TUMEURS FONGUEUSES DH LA DURE - MERE

Les tumeurs fongueuses se développent quelquefois à la surface externe de la dure-mère, et, après avoir détruit la partie du crâne qui leur est superposée, apparaissent sous la forme de tumeurs extérieures , au-dessous du cuirchevelu.

Elles sont généralement précédées d’un coup ou d’une chute sur la tête et surviennent dans le point où a été exercée la violence. A mesure que le fongus augmente de volume la compression qu’il fait subir au crâne, et surtout les mouvements pulsatoires qui lui sont communiqués pur ceux du cerveau , occasionnent une absorption lente et graduelle de l’os, ce qui s’opère exactement de la même manière qu’une tumeur anévrismale détruit toute partie d’os qu'elle comprime. La portion du crâne, siluée immédiatement au-dessus de la tumeur étant absorbée, l’excroissance fongueuse rencontre moins de résistance; elle arrive bientôt à faire saillie au dehors à travers l’ouverture du crâne ; elle forme une tumeur proéminente sous le cuir chevelu et augmente de volume avec «ne rapidité toujours croissante. Les vives douleurs que l'on ressent dans la tête et qui précèdent l'apparition de la maladie à l’extérieur deviennent encore plus violentes dès que le fongus fait saillie au dehors de l’ouverture et dès qu’il se trouve irrité par les aspérités des bords de celle même ouverture. La tumeur présente des pulsations manifestes isochrones à celles des artères; et quand elle est comprimée, ou bien elle rentre entièrement dans le crâne, ou bien elle diminue considérablement. Les douleurs cèdent alors , la tumeur n’étant plus irritée par l’irrégularité de la circonférence de l’ouverture formée dans les os du crâne. Quand le fongus est de grande dimension on ne peut obtenir aucun résultat favorable de ces moyens, car lorsqu’on essaie de réduire la tumeur on excite immédiatement tous les

I’ossilication complète de se faire en ce' point. Je ferai encore observer que, toutes les fois qu’il est question de fournir au cerveau un moyen protecteur dans les points où la boite osseuse n’existe pas , on devra préférer une calotte de cuir bouilli qui offre une résistance suffisante et est un corps moins bon conducteur du calorique qu’une plaque métallique.

(ft'otc du trad.)

symptômes alarmants de la compression du cerveau.

Les tumeurs fongueuses de la duremère constituent une maladie très-dangereuse et généralement fatale.

Le praticien ne peut attaquer cette affection par des moyens effectifs avant que le fongus ne se soit frayé un chemin à travers le crâne et n’ait fait saillie sous le cuir chevelu de manière à ce qu’on puisse s’assurer de son existence et reconnaître sa nature. Le traitement employé ordinairement contre les vives douleurs se produisant dans certains points de la tête , h la suite de coups ou de chutes sur le crâne , et avant la saillie du fongus au dehors , consiste à pratiquer des émissions sanguines et à provoquer les évacuations. Mais lorsque la maladie s’est manifestée sour la forme d’une tumeur extérieure dont on reconnaît la nature pur les commémoratifs ainsi que par les douleurs qui accompagnent son développement et cèdent dès quelle diminue de volume, et parles mouvements pulsatoires qui s’y font sentir, on doit raser ia tête, pratiquer une incision cruciale dans le cuir chevelu recouvrant le fongus , disséquer avec soin les lambeaux qui résultent de cette incision , et mettre largement à découvert la tumeur entière et les bords de l’ouverture à l’extérieur de laquelle le fongus fait saillie. Mais comme il est impossible d’arriver jusqu’à la racine de celui-ci tout le temps qu’il se trouve étroitement embrassé par le crâne, il devient nécessaire de retrancher la substance osseuse qui l’entoure. La scie de Hey (scie à molette) est l’instrument le plus propre pour cette opération. La racine du fongus étant ainsi mise à découvert on doit immédiatement la séparer de la dure-mère par excision. Les tumeurs fongueuses de la dure-mère ont souvent été extirpées au moyen d’une ligature. La première opération que j’aie vu faire dans Sl-Bariholomew’s hospital fut l’excision de deux ou trois tumeurs de ce genre pratiquées par feu Ramsden. Le malade succomba.

MALADIES DE l’ûEIL ET DK SES DEPENDANCES,

Cette partie de la chirurgie étant maintenant étudiée avec beaucoup de soin , tout praticien qui veut exercer son art avec distinction doit se garder de la négliger. Si ce sujet ne se trouvait altéré par une multitude de termes barhau - et

DE PATHOLOGIE

irrationnels, je dirais que cette partie de la pathologie et de la pratique chirurgicale est une des plus intéressantes, et qu’on y peut souvent observer les changements tels qu’ils se rencontrent dans les maladies et en apprécier la nature et le caractère avec une surprenante précision.

Quant à la méthode à suivre , je diviserai le sujet en Irois parties : la première comprenanl les maladies des organes lacrymaux; la seconde, les maladies des paupières ; et la troisième, les affections de l'œil lni-même.

maladies des organes lacrtmaux.

La glande lacrymale elle-même n’est guère sujette à des affections d’aucun genre. Chez les enfants scrofuleux elle devient quelquefois le siège d’inflammation et de suppuration, mais ce cas est peu commun. Le traitement convenable consisterait à employer les sangsues, les purgatifs , une lotion froide légèrement volatile , et d’autres remèdes antiphlogistiques. Si l’on n’avait pu réussir à empêcher la suppuration , on devrait changer la lotion froide contre des cataplasmes et des lomrntalions. Dès que le pus s’est réuni en collection on fera une ponction , s il est possible , à travers la conjonctive sous la partie externe de la paupière supérieure, ou , si cela ne se peut pas, cette ponction sera faite à travers la peau.

