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d'une femme dont le vagin fut percé de part en part. Cctle fois le rapport de Méry ne lut pas si favorable. Frère Jacques avait mal réussi dans quelques opérations qu il avait faites depuis peu à Versailles et à Paris. Wéanmoiiis cela ne parut pas suHisant pour faire rejeter sa méthode, et il fut arrêté qu'il serait chargé de la taille dans les hô()itaux. Le nombre de ceux qui lui furent coniiés à l'Hôtel Dieu fut de quarante-deux, et à la Charité de dix huit. L'empressement à le voir opérer fut extrême. Il n'y avait pas de médecirï ni de chirurgien qui ne voulût assister à ces opérations, et il fallut des gardes pour empêcher la foule. De ces soixantes malades, vingt trois moururent. Treize seulement furent parfaitement guéris, et encore a[q)rit-on ensuite que la plaie de quelques-uns s'était rouverte. Les vingt-quatre autres restèrent dans les hôpitaux, les uns avec une incontinence d'urine, les autres avec une fistule , et tous dans un état de marasme et d'exténuation dont ils ne revinrent pas. L'ouverture du cadavre de ceux qui étaient niorls ht voir qu'aux uns la vessie était ouverte dans son fond, aux autres que le col de ce viscère était entièrement séparé d'avec Turèîre; que chez les femmes le vagin était constamment percé en deux eiuhoits opposés; que le rectum était fréquemment ouvert dans les deux sexes, et qu'en tous il y avait un délabrement excessif, suite nécessaire du défaut de guide pour le bistouri et pour le conducteur avec lesquels la vessie avait été ouverte. Le frère Jacques assistait le plus souvent à ces examens, et ne pouvait disconvenir des conséquences qui en résultaient contre sa manière d'opérer. Celle précaution était d'autant plus utile qu'il avait accusé les religieux et les chirurgiens de la Charité d'avoir fait périr les malades avec des instruments qu'ils avaient poussés dans leur vessie après l'opération ; ce qui lui fut reproclié publiquement par le prieur de la Charité, qui lui dit que de pareilles inculpations étaient indignes d'un honnêle homme.

Les succès malheureux que le frère Jacques avait eus ne firent pas la même impression sur tout le monde. Félix et Façon jugèrent qu'on pouvait rectifier .son opération, et lui donnèrent quelques avis dont il profita. Ce qu'il y a de certain, c'est que ce religieux tailla en 1CU9, à Aix-la-Chapelle, environ sois;anle personnes, dont le plus grand

nombre guérit. Il revint passer l'hiver à Versailles, chez Fagon , qui le reçut dans sa maison et à sa table, i^'ndant'ce temps, il lui fit faire un grand nombre d'essais sur les cadavres. iJuverney faisait la dissection de ces corps ; et quoiqu'il trouvât la méthode de frère Jacques fort supérieure à celle du grand appareil, qui pour lors était seule en usage, il pensa, comme Méry l'avait fait avant lui, qu'on pourrait la perfectionner ea ajoutant une cannelure au cathéter, dont la forme solide et parfaitement ronde ne pouvait diriger continuellement le bistouri. Frère Jacques, docile et raisonnable, saisit et approuva cette correction. Il fit faire de nouveaux cathéters, et s'en servit pendant toute sa vie. Il parlit de nouveau pour la province, mais sans renoncer à Versailles, oii il tailla, pendant le printemps de 1701, trente-huit calculeux, qui guérirent tous. Fagon, qui avait la pierre, ne put cependant se résourire à se nieltre entre ses mains. Il se fit opérer par Maréchal, qui le guérit. Alors le frère Jacques dégoûté s'en alla, à ce qu'il pensait, pour ne plus revenir, lorsqu'il fut attiré de nouveau, en 1702, par le maréchal de Lorges.

Vingt-deux calculeux rassemblés dans l'hôtel de ce seigneur, furent taillés par lui au printemps de 1702, et guérirent également. Mais le maréchal, dont la vessie était ])leine de iongosilés , et qui avait sept petites pierres dont l'extraction exigeait un travail long et pénible, mourut le lendemain. Cet événement détermina le frère Jacques à passer en Hollande, où ses succès durent être fort grands, ))uisque son portrait y fut gravé trois fois, et que les magistrats d'Amsterdam lui envoyèrent à Bruxelles où il était passé , une médaille à son efl'igie avec cet inscription : Pro seri>aUs civibus. Une de ces gravures porte pour légende ce passage de Cicéron : yEgri, quia non omîtes convalescunt, non idcircQ ars nulla medicina est ; ce qui faisait allusion aux critiques nombreuses qui s'étaient élevées contre lui.

La plus forte, sans doute, parce qu'elle était la plus raisonnable et la plus modérée, fut celle que Méry publia en 1700 sous le litre d'Observations sur la manière de tailler pratiquée par frère Jacques.

Hunault, oncle de celui qui était membre de l'Académie des sciences, que ce frère avait eu l'occasion de connaître à Angers, entreprit de le venger dans un

DES MALADIES DE

ouvrage orné de planches anatomiques, dont îui-mème avait fait le dessin, et qui contenait la description de la nié- Ihode de frère Jacques perfectionnée au point qu'il était sûr de couper toujours les mêmes parties. Cet ouvrage ne fut pas imprimé. Mais frère Jacques publia, en 1702, un écrit dans lequel il expose sa manière d'opérer, et dont il n'a été tiré qu'un petit nombre d'exemplaires.

L'histoire de cet homme singulier n'offre plus rien qui puisse piquer la curiosité. Il continua pendant quelque temps à mener la vie errante qu'il avait embrassée, et à exercer ses talents sur tous ceux qui se présentaient, sans en exiger et sans en recevoir la moindre récompense. Sa manière de vivre était simple et frugale, son vêtement grossier.

Il n'appartenait à aucun ordre relifjieux, et ne suivait d'aulre règle que celle qu''il s'était prescrite. Né à l'Estendonne, paroisse de Beaufort, bailliage de Lons-le- Saulnier en Franche - Comté, il avait servi quelque temps dans la cavalerie, où sans doute il avait pris le nom de Beaulieu, qui n'était pas le sien. Il avait ensuite quitté le service militaire pour s'attacher à un certain opérateur, nommé Pauly, de qui il avait reçu les premiers principes de son art. Enfin, las de travailler, et parvenu à l'âge de soixante ans, il revint, en 1712, à Besançon, sa patrie, où peut-être il était moins connu que partout ailleurs, et il y mourut quelque temps après chez un de ses amis , auprès de qui il s'était fixé.

Dans le temps oii frère Jacques passa en Hollande, Rau , devenu depuis trèscélèbre, donnait à Amsterdam des leçons particulières d'anatomie et d'opérations, et il y faisait la grande chirurgie avec succès. Ce médecin le vit opérer; et soit que le frère Jacques eût déjà corrigé sa méthode, ou que Rau connût les observations que Méry venait de publier, il conçut qu'elle devait l'emporler de beaucoup sur le grand appareil, et il se mit à en faire des essais sur des cadavres. Bientôt il fut en état de l i pratiquer sur des vivants, et s'en servit sur les calculeux qui se mettaient entre ses mains. Jamais réussite ne fut égale à la sienne. Non-seulcmenl il lirait les pierres fort aisément, mais il guérissait tous ses malades. Sa réputation devint excessive. On se rendait de toutes parts à Amsterdam pour le voir et pour l'entendre. Il opérait en présence de tout le monde j

mais ne s'expliquait avec personne sur son procédé : il n'élait pas possible de le pénétrer. Interrogé par ses élèves et par ses amis, il répondait que sa manière de tailler était son savoir-faire , il ne pouvait la communiquer. Lorsqu'on le pressait davantage, il renvoyait à Celse. Cel' sum legiiole était sa réponse ordinaire, par où il donnait à entendre qu'il entamait les mêmes parties que dans le petit appareil. On dit que quinze cent quarante malades opérés par lui sont tous guéris, et que jamais on n'a eu l'occasion d'ouvrir le corps d'aucun de ceux qu'il a taillés.

Les instruments dont il se servait étaient les mêmes que ceux du grand appareil, excepté le calhéler, dont la courbure élait plus saillante et le bec plus allongé, et son lithotome, qui, renfermé dans une châsse mobile comme ceux qui étaient d'usage, avait une forme plus allongée et élait plus aigu.

Le malade couché à la renverse avec un oreiller sous sa tête comme ceux de frère Jacques, et assujetti par deux liens d'un mètre et demi de long chacun , qui attachaient les deux poignets avec le bas des jambes entre le mollet et le pied, Rau inlroTduisait le cathéter en inclinant le manche vers l'aine droite, fiiisait relever les bourses, et incisait les téguments à la partie inférieure du périnée commençant auprès du raphé, à vingtsept millimètres environ de l'anus, et allant ftnir au bas et à la partie interne de la tubérosité de l'ischion du côlé gauche. Les graisses étaient coupées plus profondément, après quoi Rau introduisait le doigt indicateur de la main droite dans le fond de la plaie, pour mieux juger de la position de la sonde, et pour la replacer si elle était dérangée. Reprenant ensuite le lilhotome, il recommandait au malade de rester le plus tranquille qu'il le pourrait, et k ceux qui étaient chargés de le tenir, de l'empêchée de faire le moindre mouvement, et il portait son. instrument profondément dans la plaie. Il incisait sur la sonde et pénétrait jusque dans la vessie. Alors il donnait la sonde à tenir, prenait le lithulome de la main gauche, et glissait k sa faveur un conducteur màle. Le lithotome ôté, ce conducteur servait à en in- Iroiluire un femelle, et il achevait l'opération comme il a été dit en parlant du grand appareil.

On a long-temps présumé que Rau parvenait au corps de la vessie sans entamer le col de ce viscère, et sans couper

TRAITÉ

la prostate. C'est du moins l'avis d'Albinus le père, de qui l'on lient tout ce que l'on sait à ce sujet. Miiis depuis on a pensé qu'il devait inciser le col de la vessie comme cela se pratique dans toutes les autres manières de l'aire l'appareil latéral. Rau ne s'est jamais ouvert à personne. Il est mort avec son secret et même sans avoir rien publié. Son dessein, dès l'année 1707, était d'écrire une dissertation, De ncgleclis quibufidam in oculo et aure, qu'il n'a point l'ail paraître. 11 y aurait sans doute décrit l'apophyse du manche du marteau, qui porte son nom. On ne connaît de lui que le discours qu'il a prononcé à l'ouverture des écoles , lorsqu'il succéda à Bidloo dans la place de proCesseur d'analomie et de chirurgie à Lejde.

