SCISION DE LA CATARACTE

aborder les opérations secondaires, is maintenant, pour en finir avec les aratoires de la cataracte, nous oc- . diseision, que Richter, Wenzel, Béer, exécutaient déjà dans la deuxième nècle dernier, mais qui n'a véritableligée en méthode opératoire- que par eo 1797. Cependant ce n'est que ré- «flaprès les indications si pratiques I* èe Graefe, que la discision prit sa moie seconde méthode opératoire ra- '^ Il cataracte, à côté de la principale t ée beaucoup la plus importante, il Teitraclion de la cataracte, içoantla discision, on ne se propose chose que d'inciser ou de sectionner , dans le but d'ouvrir un accès à Thuîose pendant une durée suffisamment pour que les fibres cristalliniennes « désagréger et être absorbées. Il ic être nécessaire de répéter la disir rétablir le contact de Thumeur )rsque la plaie capsulaire se fermera isses vitreuses et qu'une cicatrisation lie se sera ainsi produite. La sclérose cristalliniennes opposant un obstacle lable à leur résorption sous l'inl'imbibition par l'humeur aqueuse, [(e que cette méthode opératoire ne ationnellement mise en usage que sur mes sujets et qu'elle ne doit pas être in général chez des personnes âgées vingt anSy à moins qu'il ne s'agisse racle traaoïatique, déjà très réduite ifd, ^ diimrgie.

de volume et sans épaississement capsulaire. Si on avait aff'aire à un cristallin encore volumineux, ou si, chez un sujet ayant dépassé la vingtaine et présentant par exemple une cataracte zonulaire, on voulait néanmoins recourir uniquement à la discision, il faudrait s'attendre, en raison de la plus grande résistance qu'ofi'riraient alors à l'absorption les masses cristalliniennes, à n'obtenir un résultat que bien lentement et après des opérations répétées.

La discision ne doit donc être employée que chez de tout petits enfants, précisément à un âge où l'on redouterait de pratiquer une ouverture quelque peu étendue de la cornée. Elle pourra encore être mise en pratique lorsqu'on se propose de compléter une cataracte partiellement développée, zonulaire ou traumatique, afin d'en déterminer la résorption ou d'en pratiquer l'expulsion par une section linéaire. Mais, si la réduction du cristallin par résorption spontanée ou traumatique est déjà très marquée, tandis que l'opacité capsulaire se montre surtout prononcée, ce n'est plus à la discision, mais bien à la dilacération qu'il faut s'adresser.

Lorsque la discision est correctement pratiquée, c'est-à-dire sans que l'instrument pénètre, autant que possible, au delà de la cristalloïde, on évite sûrement l'apparition d'accidents glaucomateux, qu'on attribuait autrefois au gonflement exagéré de la lentille, mais qui prennent bien plus fréquemment leur origine dans une subluxation du cristallin, consécutive aux manœuvres exécutées avec une aiguille qui a pénétré trop profondément dans la substance cristallinienne.

La possibilité de voir apparaître des accidents de glaucome doit rendre très prudent dans l'emploi de l'atropine qui, de son côté, tend à accroître la pression intra-oculaire. Les mydriatiques, qui ont tout d'abord servi à faciliter l'incision de la capsule, en la mettant amplement à découvert, ne doivent être continués, après la discision, qu'autant que la tension de l'œil opéré n'augmente pas d'une façon sensible. Si on constatait sous le doigt une dureté de l'œil, et surtout s'il apparaissait un état légèrement dépoli de la couche épithéliale de la cornée, il faudrait aussitôt recourir aux my cliques et au besoin pratiquer la sclérotomie.

Un autre accident, heureusement fort rare, de la discision consiste dans la suppuration, susceptible de prendre une gravité égale ù celle que peut offrir l'extraction de la cataracte. L'étroite piqûre pratiquée dans la cornée par l'aiguille à discision devient alors le siège d'une suppura-

lion circonscrite, à laquelle s'adjoint promptement un hypopion, avec iritis ou irido-choroïdite suppurative, capable de provoquer une perte plus ou moins complète de Toeil. Un pareil accident ne saurait élre mis sur le compte d'une contusion exercée par l'aiguille sur le point de la cornée qui lui a servi de support, il doit être attribué à une infection de la plaie, soit au moment de l'opération, soit après. On devra en conséquence ne procéder à la discision qu'en usant des mêmes précautions antiseptiques indiquées pour l'extraction et on appliquera, après l'opération, un pansement semblable.