Une autre maladie consiste dans un accroissement de volume de la glande lacrymale dû au vice scrofuleux et de nature indolente. Lorsque je parle d’une affection quelconque de la glande lacrymale , le cas , quel qu’il soit , doit être rare , et 1 on sera convaincu de la vérité de cette assertion quand on saura que les Reports nf the London ophthalmic infirmary , pendant un espace de douze annéès consécutives, ne contiennent aucun exemple d’affection de la glande lacrymale. S’il nous arrivait de rencontrer nn accroissement de volume de la glande lacrymale de nature indolente , nous devrions le traiter pur les remèdes généraux administrés dans d’autres maladies scrofuleuses , et surtout faire usage de sangsues à diverses reprises, de pilules de calomel composées prises le soir, et de sub-danci s purgatives le matin , ou ,

« qui serait peut-être préférable , em-

d,.°rACrlz3 fr,clions avec l’onguent ioure préparé suivant la formule de M,

Lugol , et le malade prendrait en même temps la solution iodurée telle que ce médecin la prescrit.

La plupart des chirurgiens parlent du squirrhe de la glande lacrymale , mais on émet parfois des doutes relativement à la question de savoir si une certaine induration chronique de la glande lacrymale généralement décrite comme un squirrhe est réellement de cette nature , car on remarque que celte maladie n’affecte pas le système lymphatique, ne donne jamais lieu a une ulcération de mauvaise nature ou cancéreuse, indépendamment de celle des paupières ou de la conjonctive , et n’est pas uivie de récidive après l’extirpation. En outre la glande lacrymale paraît peu disposée à subir aucune transformation de mauvaise nature, ainsi que nous pouvon l’inférer d’un fait , savoir que , quand le globe de 1 œil et tout le contenu de l’orbite est profondément dégénéré, la glande lacrymale demeure ordinairement intacte. Le meme fait se remarque généralement dans les cas de dégénérescence encéphaloide de la rétine, même quand cette affection est arrivée au point de nécessiter l’ablation de l’œil. La glande peut devenir grosse comme une noi\ et même atteindre un volume plus considérable mais quand on l’enlève son tissu, bien que durci , n’offre pas les caractères particuliers de la substance cancéreuse. Cependant les autorités les plus imposantes diffèrent sur ce sujet , car quelques-unes d elles prétendent que la glande lacrymale, la conjonctive et les paupières sont les parties de l’organe de la vue les plus particulièrement sujettes au cancer, et on ne peut douter que la glande lacrymale ne soit quelquefois comprise dans la dégénérescence quand les autres parties en sont affectées. Une affection véritablement squirrheuse de la viande lacrymale seule est sans aucun doiiie une maladie rare. Dans les exemple-; rapportes par M. Todd et le docteur O'Beirne le tissu de la glande malade semble correspondre à celui que l’on décrit ordinairement comme caractéristique du cancer. 1

Ce que l’on regarde comme un squirnte de la glande lacrymale n’est point accompagné de celle sécln rosse extraordinaire de l’œil que l’on a fr qurmment supposée être une conséq œ-.ee inévitable d’une semblable ma die car dans les cas rapportés par M. 0 d’el le

docteur O Beirne dans le troisième vo-

lume des Dublin-hospital Déports , la sécrétion des larmes était augmentée, et, suivant l’expression technique, il y avait épiphora. Les sjmplômes qui caractérisent cette maladie sont une douleur lancinante dans la partie externe et supérieure de l’orbite , une augmentation de volume de la glande jusqu’à ce qu'elle forme une tumeur proéminente , dure et lobulée , facile à sentir sous la peau distendue de la paupière supérieure, et déplaçant le globe de l'œil à un degré plus ou moins prononcé en bas, en dedans et en avant ; un obscurcissement de la cornée, un affaiblissement de la vue, la diplopie , la dilatation delà pupille, et enfin la complète cécité. Quand la maladie est portée à l'extrême, le côté temporal de l’orbite est dilaté, ou l’œil tellement comprimé qu’il est détruit par l’ulcération et par suite de l'évacuation de ses humeurs.

A l’égard du traitement tendant à résoudre ce qu’on appelle un squirrhe de la glande lacrymale, les moyens que l’on propose sont les sangsues suivies de l’application successive de vésicatoires sur la partie voisine du front et de la tempe alternativement; ou les frictions avec l’onguent ioduré de M. Lugol, accompagnées de l’usage interne de la solution iodurée.

Si ces moyens étaient inefficaces et que la tumeur devînt une source de grande gêne pour le malade, ou qu’elle mît l’œil en danger, il serait nécessaire d’enlever la glande affectée. 11 n’est pas facile de pratiquer l’opération en dessous de la paupière supérieure, ainsi qu’on le recommande quelquefois, à moins qu'on ne fusse une incision à la commissure externe, de manière à ce que la paupière puisse être entièrement retournée et la conjoncture suffisamment mise à découveit. C’est pourquoi les chirurgiens qui ont eu occasion d enlever la glande lacrymale ont généralement suivi le procédé qui consiste à faire directement sur la tumeur une incision cruciale, à relever les lambeaux de la plaie, à saisir celte tumeur avec une crip-ne, et à la séparer des tissus environnants par la dissection.

Le retour de la vue et le replacement de l’œil dans sa situation ordinaire n'ont pas toujours lieu immédiatement; et le malade peut même ne jamais recouvrer la vue Dans un cas rapporté pur le docteur O'Beirne, l'œil reprit sa position pormule et la vision se rétablit. Dans un

autre exemple dont M. Todd nous a donné l’h stoire, la cécité continua, bien que la saillie de l’œil eût graduellement disparu après l’opération. Dans un ou deux cas traités par M. Lawrence, l’opération fut suivie d’une amélioration considérable de la vision.

Maladies de la caroncule lacrymale.

— La caroncule lacrymale et le repli semi-lunaire de la conjonctive sont sujets à l'inflammation, et quelquefois le pus se forme en collection dans le tissu de la caroncule. Le traitement consiste à écarter la cause productrice qui peut être la pression et l’irritation déterminée par les cils, ou la présence de quelque corps étranger; mais cette cause est le plus communément l’exposition au froid.