Après la mort de ce médecin, arrivée en 17(9, on se mit à faire des tenlatives de toute espèce pour retrouver sa méthode, mais elles ne conduisirent point au résultat qu'on lui attribuait. Cheselden cependant était parvenu à l'aide des injections, dont il remplissait la vessie, à ouvrir le corps de ce viscère sans en entamer le col. Ayant fait usage de ce procédé sur quelques malades, il éprouva bientôt qu'il donnait lieu à des inliitra— lions mortelles dans le lissu cellulaire du bassin, et il y renonça pour toujours; néanmoins il continua ses recherches, et se convainquit enfin qu'en opérant avec les instruments, et suivant le procédé de Rau, décrit par Albinus, on ne pouvait parvenir à la vessie sans inciser la partie membraneuse de l'urètre et de la prostate. Il n'alla pas plus loin et n'eut plus d'autre désir que de remplir ce but avec facilité. Le couteau dont il avait coutume de se servir dans le plus grand nombre des autres opérations, lui p^rut plus commode que le lithotome aigu du médecin hollandais, et il lui donna la préférence. Il pensa aussi qu'il se trouverait mieux de substituer le gorgeret aux conducteurs, avec la précaution de chani^er la forme du manche de cet instrument, qui, avant lui , représentait une espèce^ de croix, et qu il l'U faire en ovale, en même temps qu'il fit incliner à gauche, pour la facilité de l'introduction des doigts et des tenellcs dans la vessie.

Sa manière d'opérer était celle-ci : le malade couché ii la renverse et retenu , et le cathéter introduit daiW la vessie, Cheselden inclinait le manche de cet instrument vers l'aine droite du malade, et le donnait à tenir à un aide qui de-

vait l'empoigner fermement d'une main, pendant que de l'autre il relevait les bourses. Alors , tendant les téguments du périnée avec le pouce de la main gauche, il prenait le couteau, dont la lame, longue d'environ trente-six millimètres, convexe sur son tranchant, concave sur son dos, était supporté sur une tige de vingt-sept millimètres de long, et sur un manche de quatre-vingt-un, il faisait avec cet instrument, qu'il tenait à pleine main, et sur le dos duquel il étendait le doigt indicateur, une incision oblique, semblable à celle de Rau. Les graisses étaient ensuite coupées profondément; puis, portant le doigt indicateur de la mani gauche dans la plaie près son angle supérieur, et cherchant la cannelure de la sonde, il y introduisait l'angle de ce doigt à travers l'épaisseur des parois de l'urètre, et faisais glisser la pointe de son instrument dans ce canal, à la faveur de ce doigt. Quand il y était parvenu, il recommandait à l'aide, chargé de la sonde, de la re'ever pour en appuyer la concavité sous celle de la voûte des os pubis, et pour l'écarter autant qu'il était possible de l'intestin rectum. Il ne s'agissait plus que d'inciser la partie membraneuse de l'urètre, et le col même de la vessie; ce qu'il faisait en conduisant de la main droite la pointe de son couteau le long de la cannelure de la sonde, pendant qu'avec le doigt indicateur gauche il pesait sur le dos de cet instrument pour en faciliter la marche. Enfin, arrivé à la prostate, il achevait l'incision en retirant son couteau eii dehors et en bas, le tranchant tourné vers la tubérosité 4e l'ischion.

Le doigt indicateur gauche, resté dans la plaie, servait à conduire le bec du gorgeret dans la cannelure du cathéter. Cheselden prenait le manche de cet instrument avec la main gauche, et, le ramenant à lui par une espèce de bascule, il faisait glisser le gorgeret jusque dans la vessie. Il dégageait et ôtait le cathéter, prenait le manche du gorgeret de la main gauche, portait le long de sa cannelure le doigt indicateur de la main droite , dont la paume était tournée eu haut, dilatait ainsi la plaie intérieure, et la disposait il permettre l'introduction destenelies, qu'il portait dans la vessie en leur faisant faire un angle assez ouvert avec le gorgeret, dont le manche était fort bas, ôl.iil le gorgeret et procédait enfin ii la recherche et ii l'cxtractioa de la pierre.

DES MALADIES DES

Cette manière d'opérer est celle qui constitue l'appareil latéral par excellence. Elle procura à Cheselden des succès brillants et une réputation fort étendue. Les essais pour retrouver celle de Rau conlinuaient encore. Garengeot et Perchet s'en occupaient avec ardeur.

Morand crut qu'il était plus simple d'aller voir opérer Cheselden , qu'on disait suivre la même méthode. L'Académie des sciences, dont il était membre, obtint du minisire, en 1729, qu'il ferait le voyage de Londres, et il partit. Pendant son séjour en Angleterre, Garengeol et Perchet taillaient un malade qu'ilsavaient fait sortir de la Charité pour l'opérer à leur manière; et quand Morand revint, il se trouva que le procédé qu'il avait été apprendre était celui qu'ils avaient suivi.

Les avantages de l'appareil latéral sont ceux que Méry reconnaissait dans la manière de tailler de frère Jacques, pourvu qu'on y employât un cathéter garni d'une cannelure propre à diriger le lilholome, et qu'elle fût pratiquée par des gens habiles. Il expose beaucoup moins à l'engorgement des bourses , parce que l'incision commençant fort bas, elles ne reviennent point après l'opération vis à-vis de la plaie de l'urètre. L'irritation, la douleur excessive et l'inflammation des parties intérieures, suite nécessaire de l'extension forcée et du déchirement que la partie membraneuse de l'urètre et le col de la vessie éprouvent dans le grand appareil , n'arrivent pas aussi souvent, parce que les parties sont incisées au lieu d'être simplement dilatées. L'extraction de la pierre se faisant par la partie la plus large de l'angle que forment les os pubis, est beaucoup plus facile. La disposition de la plaie qui représente un triangle scalène dont un des côtés répond à l'urètre, le second aux téguments, et le troisième descend obliquement du col de la vessie jusqu'au bas du périnée, permet un écoulement libre aux urines et au pus. Enfin l'incontinence d'urine, les fistules et l'impuissance sont moins à craindre. Cependant on ne peut pas dire que ces accidents ne puissent quelquefois avoir lieu, et Je chirurgien doit mettre toute son attention à les prévenir, en donnant à la plaie l'étendue que permet la nature des parties incisées , en couvrant les bourses, après l'opération, avec uu défensif, tel que le blanc d'œuf battu avec de l'eau-de-vie et une petite

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quantité d'alun en poudre, en tenant le malade à une boisson abondante et à un régime sévère , et en le faisant saigner, si la fièvre s'élève avec force , en met-tant sur le ventre des flanelles trempées dans des fomentations ou des embrocations émoUientes ; enfin en donnant de légers narcotiques, pour dissiper le spasme et faire cesser la douleur. 11 doit aussi se tenir en garde contre l'hémorrhagie , qui survient assez fréquemment à la suite de l'opération de Cheselden, et quiest un des inconvénients les plus considérables de l'appareil latéral. Pour l'ov-> dinaire, on y remédie assez aisément psr l'introduction d'une canule garnie de linge ou d'agaric, que l'on pousse dans la vessie. Cette canule doit rester dans la plaie jusqu'à l'établissement de la suppuration , et jusqu'à ce qu'elle tombe d'elle-même.

Depuis Cheselden, on a imaginé un assez grand nombre de procédés pour pratiquer l'appareil latéral. Je ne puis les décrire tous; mais je dois faire connaître ceux qui ont acquis le plus de réputation à leurs auteurs. Tels sont celui de Ledran, de frère Côme, de Moreau,.

de Pouteau, de Foubert, de Thomas, de Lecat et de Haukins. J'en parlerai lors-t que j'aurai dit comment on doit faire l'extraction de la pierre dans les diverses circonstances, et de quelle manière il convient de penser les malades.

Les teneltes introduites à l'aide du gorgeret , le chirurgien fait faire à ces deux instruments un demi-tour à gauche, au moyen duquel le gorgeret devient supérieur aux leiietles, et peut être ôlé avec plus de facilité; ensuite, prenant les deux branches des tenettes, et les disposant une en haut et 1 autre eit bas, il les écarte avec lenteur pour opérer une dilatation qui favorise la sortie» de la pierre. Il faut d'abord reconnaître la position de ce corps étranger qui , pour l'ordinaire , occupe le bas-fond ou. la partie postérieure de la vessie. C'est là qu'il convient de le chercher avec l'extrémité des tenettes dont on a rap-rproche les branches. Lorsque le chirur-? ■ gien l'a trouvé, il les écarte de nouveau^ et, leur faisant faire un demi-tour, il faiten sorte de placer un des mors ou cui^ 1ers de l'instrument au-dessous de la.

pierre et l'autre au-dessus, puis les rap-^ pioche et saisit la pierre. Si l'écarté-: ment de la Icnette est médiocre, il procède à l'extraction , en prenant cet instrument avec k main droite, dont il

place un ou tlcux doigts entre ses branches, pour empêcher qu'elles ne s'approchent trop, et qu'elles ne brisent la pierre. Disposant ensuite la lenetic de manière qu'un de ses mors soit en haut et l'autre eu bas, il la lire en appuyant sur le rectum, et en lui fais,int faire de légers mouvements de bascule en haut et en bas, pour dégager les mors l'un après l'autre.

Quelquefois la pierre, après s'être fait sentir dans un lieu de la vessie , fuit et ne se retrouve plus que par momeuts ou bien, après avoir été saisie par les tenettes, elle s'en échappe et ne sort point avec elles. C'est une preuve qu'elle est fort petite; il faut, dans ce cas, employer une tenetie moius forte, ou une de celles qne j'ai dit être en forme de bec de cane. Le chirurgien l'introduit à la faveur du doigt indicateur de la main gauche, qu'il a poussé précéilemment dans la plaie, ou au moyen du bouton qu'il a d'abord fait entrer dans la vessie et sur la vive arête duquel il la fait glisser.

Eu d'autres circonstances, la pierre, quoique facile à trouver, ne peut êire saisie, parce qu'elle est profondément engagée dans le bas-fond d la vessie. Ce cas exige qu'on ait recours aux tenettes courbes. Mais lorsqu'on a chargé la pierre, il ne faut pas la tirer comme il vient d'être dit. Ou sent aisément que si l'on disposait les mors de cet instrument en haut et en bas il n'y aurait qu'une violence excessive sur le col de la vessie et sur le trajet de la plaie, qui pût la faire sortir; dans celte position, il faut les placer l'un à droite et l'autre à gauche, la convexité de leur courbure en bas et leur concnvilc en haut. Ensuiie on tire les tenettes de b is en haut, aHn qu'elles puissent décrire en sortant une courhe qui réponde à celle qUe présentent les os pubis.

Si, lorsqu'on lient la pierre entre les TOors de la lenette, les branches de cet instrument se Irouvent fort écartées l'une de l'autre, il est à craindre que le volume de la pierre ne soit excessif. Cependant cette disposition peut venir de ce qu'elle a été saisie dans le sens de son grand dianièlrc , ou de ce qu'elle se trouve trop près de la jonction des mors. .Dans l'un et l'aulre cas, il faut ouvrir Qes tenettes pour laisser échapper la pierre cl la saisir de nouveau, ou la repousser avec l'e.vlrémité du bouton pour en changer la position.