Les instruments nécessaires pour pratiquer la discision sont :

Un petit écarteur à branches externes ;

Une aiguille à arrêt de Bo>vman (fig. 1553);

Une pince à fixation.

Si on a affaire à des sujets parfaitement dociles, ou si on a recours à l'anesthésie locale que donne la cocaïne, on peut s'abstenir de l'emploi de l'écarteur et faire tenir les paupières par un aide. Ayant préalablement instillé dès la veille, ou quelques heures avant ropéralion, une ou deux gouttes (à plusieurs reprises) d'uo collyre d'atropine, ou de duboisine, dans Tœil sur lequel on doit pratiquer la discision, on place l'écarteur externe, ou l'on fait tenir les paupières par l'aide. Quel que soit l'œil dont il s'agisse, l'opérateur se place toujours derrière la tête du malade couché. Il fixe l'œil près du bord inférieur de la cornée et traverse cette membrane avec l'aiguille dans le milieu du rayon supéro-exteme pour l'œil droit, et dans le même point du rayon

Fig. 1SS3. — Aiguille à discision de Bowman.

8upéro-in terne pour le gauche. Il est nécessaire de choisir la partie supérieure de la cornée pour le point de pénétration de l'aiguille, afin que la légère cicatrice qui en résulte se trouve dissimulée lorsque l'opéré abaisse quelque peu la paupière supérieure.

La ponction doit être pratiquée verticalement, le tranchant tourné dans la direction du rayon par lequel on introduit l'aiguille. Dès que l'instrument a pénétré dans la chambre antérieure, on en dirige aussitôt la pointe vers le milieu du bord inférieur de la pupille. Partant alors d'un point peu éloigné de ce bord, on trace en quelque sorte, avec le tranchant de l'aiguille, une ligne légère contournant la surface convexe du . cristallin. Pour accomplir ce tracé, pendant lequel la pointe de l'instrument doit suivre la courbure de la capsule dans laquelle elle est implantée, il faut de toute nécessité, à mesure que l'incision se rapproche du point de ponction dans la cornée, que la tige de Taiguille glisse graduellement hors de l'œil, la section capsulaire devant s'étendre du bord pupillaire jusqu'en un point situé au-dessous de la plaie cornéenne.

Dans les cas où Ton désire, pour activer la résorption de la cataracte, pratiquer une seconde incision, de Wecker préfère, au lieu de donner transversalement le second coup d'aiguille, faire partir la nouvelle incision (ce qui n'oblige pas à une modification dans la position du tranchant) du milieu du bord inférieur de la pupille, c'est-à-dire du point même où partait

la première, pour se rendre en un point de It capsule correspondant au milieu du rayon diagonal supéro-interne de la cornée, pour l'œil droit, supéro-exteme, pour le gauche.

On circonscrit de cette manière un lambeia triangulaire qui, après rétraction, laisse à découvert une large portion du cristallin surUquelle peut s'exercer l'action de l'huroeor aqueuse, la vaste plaie de la cristallofde qui eo résulte ne pouvant que difficilement se fenatf par des masses vitreuses, attendu que le gonflement des masses cristalliniennes tend encore à élargir la plaie et à accentuer la rétraction ptr plissement du lambeau capsulaire. Avant de re* tirer l'aiguille on s'assurera que son tranchant est bien dirigé dans le sens du rayon suiviot lequel on l'a introduite, et on enlèvera simultanément la pince à fixation et l'aiguille. On instillera de nouveau une goutte de collyre d'atropine et on appliquera le pansement antiseptique.

On ne devra revenir, suivant les besoins,! une nouvelle discision qu'après plusieurs semaines et lorsqu'on aura constaté à l'aide de l'éclairage oblique, que la plaie capsulaire n'est plus occupée par des masses cristalliDieunes faisant saillie dans la chambre antérieure, mais qu'elle est le siège de masses vitreuses qui ki* ment bouchon et s'opposent au contact de l'hu- 1 meur aqueuse. En se tenant le plus exactement possible à la section de la cristallofde, on n'a guère à craindre de complications, quelque élett* due d'ailleurs que soit la discision, et, grâce à cette précaution, les discisions exploratricei il*