On doit bassiner fréquemment la caroncule avec de l’eau tiède, et administrer des purgatifs. Au début d’un cas grave, on peut appliquer une sangsue sur la caroncule; et s’il survenait de la suppuration, un cataplasme de mie de pain renfermé dans un petit sac de mousseline.

Ou doit ouvrir l’abcès de bonne heure , et si des bourgeons charnus fongueux se développenl on doit les réprimer avec le nitrate d’argent.

L 'encanthis est un accroissement de volume chronique de la caroncule lacrymale. On distingue ordinairement deux variétés de cette maladie : l’une est un gonflement simple et indolent de la caroncule; l’autre est une atlection squirrheuse de celte même partie, affection disposée à dégénérer en ulcération cancéreuse, mais heureusement si rare, que quelques chirurgiens qui se sont trouvés beaucoup plus que d’autres à même d’observer les maladies de l’œil, n’en ont pas rencontré un seul exemple. Les accidents qui surviennent nécessairement à la suite d’une encanthis ont de la gravité; tels sont : l’ophthalmie chronique, l’empêchement à l’occlusion complète de l'œil . et l’iulerruption du passage des larmes dans le nez causée par la compression et le déplacement des points lacrymaux. C’est pourquoi les larmes tombent continuellement sur la joue et ainsi produisent la maladie nommée (par les Anglais) st llici lium lacrymarum que l'on ne doit pas confondre avec J 'épiphora : car, tandis que. ce dernier consiste en une sécrétioni de la glande lacrymale si abondante que’ les larmes ne peuvent passer entièrenient dans le nez, le sti/licidium est un écoulement des larmes sur la joue résul-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

tant d’un obstacle existant à leur passage de l’œil dans le sac lacrymal. Par suite des causes diverses que j’ai signalées en décrivant l’encanthis, la vue elle-même doit être très- affaiblie et profondément altérée.

Lorsqu’on ne peut résoudre une encanthis par l’application du laudanum ou d’une solution de nitrate d’argent, et surtout lorsque, par les vives douleurs qu’elle produit et sa disposition à saigner, elle manifeste une tendance cancéreuse ou au moins de la propension à devenir une affection gênante et trèspénible, on doit l’enlever sans délai.

Quelques chirurgiens la traversent par une ligature au moyen de laquelle ils l’attirent au dehors, tandis qu’ils pratiquent les incisions nécessaires avec un petit scalpel ; mais en la saisissant avec une érigne il nous sera facile de l’exciser.

Quand l’encanlhis est volumineuse et invétérée, on la voit se prolonger à l’intérieur de chacune des deux paupières; il faut alors séparer ses prolongements avec le bistouri avant d’enlever la partie principale de la tumeur. Le chirurgien doit avoir soin de ne pas intéresser la conjonctive, cl il doit conserver , s’il est possible, une petite portion de la caroncule suffisante pour empêcher que les larmes tombent goutte à goutte et perpétuellement sur la joue après la guérison de la maladie. On doit bassiner l’œil avec de l’eau tiède, et l’on doit employer ensuite les onguents adoucissants et les collyres astringents. Si des bourgeons charnus s’élèvent trop, on les réprimera avec le nitrate d’argent (1).

De diverses maladies des organes lacrymaux confondues autrefois sous le nom de fistule lacrymale. — C’est seulement depuis quelques années que les chirurgiens ont établi des distinctions dans les affections des organes lacrymaux. Presque toutes celles-ci étaient supposées entièrement liées à l’obstruction du canal nasal, et la cessation de celle obstruction était généralement le

(1) L'cncanthis est rarement de nature cancéreuse; mais, comme le remarque Sanson, lorsqu’elle se présenle sous forme dune tumeur dure, bleuâtre et livide, offrant des douleurs lancinantes , elle constitue un véritable cancer, dont la repullulation a souvent lieu lors même JIU ou a largement enlevé les parties contenues dans l'orbite. {Noie du Irrat.)

S , Cooper.

principal objet que l’on se proposait dans le traitement. On la considérait trop comme une cause et non comme un accompagnement ou une conséquence accidentelle de certaines affections des voies lacrymales. Le fait est que l’obstruction du canal nasal est quelquefois simplement l’effet temporaire de l’inflammation, et je pourrais dire que, dans le plus grand nombre des maladies qui affectent ces parties , celle obstruction ou n’existe pas réellement, ou n’a pas de part dans la production 'primitive des accidents éprouvés par le malade. Si donc la maladie est simplement un changement morbide dans la sécrétion de la membrane muqueuse qui tapisse le sac lacrymal ou autrement dit une blennorrhée du sac lacrymal ( blennorrliœa sacculi lacrymalis) , ou si la maladie consiste seulement dans un extrême relâchement de cette partie appelé quelquefois hernie du sac, on verra aisément combien il est absurde d’ouvrir le sac avec le bistouri , et d’enfoncer une sonde, une bougie ou un stylet dans le nez.

L’inflammation du sac lacrymal peut s’étendre plus ou moins bas dans le canal nasal. L’affection peut êlre aiguë ou chronique ; elle a plus souvent celte dernière forme que la première. Dans l’inflammation aiguë, une tumeur ayant la forme d’un haricot et offrant de la rougeur se présente jusle au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières; le gonflement de la peau est d’abord borné à la partie qui recouvre le sac lacrymal, mais plus tard il s’étend aux paupières qui ont un aspect œdémateux. Par suite de l’épaississement de la membrane muqueuse qui tapisse le sac et le canal nasal, le passage des larmes dans le nez se trouve obstrue, de sorte que, d’abord par cette cause, et ensuite en conséquence de l’état de conlraction et de rétrécissement des points lacrymaux qui se remarque souvent en même temps, les larmes ne descendent pas dans le nez, mais tombent sur la joue; il en résulte un larmoiement ( sti/licidium lacrymar u ni). Cependant, quelque enflammée que soit la peau, nous pouvons toujours sentir distinctement la tumeur constituée par le sac lacrymal au-dessous d elle. Chez les sujets sains, cette espèce d inflammation du sac mène rarement à l’oblitération permanente du canal nasal par suite de l'effusion de fibrine, tandis que chez les scrofuleux ce résultat peut se produire.