Il se trouve des pierres que la vessie embrasse exactement de tons côtés, et qui sont enfermées dans des espèces de loges qu'elles se sont pratiquées, au dedans de la partie oii elles ont pris leur accroissement. Ces sortes de pierres sont fort difficiles à dégager. Quelquefois on y parvient avec le doigt introduit profondément dans la plaie, quelquefois, après avoir fait glisser la tenelle jusqu'au lieu qu'elle occupait, il faut commencer par écarter les mors de cet instrument eu divers sens, afin d'éloigner de la pierre les parois de la vessie ou de la loge qui la renferme, avant de chercher à la saisir. Le frère Côme a imaginé pour ce cas des tenettes composées de deux branches séjiarées l'une de l'autre, et qui ne se rapprochent que quand on lésa ])lacées séparément sur les côtés de la pierre, à la manière des branches du forceps dont on se sert dans les accouchements laborieux.

Si la pierre était d'un volume excessif et qu'il ne fût pas possible de l'extraire sans s'exposer à un grand délabrement, on pourrait avoir recours à l'opération du grand appareil, dont le danger ne serait guère plus grand qu'il n'a coutume de l'être, pourvu qu'on n'eût pas poussé Irop loin les tcnlalives pour extraire cette pierre par -dessous le pubis, et qu'on n'eût pas déjà donné lieu à des accidents graves, par la dilatation forcée du col de la vessie. Avant qu'on fût plus instruit sur celte opération, on conseillait de brider la pierre dans la vessie avec des tenettes fortes et garnies de jiointes plus saillantes que les autres; et dans îe cas où il était impos^ible d'y réussir, de placer une canule à demeure, par oîi les urines pu.ssent s'écouler pendant le peu de temps que le malade pouvait survivre à une pareille infirmité.

La pierre ôlée, il faut l'examiner avec soin, pour reconnaître s'il n'y en a point d'autres. Lorsqu'elle présente une surface inégale et raboteuse, on peut présumer qu'elle est unique. iVIais si elle est lisse et polie, et qu'elle présente quelque facette a|)latie, il est vraisemblable qu'il y en a d'autres avec elle. Alors le chirurgien porte le bouton dans la vessie, cherche à reconnaître avec cet inslriiment la position des pierres qu'il doit ôter, et il les saisit l'une après l'autre. Cependant si, comme il arrive quelquefois, le nombre de ces corps étrangers était cousidcrable, ou que les forces

DES MALADIES DES

«du malade ne lui permissent pns de supporter une opération aussi longue et aussi laborieuse, il faudrait remettre à un autre temps l'exlraction des pierres restantes. La môme conduite devrait être observée s'il y av;iit une pierre molle qui se brisât en éclats entre les mors de rinstrunierit,el qui répandît dans la vessie uu grand nombre de fragments, ou seulement des graviers difficiles à saisir. On serait encore forcé d'y avoir recours, même d'avoir procédé à la recherche d'une pierre que l'on croirait unique, s'il survenait une héraorrhagie qui parût menaçante. C'est ce qu'on appelle faire l'opération en deux temps. Dans ce dernier cas, on Qiettrait une canule dans la plaie. Dansles autres on pouiraits'en dispenser, pourvu qu'on ne différât pas trop de procéder à l'extraction des pierres ou graviers que la vessie contiendrait encore, et que l'on eût l'attention , tous les jours ou tous les deux jours, d'introduire le doigt indicateur de la main droite bien graissé dans la plaie, afin d'en prévenir la trop prompte agglutination.

Celte manière d'opérer en deux temps remonte k Franco, le même qui a imaginé le haut appareil, et elle lui fait honneur. Elle a été renouvelée dans ces derniers temps par Maret, habile chirurgien de Dijon, qui a donné à ce sujet un mémoire dans le premier volume de ceux de l'Académie de cette ville , et par Louis, qui en a lu un sur la même matière dans une des séances publiques de l'Académie de chirurgie. On ne peut disconvenir qu'elle a de grands avantages. Mais l'expérience m'a appris qu'elle a aussi des inconvénients. Il m'est arrivé de perdre des malades à qui je n'avais pu ôter toutes leurs pierres , parce que , les accidents qui ont coutume de succéder à l'opération ayant duré jusqu'à leur mort, je n'ai pu saisir le moment d'en faire l'extraction. J'en ai vu d'autres dont la plaie s'était si fort rétrécie pendant la durée de la fièvre et de la tension inflammatoire du ba.s-ventre, qu'il ne m'a plus été possible de retrouver le chemin de la vessie, et que j'ai été obligé de laisser fermer leur plaie, quoique je sentisse qu'il leur restait encore des fragments de pierres considérables.

Pour l'ordinaire cependant il est facile d'ôter, par une seconde opération , la pierre qui est échappée à la i)remière, ou qu'on n'a pas jugé il propos d'extraire au moment oii l'on venait d'ouvrir

la vessie. Quelquefois même ces pierres ou fragments sortent spontanément, et se trouvent sur l'appareil. Le malade placé sur le bord de son lit, les jambes et les cuisses fléchies, on commence par introduire dans la plaie une sonde de poitrine avec laquelle on fait des injections d'eau tiède ou de guimauve dans la vessie, après quoi on procède à la recherche et à l'extraction des corps étrangers avec des teneltes proportionnées à leur grosseur. Je l'ai fait à plusieurs malades, et quelquefois aux mêmes à plusieurs reprises, sans qu'ils aient donné des marques de sensibilité trop vives, ou qu''ils aient témoigné de la répugnance pour les tentatives qui ont suivi la première.

Les pierres enkystées demandent pour leur extraction des procédés diiïérenls de ceux dont il vient d'être parlé. Littre croyait qu'on pourrait les disposer à sortir de deux manières différentes. Si elles font peu de saillie dans la vessie, il voulait qu'avec une sonde introduite dans cet organe on froissât lu paroi membraneuse qui les couvre, après avoir pris la précaution de porter un doigt dans le reclum pour l'assujettir et faciliter l'action de l'instrument. Si elles sont fort saillantes, il prescrivait de les saisir avec des tenettes, et de mâcher et de contondre cette poche membraneuse avec les pointes et aspérités qui s'élèvent de la face interne et concave de leurs mors.

La suppuration devait détruire la paroi interne de la loge dans laquelle la pierre était contenue, et ce corps tombé dans la vessie devait être facile à saisir et à extraire. On s'aperçoit assez que cette théorie est fondée sur l'itlée que Littre s'était formée de la manière dont les pierres deviennent enkystées , et qu'elle ne peut avoir lieu dans la pratique.

Garengeot, après lui, a osé porter le bistouri dans la vessie, pour dégager une pierre qui occupait une loge particulière à sa p.irlie antérieure, derrière le pubis; cet instrument fut entouré d'une bandelette de linge dans la plus grande partie de sa longueur, et fut conduit sur le doigt inilicatcur de la main gauche, qui avait été porté le plus avant qu'il avait été possible : le malade n'était âgé que de dix il onze ans, et par conséquent il était d'une stature qui favorisait celle opération. Le succès en fut très heureux, puisqu'elle permit de dégager et d'extraire la pierre, et que l'enfant guérit. Cependant il y a beaucoup de cas où cet

TRAITÉ

exemple ne pourrait ôtre suivi : si, comme il arrive souvent, la pierre était enfermée dans une sorte de cul-de-sac, dont l'entrée fût plus étroite que le fond, et que son volume fût un peu considérable, on ne pourrait donner à l'incision vue étendue suffisante , sans s'exposera ouvrir la vessie dans toute son épaisseur et sans donner lieu à une mort certaine, par l'eirusion des urines dans le ventre.

D'autres ont pensé qu'on pourrait, sans s'exposer à trop d'inconvénients , Saisir la pierre, tourner les tenetles en différents sens, pour déchirer ses adhérences, et la tirer même avec force. On voit,' dans le mémoire de Hoiistet sur les pierres enkystées de la vessie, que le célèbre La Peyronnie mit ce procédé en usagesurun sujet de trenteetunans qu'il taillait à l'Tiôlel Dieu. La pierre ne résista pas long-temps; elle était garnie de bourgeons charnus qui avaient fait ses adhérences avec la vessie. L'opération avait été douloureuse; elle fut suivie d'une effusion de sanp fort abondante, à laquelle succédèrent la tension du ventre, le hoquet, le froid des extrémités, et enfin la mort.

Cependant il y a des exemples de la réussite de ce procédé. En 1730, Ledran lira à une femme une pierre du poids de deux cent quarante grammes, dont une des faces, longue de quairevingt-un millimètres et large de soixantehuit, avait des adhérences avec la portion de la vessie qui appuie sur le rectum. Cette adhérence avait été produite par les inégalités de la pierre qui, ayant excorié la vessie, déterminèrent la formation de chairs fongueuses, lesquelles s'enfoncèrent dans la substance de la pierre, Ce corps étranger en avait enlevé avec lui : l'adhérence céda sans peine, et ne fut connue qu'à l'inspeclion de la pierre. Dix jours après, il se délacha de la vessie des portions de membranes épaisses qui en étaient des exfoliations. Cette pierre est gravée dans le traité des opérations 4e l'auteur.

Ledran dit avoir ôté depuis des pierres .semblables, mais adhérentes par moins de surface. Il rapporte ensuite une opération de M .réchal, qui, en 1715, amena, en sa présence, avec des teneltes, une pierre en forme de calebasse, avec un champignon qui l'embrassait par sa partie «îtroite.

Enfin , ce praticien a réussi à dégager une pierre enkystée, au moyen d'injec-

tions faites à la faveur d'une caimle qu'il a laissée à demeure dans la vessie pendant six semaines. La position de cette pierre lui avait fait présumer qu'elle était engagée à l'extrémité de l'urètre; il l'ébranlait de temps en temps avec des tenetles ; enfin elle tomba dans la vessie, d'où il fut aisé de la tirer. Sa forme était semblable à celle d'un cornichon , et elle avait été retenue par sa grosse extrémité , qui ne put sortir de l'urètre que lorsque les parties eurent été relâchées , et peut-être aussi lorsque les secousses réitérées qu'on avait données à la pierre y eurent attiré une suppuration qui les disposa à prêter. Le succès de Ledran est d'autant plus flatteur, qu'il avait mieux connu les circonstances de la maladie, et qu'il n'a fait courir aucun risque au malade. Ce cas, qui doit être fort rare , est peut-être le seul où Von puisse se permettre l'extraction des pierres enkystées : dans tous les autres il n'y a rien à espérer; et, si on rencontrait des pierres de cette espèce , il serait plus prudent de les laisser, et de permettre à la plaie de se fermer, que d'exposer le malade à une perte presque as* surée, en s'opiniàtrunt à les lui tiret'.'

