COMMOTION DU CERVEAU

La commotion du cerveau a plusieurs degrés comme on le concevra aisément si l’on se rappelle la grande différence

avant les pièces d’os que l’on veut retirer. Lorsque l’on n’a pas de marque deviolence extérieure pour se guider, et que la paralysie nous indique seulement que c’est au côté opposé que l’épanchement se trouve, on doit, si l’on sc décide à trépaner, le faire sur le trajet de l’artère méningée moyenne, et préférablement à l’angle antérieur et inférieur du pariétal. Lorsqu’on a pris ce parti , et que la perforation du crâne étant effectuée il ne s’écoule aucun liquide, on examinera avec soin la dure-mère; si elle est brunâtre , tendant à sortir par l’ouverture pratiquée au crâne , et offrant au doigt une mollesse qui n’est pas celle du cerveau, on incisera la dure-mère; si alorsil ne sort rien , ou s’il sort seulement quelques gouttes de sang, il faut s’en tenir là , et insister simplement sur les moyens médicaux.

Nous venons de voir à la fin de ce chapitre que, par l'opération du trépan, on peut donner issue non-seulement à des épanchements sanguins, mais encore à des collections purulentes, et que la formation de celles-ci était due à une inflammation dont les symptômes et la marche méritent de fixer notre attention. Ces accidents inflammatoires sont impossibles à prévoir d’une manière positive ; on peut se tenir en garde contre eux , mais leur survenance n’est soumise à aucune règle fixe. L’intensité et la rapidité des symptômes n’est d’ailleurs point eu raison directe de la violence éprouvée par le cerveau. Ce n’est généralement que trois ou quatre jours après l’accident qu’ilsse manifestent. L’inllammation peut porter sur les méninges ou sur le cerveau, ou sur les deux réunis. Les symptômes sont à peu près les mêmes dans les différents cas, et le traitement est pareil. Ainsi, dans la méningite, il survient d’abord un frisson quelquefois léger, fugace ou persistant, le sommeil s’altère; ensuite, dans le cas où il y a une plaie suppurante au cuir chevelu, elle se sèche, prend une couleur terne et devient douloureuse ; le pouls est dur, fréquent, serré, tendu;

1 urine eit foncée, les selles rares, les yeux sont rouges, injectés; le malade ne peut supporter ni la lumière, ni le bruit, les pupilles sont resserrées, une douleur intérieure se fait sentir dans la tète. Tels sont aussi les symptômes de l’indamma-

qui existe entre scs deux extrêmes, c’eslà-dire I état d’étourdissement léger et passairer du malade, effet instantané d’un choc modéré sur la tète , et celte désorganisai ion complète qui, au moment même de l’accident , détruit pour toujours toutes les puissances vitales.

Quand la commotion est légère , le malade peut n’être qu’étourdi pendant quelques secondes ou quelques minutes, [>uis la céphalalgie peut survenir et être suivie de l’accélération du pouls, de vertiges et de maux de coeur. Mais , en général, aucun de ces effets n’est de longue durée lorsqu’on emploie les moyens déplétifs. Cependant, dans quelques cas, un coup très-léger sur la tète cause l'inflammation de la dure-mère, et cela quelquefois long-temps après l’accident alors qu’a disparu toute crainte de danger.

Quand le choc sur la tête est plus violertt , le malade perd immédiatement connaissance , les extrémités deviennent froides, le pouls est faible, lent, intermittent ; la respiration est difficile mais n’est pas généralement stertoreuse ; la sensibilité et le mouvement sont entièrement abolis.

C’est là la première époque cle la commotion , et tels sont les premiers effets qu’elle produit lorsqu’elle est grave. Un étal semblable ne peut être de longue durée , car, ou le malade meurt au bout de très-peu de temps ou les effets que je viens de décrire disparaissent graduellement et sont remplacés par d’autres que l’on peut regarder comme constituant la deuxième époque de la commotion.

