OCCLUSION DE LA PUPILLE ET FORMATION D'UNE TUPILLE ARTIFICIELLE

Un rétrécissement permanent ou une oblitération de la pupille est le plus souvent une conséquence de l’inflammation de l’iris, mais quelquefois celte maladie est la suite d’opérations pratiquées pour la cataracte , et survient lentement , sourdement, à une époque subséquente, indéterminée , et sans inflammation marquée dans l’œil. L’iris devient immobile, prend un aspect rayonné et ridé, etquand le cristallin est exempt de toute opacité on voit dans son centre un petit point noir. En cas pareil le malade peut quelquefois retrouver en grande partie l’usage de l’œil par la formation d’une pupille artifiicelle. La pupille peut aussi être obstruée par l’épanchement et l’organisation de lymphe coagulable par suite de l’inflammation ; ou bien encore il peut s’être fait un tel déplacement de 1 iris quand il a subi un prolapsus , qu’il en résulte une altération dans la forme et la position de la pupille et par suite un obstacle réel à la vision.

Les différentes sortes d’opérations pour la formation d’une pupille artificielle peuvent toutes être rattachées à trois méthodes principales; la première est une incision simple à, l’iris , sans enlèvement d’aucune partie de celui-ci ; on

l’appelle corélomie; la seconde est une incision de l’iris avec enlèvement d’une partie de celui-ci, coreclonie; la troisième consiste à séparer un peu du bord extérieur de l’iris du corps ciliaire , coredialyse.

On voit qu’aucune de ces opérations ne peut être pratiquée avec un espoir fondé de succès que lorsque les changements clans l’état de la pupille constituent le seul défaut de l’œil. Ainsi, à moins que la rétine n’ait conservé de la sensibilité , il n’y aurait aucun avantage à pratiquer une nouvelle ouverture dans l’iris. Il faut toujours que le malade soit capablejde distinguer la lumière del’obscurité; car s’il n’avait conservé cette faculté, l’opération n’offrirait que peu de chance de succès. Cette impossibilité cependant ne doit pas faire prohiber l’opération d’une manière absolue , car quelquefois l’iris est tellement épaissi , la chambre postérieure est tellement pleine de lymphe dense et la transparence du cristallin si fortement affectée, que la faculté de distinguer le jour de la nuit peut être annihilée, bien que cependant la rétine elle-même ne soit pas incapable de reprendre ses fonctions.

On peut tenter l’opération , mais elle n’offre guère de chances de succès.

On ne doit jamais former de pupille artificielle dans un œil tant que le malade peut se servir de l’autre. On ne doit pas non plus tenter l’opération si l’œil est affecté d*inüammation , si l'on y sent une dureté anormale, ou s’il est atteint d’hydropisie ou d’atrophie.

Quand une partie de la cornée est opaque , l’endroit où l’on doit établir la pupille artificielle est nécessairement déterminé par la situation de la portion transparente de celle membrane; et s’il est au choix de l’opérateur de l'établir ou derrière le bord nasal ou derrière le bord temporal de la cornée, la première position devra être préférée comme offrant une ressource plus utile pourla vue.

Toutes les fois que le cristallin et sa capsule sont transparents , on doit prendre le plus grand soin , en pratiquant l’opération , de n’intéresser ni l’une ni l’autre de ces parties.

Comme une pupille artificielle ne possède aucun pouvoir de contraction ni de dilatation , on doit avoir soin de ne la faire ni trop grande ni trop petite. Si l’ouverture était trop petite, elle ne serait pas fort utile, et si elle était trop grande la quantité considérable de lu-

mière qui pénétrerait dans l’œil éblouirait la vue, et la nouvelle ouverture ne serait d’aucun service.

Les limites de cet ouvrage ne me permettent pas de décrire toutes les modifications des opérations rendues nécessaires par la variété infinie de circonstances que peut présenter une occlusion de la pupille. L’étatde la pupille elle-même, la présence de fibrine opaque remplissant la pupille ou l’absence de cette même fibrine dans la pupille ; l’état de la cornée, l’état du cristallin ; et la complication ou non-complication de la maladie par un prolapsus et une adhérence de l’iris, sont autant de conditions principales qui doivent nous déterminer dans le choix du mode opératoire.

