GLAUCOME

ncome, pouvant être la conséquence I )DS variées, ne saurait trouver une place d'avance avec les maladies de telle ou ionderœil; toutefois nous nous en ociictaellement par la raison que son prinàlement consiste dans l'excision de l'iris, foe de Wecker l'a établi, le glaucome ifutoe considéré comme une entité II, mis uniquement comme un sympilWftiiit d'un déraut d'équilibre entre la ** «tïeicrélion de l'organe, de façon à ite ii ^tilé de liquide /]ue contient ■ibgiqiMiuient la coque oculaire. Cette ■i tf'éfoifibre, due à une obstruction des tdiAntion qui sont, suivant Lcber, le inr ie la cornée et le voisinage du nerf i^Mtrainera,avec une augmentation de la niotra-ocuJaire, une distension consécuipartiesles moins résistantes du globe de esl-à-dire le plus souvent un refoulement ipilie. Suivant que la perturbation surotre la sécrétion et l'excrétion sera plus ! brusque et plus ou moins accentuée, I en résnlter des symptômes irritatifs , mais qui n aurontrien d'infiammatoire, > le démontre à l'évidence l'absence roduit d'inflammation (de Weeker).

Variétés du glancome.

tit de vue clinique, on doit distinguer étés de glaucomes : le glaucome aigu, me chronique irritatif et le glaucome e simple. Nous aurons aussi à dire un ;e qu'on entend par les qualifications

d'absolu, de consécutif eUde compliqué qu'on don ne. encore au glaucome.

Glaucome aigu.

Cette forme présente ce caractère de se montrer brusquement avec une intensité très marquée. Si on assiste au début de l'attaque, ce qui apparaît tout d'abord, c'est l'accroissement de la tension intra-oculaire. Lorsqu'un examen ophlhalmoscopique n'est pas entravé par un obstacle trop accusé au passage des rayons, on peut constater la présence d'un pouls artériel sur la papille, le sang ne pénétrant plus dans l'œil qu'au moment de la systole venlriculaire. De violentes douleurs, parfois accompagnées de vomissements, éclatent aussitôt, et une injection périkératique, avec distension des veines ciliaires antérieures, se montre. L'iris devient d'abord paresseux, puis se dilate largement. La cornée perd sa sensibilité et se ternit par altération de sa couche épithéliale, de façon à rendre toute exploration du fond de l'œil impossible.

Enfin la vision est promplement altérée au point de ne plus permettre parfois la perception de la lumière, ce qui résulte de l'ischémie rétinienne, et non d'un refoulement du nerf optique qui ne saurait se produire aussi rapidement, ce dont on peut se convaincre lorsque, l'attaque passée, il devient possible de faire un examen à l'ophthalmoscope.

Si la vue a été définitivement abolie par une seule attaque (glaucome foudroyant), ce que Ton constatera d'abord sera une atrophie du nerf optique avec amincissement considérable des vais-

212 MASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'OKIL ET DE SES ANNEXES. [46

seaux, eirenroncemenl papillairc ne surviendra que si les symptômes gïaucomaleux persistent.

L^excavation de la papille du nerf optique n'accompagne donc pasVattaque aiguë de glaucome, qui peut disparaître en laissant un œil sensiblement intact. En général les attaques se renouvellent pour donner lieu au glaucome chronique irritatif ; c'est alors que peu à peu la papille se laisse refouler par l'excès de pression, en môme temps que l'acuité usuelle et la vision périphérique décroissent progressivement après chaque attaque.

Ordinairement l'attaque glaucomateuse n'apparaît pas absolument d'emblée, mais elle est précédée de prodromes qui annoncent au malade le danger qui le menace. Ces symptômes prodromiques sont la conséquence de l'accroissement de tension in Ira-oculaire qui commence déjà à se manifester. C'est ainsi que l'on observera la réduction de l'accommodation, la presbytie exagérée, résullant de la parésie du muscle ciliaire, l'apparitipn intermittente d'arcs-enciel autour des flammes ou de nuages, de fumée, ce qu'il faut attribuer à de légères altérations de l'épithélium cornéen.

Glaucome chronique irriiatif.

Cette forme peut succéder à l'attaque aiguë, comme nous l'avons dit plus haut, ou se montrer primitivement, une grande intensité dans les signes irritatifs Taisant défaut. On constate que les veines ciliaires antérieures sont plus ou moins dilatées et tranchent sur la sclérotique qui prend un aspect terne, en môme temps que la cornée montre un reliât opalin, qui pourrait faire croire à un défaut de transparence des milieux de l'œiL Peu à peu la cornée perd sa sensibilité, la pupille se dilate de plus en plus et cesse d'obéir à l'action de la lumière. L'iris s'atrophie et tend à se réduire & une étroite bandelette occupant la périphérie de la cornée.

