DISCISION DE LA CATARACTE SECONDAIRE

La discision, comme opération appliquée à la cataracte secondaire, ne trouve son emploi que dans des conditions bien déterminées : d'abord lorsque l'opacité qui siège dans le champ pupillaire est très mince, et en second lieu lorsque cette opacité, tout en présentant une certaine épaisseur, est récente et succède à une opération remontant seulement à quelques semaines. Dans les autres formes de cataracte secondaire, on a recours à la dilacération, ou bien à la capsulotomie simple, ou combinée, suivant la méthode de de Wecker.

Il se présente parfois que des opérés de cataracte, après avoir recouvré pendant des mois une parfaite vision à la suite d'une extraction régulière, commencent à éprouver un trouble visuel qui s'accentue progressivement au point que la lecture devient dans un certain nombre de cas impossible. Si on examine alors attentivement le champ pupillaire, en faisant tomber très obliquement le cône lumineux que donne la loupe qui sert à ces sortes d'explorations, on constatera que la pupille, qui laissait parfaitement passer les rayons renvoyés par le miroir ophtalmoscopique, présente au lieu du noir habituel un reflet grisâtre plus ou moins marqué, accompagné quelquefois d'un plissement parfaitement visible de la capsule.

On rendra à ces opérés une excellente vision en ayant recours à la simple discision pratiquée avec une seule aiguille. Celle-ci ne rencontrera aucune résistance et on divisera aisément la capsule dans plusieurs sens en procédant comme nous venons de l'indiquer en décrivant l'opération de la discision. La seule difficulté qui puisse se présenter est précisément d'arriver à voir exactement, pendant

l'opération, cette légère cataracte secondaire, afin de pouvoir diriger avec sûreté l'aiguille à discision. C'est pour atteindre ce but que l'on a proposé (Knapp) de recourir pendant l'opération tt l'éclairage oblique.

De Wecker a rait construire à cet effet diïers appareils dont il a étendu l'emploi au dernier

Fig, I5S5. — Lampe de do Wecker pour l'écliirigs oblique.

temps de l'extraction, c'est-à-dire au nell07age de la pupQle et à la réduction de l'iris. 11 & d'abord fait usage d'une lampe qui se flie fauteuil d'opération et qui porte dans un tube mobile la loupe serrant à l'éclairage oblique [flg. ISBS). On implante très promptement la baguette en fer qui supporte la lampe dai douille destinée à la recevoir, et, après avoir rendu sombre la salle d'opération, on Tait gliaser la lampe à hauteur convenable et on la fiie en donnant au tube qui contient la loupe la direction et l'inclinaison voulues. Comme pour l'éclairage naturel, on apprend aisément à ne pas Taire ombre sur le champ opératoire, le voisinage étant garanti de toute lumière au mojea de la cheminée qui entoure le verre de

la lampe de tfiUe foçon que l'oeil du patient m seul éclairé.

Peu de temps après, de Wecker appliqua l'éclairage oblique l'appareil de Trouvé et Uélo L'installation est des plus simples et n'a pi l'inconvénient d'être encombrante. Une pett caisse avec batterie à immersion placée du la cheminée ou sous un meuble, dans un coi de la salle d'opération, des flls dirigés le Ion des murs et du plarond, et qui descendent U dessus de l'endroit oii se trouve le fauteuil, c lit d'opération ; enfln le photophore si poil&J de Hélotel Trouvé (Bg. 1556) qu'on peut ij* ter avant l'opération et accrocher au mur,pi faire tenir par un assistant : voilà une initi lalion que tout le monde peut se procurer dm ment et que l'on prérérera sans aucun doM à une lampe qui, quelque bien tenue qv^l soil, a toujours l'inconvénient d'offenser iMri rat, d'énerver par la chaleur désagréable qnl^ fournit pendant la saison chaude, enfin <fll combrer et d'incommoder le malade et M tourage. Pour des opérations aussi déliofl que celles qui se pratiquent sur les yeni^ chirurgien n'a pas trop de toute son attendi) et il lui est difficile, s'il se fixe avec le baiid|| le photophore sur le front, d'en distrain ■ partie pour maintenir une fixité absolue w tête et éviter une déviation de l'éclairage M du champ opératoire; aussi le photom sera-t-il de préférence confié à un assistontl lui, pourra avec la plus grande facilité H tenir fixe ce léger appareil (flg. lEiï7] etsol tous les mouvements de l'opérateur, de tkçi| éviter que jamais il ne se fasse ombre aveaj instrument quelconque.