La douleur qui accompagne l’inflammation aiguë du sac lacrymal et de la membrane qui tapisse le canal nasal, est plus intense qu’on ne devrait le supposer, eu égard au peu d’étendue de la partie affectée. La céphalalgie est intolérable et la fièvre intense. Souvent de la suppuration se forme. Le sac et les parties qui le recouvrent, étant incapables d’une plus grande distension, se gangrènent quelquefois ; mais plus ordinairement dans le milieu de la tumeur on observe un point jaunâtre dans lequel se forme bientôt une ouverture. Le pus et le mucus réunis en collection dans le sac se fraient alors un chemin à travers l’orbiculaire des paupières et les téguments ; mais les parties les plus fluides de la matière purulente sont les seules qui s’écoulent par cette ouverture , et la tumeur se trouve un peu diminuée pour un certain temps. Bientôt après, lorsqu’on exerce une pression sur la partie supérieure du sac, non-seulement le pus et le mucus sont évacués par cette ouverture, mais souvent il s’en échappe aussi des larmes non mélangées et en quantité notable; ce qui nous prouve, au reste, que le passage des larmes dans le sac est alors rétabli. Dans d’autres termes , les points et les canaux lacrymaux; ont repris leurs fonctions. Cette circonstance est toujours favorable, puisqu’elle indique que maintenant il ne s’agit plus que du canal nasal. Pendant quelque temps après la cessation de la suppuration, une sécrétion morbide ayant quelque ressemblance avec le pus est entretenue par la membrane muqueuse du sac; mais elle s’arrête aussi à son tour, et du mucus de bonne nature se forme de nouveau en quantité normale. Quelquefois l’ouverture qui existait au sac se cicatrise alors, soit spontanément, soit à l’aide du traitement chirurgical. Le plus souvent elle se rétrécit d’abord de manière h constituer un pertuis étroit par lequel les larmes et le mucus s’écouleront dans de certains instants, si le canal nasal n’est point redevenu suffisamment perméable. Si cette petite ouverture venait à se fermer et que le canal nasal restât encore imperméable, le malade serait plusieurs lois par jour obligé de presser sur le sac afin de faire sortir le mucus et les larmes contenues dans celui-ci, par les canaux et les points lacrymaux. Dans d’autres cas, le gonflement de la membrane muqueuse qui tapisse le sac et le canal diminue en même

temps que l’inflammation ; le passage des larmes se rétablit, et la guérison est parfaite.

p après ce que l'on vient de lire, on voit clairement que l’inflammation du sac lacrymal ne se termine pas toujours par la production d une ouverture extérieure non disposée à la cicatrisation, ou par une futaie, lacrymale , comme on l’appelle. Il dépendra du traitement que cette ouverture se forme ou ne se forme pas; et, une fois formée, il dépendra encore de ce même traitement qu’elle devienne ou ne devienne pas fisluleuse.

Si la maladie est négligée ou mal traitée à l’époque où le sac lacrymal est violemment enflammé, il en résultera probablement une occlusion complète ou partielle du canal nasal, causée par l’inflammation adhésive. Une oblitération des canaux lacrymaux peut aussi avoir lieu; dans ce cas, l’absorption des larmes et leur passage de l’œil dans le sac peuvent être pour toujours empêchés, et le malade peut demeurer affecté de larmoiement pendant le reste de sa vie (().

(1) Il y a des individus qui sont affectés de larmoiement , et cela d’une manière permanente ; d’autres ne sont sujets à cette incommodité que quand ils s’exposent au vent, ou dans la saison froide. Chez ces derniers, il n’y a généralement point de maladie réelle , mais simplement insuffisance des voies lacrymales; peut-être aussi la sécrétion de la glande lacrymale est-elle plus abondante qu’elle ne l'est chez la généralité des sujets, de sorte que dans ce cas le larmoiement résulte d’un défaut de rapport entre le produit de la sécrétion et la capacité des canaux excréteurs. Le larmoiement sous l’influence du vent et du froid se rencontre aussi chez des individus dont les voies lacrymales sont le siège d'une oblitération partielle ou, si je puis dire, d’un rétrécissement dans un point de leur trajet, par suite d’une inflammation antécédente; de sorte que les larmes, qui trouvent encore un passage suffisant dans les circonstances liabituellest ne peuvent plus descendre en totalité dans les fosses nasales lorsque la moindre cause d’excitation vient augmenter leur sécrétion.

J’ai rencontré plusieurs sujets atteints de larmoiement non permanent; chez ceux où il n’y a pas et où il n’y a jamais eu d’inflammation des voies lacrymales, et dont le larmoiement dure depuis longtemps, je pense qu’il y a simplement in-

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE. 451

Dans la première période , l’indication est évidemment de s’efforcer de faire céder l’inflammation, et c’est en combattant cette affection et non pas en attaquant un ou même plusieurs symptômes ou effets que nous obtiendrons le plus de succès pour la guérison du malade.