L'état légèrement rugueux de la cornée est susceptible, par intervalle, de disparaître, de façon à permettre un examen opthalmoscopique très net du fond de l'œil ; on constate alors une excavation plus ou moins profonde de la papille dont les vaisseaux semblent coupés sur l'anneau sclérotical. Les veines sont le siège d'une réplétion sensible, tandis que le pouls artériel apparaît spontanément ou à la moindre pression exercée sur l'œil.

Un examen fonctionnel montre, avec l'abaissement de l'acuilc centrale, un rétrécissement ]irogre8sif du champ visuel qui marche constamment de dedans en dehors, de manière que lors-

que toute vision est près de s'éteindre, c'est seulement dans un point situé tout à fait en dehors, du côté de la tempe, qu'il subsiste encore un vestige de vue. On observe aussi qu'à certains jours ou à certaines heures de la journée la vision se relève quelque peu temporairement Quant aux douleurs, elles sont très variables suivant la marche qu'affecle la maladie, et elles peuvent faire presque complètement défaut; mais si la marche est assez rapide et surtout procède par intermittences, on constate pendant les poussées des douleurs péri-orbitairea analogues à une névralgie.

Glaucome chronique simple.

Dans cette variété de glaucome, l'accroissement de la tension sera moins accusé que dans les formes précédentes, mais ne fera pas défaut, soit qu'on l'explore à l'aide de tonomvtres ou par le palper, outre que l'on constatera aussi une légère paresse dans les mouvements de l'iris avec une tendance à la mydriase. Par contre, le refoulemeut delà papille sera souvent considérable et contrastera dans un certain nombre de cas avec une atteinte peu marquée de l'état fonctionnel.

Rien que l'excavation glauconiatcusc soit caractérisée par un refoulement de la totalité du disque papillaire et de la lame criblée, avec rejet des vaisseaux du côté nasal et atrophie consécutive du nerf optique et fréquemment du tissu choroïdicn péripapillaire, il peut se présenter des cas où une excavation physiologique très étendue peut faire naître des doutes sur sa nature : c'est alors que l'on devra porter toute son attention sur un examen du champ visuel qui, dans le glaucome, dévoile de bonne heure, malgré une vision centrale souvent parfaite, une atteinte de sa limite interne avec rétrécissement concentrique de la perception des couleurs po^ tant sur le même côté, mais conservant avec le blanc des distances sensiblement nornotles, de manière que le resserrement pour le blanc et les couleurs marche parallèlement. Tant que la limite interne ne menace pas le point de flxation, il peut y avoir intégrité presque parfaite de la vision centrale, qui tombe alors tout d'un coup dès que cette limile franchit le point de fixation, pour ne plus laisser au malade qu'une vision indirecte externe.

Glaucome absolu.

Lorsqu'une forme quelconque de glaucome ^ abouti à une abolition complète de toute vision*

GLAUCOME. — ÉTIOLOGIE.

on le qualifie d'absolu, A-t-on affaire à une variété tout à fait sinnple, elle peut conserver ce caractère sans qu'il apparaisse aucune autre modification, à part une atrophie très accusée de la papille avec amincissement des artères. Mais s*il eiiste des symptômes irrilatifs, on voit la cornée montrer un état dépoli de plus en plus marqué^ et insensiblement Tiris se réduit à un mince anneau accolé à la périphérie de la cornée. Le cristallin proémine en avant et s'opacifie. L*œil, dur comme une bille de marbre, peut présenter une insensibilité complète, niais il est aussi susceptible d'être encore par intervalles le siège de crises douloureuses. Enfin lorsqu'un haut degré de tension a longtemps persisté, on voit apparaître une phlhisie de Torgane, ou un sphacèle de la cornée qui peut être suivi d'hémorrhagies ou de suppuration.

Glaucome consécutif.

Si la perturbation d'équilibre qui caractérise le glaucome éclate sur un œil antérieurement atteint d'une autre affection, il s'agit alors d'une complication glaucomateuse que l'on désigne sous le nom de glaucome consécutif. Les maladies qui prédisposent à ces complications sont celles dont le siège avoisine la région des voies excrétoires de l'œil, dont la principale est, suivant Leber, la zone péricornéenne, correspondante au canal de Schlemm et à l'espace de Fontana. Parmi ces affections, nous devons donc citer l'iritis et l'irido-choroîdite, particulièrement les formes dites séreuses, et la scléro-choroïdite antérieure. Un pan nus épais et recouvrant toute la périphérie de la cornée peut aussi faire obstacle 4 l'excrétion. Il en est de même d'un accolkment de l'iris à la cornée consécutivement aux perforations. Enfin citons les synéchies postérieures totales interceptant toute communication entre la chambre antérieure et la posté- Heure, les subluxations du cristallin et le gonflement des fibres cristalliniennes à la suite de cataractes traumatiques.