Le pouls et la respiration prennent alors plus de force, et, bien que n’ayant pas ieu>- type régulier, la circulation et la respiration sont suffisantes à l’accom-

tion simultanée des méninges et du cerveau ; mais, quand ce dernier est enflammé seul, le pouls, bien que fréquent, est plus large que dans la méningite, la respiration est stertoreuse, les pupilles sont souvent dilatées. Il faut insister sur la saignée du bras, faire de largos applications de sangsues aux apophyses mnsloïdes, administrer des purgatifs et dérivera l’aide de vésicatoires. Lorsque, malgré ces moyens, la suppuration survient, elle est en général marquée par le frisson; si la paralysie se manifeste alors, on peut penser à trépaner, mais c’est avec - bien peu de chances de succès.

(Noie du trad.)

plissement des autres fonctions vitales et répandent la chaleur jusqu’aux parties extérieures du corps. La sensibilité renaît aussi à un degré tel que le malade, si on lui pince seulement la peau, ressent la douleur ainsi produite ; et , dans beaucoup de cas , l’estomac rejette les matières qu’il contient; mais le malade demeure dans un état de stupeur et est tout-à-fait inaccessible aux impressions extérieures légères. A mesure que les premiers effets de la commotion disparaissent il devient capable de répondre aux questions qui lui sont faites à haute voix. Cependant , tant qu’il y a encore de la stupeur, l’inflamination du cerveau est peu prononcée ; mais lorsque la stupeur diminue, il est rare que cette inflammation n’augmente pas de manière à déterminer la troisième période ou époque inflammatoire de la commotion.

A cette troisième époque on voit le malade , lorsque les paupières sont ouvertes, les refermer avec fatigue, ses pupilles se contractent et la grande lumière lui est très-pénible à supporter. Il est privé de sommeil , parle beaucoup et d’une manière incohérente , et si l’on ne peut le retenir il sortira de son lit et se livrera à des actes désordonnés et frénétiques. A mesure que le délire s’accroît le pouls devient petit, très-vif, et si l’inflammation du cerveau n’est pas arrêtée, la suppuration ou l’épanchement auront lieu dans la tète et seront précédés de frissons ; puis ces symptômes se changeront en d’autres effets causés par la pression du fluidesur le cerveau (1).

Le danger de la commotion dépend doue ou de la violence du coup qui peut être tel que le malade succombe sur l’heure, ou de l’inflammation du cerveau, et des conséquences de l’inflammation qui souvent suit l’accident.

Les maux de cœur et les vomissements sont généralement des symptômes qui se déclarent d'abord; ils persistent rarement après que le malade est revenu de la première secousse causée par le choc.

(1) Ici se reproduisent encore les symptômes analogues à ceux décrits dans fa noie précédente. Quelques sujets qui ont des blessures graves à la tête présentent aux différentes époques des symptômes de commotion, de contusion, d'inflammation et décompression du cerx-eau, tantôt alternativement , tantôt presque simultanément. (lYofe du trad.)

On sait que la commotion et la compression se trouvent souvent réunies, et ce fuit nous explique pourquoi il arrive fréquemment que les symptômes ne sont pas aussi simples que uous pourrions nous y attendre d’après la manière dont quelques auteurs les ont décrits.

Les malades qui se rétablissent après avoir éprouvé de graves symptômes de commotion demeurent quelquefois , pendant le reste de leur vie , sous l’influence de l'accident, et offrent des phénomènes divers et dignes de fixer l’attention. L’imbécillité, la perte de la mémoire et un changement marqué daDS le caractère en sont quelquefois les conséquences permanentes. Le malade peut perdre l’ouïe ou être affecté d’une paralysie partielle. On a vu un malade atteint de folie avant l’accident recouvrer sa raison par suite d’une commotion fortuite du cerveau. Dans d’autres cas le malade peut d’abord se rappeler les circonstances par lesquelles peu de temps auparavant son esprit avait été impressionné, mais ensuite il ne se souvient plus que des événements de son enfance. Parfois un autre effet est encore l’oubli total d’un idiome que le malade auparavant connaissait parfaitement. M. Liston a soigné une femme qui recouvra l’ouïe complètement par suite des effets accidentels d’une commotion du cerveau.