L'opération achevée, il ne resle plusqu'à le panser : il faut commencer par le délier et le porter sur un lit garni d'alèzes, où on le laisse pendant quelque temps se dégorger. Peut-être seraii-ik mieux de n'y rien appliquer pendant toute la cure, et de se contenter de fomenter de temps en temps le périnée , avec une décoction émollienteel ré.solulive, pour empêcher l'impression des urines dont il est perpétuellement baigné les premiers jours ; mais l'usage veut qu'oii mette un plumasseau , des compresses , un bandage à double T, et surtout un trousse-bourse , qui est extrêmement nécessaire pour les empêcher de descendre trop bas , et prévenir les engorgements qui ont coutume de s'y faire.

Ces pansements doivent être fréquemment renouvelés, et continués jusqu'à ce que la guérison soit complète; ce qui n'a guère lieu avant la fin de la hui» tième semaine.

a. Le procède de Ledran. Apres avoir disposé les malades, et avoir pratiqua au périnée une incision qui , commençant vi.s-à-vis la partie inférieure du pubis, s'étende quarante millimètres audessous de celle qui se pratiquait pour le grand appareil , et qui interesse 1 urcire dans toute celle clendue jusqu «J^

DES MALADIES DES

bulbe inclusivement, il faut, suivant le procédé imaginé par Ledran , introduire le long de la p:irtie membraneuse de ce canal une sonde cannelée droite, et garnie d'une languette à son extrémité, pour qu'elle puisse glisser plus aisément dans la cannelure du cathéter. Lorsque cette sonde est parvenue dans la vessie, on ôte le cathéter, on cherche à reconnaître le volume de la pierre et on dirige la cannelure de la sonde vers l'intervalle qui est entre l'anus et la tubérosité de l'ischion ; après quoi, tenant cet instrument dans une direction horizontale, on y introduit un bistouri convexe, large de quatorze millimètres, long: de cent quatre-vingt-neuf à deux cent seize, avec lequel on coupe la partie membraneuse de l'urètre et le col de la vessie : il ne reste plus qu'à substituer un gorgeret à ce bistouri, et à finir l'opération comme il est d'usage.

Quoique Ledran n'ait pas dit quelle direction il convient de donner à l'incision des parties extérieures, il est évident qu'elle doit descendre obliquement depuis le rapbé jusqu'au dedans de la tumeur. Par ce moyen aussi simple que facir , on incise les parties qui doivent donner issue à la pierre dans le lieu le plus favorable à la sortie, et on se procure tous les avantages de l'appareil latéral , sans s'exposer aux hémorrhagies qui en sont quelquefois la suite. Le trajet de l'incision ne représente pas un triangle scalène, comme dans la méthode de Cheselden ; mais il n'en permet pas moins l'écdulement des urines et des mucosités qui s'échappent presque continuellement de la vessie , les premiers jours de l'opération. On verra par la suite que les manières de tailler les plus avantHgeuses, telles que celles de IVIoreau, dePouteau et de Ilaukins, approchent beaucoup de celle que nous venons de décrire.

b. Le procédé de frère Cômc. Ledran publiait son procédé en M'il; le frère Côme n'a fait connaître le sien qu'en 1748. Il consiste à couper le co) de la vessie de dedans en dehors, avec un instrument d'une forme particulière, au- ' quel on a donné le nom de lilbotome caché. Le frère Côme ne s'attribuait pas l'invention de cet instrument; il convient qu'il est semblable au bistouri heriniaire, que l'on dit avoir été imaginé par Bienaise, un des membres et des restaurateurs du collège de chirurgie de Paris, ■et qu'il n'a fait que l'approprier à l'opé-

Clioparl.

VOIES URINAIRES. ^ol ration de la taille. La longueur du lithotome caché est de près de vingt-cinq centimètres: il est composé d'une lige et d'un manche. La lige, légèrement courbée, de la longueur d'un tuyau de plume à écrire, et longue de douze centimètres et demi, est évidée, et forme une gaîne dans laquelle est enfermée une lame tranchante de même longueur; elle est terminée à son extrémité par une languette aplatie, longue de sept millimètres. Du côté du manche, cette tige devient insensiblement plus grosse, et porte le noyau d'une grosse bascule qui tient à la lame tranchante , et par le moyen de laquelle cette lame sort de la gaîne qui la renferme, et une autre bascule plus petite qui s'engage dans des hoches pratiquées au haut du manche. Celui-ci, traversé par une mèche qui tient au reste de l'instrument, est taillé à six faces ou pans inégaux, et tourne sur lui-même, de sorte que la petite bascule, entrant dans les hoches qui répondent à ses pans, fixe l'instrument au point où l'on veut. Les pans du manche plus ou moins élevés permettent à la grande bascule de s'abaisser plus ou moins, et par conséquent à la lame tranchante de sortir de sa gaîne d'une même quantité. Ces pans sont numérotés 6, 7, 9, 11, 13 et 15. Ainsi on peut à volonté faire au col de la vessie une incision qui ait l'une de ces six dimensions, et qui ait depuis huit jusqu'à quinze millimètres de profondeur.

Pour se servir de cet iiisti ument, on place et on assujettit le malade comme dans toutes les autres manières de pratiquer l'appareil lalér:il; et, après avoir passé un cathéter dans la vessie, on' fait au périnée une incision oblique qui ouvre les téguments depuis le raphc jusqu'audedansde la tubérosité de l'ischion, et on entame le canal de l'urètre de la longueur de quatorze millimètres, du côté de l'angle supérieur de la plaie.

Le bistouri qui a servi à cette partie de l'opération, doit rester engagé dans la cannelure du cathéter, pour servir de guide à la languette du lilholome caché, qui a été disposé d'une manière convenable à la grosseur présumée de la pierre, et que le chirurgien y fait glisser. Lorsqu'elle y est parvenue, il ôle le bistouri, et prenant le manche du cathéter de la main gauche, il l'amène à lui, pendant qu'il pousse le lithotome jusque dans la vessie, en tenant le manche de cet iustrument aussi bas qu'il le peut. Il dé-

TRAITÉ

gage et ôte le cathéter; après quoi, cLerchanl encore à reconnaître la pierre avec la lige du lilliotome, il voit s'il ne s'est pas Irotiipc sur son volume cl sur le degré d'oiiveilure qu'il a donné ii l'instrument. Si celui-ci est bien disj)osé, il en porte la lige s>ius la voûle du pubis, donne au nianciie la position qu'il doit avoir pour que la coupe des parties inlérieures soit parallèle à celle des léguïnenls, abaisse la bouche qui tient la lame trancbante, tire à soi l'instrument ouvert dans une direction parfaitement liorizonbile, jusqu'à ce qu'il juge à lalongueur dont il est sorti de la plaie et au défaut de ré^istance qu'il lui fait épi*ou- ■ver, que la prostate et le col de la vessie sont coupés : après quoi, il achève de le tirer en abaissant le poignet, de peur de donner trop de profondeur à l'incision des graisses qui avoisinent le rectum.

Cela fait, il ne reste plus qu'à introduire dans la plaie un gorgeret ou un boulon sur lequel on conduit les tenelles, ou à faire glisser l'instrument sur le doigt indicateur de la main pauche , et à procéder à la recherche et à l'exlraclion de la pierre. , . . .....

Le procédé du frère Côme a tous les avantages de l'appareil latéral, auxquels il joint celui d'èire plus facile que la méthode de Cbeselden. et que le plus grand nombre des autres procédés qui ont été imaginés depuis, d'inciser le col de 3a •vessie d'une manière fort nelle, et de donnera la coupe des parties intérieures des dimensions plus étendues, et qui permettent île faire l'estraclion de la pierre sans causer de délabrement. Le frère Côme se il .liait sans doute d'être le premier qui eût conseillé de pl.icer le malade dans une situ . lion horizonlale, puisqu'il s'est si fort étendu sur l'utilité de celte situation, il ne faisait que des iiansements fort simples, en quoi il avait été prévenu par le frère Jacques et par les autres. Enfin il croyait que l'incision de la vessie avait une étendue fixe et déterminée par le degré d'ouverture de son instrument, et que cette incision pouvait , sans danger, être aussi grande que le volume de la pierre pouvait l'exiger. L'expérience a fait voir qu'il se trompait sur le premier point, et que souvent le col de la vessie était coupé plus profondement chez ceux sur qui on s'était servi de cet instrument ouvert au numéro treize ou quinze, par exemple, que chez ceux sur qui on l avait employé aux numéros cinq ou sept j{cc qui doit effectivement arri-

ver, suivant le degré de constricllon du col de la vessie. Si celte partie a beaucoup de ressort, et qn'ille ne se laisse dilaler qu'avec peine sur l'écarlement de la lame Iranclianle d'avec la gaine qui la renferme, elle sera coupée plus avant que si elle esl lâche et sans action. Quant à la facilité de faire l'incision proportionnée au volume de la pierre, elle pourrait être dangereuse si on s'y laissait aller, en ce que la section inli ressaut toute l'épaisseur de la prostate, et se portant jusque sur la partie membraneuse de la vessie, on courrait risque d'entamer des parties qu'il est essentiel de ménager.

D'ailleurs cela n'est rien moins que nécessaire; car lorsque le col de la vessie et la prostate ont été incisés à une médiocre profondeur, ces parties se dilatent ensuite autant qu'il est néce>saire pour la sortie des pierres, dont l'extraction est possible.

On a reproché au procédé du frère Côme d'exposer, plus que les autres manières de pratiquer l'appareil latéral, à l'infillration et à l'inflammation gangréneuse des bourses ; accident que l'on pourrait éviter en faisant la section plus bas qu'il ne le recommandait. On a dil que l'étendue de la coupe faite au col de la vessie pouvait varier , suivant que le munche de l'instrument est tenu plus haut ou plus bas ; mais cela n'arrivera pas si on opère suivant les règles prescrites. Celle opération, a-t on ajouté, expose quelquefois à des hémorrhagies intérieures qu'on peut arrêter, parce qu'elles dépendent de la section de la membrane interne de la vessie au delà de son col. On ne peut disconvenir que cet inconvénient ne doive souvent avoir lieu lorsqu'on lève la main qui tient l'inslrument, parce que sa lame descend à proportion ; mais c'est plutôt une faute de l'opérateur qu'un vice de l'opération ; il est même presque impossible de l'éviter si la vessie se contracte avec force au moment où le lilhotoine doit en sortir, et c'est un mal d'autant plus grand, qu'il n'y a rien à y opposer : ou ne pourrait que faire des injections astringentes, qui, si elles avaient assez d'énergie pour s'opposera l'écoulement du sang, blesseraient les parois de la vessie L'hémorrhagie dépendante de l'ouverture des artères transversales du périnée est encore nu des inconvénients du procède du frère Côme. On l'a reproché également à la méthode de Chcselden , et il y a peu de manières de pratiquer l'appareil la-

DES MALADIES DES

téral quî en soient exemples. Peut-êlre cejiendant cel:i arrivera t-il moins sou- ■venl, si on jirend la prccaution de baisser le manche di; l'instrumenl à l'instant où l'on estsùr que la coupe de la vessie et de la pnistute est aclicvée . suivant le conseil que j'en ai donné d'itprès mes observations particulières.