Suivant la position de la lentille du pht phore, qui fournit à volonté des rayons pa ièles, convergents ou divergents, on • champ vivement et uniformément éclairé É k M centimètres, ce qui est bien plus qon flsant pour la chirurgie oculaire. L'incliii|| de la lumière peut être insUntanémenti duite, soil par un mouvement imprimé au à| che de l'instrument, soit par l'obliquité doOl au photophore fixé par une charnière à U à son manche et mobile dans tous leiM Bien que la lumière soit infiniment plusl que celle d'un appareil à huile ou k gn, n'a absolument rien d'offensant pour le 1 lade, et elle est bien mieux supportée p«r^ péré que l'éclairage diffus du jour. ^

Grftce surtout à la lumière vive fouroiti le photophore de Uélot et Trouvé, et qua I

peut diriger aussi obliquement qu'on le ità

31] DILACÉI

les plus légères opacilés occupant le champ i

pupillaire deviennenl parraitement visibles, et I

l'on peut aisément suivre, pendant le cours de ! la discision, la marche de l'aiguille à travers ces fines opacités que l'on divise ainsi avec une

parfaite sûreté. I

Cette même opération, k l'aide d'une simple aiguille, doit être aussi conseillée, lorsque, deux ou trois aemaines après l'extraction, une couche uniforme de masses corticales occupe le champ pupillaire, sans qu'aucune percée noire ne tende à se produire spontanément dans ce voile.

Rg. I5&6. — Pliolophore électriqae (gnndeor natu relie) sa composant d'ane lampe à fncaDdeicence dans le vide, compriie dam un cylindre métalliqae «Dtre un réflecteur et ans lentille convergente

Conridérant que la Tormatian d'une calaracte wcondaire est ici presque fatale, on pourra uns plus tarder sectionner en plusieurs sens ces masses corticales, en ajant soin de ne pas pénétrer d'une Taçon trop sensible dans le corps Titré. On ne devra pas négliger, après ces dis- . ddons de cataractes secondaires, d'appliquer la mtthode antiseptique dans toute sa rigueur, nuis le bandeau pourra sans inconvénient être enlevé le troisième ou le quatrième jour au pitu lard.

DILÀCÈRÀTION.

La dilacéralion & l'aide de deux aiguilles, uéculée surtout par Bowman, sera appliquée cbtqtie fois qu'on aura affaire à une cataracte wcondaire ancienne et épaisse, sans adhé- KDces bien marquées avec l'iris, mais oiïrant tue telle résistance qu'il faudrait craindre, si OD voulait n'user que d'une seule aiguille, que Il membrane ne se laissât plutôt renverser dans le corps vitré en rompant son adhérence zonulilre, sans que la pointe de l'instrument arrive t 11 traverser.

La dilacéralion s'exécute de la façon suivante : ODe première aiguille pénètre par le milieu du njoQ Bupéro-inletne de la cornée, pour l'œil Iroii, ou dans le même point du rajon supéronisme, pour le gauche. Elle est destinée, après ■nppreasion de la i»nce ^1 fixait l'œil pour ceUe

Flg. l&ST. — Photophore de 9élot et Trouvé. L'appareil ainsi disposé est alors tenu h la main.

introduction, à devenir elle-même instrument de fixation, sa pointe devant être tenue immobile après l'avoir implantée au milieu de la cataracte secondaire. Une seconde aiguille est alors dirigée par le milieu du rafon diagonal opposé, situé aussi dans la moitié supérieure de la cornée. Jusque vers la puinle'de la première aiguille. On conçoit donc que, si, ayant d'abord cru à la possibilité d'une simple dlscision, on s'apercevait que l'aiguille ne pénètre qu'avec difficulté dans la cataracte secondaire, on pourrait, tant que l'humeur aqueuse ne se serait pas écoulée, transformer sur-le-champ, en introduisant une seconde aiguille, la discision en dilacéralion.

Dans la dilacération, les deux aiguilles ayant été amenées pointe à pointe dans l'opacité qui occupe le champ pupillaire, on se propose de déchirer celle-ci par un mouvement de disjonction des pointes ; ou mieux, l'une des aiguilles fixant la cataracte, la seconde opère seule cette action de déchirer que l'on répète en divers sens, mais toujours en ne faisant agir qu'une seule aigiiille, tandis que l'autre fait résistance. Que l'on ait recours à des mouvements combinés, ou isolés et alternatifs, il faut toujours veiller à ce que les aiguilles se meuvent dans un plan très voisin du champ de la pupille, afin d'éviter une blessure trop étendue du corps vitré.