Ainsi, qu’y aurait-il de plus absurde que la métliode de dilatation pdt l’introduction de sondes qu’on lerait pénétrer dans le sac par les canaux lacrymaux, ou dans le nez par le canal nasal? cela ne servirait qu’à soumettre les parties, enflammées à une nouvelle cause d’irritation et à accroître les chances d’un mal plus grand que celui qui est actuellement à redouter. C’est pourquoi, au lieu d’essayer de faire pénétrer des instruments par un des points lacrymaux dans le canal nasal, méthode qui, je pense, ne doit jamais être conseillée comme pratique habituelle à cause de l’effet nuisible qu’ellc\ produit sur l’organisation délicate des points et des canaux lacrymaux, et parce que, comme l’affirme le docteur Mackensie, elle est rarement suivie de succès, on doit recourir immédiatement au traitement antiphlogistique : appliquer les sangsues en abondance et à plusieurs reprises sur la partie enflammée et celles qui l’avoisinent, bassiner cette même partie avec une lotion froide légèrement volatile, ou la couvrir de cataplasmes et de fomentations, puis prescrire des purgatifs salins suivis de l’ad-

suffisance des voies lacrymales, et en ce cas on ne peut espérer les voir s’élargir sous l’influence d’aucun traitement. On devra donc supporter celle incommodité, que l’on pourra cependant diminuer en évitant les causes d'excitation et en donnant du ton aux parties avec un collyre légèrement astringent, comme quelques gouttes d’eau-de-vie dans de l’eau. Lorsque le larmoiement provient d’une oblitération partielle ou du rétrécissement des voies lacrymales à la suite d’une inflammation antécédente, les toniques ne sauraient généralement réussir; il faut se borner à prévenir toutes les causes d’excitation, et combattre par les antiphlogistiques les premières atteintes d’une nouvelle inflammation si elle se représentait. Quant au larmoiement permanent résultant de l’oblitération complète des canaux lacrymaux, il est tout à fait incurable et, comme on le conçoit aisément , nc pCuj £(rc pa|[j£ par aucun raofen- {Note du trad.)

ministralion du calomel et de la poudre antimoniale. On soumettra toujours le malade à une diète sévère, et quand la douleur est intense on recourra à la saignée du bras.

Il y a deux principes sur lesquels je veux particulièrement insister : 1° Toute inflammation et obstruction temporaire du sac et du conduit lacrymal ne réclament pas l’introduction d'instruments dans le canal nasal. 2° Quand l’obstruction est permanente, nous devons faire une ponction au sac et n’attaquer cette obstruction que par celte voie. Cette conduite est bien préférable à celle qui consiste à faire des injections dans le sac par les points et les canaux lacrymaux; elles exposent bien plutôt à altérer la fonction normale de ces organes délicats qu’à faire disparaître l’obstacle qui s’oppose à ce que les matières que contient le sac s’écoulent dans le nez.

Dans la seconde période , quand on ne peut plus espérer la résolution, on doit abandonner ies lotions froides pour employer les applications émollientes; et quand le sac est tellement distendu par le mucus et le pus que le centre de la tumeur commence à s’amollir, et que la fluctuation devient perceptible, on doit faire une ponction assez large pour faciliter la sortie des matières contenues dans le sac. Après avoir pratiqué une ouverture, j’injecterais simplement de l'eau tiède avec ia seringue d’Anel jusque dans le canal nasal, ce que l’on peut répéter chaque jour si l’on parvient à faire passer le fluide dans le nez. Si l’on ne peut y arriver, on devra faire disparaître l’obstruction au moyen d’une sonde.

Lorsque l’inflammation de la membrane du sac a cédé au traitement antiphlogistique; lorsque, parce moyen et d’autres encore, la sécrétion muqueuse qui s’était formée dans ce point a été ramenée à l’état normal et que toute induration a disparu, nous pouvons nous occuper d’un traitement tendant à rétablir le passage dans le canal nasal, si déjà l’obstruction n’a pas été détruite sous l’influence du traitement indiqué

Ce que je viens de dire se rapporte principalement à l’inflammation aigue du sac lacrymal ; mais il est encore plus sujet à Y in/larnmalion chronique. Quelquefois, et surtout chez les individus scrofuleux, le sac lacrymal se trouve distendu pur le mucus sans qu’aucune

inflammation active s’y soit d abord déclarée. C’est à celte époque que se forme ce que Dupuytrcn appelle la tumeur lacrymale , qui commence d’une manière presque imperceptible, celte tumeur pouvant à peine se distinguer d'abord, ot étant située sous l’angle interne de l’œil et au-dessous du tendon du muscle orjbiculaire. Elle est circonscrite et n’est pas d’abord accompagnée de douleurs non plus que d'altérations dans la couleur de la peau. Le premier accident que l’on remarque consiste dans une faiblesse de l’œil provenant de ce que les larmes s’amassent à son angle interne.

Lorsque le malade regarde fixement des objets de petite dimension, il sent une larme prête à tomber sur sa joue ; et afin de se délivrer de la gène qu’il éprouve, il est obligé de presser le sac de manière à faire évacuer les matières qu’il contient et qui reviennent par les points lacrymaux, ou, ce qui est plus rare, s’écoulent par le nez Dans le premier de ces cas , la narine est généralement plus sèche que lorsque les organes lacrymaux sont dans leurs conditions normales. Cet état de choses se continue pendant un temps considérable, jusqu’à ce qu’enfin on ne puisse plus arriver à faire descendre les larmes en pressant la tumeur située dans le coin de l’œil; mais alors elles reviennent entièrement par les points lacrymaux et se trouvent mêlées avec le pus et le mucus, et tout le produit de la sécrétion lacrymale tombe sur la joue. La membrane muqueuse du sac est le siège principal de cette inflammation chronique. Quelquefois les canaux lacrymaux, le sac et le canal nasal sont affectés tous ensemble; et quelquefois les canaux lacrymaux sont seuls malades. Après un certain laps de temps, les effets de l’inflammation s’étendent généralement plus ou moins jusqu’à la membrane muqueuse des paupières et même jusqu’à l’œil lui même. Les bords des paupières sont gonflés et collés l’un contre l’autre le matin , et les vaisseaux de la conjonctive sont toujours plus injectés de sang que lorsque l’œil est dans l’état de santé. Chez beaucoup d’individus, la maladie disparaît pendant l’éfé, mais revient au commencement du temps froid ou humide.