Caqué, liabile chiiiirsien de Reims, a proposé, pour rendre le procédé du, frère Côme plus sûr, d'rmousser le tranchant du litholome caché à son extrémité, de la longueur de quatorze millimètres, et de retirer cet instrument s soi avant d'en abaisser la lame au moyen de la bascule , de manière qu'elle ne soit pas enaagée plus de vingt-sept millimètres dans la vessie. En suivant les corrections dont il s'affit, cette lame doit avoir bien peu d'action , puisqu'il ne lui reste plus que vingt-sept milliuièires de tranchant. Par conséquent le col de la vessie ne peut être enlanié profondément, quelque écarlemenl que l'on donne à la lame du lilhotome. D'autres ont imaginé d'armer cet instrument d'un gorgeret semblable à celui que porte le litholome de Thomas, ce qui empêche que l'action par laquelle on doit appuyer la tige de l'instrument sous la voûte du pubis ne blesse la paroi de l'urètre sur laquelle elle appuie, et donne plus de facilité pour l'introduction des instruments qui doivent succéder au litholome.

c. hp. procède de Morenu. Cet habile chirurgien se servait d'un lithotome dont la lame enfermée dans une châsse d'écaillé, comme ceux dont on faisait autrefois usage dans le grand appareil, est longue de quatre-vingt-quinze millimètres , tranchante des deux côtés , étroite, et par conséquent fort aiguë. Cet instrument ouvert est tixé par une bandelette de linge, qui n'eu laisse à nu qu'une étendue de vingt-sept ou trente-quatre millimètres. Le malade est placé sur l'extrémité d'une table, assujetti avec des liens et contenu par des aides, comme dans le procédé du frère Côme et de ceux qui l'utit précédé. Le cathéter introduit dans la vessie est incliné de manière que sa convexité fasse saillie du côté gauche du périnée. Les bourses sont relevées par un aide qui passe la main gauche dessous. Le chirurtricn agenouillé , et tenant lui-même le manche du cathéter, pratique avec son instrument, qu'il tient comme une plume à écrire une incision oblique aux téguments. Gela

VOIES CRTNAIRES.

fait, il cherche, avec le doigt indicateur de la main droite porté dans la pl.iie, à s'assurer de la position de l.t cannelure de la sonde, dans laquelle il plonge la pointe de son lithotonie. Lorsqu'elle y est introduite, il la fait glisser dans la ■vessie, en amen int un peu à lui la plaque du cathéter. Jusque-là on avait tenu le manche du lithotome fort bas , afia que sa pointe ne s'écartât pas de la cannelure qui lui .«iert de guide; mais lorsqu'on est arrivé à l'extrémité de cette cannelure, on le relève de manière que la pointe de l'instrumenl s'éloigne du bec du cathéter , en faisant avec lui un angle plus ou moins ouvert, suivant l'étendue et la profondeur de l'incision que l'on se propose de faire à la prostate. Oa tourne sa lame obliquement en bas et en dehors vers la tubérosité de l'ischion, et on le retire en coupant la prostate et le col de la vessie. Lorsque le défaut de résistance et la quantité dont on a retiré le litho'ioaie iiidi(|ue que cet obstacle est franchi , on abaisse le manche de l'instrument, dont la pointe se relève et s'approche du cathéter, et on achève l'opération en le retirant dans cette dernière pos'tion. Le reste se fait comme dans les autres méthodes.

Le but que Moreau se proposait , est d'entamer profondément la prostate et le col de la vessie sans intéresser les artères transversales du périnée, dont la section est presque infaillible dans la méthode de Clieselden et dans le procédé du frère Côme. Pour cela il voulait que l'on fît l'incision de manière à donner au trajet de la plaie la forme d'un double triangle, dont l'un intérieur eût sa base au col de la vessie, el l'autre extérieur eût la sienne à la plaie des tép-uments. Ces deux triangles se reticonlrenl par leurs sommets , au milieu de l'intervalle qui se trouve entre le périnée et le col de la vessie. Si, après avoir élevé le manche du litholome, on le relirait à soi d«ns la même position, le tr.ijct de l'incision n'en représenterait qu'un, et les graisses qui avoisinent le col de la vessie et le rectum , ainsi que celles qui occupent le périnée, seraient coupées d'autant plus profondément que l'angle formé par la l.ime de l'instrument et par le bec du cathéter serait plus ouvert - mais en abaissant le manche du litholome, pour en ramener la lame vers la canule du cathéter, aussitôt que la prostate et le col de la vessie sont coupés, non-seulemeul on décrit le double Iriaugrle dont

TRAITÉ

je viens de parler, mais on ne touche point aux graisses et aux vaisseaux qui les traversent. On pourrait objecter que ces graisses doivent faire un obstacle à l'introduction et à la sorlie des instruments, et surtout à l'écoulement des urines et des matières graveleuses et purulentes qui doivent suivre l'opération.

Moreau pensait qu'elles doivent s'al'faisser par les différents procédés qu'exigent la recherche et l'exlraction de la pierre et que leur conservation met à l'abri de l'hémorrhagie, sans exposera aucun inconvénienl. Ce qu'il y a de sûr, c'est qu'il a obtenu de nombreux succès par son procédé, et que ceux (pi'il a pris la peine d'instruire en ont eu également.

Le seul reproche qu'oti puisse faire à sa manière de tailler, est qu'elle est plus diflicile que les autres, et qu'elle exige qu'on s'y soit exercé plus souven!. Mais ce reproclie est bien léger en comparaison de l'avantage inestimable qu'elle procure. La forme de l'instrument de Moreaii et les mouvements combinés qu'il lui fait faire, semblent rapprocher son procédé de la méthode de Rau plus qu'aucun de ceux qui sont connus.

d. Le procède de Pouleau. Pour faire l'incision de la prostate et celle du col de la vessie avec toute la justesse possible, Pouteau avait autrefois imaginé d'employer des lilhotomes de largeur différente, qui devaient être conduits le long de la sonde cannelée droite, garnie d'une languette semblable à celle du conducteur mâle ou à celle du gorgeret, à l'une de ses extrémités , et à l'autre, de deux jumelles entre lesquelles le lithotome devait être introduit. Celle sonde était en outre surmontée d'un niveau qui indiquait la position qu'on devait lui donner pour que sa cannelure regardât obliquement en dehors et en bas. Sans doute ces instruments lui ont paru trop compliqués et d'un usage trop difficile, puisqu'il ne les a pas décrits dans ses Mélange': de chirurs^ie , imprimés en 1780, et qu'il n'en est pas parlé dans ses œuvres posthumes, qui ont été publiées en 1783. Ceux qu'il leur a substitués sont plus simples : ils consistent eu un cathéter ordinaire, dont le manche, moins long que les autres, est terminé par un anneau, et en une espèce de couteau fixé sur un manche solide, et qui diffère peu de celui de Cheselden.

Le «naïade situé et assujetti, et le cathéter introduit dans la vessie, Pouteau tenait lui-même cet instrument en pas-

sant le petit doigt de la main gauche dans l'anneau qui le termine, pour avoir la facilité de relever les bourses, et de tendre les téguments du périnée avec les autres doigts de cette main. Tout étant disposé il prenait le lilholome avec la main droite, et incisait les téguments du périnée entre l'anus et la lubérosité de l'ischion; puis, après s'être assuré que la cannelure de la sonde était placée vis-à-vis l'incision, il reprenait le lithotome sur lequel il plaçait le doigt index, de manière que l'extrémité de ce doigt outrepassât la pointe de l'instrument, pour sentir la saillie du cathéter; il retirait ce doigt sur le dos du lithotome, afin d'en pousser la pointe dans la cannelure du cathéter, et il la faisait glisser jusque dans la vessie. L'incision, commençant à la partie inférieure du bulbe de l'urètre, coupait la porlion membraneuse de ce canal et la plus grande partie de l'épaisseur de la prostate. L'introduction du bec du gorgeret dans la cannelure du cathéter se faisait comme celle de la pointe du lithotome : les tenettes étaient introduites avec lenteur pour ne rien forcer, et le reste se passait comme dans les autres méthodes de tailler.

Ce procédé de M. Pouteau , semblable en apparence à celui de Cheselden, en diffère essentiellement, en ce que le lithotome introduit dans la vessie n'en étant pas retiré obliquement en dehors et en bas , les graisses du voisinage et les vaisseaux que ses graisses renferment ne sont pas entamés. L'incision des parties intérieures n'a d'autre étendue que celle qui résulte de la largeur plus ou moins grande de l'instrument ; et son trajet, au lieu d'avoir la forme d'un triangle, a celle d'un entonnoir dont l'ouverture est évasée, et le bec allongé. Si ce procédé pouvait être comparé à un autre, ce serait avec ceux de Ledran et de Moreau qu'il paraîtrait avoir le plus d'analogie. Comme ce dernier, il a eu de nombreux succès qui sont môme avoués par l'auteur d'une critique amère publiée en )7GI, sous le titre d'Avis d'un serviteur d'Esculape, sur les Mélanges de chirurgie de M. Pouteau, aux habitants de Lyon.

e. Le procédé de Foubcrl. La persuasion oîi l'on était que Rau ouvrait la vessie sans inciser son col avait fait faire un grand nombre d'expériences dont le succès n'avait pas répondu à l'attente qu'on s'en était formée. Foubert en avait fait comme les autrès, et il avait trouvé que la prostate était toujours entamée

DES MALADIES D

lorsqu'on suivait le procMé décrit par Albinus; il se dclerminn enfin à examiner quelle partie delà vessie se présente au périnée, et à quel endroit de celte région elle répond. Pour cela , il remplit la vessie d'un cadavre avec de la cire molle, et celle d'un autre avec de l'eau ; les vaisseaux avaient été injectés ; il trouva, par la dissection, que la partie latérale du corps de ce viscère répond à la partie latérale et inférieure du périnée, et qu'on peut y atteindre avec un troisquarts. En conséquence, il en fit construire UQ dont le poinçon avait quatorze centimètres de long, et le manche neuf. Ce manche était creusé sur sa longueur pour recevoir celui du couteau qui devait servir de lilhotome. La canule qui renferme le poinçon était fendue dans toute sa longueur, excepté à sa dernière extrémité , de manière à former une cannelure le long de laquelle la jiointe du couteau devait glisser, et garnie , du côté du manche du trois -quarts , d'une large gouttière avec un anne;iu en dessus. La lame du couteau , longue de douze centimètres , était tranchante dans tonte sa longueur, et faisait avec son manche un angle très-obtus. Tels furent les instruments que Foubert se procura pour les épreuves qu'il méditait, et qu'il commença dès l'année 1727. Au mois de mai 1731, il se hasarda à tailler un enfant de quatorze à quinze ans par son nouveau procédé : la vessie fut distendue avec une injection qui causa de la douleur, et qui fatigua beaucoup le malade ; le succès de cette opération fut heureux. Ayant trouvé, l'année d'après, l'occasion d'opérer un jeune homme de dix-neuf ans, dont la vessie était spacieuse, Foubert se contenta de lui prescrire de retenir ses urines pour le moment de l'opération, temps auquel il lui appliqua le bandage de Nuck, pour empêcher qu'il ne les rendît, et que la vessie ne se vidât. Au mois d'octobre de la même année, il se présenta un vieillard dont la vessie éiait étroite. Foubert imagina de l'engager à retenir ses urines en plus grande qu.inlilé de jour en jour, afin d'accoutumer sa vessie à se dilater,' cequi lui réussit fort bien; de sorte qu'il n'a pas eu recours à d'autre expédient depuis.