J’ai traité, il y a quelque temps, une •dame de Uegent’s-Park, affectée d’une commotion du cerveau causée par l’événement que je vais rapporter. Ses chevaux ayant été effrayés s’étaient emportés en entraînant la voiture jusqu’à ce qu'ils eussent été arrêtés par une grille de fer. La malade n’a pas le moindre souvenir d’avoir éprouvé d’accident dans le parc ; elle ne se rappelle pas non plus avoir été emportée par ses chevaux, ni que son cocher soit tombé de son siège. Pendant tout le temps où je l’ai soignée , conjointement avec feu le docteur Pinkard , elle ne lit jamais aucune allusion à sa blessure de la tôle , mais elle parla à diverses reprises d’une légère brûlure au cou qu’elle s’était fuite deux ou trois jours avant l’événement plus grave dont je viens de parler.

Je crois qu’il est d’une grande utilité pratique de diviser la commotion du cerveau en trois périodes, ainsi que je 1 ai fait , parce que le traitement devra ôtre dirigé en conséquence. Dans la pre- *nicre période les émissions sanguines seraient inopportunes et dangereuses,

les puissances vitales étant déjà dans le dernier degré d’affaiblissement; par conséquent il serait à la fois contraire aux conseils de la raison et aux leçons de l’expérience de chercher à les diminuer encore. Le malade en effet est en danger de mort si aucune réaction ne s’opère dans l’économie, et rien ne serait vraisemblablement plus capable que la saignée d’augmenter encore les chances d’une terminaison fatale L’indication est, au contraire , de s’efforcer de redonner de la vigueur à l’économie qui se trouve dans un état d'affaissement ; on devra dans ce but chercher à développer la chaleur à la surface du corps, et surtout à l’épigastre et aux extrémités ; on devra aussi mettre des stimulants sous les narines. Je considère ces moyens plus sûrs que l’administration interne des cordiaux et des spiritueux qui , dès que le malade recouvre la sensibilité, ont toujours les effets les plus pernicieux. Cependant quelques praticiens administrent de l’ammoniaque ou des spiritueux par la bouche ou font prendre des lavements à la térébenthine. Je m’abstiendrais toujours d’employer ces moyens et je me contenterais d'appliquer les stimulants à l’extérieur, car on peut les interrompre aussitôt qu'ils ne sont plus nécessaires et sans que leur actio» se prolonge d’une manière nuisible (1).

(1) Généralement il faut s’absfenir des spiritueux concentrés administrés par la bouche. Cependant, dans quelques cas, on a vu une cuillerée d'un cordial généreux contribuer puissamment au retour de la sensibilité. Ainsi , sans proscrire aussi sévèrement ce moyen employé avec modération , nous contenterons-nous de l’écarter en général pour lui préférer les frictions élliérées à la région précordiale, les sinapismes aux membres et la respiration de la vapeur de l’ammoniaque ou du vinaigre concentré. L’infusion amère et aromatique d’arnica sera donnée et continuée pendant la journée; mais, au bout de ce temps , on devra cesser ca léger excitant cérébral de crainte des accidents de réaction. Quant aux lavements excitants et purgatifs, je suis loin de les regarder comme un moyen dangereux , pourvu qu’on n’emploie que certaines substances qui agissent comme irritant local, et n’ont point d’action marquée sur l’économie par absorption : ainsi nous proscrirons tes lavemenis au tabac qui déterminent quelquefois les accidents les plus graves, et nous recourrons aux la-

Dans la deuxieme période, époque à laquelle la circulation a recouvré son type régulier et à laquelle aussi commence la disposition à l’inflammation du cerveau, on doit écarler toutes les causes d’excitation. On doit tenir le malade parfaitement tranquille dans une pièce obscure, on do t lui raser la tête et la couvrir de topiques froids, on doit pratiquer des émissions sanguines , tenir le ventre libre au moyen du calomel et de la poudre antimoniale et exciter les fonctions des intestins et de la peau en faisant prendre des boissons salines purgatives. Lorsque la circulation s’élève avec plus de force, lorsque le pouls augmente de rapidité, et que se développent la fièvre et l’excitation cérébrale, nous devons employer les saignées, les sangsues, le tartre stibié en petite doses et d’une manière répétée , puis les lotions froides sur la tête. A celte époque on devra saigner sans crainte toutes les fois que le pouls s'élèvera au-dessus d’un cerlain degré; car, si nous n’arrêtons pas le désordre de la circulation , l’inflammation du cerveau s’accroîtra certainement et le malade succombera. C’est dans des cas de ce genre que l’on fait souvent usage de l’artériotomie.