La coretomie ou division simple de l’iris peut se pratiquer au moyen d’un bistouri à iris ou aiguille à cataracte n’ayant de tranchant que d’un seul côté;, ou au moyen d’une petite paire de ciseaux dont une des lames a une pointe aiguë et l’autre se termine comme une petite sonde. On introduit le bistouri à iris qui est seulement un peu plus gros qu’une aiguille à cataracte ordinaire, à travers la sclérotique, à environ une ligne et demie de la cornée; et après avoir perforé l’iris sur le côté , en se dirigeant vers la tempe , on porte la pointe du bistouri à travers la chambre antérieure , vers le nez , presque jusqu'au bord ciliaire de l’iris. On retourne alors le côté tranchant en arrière et on le presse contre l’iris en le retirant de manière à pratiquer dans celui-ci une incision transversale.

Il y a une autre manière de diviser l’iris, c’est de faire une incision près du bord de la cornée et d'introduire de petits ciseaux dont une des lames a une pointe aiguë et l’autre se termine comme une sonde. On doit alors faire passer la pointe acérée à travers l'iris près du bord ciliaire; tandis que l’extrémité, qui a forme de sonde , est introduite sous la cornée à distance voulue pour que la division, qu’il est nécessaire de pratiquer à l’iris, soit exécutée en rapprochant la lame des ciseaux.

Ces méthodes opératoires conviennent lorsque l’iris paraît comme tendu , lorsbue la cornée est transparente, et lorsqu’il n’y a pas de cristallin, ou que l’occlusion de la pupille a suivi l’extraction de la cataracte.

L'excision d’une portion de l iris , appelée corcctornie , constitue une autre

DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE

méthode. On la pratique de différentes manières. Ainsi on peut faire une ponction à la cornée , attirer au dehors une portion de l’iris au moyen d’une petite érigne faite exprès, et exciser cette portion de l'iris. Tel était le procédé du professeur Beer, procédé qui nie semble aussi bon que celui de feu M. Gibson qui faisait une incision dans la cornée de manière à laisser s’échapper l’humeur aqueuse; après quoi il faisait sortir une portion de l’iris à l’aide de pressions douces, et il la retranchait avec des ciseaux. L’iris était ensuite repoussé dans l’œil ayant la nouvelle ouverture qu’on venait d’y former.

Ces derniers moyens sont convenables quand le centre de la cornée est d’une opacité dense , la totalité ou une portion de sa circonférence transparente, et le cristallin et sa capsule complètement sains.

L’opération qui consiste à séparer une portion du bord externe de l’iris du. corps ciliaire, corédialyse, a été pratiquée pour la première fois parScarpa sur le côté vers le nez: mais comme rouvert ure ne resta pas permanente, ce procédé fut abandonné pour celui de Reisinger qui s’exécute au moyen d'une pince très-fine à double crochet, et capable de prendre la forme d’un crochet simple à l'aide d’une pression légère. Une petite ponction est faite dans la cornée près de son bord ; la pince à double crochet est introduite et portée , les pointes tournées en bas , jusqu’à l’endroit où l’iris doit être séparé, mais toujours aussi près que possible du bord ciliaire. Les pointes doivent être alors légèrement ouvertes , et on les fera entrer dans l’iris, puis on ferme les lames en les rapprochant , et on retire ensuite doucement l’instrument au dehors; par ce moyen on aura détaché une portion suffisante de l’iris, qui ayant été lâchée par l’instrument sera laissée pour être pincée dans la plaie de la cornée- Cette opération est de fait une combinaison (Te la corédialyse avec la corectomie. En Angleterre, la corédialyse n’est pas fort en faveur, les chirurgiens préférant généralement ou la corétomie ou la corectomie (I).

(1) Je crois tout â fait Inutile de décrire ici un grand nombre d’autres méthodes et procédés opératoires dont l'application aura été fort rare, et qui se trouvent exposés avec détail dans rn«-rï- «>e pupille artificielle , écrit par Sanson dans la Dict. des science? méd. — Quelle

nïDROPHTIIALMIE OU 1IYDH0PIS1E DE L’OEIL.

