure , qui rampe sous le bord postérieur de la clavicule pour aller se rendre à la base de l'apophyse coracoïde ; et secondement, l’artère scapulaire postérieure qui, après être arrivée à l’angle postérieur de l’omoplate , descend le long de sa base jusqu’à l’angle inférieur de cet os. C’est donc entre ces deux artères que le chirurgien doit se faire un chemin pour arriver à la sous-clavière. Quand l’attache du muscle sternocléido mastoïdien à la clavicule est étendue, il est nécessaire d’en diviser aussi une partie. Dans l’espace triangulaire déjà décrit descendent la veine jugulaire externe, ainsi que plusieurs de ses branches ; et si elle est un peu plus du côlé externe du col que d’habitude, et si elle ne peut être repoussée suffisamment en dedans, il pourra devenir indispensable de la diviser après y avoir posé une double ligature. Chez les individus qui

(1) Voyez P.-J. Manec, De la ligature des artères.

ont le cou court , la première côte est] située très-bas par rapport à la clavi-| cu!e , et conséquemment la profondeur !

à laquelle se trouve l’artère sous-cla- j vière est considérable. Cette même disposition désavantageuse pour l’opération ; peut être produite par une tumeur ané-1 vrysmale qui repousserait la clavicule en haut. Généralement , quand le cou ’ est long , l’espace existant enlre la clavicule et la première côte n’est pas; considérable , el l’artère sous-clavière est conséquemment moins éloignée de la peau fl). Mais un des points d’anatomie chirurgicale les plus essentiels à se rappeler pour pratiquer la ligature:

de la trobième partie de l’artère sousclavière, c’est la situation du tubercule de la première côte auquel s’attache le scalène antérieur et contre le côté ex- • terne duquel l’artère passe toujours.

Opérât on. — 1 . Si la nature de la t maladie le permet , il faut abaisser l’é- paule et la pousser en avant. Après?

avoir déterminé la situation de la veine, jugulaire externe, afin de ne pas la couper , si cela est possible , on fait une; incision directement au-dessus de lai clavicule et parallèlement à son bordl postérieur, incision commençant à uni pouce de l’exlrémité sternale de cet oset se terminant à l’insertion du trapèze, .| ou je pourrais dire qu’elle doit s’étendre presque jusqu’au bord antérieur du I trapèze jusqu’aux deux tiers environ du bord postérieur de la clavicule. Si le chirurgien pense qu’une plus large division des téguments facilitera l'opéra-tion, il peut faire une incision verticale: longue d’un pouce et demi , qui doit, descendre le long du bord externe delà portion claviculaire du muscle sterno-i cléido-mastoïdien et rejoindre l'incision., horizontale. 2. La peau , l’aponévrose.:

superficielle et le peaucier ayant étée divisés, et la veine jugulaire externe.’ étant retenue d’un côté avec un crochet, mousse, le chirurgien peut diviser ensuite une partie du muscle s ter no cléido->jl mastoïdien , si son étendue en dehors h rend cette mesure convenable, 3. L’o- , moplathyoïdien , situé entre les deux' feuillets de l’aponévrose cervicale, peut maintenant être aperçu croisant ï’ei’Afl trémilé externe de la plaie , et on sait que l’aponévrose cervicale empêche le

(J) Voy. Dupuytren, Leçons orales de clinique chir., t. iv, p. 578.

DE PATHOLOGIE

•chirurgien d’avancer plus profondément vers l’artère ; conséquemment , il faut idiviscr avec précaution ce feuillet apomévrolique à l’aide d’une sonde cannelée, après quoi il ne faut plus se servir ide l’instrument tranchant. 4. Le chirurgien sépare maintenant le tissu cellulaire avec une sonde cannelée, et rercherche le bord externe du scalène antérieur à la partie antérieure et interne Ide la plaie ; c’est un guide sûr pour trouver l’artère : car , en le suivant en bas avec l’index gauehe , ce doigt est conduit au tubercule de la première ■côte au côté externe duquel on sentira Tarière , qui se reconnaîtra à ses pulsations. 5. En se guidant avec le même idoigt, la ligature est alors introduite sous l’artère au moyen d’une aiguille à mnévrysme ordinaire , ou , s’il est nécessaire , au moyen de celle inventée par Weiss, ou d’autres fabriquées dans le but exprès de porter des ligatures tsous les artères situées de manière à rendre difficile l’emploi des moyens habituels. La pointe de l’aiguille, qui ne idoit jamais être trop aiguë , est passée sous l’artère et dirigée d’avant en arrière, afin de ne point s’exposer à léser la veine sous-clavière; et précisément au moment où l’aiguille passe , il faut ■que l’opérateur maintienne l'artère en bas avee son index gauche , de sorte que la pointe de l'aiguille puisse avoir la place de ressortir en haut sans accrocher de nerf le plus inférieur du plexus braichial.

M. Blandin rapporte un cas dans lequel la veine sous-clavière passait derrière le scalène antérieur, entre ce muscle et l’artère(Anatomie topographique); et M. Manec a vu un exemple dans lequel l’artère sous-clavière était au devant du scalène antérieur , entre ce muscle et la veine. 11 faut se rappeler la possibilité de rencontrer de pareilles anomalies.

LIGATURE DE l’aRTÈRE SOUS-CLAVIERE DANS