Glaucome hémorrhagique.

Une des plus graves complications du glaucome est celle qui résulte d'une altération des parois des vaisseaux rétiniens, ayant provoqué des apoplexies plus ou moins nombreuses de la féline. Les mêmes lésions que l'on observe du c^té des parois vasculaires de la membrane nerveuse doivent .se retrouver sur les autres parties ^c l'œil et en particulier dans la sclérotique. Les

apoplexies rétiniennes sont accompagnées d'abord d'un accroissement peu marqué de la tension et d'un retentissement sur le niveau de la papille de l'œil qui n'est guère appréciable, puis les symptômes glaucomateux éclatent brusquement et prennent souvent un haut degré d'intensité avec douleurs parfois insupportables.

Comme opération propre à combattre les accidents glaucomateux dans ces formes hémorrhagiques,la sclérotomie est la seule qui puisse être exécutée sans danger, attendu que des ruptures vasculaires désastreuses pour l'organe peuvent se montrer consécutivement à la détente produite par une iridectomie; aussi lorsque le glaucome est absolu préfère-t-on souvent pratiquer l'énucléation.

Étiologie dn glanoome.

Le glaucome atteint à peu près dans une égale proportion les hommes et les femmes. C'est surtout entre cinquante et soixante ans que celte affection se montre fréquente, et l'on observe qu'il s'agit généralement de sujets hypermétropes, la myopie étant exceptionnelle. La cause de cette fréquence de l'hypermétropie chez les glaucomateux peut s'expliquer par la raison que, à la suite des efforts d'accommodation, le muscle circulaire prenantun plus grand développement, il en résulte une réduction plus ou moins considérable de l'espace périlenticulaire que doivent traverser les liquides de l'œil avant d'être excrétés.

Pour ce qui regarde l'influence des races, tandis que l'on a noté la rareté du glaucome chez les Arabes, les Indiens, on a observé au contraire sa fréquence chez les Israélites et les nègres.

L'hérédité joue un rôleMrès important dans l'étiologie du glaucome ; en général, la prédisposition glaucomateuse héréditaire tend à manifester ses effets à un âge d'autant moins avancé qu'elle se répète davantage dans une même famille. Ainsi une femme, chez laquelle le glaucome est apparu à soixante ans, peut avoir des enfants qui seront pris d'attaques glaucomateuses à quarante ou quarante-cinq ans, puis à une nouvelle génération on verra des sujets présenter un glaucome congénital ou être atteints de glaucome avant vingt ans.

On a pensé que des prédispositions dialhésiques pouvaient exercer une influence sur le développement du glaucome, et on a accusé le rhumatisme et principalement la goutte, ce qui peut s'expliquer par des altérations scléroticales développées sous l'influence de ces dia-

thèses. La coïncidence de névralgies du trijumeau avec le développement d'un glaucome ne suffit pas pour qu'on puisse établir une relation de cause à effet entre ces deux affections. Il est certain que des émotions morales peuvent faire éclater un glaucome, chez des personnes offrant une certaine prédisposition à l'accroissement de la pression intra-oculaire. Une congestion des vaisseaux de l'œil, l'émotion qui fait monter le sang à la surface et injecte les yeux, peuvent suffire pour porter, par le gonflement des procès ciliaires, le dernier appoint qui complète la rupture d'équilibre. Dès que les symptômes glaucomateux sont apparus, la compression du tissu trabéculaire péricornéen , en gênant de plus en plus l'excrétion, contribuée accroître les phénomènes de glaucome et établit ainsi un cercle vicieux.

On sait aussi que l'instillation de mydriatiques, chez des sujets prédisposés, est susceptible de faire naître artificiellement un glaucome, en refoulant l'iris vers la rigole de Fontana qui laisse déjà insuffisamment filtrer les liquides oculaires, et en produisant, avec la mydriase, un épaississement de l'iris formant alors un filtre bien moins aisément perméable.