La troisième période est celle de la frénésie complète ; il est nécessaire alors de recourir au repos , aux émissions sanguines , d’employer ks purgatifs , le calomel , le tartre stibié, et, sur la tête, les lotions froides légèrement volatiles; puis après un certain temps on doit faire usage des vésicatoires ou de la pommade stibiée appliquée sur le cuir chevelu.

Lorsqu’on ne peut plus recourir'uux saignées, et qu’il y a danger d'épanchement au cerveau, nous devons administrer le calomel à hautes doses ou employer les frictions mercurielles de manière a exciter la salivation.

Lorsque tout danger d’excitation circulatoire a disparu, mais que certaines imperfections et certains désordres subsistent encore dans les facultés intellectuelles et le système musculaire, ce qui

vements avec le sel commun, à ceux avec le sulfate de soude et le mie! mercuriel, •l’ai toujours vu ce moyen convenir dans les cas (Je ce genre. D’ailleurs, dès que les symptômes de réaction inflammatoire sc manifestent, on doit être prêt à mettre en œuvre des mesures antiphlogistiques énergiques. (Note du trait.)

semble devoir être la conséquence de

épanchement ou de quelques altérations pci mancnles dans le cerveau , on doit soumettre le malade à l’influence du mercure, appliquer des vésicatoires sur le cuir chevelu ou frictionner celui-ci avec l’onguent d’iodure de potassium (1 ).

HERNIE DU CERVEAU OU ENCÉpHALOCÈLE.

Ce sujet étant intimement lié à l'histoire des blessures du crâne, je ferai ici quelques observations sur la hernie du cerveau encephalocclc , ainsi qu’on la nomme quelquefois, ce qui signifie une saillie graduelle d’une partie du cerveau à l’extérieur à travers une ouverture anormale formée dans le crâne par le~ trépan ou par l’exfolia I ion d’une portion d’os nécrosée. On a vu chez les enfants cette saillie de la substance cérébrale se faire au dehors d’une ouverture existant dans le crâne par suite d’un manque d’os sificalion de celui-ci.

Lorsque la hernie du cerveau survient après l’opération du trépan, ou après une déperdition ou un enlèvement d’une portion de matière osseuse , résultant d’autres causes, il s’écoule généralement quelques jours avant que le cerveau commence î» se projeter à l'extérieur de l’ouverture, et celte circonstance est

(1) Dans les cas ordinaires , l’emploi des moyens excitants rappelle l’aciiou cérébrale; et, dès que ks symptômes changent , la thérapeutique change avec eux ; mais il est d'autres cas dans lesquels le praticien peut se trouver embarrassé. Quelquefois l’état de prostration se prolonge un grand nombre d’heures; alors on peut hésiter sur l'opportunité de la continuation des excitants et de l’abstinence de la saignée; l’expérience vient répondre à cette question. Chez des individus saignés dans des circonstances pareilles , le pouls se relève, et le sang, qui quelquefois sort d’abord en nappe, sort bientôt en jet. D’ailleurs l’ouverture des corps démontre qu’il y a une stase du sang eu pareil cas. Les faits que je signale à l’observation ne nous autorisent nullement à pratiquer la saignée d’une manière anticipée; il faut seulement en tenir compte dans le cas dont il s’agit. Lorsque deux ou trois jours se passent sans que la connaissance revienne au malade, M. Marjolin conseille de lui administrer le calomel à haute dose joint à la résine do jalap. (Note du trad.)

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

•précédée par l’ ulcération ou la gangrène de la dure-mère , symptômes sans l’existence desquels la saillie de la substance cérébrale au dehors n’aurait probablement jamais lieu dans les cas ordinaires ; j’entends ici parler de celle qui survient après l’enlèvement de l’os par le trépan. La tumeur atteint bientôt la dimension d’un œuf de pigeon et la circonférence se trouve comprimée par les bords de l’ouverture. La surfaee de la masse qui fait saillie à l’extérieur a une grande tendance à l’hémorrhagie , disposition par suite de laquelle la tumeur est habituellement couverte de couches de sang coagulé. Dans quelques cas rares , les malades ne perdent pas l’usage de leurs sens, quoique dans le plus grand nombre d’exemples ils demeurent dans un état de coma qui , s’il ne se déclare pas d’abord, survient toujours quand la maladie arrive à une époque avancée.