Cette affection peut demeurer longtemps dans l’étal que je viens de décrire ; mais à la fin il arrive une époque oh les parois de la tumeur deviennent trèsîuiucQs , alors que cette même tumeur

ne peut plus être vidée par la pression, et que la peau qui recouvre la partie malade est rouge, chaude et douloureuse. Souvent l’inflammation s’étend aux paupières, aux joues, au nez et au. front. On sent alors une fluctuation dans, la tumeur qui pointe et s'ouvre , et cette ouverture , si on la néglige, se convertit en une véritable futaie lacrymale.

Chez la plupart des malades le larmoiement est à cette époque sensiblement diminué par suite de l’issue que trouvent les larmes dans la nouvelle ouverture , que le canal nasal ne leur offrait pas antérieurement. La matière rendue par le sac est un mélange de larmes, de mucus et de pus.

Dans le traitement cle l inflammation chronique du sac lacrymal, nous devons nous.efforcer de détruire l’inflammation; et si nous réussissons assez tôt à le faire, nous préviendrons la suppuration et l’ulcération du sac, c’est-à-dire la formation d’une fistule lacrymale ; le canal nasal ne demeurera pas obstrué en permanence , et les larmes et le mucus reprendront graduellement leur cours ordinaire dans la narine.

Si, après la guérison de l'inflammation, le passage n’était pas libre, et si le sac restait distendu , nous devrions nous efforcer, en pressant ce sac, de faire passer par la narine le liquide qui le remplit, et placer, dans ce but , le doigt entre les points et le sac en exerçant la pression des points lacrymaux vers le nez. Nous devrons aussi instiller dans le coin de l’œil , chaque jour, ou de deux jours l’un , quelques gouttes d’une lotion contenant deux grains de nitrate d’argent, on de deux à quatre grains de sulfate de zinc pour une once d’eau distillée ; et afin que ce liquide puisse être absorbé par les points lacrymaux , le malade doit être couché sur le dos et demeurer tranquille dans cetle position durant l’opération et quelque temps

après. .

Quand la conjonctive palpébrale et les

glandes de Meibomiussonlaffectées, nous devons employer des pommades parmi lesquelles nous préférerons l’onguent de nitrate de mercure, dans la proportion (1 un tiers de cet onguent pour deux tiers d onguent de blanc de baleine ; l’onguent de précipité rouge on blanc de mercure dans la proportion d'un scrupule de poudre pour un once d’axonge , ou la pommade de nitrate d’argent contenant de cinq à dix grains de nitrate d argent par

DE PATHOLOGIE

once d’axonge. Il n’est pas douteux que l’on doive conseiller les fomentations et les cataplasmes émollients lorsque l’on ne peut empêcher la suppuration ; et , dès que l’abcès est formé d’une manière distincte , on doit y pratiquer une ponction.

En examinant le canal nasal, nous le trouvons généralement resserré en un ou plusieurs points; et pour faire disparaître l’obstruction nous devons introduire une sonde et faire ensuite porter au malade une petite tige métallique surmontée d’une tête et ayant la forme d’un clou, afin de s’opposer à la disposition à une nouvelle occlusion. On peut se servir de cet instrument pendant un temps illimité sans inconvénient sensible. Les paupières étant tirées en dehors de manière à tendre le muscle orbicu- ’îaire , nous devons faire une ponction au sac avec une lancette ou un bistouri à lame étroite , et, le long de la lame qui nous servira de conducteur, nous ferons passer la tige métallique dans le sac ; cette manière d’opérer est facile , elle était mise en pratique par Dupuytren pour sa canule , et je l’ai vu suivre à 1 hôpital du collège de l'Université , par M. Liston qui l’exécute avec la plus grande habileté dès que la ponction a été pratiquée. C’est à celte méthode que je donne ordinairement la préférence.

Avant de ponctionner nous devons nous assurer de la situation précise du bord nâsal de l’orbite et de celle du tendon -du muscle orbiculaire ; c'est entre ces deux points que l’on doit introduire le bistouri, en évitant avec soin d’aller audessous du bord de l’orbite, car on ne rencontrerait point le sac : il sortira immédiatement du mucus et de la matière punforme en grande quantité. On doit alors passer une sonde d’argent ordinaire dans le sac, et de là dans la narine par e canal nasal, afin de faire disparaître t obstruction. On doit l’introduire horizontalement jusqu’à ce qu’elle louche le cote nasal du sac , et l’élever alors dans une position verticale, la pointe étant ingee en bas et même un peu en arrière. Si l’instrument rencontre une ob- : luc,*?rl» nous ne devons pas conclure immédiatement qu’il y ^oblitération du cana . nia,s a ,aut enfoncer la sonde

tourm. ,Un PeU pIus fürl cn la disant » ‘loi8ls « e. lui don.

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monter,. ,parvient fréquemment à surobstacle, et la sonde descend de

suite. On doit alors retirer la sonde et faire des injections avec un peu d’eau tiède; il faut ensuite introduire la tige métallique assez loin pour que la têle de celle-ci se trouve en contact avec la peau. Je ne vois pas d’utilité à faire une incision très-étendue : il est nécessaire seulement de pratiquer la ponction de manière à évacuer la matière purulente et à permettre 1 introduction de la tige qu il faut retirer une ou deux fois par semaine , et 1 on doit faire des injections dans le canal nasal avec de l’eau tiède ou quelque lotion légèrement astringente.

■ Lorsque la tige a été portée pendant quelque temps , la blennorrhce du sac, ainsi qu’on l’appelle, disparaît presque entièrement. Les larmes et le mucus, absorbés par les canaux lacrymaux, semblent couler le long de la surface de la lige par le canal nasal , et ainsi les fonctions des parlies affectées étant rétablies,

1 inflammation et la suppuration cèdent bientôt. Le liquide prend son cours naturel lorsqu’un corps solide est ainsi placé à demeure dans le canal nasal , fait curieux dont M. Lawrence trouve ^explication dans ce qui se passe dans 1 urètre quand on élargit ce canal avec un cathéter laissé à demeure.