Le fait que lorsqu'on opère un œil du glaucome, on voit assez souvent apparaître la même affection sur le congénère, a pu faire croire a une action sympathique ; mais il ne faut pas oublier que la prédisposition glaucomateuse siège habituellement sur les deux yeux et que l'opération place précisément le malade dans les conditions morales qui favorisent l'apparition du glaucome. D'ailleurs en prenant la précaution d'instiller des myotiques dans l'œil non opéré, on échappe sûrement à cette transmission apparente du mal.

Traitement dn glaucome.

Grâce aux travaux de de Graefc et aux efforts de ses successeurs, le pronostic du glaucome est aujourd'hui devenu relativement favorable, du moins si l'afi'ection est reconnue à une période peu avancée et si le malade se trouve à portée des secours que réclame impérieusement son état. A ce dernier point de vue Laqueur a rendu un véritable service en introduisant l'ésérine, comme traitement médical, dans la cure du glaucome, et en permettant ainsi de retarder, sans préjudice, l'opération jusqu'à ce que les malades puissent recevoir les soins chirurgicaux qui leur sont nécessaires.

Outre que l'ésérine, ou la pilocarpine à dose

plus élevée, prolonge infiniment plus longtemps la période prodromique, elle offre encore ce grand avantage de faciliter notablement Topération, si on a soin de l'instiller préalablement, et d'en écarter une partie des dangers. L'ésérine a, pour des cures prolongées avec les myotiques, cédé le pas à la pilocarpine, mais ce n'est exclusivement qu'à cause de la plus grande tolérance de la conjonctive pour ce dernier médicament, l'ésérine pouvant à la longue amener un catarrhe folliculaire.

C'est en 1856 que de Graefe fit la merveilleuse découverte de l'action de Viridectomie dans le glaucome. Cette opération, qui devait sauver la vue à tant de milliers de malades, fut empiriquement appliquée au glaucome, etjusqu*à la fin de sa carrière de Graefe crut à l'impossibilité de donner une interprétation rationnelle de son mode d'action. L'iridectomic fut d'abord pratiquée de préférence dans les cas de glaucome aigu et de glaucome irritatif chronique. Puis, dans un travail qu'il publia en 1862, de Graefe appuya sur les avantages qu'on pouvait retirer de l'excision de l'iris, même dans les cas de glaucome où tout symptôme irritatif faisait défaut, variété que nous désignons actuellement sous le nom de glaucome chronique simple.

Quant à l'époque à laquelle on doit opérer dans le glaucome, on peut dire, en général, que l'iridectomie est d'autant plus efficace qu'on larde moins à s'y résoudre. Les phénomènes d'irritation, si aigus qu'ils soient, ne sauraient être une raison de temporiser; l'excision de l'iris étant en effet le meilleur traitement qu'on puisse opposer au mal et le plus propre à faire cesser les douleurs ciliaires souvent intolérables dont sont tourmentés les malades. Tout retard prolongé pourrait être funeste, car on a obserfé des cas où l'opération, exécutée peu de temps après le début de la maladie, était restée sans résultat pour le retour de la vision.

Comme autre moyen propre à combattre le glaucome, Hancock a imaginé un procédé opératoire qu'il désigne sous le nom de section dtf muscle ciliaire. Depuis l'introduction de la sciérotomie dans la chirurgie oculaire, cette opération a été abandonnée. Les expériences faites sur le cadavre prouvent en effet qu'on ne réussit à couper qu'une partie des fibres circulaires et radiées du muscle ciliaire ; aussi l'opération n'agit-elle qu'à la manière des paracentèses, et c'est ainsi qu'elle peut véritablement être salutaire. Mais elle n'a ordinairement pas un succès aussi durable que l'iridectomie, et elle ne semble pas aussi inoffensive que l'assure Hancock.

GLAUCOME. — TRAlTEMEiNT.

t ^ ressort des discassions soulevées au sulie cette opération, c'est qu'il est prouvé, une il èe plus, que de simples paracentèses, pratifà» ta point de jonction de la cornée avec la ritmiqae, peuvent, dans certains cas, arrêter kanche du glaucome.

Il lèritable opération complémentaire de TiilMioinie dans le glaucome est la scUrotomie, Tiâèe a été mise en avant par de Wecker ^\W, Elle trouve son emploi, soit pourre- Mm tax défaillances de l'iridectomie, soit laricmplacer celle-ci dans certaines formes ll|^come. Nous donnerons d'ailleurs les inde la sclérotomie, ainsi que la desh manuel opératoire, à propos des opé- ^ se pratiquent sur la sclérotique.

iMes ks-fonnes de glaucome cèdent-elles à ie ou à la sclérotomie, ou à ces deux employés successivement, la sclérotofosTint être pratiquée dans la cicatrice [Mhh fu riridectomie {cicatmotomie de de et ces opérations favorisées dans leurs |tf remploi des myotiques? 11 faut re- ({uenon, et ce sont surtout certaines k glaucome chronique simple qui se 1 rebelles. Aussi est-il parfaitement n ée rechercher de nouveaux moyens cuiMcome.