Les causes immédiates des hernies du cerveau sont obscures et indéterminées, car aucun pathologiste n’a donné , relativement à celte maladie , d'explications complètement satisfaisantes. On dit qu’elle se développe par suite de l’enlèvement de l’os; mais cette cause n’est pas la seule, car, s’il en était ainsi, la saillie delà substance cérébrale, au dehors, suivrait toujours cette déperdition de matière osseuse, ce que nous voyons contredit par l’expérience. L’ulcération de la dure-mère et d’autres altérations de tissus paraissent jouer un rôle important dans celle affection. On distingue souvent la substance corticale et la substance médullaire dans la masse projetée au dehors, et l’on voit la pie-mère s’enfoncer dans les sillons du cerveau et envelopper scs circonvolutions. Parfois la tumeur cesse d’augmenter, elle aequiert une couleur brunâtre, laisse échapper une matière fétide , et se rompt en plusieurs parties qui ensuite se divisent et sont rejetées à l’extérieur; quelquefois alors des bourgeons charnus se développent et le malade guérit.

Celte terminaison favorable est cependant rare , et j’ai vu si peu de malades présentant des hernies du cerveau se rétablir, que le pronostic de celle afeclion me paraît très fâcheux , surlout en considérant l’ignorance dans laquelle nous sommes relativement à sa cause prochaine. On était dans l’usage, en J rance , de panser la tumeur avec une compresse trempée dans le vih. On supfoserau qu’une application de ce genre

ne pourrait être d’une grande utilité , cependant Larrey et d’autres la préfèrent à toute autre. Eu Angleterre on a quelquefois essaj é de la compression modérée ou même du procédé plus hardi qui consiste à exciser la partie de la masse cérébrale saillante au dehors.

Comme une bande de linge ne peut s’appliquer aussi exaclement qu’une plaque de métal, je conçois qu’on préfère ce dernier moyen lorsqu’on veut s’opposer au retour de la tumeur. Quand on enlève, avec le bistouri, une portion herniée du cerveau, il s’ensuit souvent une hémorrhagie abondante; mais quoique très-considérable d’abord , certains exemple nous prouvent qu’elle s’arrête au bout de peu de temps et qu’elle n’offre pas de danger par elle-même. On est vraiment surpris des tentatives hardies faites sur la partie saillante du cerveau sans qu’il paraisse en résulter aucunes conséquences fâcheuses ; les faits nous démontrent d’ailleurs que les parties superficielles des hémisphères peuvent supporter des lésions et des mutilations considérables sans déterminer la mort ou sans empêcher la guérison. Nous ne pouvons nous étonner que cette affection soit si souvent fatale quand nous nous rappelons qu elle se complique dans la plupart des cas d’une lésion du cerveau étendue et profondément située. La dissection nous

prouve que ladure-mèreestgénéralement

noircie et gangrenée autour de la tumeur jusqu’à une certaine distance de celle-ci, et que dans beaucoup de cas la substance du cerveau paraît ramollie et divisée en parcelles. On trouve aussi un liquide fétide et brunâtre entre la dure-mère et 1 arachnoïde ; cette dernière membrane est souvent épaisse et opaque (I).

, 0) faut être très-réservé quand il s’agit de faire des opérations sur le cerveau lui-même. Bon nombre de chirurgiens s en abstiennent dans tous les cas Le professeur Marjolin rapporte l’exemple de deux enfants qui succombèrent a une opération intempestive pratiquée sur une portion herniée du cervelet, laquelle faisait sailliociitre les deux moitiés de 1 occipital encore distantes par suite un arrêt dans 1 ossification du crâne.

Lne coiffure légère et protectrice est , dans bien des cas , le spuI moyen à em» ployer, d’aulani plus que, quand la maladie rôsulie de la non-obiuration des fontanelles , la présence de la portion herniée clans l’ouverture n’empêclie pas