LIGATURE DE L’ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE

L’aorte, après avoir atteint le corps le la quatrième vertèbre lombaire, se lifurque pour donner naissance aux .eux artères iliaques primitives qui s’éartcnt l’une de l’autre en allant à la ymphyse sacro-iliaque. Là chacun de es troncs se subdivise en artères iliaque nterne et iliaque externe. De la symphyse sacro-iliaque ou l’artère iliaque xterne commence, jusqu’au ligament de ’oupart où elle se termine, elle décrit ne courbure légère dont la convexité st tournée en dehors, courbure plus onsidérable chez la femme que chez homme, et toujours d’autant plus marnée que le bassin est plus large. Le •ajet de l’artère est oblique en bas el en ehors jusqu’au point moyen entre l’é— ine antérieure et supérieure de l’os des es et la symphyse des pubis. En deseudant de la sorte elle repose sur le ord interne du muscle psoas, ayant la jine iliaque externe d'abord derrière le, et ensuite à son côté interne, unie elle par un tissu cellulaire lâche qui t aisément déchiré. Le nerf crural îtérieur est séparé de l’artère iliaque cterne par le muscle psoas. L’artère d unie en arrière au fascia iliaca par 1 tissu cellulaire qui adhère fortement chaque côté du vaisseau. Au-devant î ce fascia se trouve le péritoine, qui i est lâchement attaché; la branche terne du nerf génito-crural, en desmdant du plexus lombaire à la partie périeure et interne de la cuisse, est au •té interne et antérieur de l’artère, usieurs glandes lymphatiques sont mtiguës à cette artère alors qu’elle des- :nd au ligament de Poupart. L’uretère tsse sur la partie inférieure de l’artère aque primitive, dont il croise la direcan, et les vaisseaux spermatiques croint aussi la face antérieure de l’artère aque externe. Ce vaisseau ne fournit « de branches avant d’être arrivé esque jusqu’au ligament de Poupart, alors l’artère circonflexe iliaque naît : son côté externe et l’épigastrique de n côté interne. Les intestins se Irount entre l'artère et les parois abdoimdes peuvent être aisément soulevés et oignes de ce vaisseau en même temps le le péritoine. Pour appliquer une ï«ture a l’artère iliaque externe il faut viser les parties suivantes : 1° les guments; 2® le fascia superiicialis ; t aponévrose du muscle oblique ex-

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terne ; 4® le muscle oblique interne ; 5® le muscle transverse; 6® le fascia transversalis. Mais le péritoine qui peut être soulevé de dedans la fosse iliaque ne doit pas être intéressé. 11 faut aussi avoir soin de ne pas blesser la veine iliaque et l’artère épigastrique qui monte obliquement en haut et en dedans entre le fascia transversalis et le péritoine, au côté interne de l’anneau inguinal interne. Par suite de la situation de l’origine de l'artère iliaque interne uue ligature ne peut être appliquée plus de trois pouces au-dessus du ligament de Poupart sans exposer beaucoup à l’insuccès.

Opération. Méthode d' Abernethy.

— L’incision est faite aux téguments et commence au-dessus du ligament de Poupart, à un demi-pouce du côté externe de l’anneau inguinal, et s’étend obliquement en haut dans la longueur de trois pouces suivant le trajet de l’artère. La peau, le fascia superficiel et l’aponévrose du muscle oblique externe ayant été divisés , l’index gauche est introduit à l’angle inférieur de l’incision sous le bord inférieur des muscles oblique interne et transverse, qui doivent aussi être divisés avec un bistouri boulonné dans l’étendue d’un pouce et demi. Le fascia transversalis ayant été ouvert avec soin en se servant d’une sonde cannelée, on doit repousser le péritoine et les intestins en haut et en dedans sur le muscle psoas de manière à mettre à découvert l’artère iliaque externe un pouce et demi ou deux pouces au-dessus du ligament de Poupart. Avec une aiguille à anévrysme ordinaire ou avec celle de Weiss, une ligature est alors passée sous l’artère de dedans en dehors, et par ce moyen la veine ne courra aucun danger d’être blessée.

Méthode de sir Astley Cooper.

Une incision semi-lunaire de trois pouces de longueur est laite aux téguments dans la direction des fibres de l’aponévrose du muscle oblique externe, avec sa convexité eu bas et en dehors. Elle commence un peu au-devant de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles et se termine près de l'anneau inguinal. L’aponévrose du muscle oblique externe doit ensuite être divisée dans la même direction. En relevant le lambeau semilunaire on voit les vaisseaux spermatiques, et ceux-ci servent de guide pour arriver à l’ouverture du fascia transversalis nommée anneau inguinal interne,

au côté interne duquel se trouve l’artère épigastrique. Le doigt étant maintenant passé sous le cordon, on sentira les pulsations de l'artère iliaque externe immédiatement derrière l’anneau in terne, où on peut la lier aisément. Cette dernière ouverture est placée à peu près au milieu de l’espace occupé par l’arcade crurale. Il faut y faire une incision dirigée en dehors avec un bistouri boutonné guidé le long d’une sonde cannelée.

M. Norman incise dans la direction du ligament de Poupart . mais suit à d’autres égards la méthode de sir Astley Cooper. M. Roux commence l’incision un peu plus haut et à un demi- pouce de l’épine iliaque pour la faire se terminer au milieu de l’arcade crurale.

Méthode de M. Velpeau. — On fait une incision légèrement courbe, longue de trois pouces et parallèle au ligament de Poupart, mais un peu au-dessus de lui; son milieu doit correspondre à la place occupée par l’ai 1ère. Du premier coup de l’instrument on divise la peau et le fascia superfieialis. Ensuite on coupe l’aponévrose de l’oblique externe sur une sonde cannelée. Les fibres de l’oblique interne se présentent ensuite et on en détache la portion inférieure avec le bout d’une sonde cannelée à l’aide de laquelle on les repousse en haut et en arrière pendant que le bord inférieur de la plaie est attiré en bas avec l’index de la main gauche. Le fascia transversalis est déchiré de la même manière jusqu’au cordon spermatique, qu’il faut repousser dans la même direction que les fibres de l’oblique interne.

Le tissu cellulaire unissant l’artère au fascia iliaca est maintenant rompu avec une sonde cannelée , instrument qui doit être porté au côté interne de l’artère et auquel on doit imprimer des mouvements doux en arrière et en avant afin de séparer l’artère de la veine. La ligature doit ensuite être portée sous l'artère avec un stylet à yeux ou une aiguille a anévrysme. Il faut avoir soin de lier l’artère assez haut au-dessus de l’artère épigastrique. Béclard perdit son malade pour avoir placé la ligature audessous d’elle ; c’est pour ce motif que Bogros cherche toujours l’épigastrique avant de chercher l’iliaque externe.

Pendant le reste de l’opération les muscles abdominaux doivent êlre mis dans le relâchement et le malade ne doit faire aucun effort, car autrement les intestins seront poussés avec force con-

tre la plaie, et le péritoine sera exposé à êlre blessé. Quelle que soit la méthode qu’on préfère il faut se rappeler le trajet de l’artère épigastrique au côté interne de l’anneau interne entre le péritoine et le fascia transversalis. Dans un cas elle fut blessée par Dupuytreu.