11 se présente des cas dans lesquels la cataracte secondaire est tellement résistante oa la lonule si friable, surtout chez des sujets très âgés, que ces tentatives de dilacération aboutissent bien plutôt à un déchirement de la sonule dans tout son pourtour. Dans de telles conditions, après que Ton s'est assuré que la cataracte secondaire a bien été détachée de la zonule, rien ne s'oppose à ce que quelques jours plus tard on en fasse l'extraction. Pour cela il suffira de pratiquer à travers Tancienne cicatrice une minime ouverture à Taide d'un petit couteau lancéolaire, puis avec une pince à pupille munie de griffes inférieures on saisira la cataracte secondaire, libre d'attaches, que l'on amènera aisément au dehors. On conçoit qu'en pareil cas on obtiendra une pupille d'une netteté parfaite, capable de donner un maximum de vision.

CÀPSULOTOMIE,

Lorsqu'il s'agit de cataractes secondaires très adhérentes à l'iris, les procédés de discision et de dilacération doivent être abandonnés, et il faut de toute nécessité recourir à la capsulotomie, d'après la méthode de de Wecker, qui pra-

tique suivant les cas la capsulotomie ftmp(e ou combinée. Le choix à faire entre ces deux modes opératoires dépendra de Tépaisseur de la cataracte secondaire et de l'étendue des adhérences qu'elle aura contractées avec l'iris. On ne pourra être renseigné à cet égard qu*après une ou plusieurs instillations d'un mydriatique puissant. Si la pupille est susceptible de se dilater encore notablement, et si la dilatation obtenue permet de constater une transparence relative des parties périphériques de la capsule, la captiilotomie simple donnera d'excellents résultais. Par contre l'effet du mjdriatique estil nul ou très limité, et la cataracte secondaire ainsi Axée sur tout le pourtour de la pupille forme-l-elle une opacité très acensée, il sera alors nécessaire de recourir à la capsulotomie combinée.

Capsulotomie simple.

Les instruments nécessaires pour pratiquer la capsulotomie simple sont, outre l'écarlaur et la pince à fixation :

Un couteau à arrôi droit ou coudé de de Wecker (fig. 1558 et 1559). Une pince-ciseaux du même (Voy. fig. 1545, p. 186) qui convient merveillen-

Flg. 1558. — Gouteaa à arrêt droit.

sèment pour ce genre d'opération et qui, seule, permet, tout en pénétrant par une étroite ouverture, de faire avec sûreté une section dans rintérieur de l'œil, et cela sans qu'il soit besoin de faire subir à l'instrument aucune évolution

relativement au plan suivant lequel il a été introduit, outre, point très important, que cette section est obtenue sans qu'il en résulte poar les parties voisines (zonule, corps ciliaire) le moindre ébranlement.

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Fig. 1559. — Gouteaa à arrêt coudé.

L'écarteur est d'abord mis en place avec la; précaution de laisser les branches libres sans les fixer à l'aide de la vis d'arrêt. Cet écarleur est confié à un aide qui le soulève légèrement pour éviter la pression des paupières sur le globe oculaire . L'opérateur se place derrière le malade, attendu qu'il s'agit le plus souvent d'yeux qui ont été soumis à l'extraction par section supérieure, et fixe l'œil au voisinage de la partie inférieure de la cornée. Il fait alors pénétrer le couteau à arrêt à travers la cicatrice laisséepar l'extraction antérieurement pratiquée.

c'est-à-dire dans la jonction scléro-cornéeQDê lorsqu'on a eu recours à l'extraction à petit lambeau périphérique. Le couteau ayant pénétié jusqu'à l'arrêt, on incline, au moment du retrait de l'instrument, le manche dans une mesure suffisante pour que la pointe se porte veri la membrane de Descemet. Lorsque le couteiu est ressorti de l'œil jusqu'aux deux tiers de sa longueur et que l'humeur aqueuse s'est progressivement écoulée, on le repousse de nouveau dans l'œil à travers la cataracte secondaire qui est venue s'appliquer sur la pointe de lins-

CAPSULOTOMIE.

trument après la sortie de l'humeur aqueuse. On engage ainsi dans la cataracte environ un tiers de la longueur du couteau. Celui-ci ayant été définitivement retiré, on lui substitue les pinces-ciseaux dont une branche est engagée à travers la boutonnière pratiquée dans l'opacité secondaire, tandis que l'autre branche glisse au devant. Un coup sec des ciseaux donne lieu aune section qui doit s'étendre jusque près du bord pupillaire inférieur.