Le malade préparé , situé et assujetti , VOICI comment s'exécute le procédé dé FoulMirt. Le chirurgien doit commencer par chercher à reconnaître si la vessie est suffisamment pleine. Faute de celte

î VOIES URINAIRES. 485

précaution , Foubert lui-même a manqué deux malades. Le premier venait d'uriner, à son insu , au moment oii il allait l'opérer ; il ne sortit que du sang par le trois-quarts. L'incision ayant été faite , on s'aperçut que la vessie n'avait pas été ouverte ; mais le cathél.er que l'on y introduisit donna la facilité de tailler à la manière ordinaire. Le malade guérit aussi bien que le second, qui avait été pris pour un autre, parce qu'on l'avait changé de lit. Celui-ci ne fut pas incisé ; Foubert le tailla par le grand appareil, et la ponction qui lui avait été faite au périnée n'eut aucune suite fâcheuse. Le moyen de prévenir ce inallieur est facile: il ne faut que porter profondément deux doigts de la main gauche dans le rectum, et appuyer de la droite sur la région hypogastrique, pour juger de l'état de la vessie. Lorsque le chirurgien s'en est assuré, il détourne le rectum de gauche à droite , avec ses doigts qu'il y a laissés; et prenant le trois quarts, comme il est d'usage, il en porle la pointe, le plus près qu'il peut de la lubérosité de l'ischion gauche, et à un grand travers de doigt de l'anus. Cet instrument doit être poussé horizontalement , sans incliner le poignet en aucun sens, si ce n'est légèrement en dedans, pour s'éloigner de la prostate. Quand il est parvenu à la profondeur de quatre-vingt-un ou centhuit millimètres , et qu'on cesse de sentir la résistance qui s'opposait à son introduction , il est à présumer qu'on est parvenu dans la vessie, et on s'en assure en tirant le poinçon du trois-quarts à soi, pour que l'eau puisse s'échapper le long de la cannelure qui règne sur sa longueur. Le chirurgien en prend alors le manche de la main gauche , et de la droite il se saisit du couteau , dont il fait glisser la pointe le long de la cannelure du premier instrument, jusqu'à ce qu'il soit arrivé à sa dernière extrémité ; il le dégage alors en le tirant un peu à soi, après quoi, élevant son manche, il tâche de faire faire le môme mouvement à s.i pointe qui est dans la vessie, avec l'attention d'en diriger le tranchant de bas en haut de manière que l'incision soit parallèle à la branche de l'ischion et à celle du pubis. Il retire cet instrument, en coupant tout ce qui se présente à son tranchant; et quand il est prêt à terminer la section , il en relève beaucoup le manche , pour donner à la plaie extérieure toute l'étendue qui lui est nécessaire. Le gorgerel est conduit dans la

vessie le lonfi quails

TRAITE

de la cannelure du Iroisreste de l'opération s'adans les autres manières

et le chève comme de lailler.

La partie inférieure de l'incision que 'on fait au périnée, en suivant le procédé qui vient d'être décrit, répondu 'endroit oii commence celle que l'on y fait lorsqu'on suit ceux dont il a été parlé précédemment, et c'est déjà un désavantage considérable (|ue la pierre ne puisse forlir que par la partie la plus étroite de l'angle des os pubis. Cette incision pénètre au delà des téfjuinents, dans l'intervalle que laissent entre eux les nmscltiS bulbo et ischio-caverneux et le transverse de l'urètre , sans entamer ce dernier muscle, de sorte qu'il devient un grand obstacle à l'introduction et à la sortie des tenetles. Foubert, à qui cet inconvénient n'a pas échappé, conseillait de couper le muscle dont il s'agit , avec un bistouri porté profondément dans la plaie , ainsi q l'il a été obligé de le faire en quelques circonstances. Le trajet de cette plaie représente un triangle scalène, comme celui que j'ai dit être formé dans la méthode de Cheselden ; mais le cô é inféi ieur de ce triangle étant décrit par le troisquarts, est horizontal, et n'ofl're point de pointe qui soit fa\orab!e à la sortie des urines et des matières puru[<;ntes, lesquelles doivent s'infiltrer dans le lissu cellulaire du voisinage de la vessie. Ce viscère est percé dans sa partie membraneuse et charnue. Le lieu de l'ouverture qu'y forme le trois-quarts , et qui doit être agrandi pur le couteau , ne peut être déterminé. Pour peu que le poinçon de l'instrument ait d'obliquité, sa pointe s'élève ou s'abaisse , s'approche ou s'éloigne delà prostate. On ne peut dire quelle étendue cette ouverture peut avoir ; l'écartement de la pointe du couteau d'avec celle des Irois-qnarts ne lait qu'éloigner les fibres de la vessie sans la diviser. 11 faudrait que le couteau fût engagé à une grande profondeur dans ce viscère pour qu'en sortant il pût avoir action sur lui, parce que les instruments tranchants ne coujienl qu'autant qu'ils glissent à la manière des scies. 11 se peut donc, et l'observation l'a prouvé, que l'ouverture de la vessie soit très-petite ; d'oîi résulte la didicuité d'introduire les instruments nécessaires pour la recherche et l'extraction des corps étrangers. Cette difficulté serait plus grande si on avait manqué la pierre

qu on ne en usage n'y a qu'un pu concevoir

ou s'il y en avait plusieurs, parce que l'écoulement des urines permet à la vessie de se coiaracter , et parce que la plaie de ce viscère cesse d'être parallèle h celle des graisses et des téguments.

Ce défaut de parallélisme augmente la difficullé par les infilirations intérieures. Telles sont les objections que l'on peut faire contre le procédé de Fouhert , et elles sont d'une telle force , doit se hasarder à le mettre en aucune circonstance. Il homme de génie qui ait le projet qu'il a osé exécuter; mais, la raison et l'expérience eu ayant montré les inconvi iiienls, il lui laut donner les éloges qu'il mérite, et ne pns l'imiter.

y. Le procède de Thnmas. Ce procédé est le même que celui de Fonbert , avec cette différence qu'il s'exécute avec un instrument d'une forme pai ticiilière , et que l'incision des |)arlies extérieures et celle de la vessie se font de haut en bas, au lieu que Foubert coupait ces parties de bas en haut.

L'instrument imaginé par Thomas est composé d'une tige long-ne de vingt-deux millunètres, montée sur un manche de même longueur. Cette tige est terminée par une pointe fort aiguë, aplatie suc deu\ f.ices , et franchniite en haut et en bas dans une étendue de neuf millimètres. Elle est évidée comme celle du frère Côine , et renferme comme elle une lame tranchante qui peut s'en écarter au moyeu d'une bascule qui s'ab iisse sur le manche. Ce manche ne tourne pas sur son axe , pour présenter à la bascule des facettes plus ou nio ns élevées ; mais la bascule est garnie d'une allonge qui se meut au moyen d'une crémaillère, et qui la rend plus courte ou plus longue à volonté. Enfin la tifre est surmontée d'un petit gorgeret qui s'y adapte avec exactitude , et qui en augmente peu l'épaisseur,

Tout étant disposé pour l'opération, et la vessie étant pleine comme pour le procédé de Foubert, l'opérateur porte l'infitrument ii la partie supérieure et lat<5rale gauche du périnée, a peu de distance de l'angle des os pubis, et le plus près delà branche du pubis gauche qu'il est possible. On perce les téguments, les graisses, la partie supérieure de l'angle, que forment entre eux les muscles ischiobiilbo-caverneux , et il s'approche de la partie latérale de la vessie, i)iès de sou col. Sa direction doit être horizontale, mais il convient d'eu détourner légère-

DES MALADIES DES

ment le manche vers le côté dioit du malade , pour que sa pointe s'éloigne de la prostate. Lorsqu'il est parvenu a une profondeur raisonnable , ei que la résistance qu'olltiient les parties cesse de se faire sentir, l'instrument est dans la vessie ; on en est bientôt assuré par la sortie de quelques gouttes d'urine qui s'échappent sur le côté. Alors le chirurgien , qui avait disposé la bascule de manière à donner à l'incision de la vessie une étendue relative aux dimensions connues delà pierre, abaisse celle bascule, et la dirigeant obliquement en dehors et en bas, il siisit, avec les doigts de la main gaucbe , le petit gorgeret , afin de le dégager et de l'euipêchcr de sortir de la vessie; et tirant le reste de l'instrument à soi , dans une direction horizontale, il incise la vessie et les graisses du périnée. Enfin, lorsqu'il est prêt a finir la section, il abaisse beaucoup le poignet pour éviter que les ?raisses ne soient coupées trop proloiidément , et pour agrandir la plaie des téguments , et la prolonger vers la partie intérieure du périnée. Le reste est comme dans les autres procédés, ex- •cepté que le gorgeret, qui doit servir de guide aux tenettes , est dirigé par celui ■qui fait pai tiède l'instrument, le long duquel on fuit glisser la languette (pii le termine.

Les parties intéressées dans le procédé que je viens de décrire sont les mêmes que dans celui de Foubert, si ce n'est que les graisses et les téguments sont coupés plus bas; que le muscle transversal de l'urètre est entièrement divisé à sa partie moyenne, el que le côté inférieur du triangle que représente la coupe des parties intérieures forme un plan incliné qui descend depuis le bas de l'incision de la vessie jusque vis à-vis la partie inférieure de la luliérosité de l'ischion. Le lieu où l'on plonge l'instrument n'exige pas qu'on le porte à une aussi grande profondeur, piirce que le col de la vessie , fixé aux os pubis par ses ligaments, est Irès-près de l'angle qu'ils forment. Ainsi il est plus aisé d'atteindre ce viscère, et le lieu où il est percé , sans pouvoir être déterminé avec autant (le précision qu'il le faudrait, l'est cependant avec quelque exactitude On est pins sûr de l'étendue de l'incision intérieure, parce que l'écarlement de la lame d'avec la tige se fait avec plus de force que celui du couteau de Foubert d'avec le poinçon de son trois-quarts, et parce qu'on ne peut tirer cet instrument à

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soi sans que la lame coupe (ouïes lesparties qui s'offrent à son tranchant. Lorsque les urines se sotit évacuées , et que la vessie se contracte, l'ouverture que l'on y Ji faile change moins de position , attendu qu'elle est voisine de son col, et par conséquent elle s'éloigne moins de celle des parties extérieures, avec laquelle elle conserve une partie de son parallélisme.