C«l aîHi que Badal a eu l'idée d'agir sur du trijumeau en s'attaquant à la du nasal. Tout d'abord il conrâoBpiion ou l'arrachement du nanolre les douleurs ciliaires, puis il '•■■ftiploide cette opération au glaucome, «iBoItals ont été assez variables, «ûi deuil s'attendre, dit Badal, à ce qu'une D'intéressant pas la coque oculaire \. ■•■èoenit pas un rapide abaissement de la ;* •■■oo de l'œil. Et, en effet, il faut reconnuilre fK,iaos ce rapport, Tarrachement du nasal est ^fe«ff à Ja sclérotomie et à l'iridectomie. Mais ■ WBisement de tension, s'il n'est pas immé- ■test très rapide chez certains malades, puis- ^ eo trois jours une tension très élevée l- '^«devenir normale. Chez d'autres opérés, ; ••lenlement après quelques jours, et môme ^foeiques semaines, que le globe a cessé *<Kredar. Enfin, dans quelques cas, la tension ^fttiiilé au même degré qu'avajit l'opéra- ^^en que les douleurs eussent entièrement •paru. »

^Je, tout en se montrant partisan de Vtopération, donne le conseil prudent de lui ^dre l'iridectomie ou la sclérotomie. A la Noede la rue du Cherche-Midi, l'élongation

ou Tarrachement du nasal externe a été pratiqué chez un certain nombre de malades, mais surtout pour combattre des douleurs ciliaires, et dans ces cas l'opération a généralement eu un résultat favorable.

Voici le manuel opératoire indiqué par Badal : « Le tronc nasal externe doit être mis à découvert au niveau du rebord externe, c'est-àdire avant sa bifurcation en filets descendants ou nasaux et filets ascendants ou palpébraux ; si non, l'on risque de tomber sur des branches extrêmement grêles qui se laissent difficilement isoler et ne supportent aucune traction. La sensation douloureuse qui résulte de la compression du nerf peut servir à démontrer son point d'émergence chez des malades non chloroformés. Si cette indication fait défaut, voici un excellent point de repère : Appliquer le doigt indicateur sur le globe, immédiatement au-dessous du rebord orbitaire supérieur, la face palmaire en avant et l'extrémité du doigt reposant sur le côté du nez. Le point d'émergence du nerf se trouve assez exactement au milieu de Tongle. Une incision courbe, correspondant à la partie interne et supérieure du rebord orbitaire, allant du tendon de l'orbiculaire au voisinage de l'échancrure sus- orbitaire, sur une étendue de deux centimètres à peine, suffit pour arriver facilement sur le tronc nerveux. Après qu'on a divisé les téguments avec précaution, le bistouri doit être remplacé par une petite sonde cannelée, car le nasal externe est grêle, très superficiel, et pourrait être divisé par l'instrument tranchant. Une traction de quelques centaines de grammes suffit à le rompre, ce qui, du reste, est sans importance lorsque cette rupture est le fait de l'élongation, celle-ci n'en devant pas moins produire en pareil cas ses effets habituels. La plaie sera réunie par quelques points de suture. La perte de sang est insignifiante. »

Badal a plus tard simplifié l'opération de la manière suivante : « Après avoir sectionné, dit-il, en deux ou trois coups de bistouri les téguments et la couche musculaire, je dissocie avec deux crochets à strabisme le tissu cellulaire sous-jacent, puis rasant le périoste de bas en haut avec un des crochets de la même façon qu'on rase la sclérotique pour aller saisir le tendon, dans une opération de strabisme, j'attire au dehors le paquet vasculo-nerveux. Pour prévenir une hémorrhagie, d'ailleurs insignifiante, il est bon de dégager les vaisseaux qui accompagnent le nerf, après quoi ce dernier est élongé jusqu'à rupture. >

Enfin par une dernière modification, l'auteur

rend encore Topération plus rapide. Reconnais- ! quet vasculaire etner?eux sur le crochet à stra-

sant qu'il n'est pas toujours aisé de distinguer bisme, il ne se donne plus la peioe d'isoler

promptement l'arlériole des Glets nerveux qui i l'arlériole. lui sont juxtaposés, après avoir soulevé le pu-