Cette affection paraît généralement locale ; dans aucun cas elle ne se trouve liée ni à une ascite, ni à une anasnrque, ni à d’autres hydropisies et jamais non plus elle n’est produite par ces maladies; et si elle est due à des causes générales, la nature de ces causes n'a pas encore été reconnue. 11 peut y avoir hydropisie

que soit la méthode que l’on préférera, il faut bien savoir que la formation d’une pupille artificielle est une opération d’une exécution difficile, et chanceuse rjuant aux résultats, lors même que l’œil est dans les conditions les plus favorables à son application. Elle expose à une inflammation grave du globe de l’œil, et par suite, à des opacités encore plus considérables que celles qui ont déterminé à faire l’opération. 11 ne faudrait pas conclure, de ce que je viens de dire ici, que l’établissement d’une pupille artificielle doit toujours être rejeté ; il est des cas où les conditions étant très-favorables, l’opération habilement et heureusement pratiquée, on a pu rendre à un certain degré la faculté visuelle à des individus affligés de cécité. Mais quand un malade ayant complètement perdu l’usage d’un œil , voit assez avec l’autre pour se conduire et distinguer encore les objets volumineux, il faut s’abstenir de pratiquer une opération qui exposerait le sujet à une cécité absolue. A plus forte raison ou ne doit point opérer un œil entièrement perdu lorsque l’autre est parfaitement sain; car, si l’opération réussissait, on aurait deux yeux d’une force inégale et la vision serait conséquemment troublée. L’amaurose d’un des deux yeux contre-indique la formation d’une pupille artificielle dans l’autre œil, attendu que l’amaurose attaquant ordinairement les deux yeux successivement, on n’aurait rien à espérer raisonnablement d'une semblable manière de faire. Enfin on pratique quelquefois une pupille artificielle en cas d’adhérence considérable de l’iris à la capsule du cristallin, bien que celui-ci soit affecté de cataracte parce que l’on extrait ou abaisse le cristallin en même temps que l’on établit une ouverture dans l’iris ; on conçoit aisément que l’on ne doit pratiquer l’opération de la pupille artificielle en cas d’opacité de la cornée, que quand au moins un quart de cette membrane a conservé sa transparence, car autrement la lumière n’aurait pas accès dans l’œil.

îles chambres, de l’œil , c’est-à-dire une augmentation dans la quantité de l'humeur aqueuse; ou il peut y avoir une accumulation anormale de l'humeur vitrée ; ou enfin it peut s’être formé une collection de liquide séreux entre la sclérotique et la choroïde.

Les symptômes d’hydropisie des chambres antérieure et postérieure consistent dans une proéminence de la cornée plus considérable qu’à l’état normal , et un accroissement de son diamètre accompagné , à une époque avancée de la maladie, de la perte de sa transparence.

L’iris devient bientôt immobile et prend une couleur plus foncée que de coutume. D’abord l’œil voit à une grande distance , mais ensuite la vue s’altère considérablement ou même se perd.

Quand cette sorte d’hydropbthalmie suit les blessures de l’œil , elle peut s’allier à un état de tremblement de l’iris et à une amaurose partielle.

Dans le traitement nous pouvons essayer les vésicatoires sur la tempe ou derrière l’oreille; le mercure, l’iode et les purgatifs. Dans les cas invétérés on a quelquefois pratiqué la paracentèse de l’œil. Lorsqu’on suit cette méthode le meilleur instrument est une aiguille canelée. J’ai eu un cas, à l’hôpital du Collège de l’Université, dans lequel j’ai ponctionné l’œil sept à huit fois, à divers intervalles, au moyen d’une aiguille de ce genre, de manière à évacuer le fluide, à diminuer à la fin la dimension de l’organe, et à délivrer le malade des vives souffrances qu’il ressentait précédemment.

Si l’on pouvait reconnaître l’existence de Vhydio/jisie sous-sclérotique, l’indication serait de faire écouler le fluide au moyen d’une ponction.

L ’hydropisie de L’humeur vitrée est accompagnée de l’accroissement de volume de la partie postérieure du globe de l’œil , d’une saillie conique de la cornée en avant, de l’avancement de l’iris "vers la cornée, de la coloration bleue foncée de la sclérotique et de myopie; ces symptômes sont suivis d’une amaurose complète , le globe de l’œil devenant dur et immobile.

La vue étant totalement perdue, tout ce que peut faire le chirurgien c’est de porter quelque soulagement aux incommodités qui résultent de l’état de distension de l’œil cl de sa pression. Si la ponction faite avec l’aiguille était insuffisante, on pourrait exciser une portion

de la cornée, et les humeurs pourraient alors s’écouler (i).