On ne doit doi'.c pas craindre, en pratiquant le procédé de Thomas, le plus grand nombre des inconvénients qui résultent de celui de Foubert : l'extraction de la pierre se fait avec plus de facilité , les urines et le pus trouvent une pente plus grande pour se porter au dehors ; il est plus aisé de retrouver le chemin de la vessie , en supposant que l'on soit obligé d'y porter les instruments à plusieurs reprises ; enfin les infiltrations urineuses et purulentes du bassia doivent avoir lieu moins souvent. Malgré cela , il faut avouer que cette manière de tailler a quelque chose d'effrayant; qu'elle ne peut être pratiquée sur le grand nombre des pierrreux dont la vessie est petite et racornie , et sur qui on s'exposerait à la manquer, ou en quelque occasion à la percer de part en part ; que le résultat n'en est pas assez siir, l'incision de la vessie ne répondant pas toujours à la même région de ce viscère ; enfin qu'elle exigerait une adresse peu commune, et une habitude que le plus grand nombre des gens de Tart n'est pas à portée d'avoir. C'est pourquoi on doit lui préférer quelqu'une des autres. Cependant , si un homme reconnu pour calculeux avait une rétenlioa d'urine telle qu'il fût impossible de lui passer un cathéter dans la vessie, elle ofifrirait nue ressource d'autant plus précieuse qu'elle serait unique , la méthode du haut appareil ne pouvant avoir lieu ici, puisqu'elle exige, pour être pratiquée avec succès, qu'on procure une issue aux urines par la partie la plus basse de la vessie, en plaçant une canule au périnée.

g. Le procédé de Le Cat. Cet habile chirurgien pratiquai! l'opération de la taille avec des inst umenls qui lui étaient particuliers. 11 leur donnait le nom d'urétrotome, de cyslilome, et de gorgeret cyslilouie. Le premier, assez sémbîable au lithntonieusilé pour le grand appareil, en différait en ce que la lame de cet instrument, fixée sur son manche, avait, à sa partie moyenne et droite une cannelure assez profonde qui s'étendait sur toute sa

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longueur. La lame du cyslitome, également fixée sur son manche, et tranchante des deux côtes, était plus longue, plus étroite et légèrement courbe. Le Gat en employait de deux espèces; l'une tranchante de la pointe au talon ; l'autre dont la lame, longue de quarante millimètres seulement, était portée sur une tige allongée. Le gorgcret cystitome, auquel il donnait la préférence , avait la forme d'un gorgeret ordinaire, dans l'épaisseur duquel était une lame tranchante qui pouvait en sortir et y renirer par un mécanisme fort simple, en faisant, lors de son ouverture, un angle plus ou moins aigu avec l'exlrémité de cet instrument. Le plus souvent Le Cat se servait d'un gorgeret cystitome fait d'une seule pièce. Mais il en avait de brisés comme celui de Foubert, et qui pouvaient servir en même temps de litliotome , de conducteur et de dilatateur. Enfin le cathéter dont il faisait usage était terminé par Tine plaque plus longue que les autres, pour pouvoir être tenu avec plus de fermeté, et la courbure en était plus basse qu'à l'ordinaire.

Le malade situé, assujetti et tenu comme il est d'usage , et le cathéter introduit dans la vessie , Le Cat inclinait le manche de cet instrument vers l'aine droite du malade, et le donnait à contenir à un aide. Ensuite il pratiquait avec son urétrotome une incision oblique aux téguments, depuis un pouce au-dessus de l'anus, jusqu'au bas et au dedans de la tubérosilé de l'ischion gauche, entamait l'urètre dans sa partie membraneuse, et, ramenantl'inslrument à l'anglesupérieur delà plaie, il faisait glisser le cystitome ou le gorgeret cystiloine le long de sa cannelure, jusqu'à ce que l'un ou l'autre fût dans celle du cathéter. Alors il ôlait l'urétrotome, et, après avoir saisi avec sa main gauphe le manche du cathéter et la main de l'aide chargé de !e contenir, il relevait cet instrument vers le pubis pour l'éloigner du rectum, et il portait le cystitome ou le gorgeret-cystitDme dans la vessie, oii ils étaient arrêtés par l'estrémité de la cannelure du cathéter. La partie membraneuse de l'urètre et la prostateétant incisées, il relevaille manche du catliéter, reportait l'instrument tranchant vers l'angle supérieur de la plaie, prenait le cyslitome de la main gauche, pour faire glisser le bec d'un gorgeret onl inaire le long de .sa cannelure jusque dans celle du cathéter, ôlait Je cyslitome, portait le gorgeret dans la

vessie, faisait retirer le calLéter par l aide qui avait été chargé de le lenir, et terminait l'opération comme dans les autres manières de tailler. Quand il employait legorgeret-cyslitome, il faisait ôter le cathéter, lorsque cet instrument était dans la vessie, mettait sa lame tranchante dans son repos , et s'en servait ensuile comme il aurait fait de tout autre gorgeret.

Le résultat du procédé que l'on vient de décrire approche beaucoup de ceux de Led ran et de Pouteau. Il ne donne ni un seul triangle comme la méthode de Cheselden , ni un double triangle comme le procédé de Moreau, mais une sorte d'entonnoir allongé dont l'ouverture est au périnée , et le bec au col de la vessie. Cette manière de tailler n'en a ]ias moins tous les avantages de l'appareil latéral , sans exposer à l'hémorrhagie que l'ouverture des artères profondes du périnée attire quelquefois à la suite de cette opération. Aussi Le Cat avait-il des succès assez nombreux. Elle n'est plus pratiquée, si ce n'est peut-être par quelqu'un de ses élèves.

h. Le procédé deHaukiiis. Ce chirurgien anglais a pensé qu'on rendrait l'opération de la taille beaucoup plus simple, si on la pratiquait avec un plus petit nombre d'instruments. En conséquence, il a fait construire des gorgerets dont le bord droit présente un tranchant qui règne sur presque toute sa longueur, et qui fait l'ollice de litholome et de gorgeret ordinaire. Il y en a de différentes dimensions pour les sujets de différents âges. La manièrede s'enservir est celle-ci:

Le malade situé, assujetti et contenu comme dans toutes les autres manières de tailler, on porte dans la vessie un cathéter à l'aide duquel on incise les téguments du périnée , après quoi l'on entame l'urètre au delà de son bulbe dans une ( tendue d'à peu près quatorze millimètres. Le bistouri ramené vers l'angle supérieur de la plaie, le chirurgien le prend de la main gauche, et avec la droite il fait glisser le bec du gorgeret tranchant jusque dans la cannelure du cathéter. Lors(|ue cet instrument y est parvenu , il retire le bistouri , prend le manche du cathéter qu'il avait donné à contenir à un aide, et le redresse de manière qu'il ne penche ni à droite ni à gauche. Il le ramène ensuile à lui en pesant sur le rectum . pour que le gorgeret pénètre par la partie la plus lirge de l'angle des os pubis, et fait ij'isser ce dernier instrument jusqu'à l'exlréiuilé di*

DES MALADIES DES

cathéter, et par conséquent jusque dans la vessie , dont le col est coupé latéralement , ainsi que la partie membraneuse de l'urèlre. Le chirurgien dégage alors et retire le cathéter, et prenant le manche du gorgeret de la main gauche, il s'en sert pour contenir les tenettes dans la vessie.

Enfin il le retire dans la direction suivant laquelle il a été introduit, de peur de blesser les parties à travers lesquelles il est engagé, et il termine l'opéralion comme il est d'usage.

Les parties intéressées dans ce procédé sont les mêmes que dans celui de Lecat, et elles le sont à peu près de la même manière, si ce n'est que la partie membraneuse de l'urètre et le col de la vessie sont coupés plus latéralement. On pourrait craindre que l'incision des parties intérieures n'étant point parallèle à celle des parties extérieures, il ne se fît des infiltrations dans le tissu cellulaire du voisinage ; mais l'introduction et la sortie des tenettes et de la pierre distendent et aplatissent ce tissu, comme il arrive dans le procédé de Moreau, et les deux plaies n'en font qu'une.

Bell pense que le gorgeret de Haukins n'est pas assez large à celle de ses extrémités qui doit entamer l'urètre et le col de la vessie, et qu'il l'est trop à l'autre, de sorte que les parties dont la coupe est essentielle ne sont pas divisées dans une assez grande étendue, pendant que l'urètre éprouve une distension trop grande par la partie la plus large de l'instrument. Il est certain que sa forme conique nuit beaucoup à son introduction, et qu'il doit souvent arriver quela prostate ne soit pas incisée assez profondément.

Le gorgeret que Bell propose ne doit point avoir cet inconvénient puisqu'il n'est tranchant qu'à son extrémité, où il a beaucoup de largeur. Mais peut-être en a-t-il un contraire, c'est-à-dire de pouvoir être porté plus avant qu'on ne voudrait , surtout lorsqu'on se sert , comme les Anglais, de cathéters ouverts à leur extrémité ; aussi dit-il qu'il est arrivé à quelques-uns de ses compagnons d'avoir blessé la vessie en plusieurs endroits, et recommande-t-il, comme une précaution nécessaire , de luire retenirles nrines aux malades avant de les opérer • comme si le premier effet de l'ouverture de la vessie et du spasme qui doit être la suite de cette violence n'était pas de la vider sur-le-cliamp et d'en rapprocher toutes les parties vers son col. Le danger

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de blesser la vessie avec le gorgeret de Bell serait moins grand pour nous, qui nous servons de cathéters fermés. Il assure que son peu de largeur ne nuit pas à l'introduction du doigt et des tenettes et qu'il ne met aucun obstacle à la sortie des pierres, pourvu qu'on ait eu soin de bien diviser les graisses et les muscles avec le bistouri avant d'en faire usage.