Quelquefois , lorsque la tige a été portée un, deux ou trois mois, on en interrompt 1 usage, et l’ouverture se cicatrise ; mais une récidive a lieu et il devient nécessaire d’introduire la tige de nouveau et de continuer à la faisser pendant quelques semaines encore. Ce qui prouve combien ordinairement la présence de cet instrument cause pende gene , c est que le malade exprime souvent sa préférence pour le porter plus long-temps plutôt que de se soumettre à la chance la plus légère du retour de la maladie.

Quand la tête de la tige est recouverte de cire a cacheter noire, cela défigure peu ou meme ne défigure point. On doit quelquefois enlever l’instrument et le e oyer. Lorsrfue les parties malades en on acquis 1 habitude , je trouve tout-à- 11 suffisant de le retirer une fois par semaine. Si on le laissait lrop4ong-temps sans le nettoyer, il se corroderait et peutelre se briserait dans la partie où il est situe.

Lorsque la tige excite beaucoup d’irritation au moment où l’on commence k en faire usage, il vaut mieux la retirer et, apres avoir fait disparaître encore une

fois toute obstruction du canal nasal, au moyen d’une sonde , nous devrons nous contenter d’injecter de l’eau tiède dans le canal nasal avec la seringue d Ancl , en recourant en même temps aux applications émollientes et aux purgatifs.

Quelques praticiens emploient au iieu de tige un tube d’or ou d’argent. Le baron Dupuytren préférait se servir d’un tube de ce genre que lTon introduit d«ms le canal nasal, au moyen d’un mandrin d’acier courbé à angle droit à la portion qui se trouve au-dessus du point d arrêt ou le mandrin s’engage dans la cavité du tube. Ce dernier doit demeurer bien hxe dans le canal , de telle sorte que sa poition supérieure ou évasée occupe la partie inférieure du saC. La ponction se cicatrise bientôt, et le tube sert de canal artificiel pour les larmes. On a calcule que Dupuytren a trailé trois mille cas de la sorte , et que dans neuf cas sur dix la ouérison fut complète, sans qu’aucun inconvénient résultât de la présence du tube dans le canal. Cependant dans quelques cas il se déplaça , soit en s’élevant, soit en s’enfonçant dans la narine a travers l’orifice inférieur du canal nasal. Le premier de ces accidents détermine l’inflammation , l’ulcération et la formation d’abcès qui rendent 1 extraction du tube nécessaire. Le second amene l’inflammation et l’irritation de la membrane muqueuse des narines, et quelquefois excite J’ ulcération et la formation d’une eschare ; le bout du tube peut même perforer la voûte palatine.

Dupuytren a imaginé des moyens ctùcaces pour extraire le tube dans les cas où quelqu'un de ces accidents arrive ,

Biais comme la lige métallique pteférée en Angleterre n’est point sujette à ces conséquences fâcheuses, je nai pas besoin d’entrer dans de plus grands détails à cet égard.

Lorsque les premières tentatives ne peuvent faire franchir à la sonde 1 obstruction du canal nasal , un bout de corde à boyau ou une bougie peuvent être laissés à demeure dans ce passage étroit, et on répétera tous les jours les tentatives pour franchir le point qui forme obstacle. Si l’oblitération, d une portion du canal nasal s’opposait encore au succès de ces moyens, la pratique la plus rationnelle serait peut-être de rendre de nouveau le canal nasal perméable à l’aide d’un petit perforateur triangulaire. Je crois que ceci vaudrait mieux que de percer un trou dans 1 os ung j

d'enlever une portion de cet os avec des pinces ou d’y faire une perforation avec le cautère actuel. Si la partie perforée du canal ne pouvait demeurer ouverte après que la lige métallique aurait été portée pendant long-temps , le malade devrait continuer à porter celle-ci ou un tube d’argent ou d’or. La carie de L’os un guis. , autrefois si fréquente, se rencontre maintenant rarement, ce qui nous prouve qu’elle était généralement occasionnée par un traitement irralionnel.

Dans les Leçons orales du baron Dupuytren , il est cependant question d’un exemple où une carie de ce genre se produisit avant même que la tumeur lacrymale se fût ouverte ou que la fistule se fut formée. > , . .

\ l’égard du traitement general, je dirai que dans les cas de nature scrofuleuse on ne parvient quelquefois pas a faire-céder l’inflammation chronique de la membrane qui tapisse le sac et le canal nasal , à moins qu’on ne s’efforce d’améliorer l’état de l’économie par les altérants , les Ioniques , particulièrement le sulfate de quinine et les médicaments iodurés. INous pouvons aussi combiner d’une manière utile, avec un traitement de ce genre, les vésicatoires dernere les

UC ce . 1

oreilles ou un séton a la nuque, elles

lotions iodurées d’après docteur Lugol (l).

la formule du

(I) Nous avons vu, dans le cours de ce chapitre, que chez les scrofuleux 1 inflammation des paupières donne quelquefois lieu à la formation de tumemset de fistules lacrymales; mais il est un autre vice général de l’économie qui peut les produire : je veux parler de la s> Phl' lis J’ai rencontré un cas de ce genre, ^ I v à quelque temps, chez un sujet que j ai Léré avec M. Blandin, et que la faiblesse de sa constitution avait empêché de continuer un traitement anlisyphilitique que le professeur Sanson et mot lu. avions conseillé antérieurement. J eus lieu d observer dans ce cas que l’obstruction de. voies lacrymales commença avant qu au cun signe d’inflammation des paupimes-

du globe de l’œil ou des fosses, nasa es s. fût manifesté, ce qui est opposé à la re marque faite par les auteurs. Quelque chirurgiens signalent encore une caus-i

chirurgien!* j.„

d’obstruction des voies bery males do il n’est pas question ici , C est 1 aplati»

sement du nez d’où résulte la diminutio. du canal nasal ; il est vrai que 1 ou voi

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Obstruction des points et des canaux lacrymaux. Quelquefois les points lacrymaux n’existent pas par suite d’un vice eongénial; un cas de ce genre est tout à fait irrémédiable. Quelquefois les points et les canaux sont resserrés, mais perméables , et parfois ils se trouvent obstrués par de la matière calcaire déposée par les larmes. La cause la plus fréquente de leur obstruction est un épaississement de la membrane qui les tapisse, par suite d'une inflammation antérieure.