D'ordinaire les deux fragments se rétractent latéralement et la plaie s'écarte par l'interpo* âlioD du corps vitré. Si, par exception, la rétraction ne s'opérait que trop imparfaitement, rien ne s'opposerait à ce que l'on pratiquât une seconde section qui viendrait rejoindre la première près du bord pupillaire inférieur. Il serait alors facile d'extraire le lambeau triangulaire ainsi circonscrit, à l'aide des pinces-ciseaux mêmes maniées à la façon d'une spatule, ou avec des pinces à pupilfe. Si l'aide a soin d'enlever adroitement l'écarteur, qu'il a toujours tenu quelque peu soulevé au-dessus de l'œil, en même temps que l'opérateur retire les pinces-ciseaux et détache la pince à fixation, on n'a guère à craindre Técoulement de l'humeur vitrée, qui n'a que peu de tendance à s'échapper par l'étroite plaie formée par le couteau à arrêt.

Dans le but de rendre l'exécution de la capsulolomie simple encore plus rapide, de Wecker a fait construire un second modèle de pincesciseaux qui diffère du premier en ce que l'une des branches est terminée par une pointe tranchante et l'autre par un petit bouton (fig. i560).

Fig. 1560. — Pinces-cisoaux boutonnées.

^i on dispose de ces pinces-ciseaux boutonnées, on n'a pas à inciser la cataracte secondaire avec la pointe du couteau à arrêt pour faire un chemin aux pinces-ciseaux. Le

^^ couteau à arrêt ayant été relire d'un trait et ^ doucement, on le remplace aussitôt par ^ pinces boulonnées, dont on écarte quelque peu les branches dès qu'elles ont traversé la P^ cornéenne. La simple action de conduire ^pinces Jusqu'au bord pupillaire suffit pour ^ le bouton, situé à l'extrémité de l'une des lynches, repousse la cataracte vers la branche pointue qui s'engage au-dessous d'elle. On

[ ferme alors d'un coup brusque la pince qui

fournit une section semblable à celle donnée par le premier instrument.

L'opération terminée, on devra, dans tous les cas, ne négliger aucune des précautions que réclame le pansement antiseptique.

Capsulotomie combinée.

Ce second mode opératoire diffère du précédent en ce que Ton sectionne simultanément avec la cataracte secondaire, le sphincter indien, de façon à accentuer par la rétraction qui résulte de l'incision de ce dernier, l'écart des deux fragments de la cataracte secondaire fixée à l'iris. Les pinces-ciseaux devront glisser jusqu'à 2 millimètres environ au delà du bord pupillaire ; mais si on faisait usage des pinces boutonnées, il faudrait se rappeler que la partie tranchante des ciseaux n'atteint pas l'extrémité de la branche mousse, de telle façon que pour obtenir une section égale de l'iris, il serait nécessaire de faire descendre ces pinces jusqu'à 4 millimètres au-dessous du bord de la pupille.

Capsulotomie dans Venclavement capsulaire

ou iridien.

De Wecker a encore appliqué la capsulotomie aux enclavements capsulaire et iridien que l'on observe parfois à la suite de l'extraction de la cataracte, bien que, suivant sa remarque, les enclavements capsulaires deviendront d'autant plus rares qu'on donnera une plus grande extension à l'extraction simple. Au lieu d'attendre que les phénomènes d'irritation qui succèdent aux enclavements se soient épuisés, ce qui, en dépit des traitements les plus énergiques, n'arrive qu'après de longues souffrances et souvent au prix de désordres graves (cataractes secondaires, occlusion pupillaire complète, phthisie antérieure, irritations sympathiques), de Wecker procède à la capsulotomie simple ou combinée, en faisant tomber la section pratiquée avec le couteau à arrêt perpendiculairement sur la cicatrice cornéenne laissée par l'extraction, en un point tel qu'elle vienne joindre le tiers du bord interne de la cornée. Pour ces opérations, que l'on pratique dans un but antiphlogistique, on fera de préférence usage des pinces- ciseaux boutonnées, qui ont surtout été construites dans l'intention de rendre l'opération plus rapide sur ces yeux irrités et douloureux, et pour éviter aussi sûrement que possible la perte du corps vitré, sans être

gêné dans la manœuvre des pinces par un écoulement de sang.