Les femmes sont bien moins sujettes à la pierre que les hommes. Lorsqu'il s'en trouve quelqu'une dans leur vessie, ce viscère s'en débarrasse aisément par l'urètre, qui est fort susceptible d'une grande dilatation. Les observateurs sont pleins d'exemples de femmes qui ont rendu spontanément des pierres d'un volume considérable, soit que ces corps étrangers aient été poussés au dehors en une seule fois, ou qu'ils soient sortis à la suite d'un travail pénible et plus ou moins long. Un des plus remarquables est celui que rapporte Midleton, d'une pierre du poids de cent vingt-huit grammes, laquelle, après avoir demeuré huit jours au passage, en fut chassée par un accès de toux. Elle avait déchiré l'urètre en deçà de son ouverture extérieure et s'était fait jour par le vagin, La tumeur qu'elle présentait au dedans des parties naturelles était si grosse que quelques personnes ignorantes croyaient que c'était la tête du fémur qui voulait sortir par cet endroit. Colot parle aussi d'une pierre grosse comme un œuf d'oie qui resta engagée dans l'urètre pendant sept à huit jours. Le passage des urines était intercepté. Une enflure générale déformait le corps de la malade. On se disposait à l'opérer, lorsqu'il lui prit des douleurs extrêmement vives qui lui firent rendre sa pierre. Ses urines coulèrent involontairement pendant deux jours, après quoi elles reprirent leur cours ordinaire.

Il y a deux manières de pratiquer Ja lithotomie sur les femmes ; savoir : par la dilatation , et au moyen de l'incision. Quelle que soit celle dont on se propose de faire usage , la malade doit être située cl assujettie comme il a été dit en parlant de la taille des hommes.

Si on emploie la dilatation, le chirurgien , après avoir fait écarter les grandes et petites lèvres du pudendum, introduit le long de l'urètre, jusque dans la vessie, une sonde mousse à son extrémité. Lorsque cet instrument y est parvenu, il le prend de la main

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gauche et fait gUsser sur sa cannelure le bec d'un gorijeret, qui, devenant plus large du côié du mancUe qui le termine , opère une partie de la dilatation qu'il a l'intention de se procurer. Il ôte la sonde , devenue inutile , et saissaat également le manclie du gorgcrct avec la main gauche, il porte le doigt indicateur de la main droite dans sa gouttière, en tournant la paume de la main en haut , et en faisant avancer ce doigt avec beaucoup de lenteur. Lorsque enfin il est [larvenu assez avant pour avoir suffisamment élargi l'urètre et le col de la vessie, il substitue au doigt de ])etites tenettes , qu'il porte au dedans de ce viscère, comme il est d'usage dans toutes les munières de tailler. Le gorgeret retiré, il va à la recherche de la pierre, qu'il saisit, et dont il fait l'extraclion.

La dilatation ne peut avoir lieu que lorsqu'il s'agit d'extraire des pierres dont le volume est peu considérable. Si elles étaient grosses , cette manière d'opérer pourrait attirer des accidents graves, eu égard à l'irritation et aux extensions forcées qui eu sont la suite , à la perte du ressort de la vessie qu'elle occasionnerait : aussi , le plus grand nombre des praticiens lui préfèrent-ils la mtthode de l'incision. Il est difficile de concevoir comment les anciens la pratiquaient.

Celse veut que chez les femmes on introduise un ou deux doigts dans le vagin , et que l'on coupe la pierre, entre l'urètre et le pubis, par une incision transversale. Aux filles , les doigts doivent être placés dans l'anus; et la pierre ayant été amenée eu bas il faut couper transversalement au-dessous du bord gauche , sub iniâ siidsleriore oi â. Albucasis dit bien que les doigts doivent être introduits aux femmes dans le vagin et aux filles dans le rectum , mais que chez les unes et les autres liucision doit être faite à la racine de l iscliion : ztd radicem coxce. Apeine Gui de Chauliac dit -il q.ielque chose à ce sujet. Franco décrit le procédé d'Albucasis.

Il avertit d'éviter d'entamer le vagin.

Quelques-uns ont donné le nom de pelit a(.parareil à celte manière d'opérer. Scharp semble la recommander lorsque la pierre est grosse. C'est celle que suivait le frère Jaciiues. Nous avons dit quel en éliil le résultat malheureux.

Souvent le rectum était ouvert ; le vagin l'était presque toujours en deux endroits opposés , et il survenait fréquemment des hémorrhagies considérables.

Les modernes , en opérant par la méthode de l'incision , ne se proposent pas de parvenir à la vessie par le périnée. Ils suivent une roule plus simple et plus facile, laquelle consiste à fendre le canal de l'urètre dans toute son étendue, et à entamer le col de la vessie plus ou moins profondément. Les uns se servent , dans cette intention , d'une sonde cannelée dont ils dirigent la rainure oblifjuement en bas et en dehors , parallèlement à la branche du pubis gauche, pour y faire glisser un bistouri ordinaire ou un lithotome caché, lequel, après avoir étéintroduit dans la vessie en place de bistouri, et être resté dans ce viscère, est ouvert au degré convenable, et de manière à donner a l'incision la même direction que s'ils se fusseutservis du bistouri.

Plusieurs ont pensé qu'il ne serait pas aisé de débrider conveniblement le col de la vessie et de l'urètre , si l'on se contentait d'inciser ces parties d'un seul côté ; et ils ont proposé de les couper des deux côtes en même temps , avec un bistouri approprié à cet usage. Louis, à qui cette idée paraît être venue le premier, a fait construire, à cette intention, un lithotume composé d'une tige creuse et évidée sur les côtés , laquelle s'élargit beaucoup vers son manche , et de lames tranchantes de diverses largeurs, lesquelles, poussées de la paroi la plus large de la tige dans celle qui est la plus étroite, et qui a été introduite dans la vessie, incisent a droite et à gauche tout ce qui se présente. Fleurant de Lyon en a proposé un autre dont la tige, pareillement évidée sur les côtés, olfre deux lames tranch-mtes , qui peuvent s'en écarter plus ou moins. Celui-ci coupe de dedans en dehors , au lieu que le premier incise de dehors en dedans. Il faudrait, pour se servir de l'un et de l'autre avec succès , appuyer sur le vagin , afin de s'éloigner de la partie supérieure de l'angle des os pubis. Fleurant craint qu'on ne trouve quelque conlormite entre son iiistru nenl et le lithotome caché du frère Côme. Il ignorait sans doute celle qu'il a avec les tenailles incisives dont Franco se servait dans la laïUe des hommes pour ouvrir et débrider sûrement le col de la vessie. Celle couformilé est telle, qu'on pourrait croire que l'un a été entièrement calqué sur Uulre.

Les occasions de pratiquer la lillioiomie sur les femmes sont si rares, que l'on ignore les eJlels de la double musiou

BES MALADIES DES

dans cette opération. Elle a pour but de prévoir la dislensiou forcée du col de la vessie, et les accidents que cette distension pourrait entraîner à sa suite.

Mais celle manière d'opérer n'expose-lelle pas au même danger, lorsque les pierres sont d'un volume trop considérable pour pouvoir être tirées au moyen d'une seule incision ? Ce cas semble exiger que l'on ait plutôt recours à la méthode du haut appareil, laquelle ne peut êlre prali(iuée ici qu'en suivant le procédé de Franco, lorsque la pierre peut être soulevée, de manière à faire saillie au bas de la région hypogastrique ou en suivant celui du frèr« Côme. Ce dernier, préféi able à tous égards, a d'autant moins d'inconvénients, que la nature a tout disposé pour qu'on puisse placer la caoule qui doit conduire les urines au dehors. Il a souvent été mis «n usage par son auteur avec succès.

Outre la manière de tailler dont il Tient d'être parlé, si la paroi postérieure de la vessie, entraînée par le poids des pierres qu'elle contient, déplaçait une partie du vagin, et se portail audehors des parties naturelles en formant •une tumeur plus ou moins volumineuse, il ne faudrait pas hésiter à inciser la tumeur, et à 6ler les corps étrangers qui " y seraient renfermés. C'est la conduite que Roussel a observée dans le traitement d'une femme de soixante-huit ans, laquelle, à la suite d'une constipation qui en avait duré vingt, fut surprise de se voir attaquée d'une tumeur de cette espèce, plus grosse que les deux poings, inégalement dure, et qui, lorsqu'on la maniait, rendait un son semblable à celui qui résulte de la collision de corps durs qui heurtent les uns contre les autres. De mêsne si une pierre, à force de poser sur la paroi postérieure de la vessie, y causait une ulcération qui pénétrât dans le vagin, il l'audrait, à l'exemple de Fabrice de Ililden, agrandir cet ulcère avec le bistouri, et tirer la pierre. Dans le premier cas, on repousserait la portion de la vessie déplacée dans son lieu naturel; et dans tous les deux on emplirait le vagin avec un pessaire de linge trempé dans du blanc d'œuf, et on ferait des injections convenables.

Miry avait d'abord pensé qu'en beaucoup de cas on pourrait inciser la paroi postérieure de la vessie à travers le vagin, au moyen d'une sonde cannelée et courbée comme les calhctcrs ordinaires. Mais il ne conseille pas d'em-

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ployer celte méthode, de peur d'exposer les malades à des fistules qui leur fassent perdre leurs urines ; inconvénient qu'il serait facile de prévenir, s'il était le seul qui s'opposât à cette manière de tailler.

Enfin il est des circonsfances qui exigent que l'on suive d'autres procédés.

Tolel a vu une femme attaquée d'une chutede matrice qui avait entraîné la vessie, dans laquelle se trouvaient plusieurs pierres. La malade fut taillée en incisant sur la vessie déplacée ; après quoi ou réduisit le tout. La guérison fut assez prompte.

Des pierres arrêtées dans le canal de l'urètre.

Les pierres d'un volume médiocre sorties de la vessie peuvent s'arrêter dans difl'érents endroits de l'urètre, et causer de la douleur et de la diCQculté d'uriner. En quelque lieu qu'elles se trouvent situées, il faut en favoriser la sortie par les moyens propres à procurer du relâchement, teisque les saignées, les bains, les applications émollienles sur le périnée et sur les bourses, les boissons diurétiques froides, les injections d'huile, avec la précaution de faire appuyer avec les doigts au delà du lieu qu'occupe la pierre, et les pressions douces et ménagées qui amènent ce corps étranger vers l'ouverture de l'urètre. Si ces moyens ne réussissent pas, et que les incommodités que les malades éprouvent soient considérables, on ne peut se dispenser d'en venir à l'opération.

La pierre occupe la partie membraneuse de l'urètre, ou elle s'est avancée jusqu'à la partie de ce canal qui est embrassée par son tissu spongieux, ou enfin eTle est retenue près de l'ouverture qui termine le gland.

Dans le premier cas, on procède comme dans le petit appareil; c'est-à-dire que, le malade étant assujetti et retenu, le chirurgien introduit dans le rectum un ou deux doigts de la main gauche, qu'il courbe ensuite pour assujettir la pierre, et pour lui faire faire plus de saillie au périnée, après quoi, faisant tendre les téguments de cette partie par un aide qui relève en même temps les bourses, il prend un bistouri convexe avec le(iuel il incise les téguments de haut eu bus et de dedans en dehors, le tissu cellulaire, et enfin l'urètre. La pierre, mise à nu et poussée en dehors