Quand il existe de la matière calcaire on doit l’enlever aussitôt que sa présence a été reconnue, au moyen des sondes d’Anel faites exprès dans le but d’examiner les points et les canaux lacrymaux et de détruire toute obstruction légère qui peut s’y trouver. Quand ils sont bouchés par le mucus , on peut aisément, avec ces instruments, les rendre perméables de nouveau. Nous devons, en

examinant le point et le canal lacrymal supérieurs , introduire le bout de la sonde de bas en haut , jusqu'à ce qu’elle atteigne l’angle du canal. Il faut alors la diriger circulairement en bas et en dedans. En examinant le canal inférieur nous devrons diriger le bout de la sonde de haut en bas, et ensuite horizontalement vers le sac.

Lorsque avec l’aide de cet instrument nous ne pouvons définitivement reconnaître s’il y a obstruction dans les points ou non , nous pouvons verser dans les larmes, à la surface du globe de l’œil , une goutte d’une solution aqueuse de safran , le malade étant couché sur le dos. Si les canaux exécutent leurs fonctions, ce liquide coloré disparaîtra sans tomber sur la joue.

Quand les points et les canaux sont complètement oblitérés , le cas est irrémédiable ; car, penserions-nous à former de nouveaux points et de nouveaux ca-

certains individus offrant cette disposition du nez que l’on appelle vulgairement nez camus être affectés de fistule lacrymale; mais il en est d’autres aussi qui sont atteints de celte maladie, bien que celte conformation disgracieuse du nez n’existe pas.

J’ajouterai quelques mots relativement au traitement pour compléter l’histoire de celle affection. Lorsqu’elle est encore à l’état de tumeur lacrymale, si les sujets sont forts et que l’inflammation paraisse assez vive, il convient d’appliquer dix sangsues à l’apophyse mastoïde du côté malade, ce qui n’empêche pas d’en mettre, comme dans tous les cas ordinaires, trois au grand angle de l’œil, et dans là narine alternativement, à quelques jours d intervalle pendant deux semaines • quand la maladie est à cet état, il convient déjà d’appliquer un vésicatoire ou meme un selon a la nuque; tandis qu’on fait une dérivation sur les intestins une fois par semaine, en prenant trois verres d’eau de Sedlitz ou de Pullna, ou le calomel en pilules. Pour s’opposer en même temps à l’inlluence du vent, de l’air froid ou d’une lumière trop vive, on fera porter des lunettes à verres colorés. Ces moyens, employés avec suite et de bonne heure , réussissent dans bien des cas à arrêter la maladie; mais, dans d’autres, e e persiste : elle peut alors rester stationnaire, ainsi qu’on le voit chez quel- ?(rÜ* * * * S./UJ0!s qui demeurent toute leur vie

sortir „ dG IUmcur lacrymale , et font sortir, en pressant le sac une ou deux fois

par jour, les larmes et le mucus purulent qu’il contient. Il y a des chirurgiens qui font des injections par le point lacrymal inférieur à l’aide d’une petite seringue à siphon très-ténu, dite seringue d’Anel; d’autres les proscrivent : je les ai mises en usage avec la plus grande persévérance pendant long-temps, et, je l’avouerai, sans beaucoup dé succès. II y a cependant des malades qui se font injecter les voies lacrymales tous les jours, et chez lesquels, grâce à ce moyen, la maladie ne passe pas de l’état de tumeur à celui de fistule; lorsqu’ils viennent à négliger ce moyen seulement un jour, ils

éprouvent une tension et une plénitude

très-gênantes dans les voies lacrymales.

— Indépendamment des deux méthodes opéi atoires dont parle ici le professeur

S. Cooper, il en est une autre due à Desault, et qui consiste à introduire un fil de soie et une petite mèche de charpie dans le canal nasal, après avoir opéré pour leur introduction d’après les principes tracés ici pour les autres méthodes. Il y a encore des chirurgiens qui sont restés

fidèles a la méthode de Desault; mais on lui préfère généralement celle de Dupuytien, ou même celle qui consiste à porter pendant un certain temps dans le canal nasal une petite tige métallique se terminant par une tête qui demeure au dehors sur la peau du nez. Cependant, bien qu’avantageuse, la méthode de Dupuylren, qui prévaut aujourd’hui, a peut-être été ti op vantée, et je l’ai vue échouer chez plusieurs sujets. (iVo te du trad.)

îuiux , nous ne pourrions leur donner l’organisation qui leur est essentielle pour remplir leurs fonctions.

Il se présente quelquefois des cas dans lesquels un stillicidium lacrymarum ( épiphora) est causé par l'atonie et le relâchement des points et des canaux lacrymaux auxquels ont donné lieu une inflammation antérieure ou l’irritation trop fréquente de ces parties occasionnée par les sondes et les seringues. On voit les points béants et incapables de contraction.

On doit employer pour la guérison de cette affection un collyre astringent fait avec de l’eau distillée et une petite proportion de sulfate de fer et d’eau-de-vie camphrée ou de teinture d’opium , et l’on doit faire tomber le liquide par gouttes, d’une plume oi d’une petite lige , dans l’angle in’erne de l’œil , plusieurs fois par jour, le malade devant demeurer pendant quelques temps sur le dos après chaque application,

Chez les vieillards, lorsque cette sorte de larmoiement existe , la paupière inférieure est plus ou moins séparée de l’œil. Cette infirmité peut être un peu soulagée par les collyres astringents , mais on n’en obtient jamais la guérison parfaite.